醫(yī)院管理十八個核心制度管理板課件

遵守醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療安全

遵守醫(yī)療核心制度1

概要背景核心制度解讀

案例分析

概要背景2

概要●

背景●核心制度解讀

●案例分析

概要●背景3背景（1）背景（1）4背景（1）第四十五條醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。背景（1）第四十五條醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有5背景（1）（三）醫(yī)療質量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。背景（1）（三）醫(yī)療質量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員6背景（2）衛(wèi)生行政部門管醫(yī)生??！

《自貢市醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》

背景（2）7背景（2）

駕照式扣分管理2022/12/188背景（2）駕照式扣分管理2022/12/1588背景（2）第二章記分分值第五條醫(yī)師有下列情形之一的，一次記1分：（一）未按規(guī)定佩戴標牌上崗工作的；（二）書寫的病歷不符合衛(wèi)生行政部門規(guī)范要求的；（三）發(fā)生醫(yī)療事故或者醫(yī)療損害，醫(yī)療機構承擔輕微責任或者次要責任的第二及以下責任醫(yī)師。第六條醫(yī)師有下列情形之一的，一次記2分：（一）違反抗菌藥物使用原則或者未合理應用抗菌藥物的；（二）除特殊情況外，施行特殊檢查、特殊治療前未依法取得患者或者其近親屬書面同意的；（三）施行手術前未向患者或者其近親屬進行術前手術風險和術后并發(fā)癥告知的；背景（2）第二章記分分值9背景（2）第十六條醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分8分以上時，衛(wèi)生計生執(zhí)法監(jiān)督機構應當及時將不良執(zhí)業(yè)記分情況上報衛(wèi)生計生行政部門并通報其執(zhí)業(yè)的所有醫(yī)療機構，由衛(wèi)生計生行政部門或其所在醫(yī)療機構按照下列規(guī)定給予相應處理：（一）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到8分不滿10分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構對其進行內(nèi)部離崗培訓1個月，離崗培訓期間其注冊和備案執(zhí)業(yè)地點取消其處方權；背景（2）第十六條醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分8分以上10（二）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到10分不滿12分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構對其進行內(nèi)部離崗培訓2-3個月，離崗培訓期間其注冊和備案的執(zhí)業(yè)地點取消其處方權；（三）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到12分及以上的，按照醫(yī)師定期考核不合格處理，并由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構對其進行內(nèi)部離崗培訓3-6個月，其中接受繼續(xù)醫(yī)學教育或者市醫(yī)師協(xié)會組織的培訓不少于1個月。背景（2）（二）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到10分不滿12分的，由11背景（3）背景（3）12背景（3）背景（3）131月26日下午，我委接到浙江省中醫(yī)院報告......經(jīng)查，此次傳染源為一名治療者在治療過程中因個人原因在醫(yī)院外感染艾滋病病毒，浙江省中醫(yī)院一名技術人員違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，在操作中重復使用吸管造成交叉污染，導致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機構檢測，確診5例。.............已對省中醫(yī)院相關責任人做出嚴肅處理：免去院長的行政職務和黨委副書記職務，給予黨內(nèi)嚴重警告處分；免去黨委書記的黨內(nèi)職務和副院長的行政職務；撤銷分管副院長職務，免去其黨委委員并給予黨內(nèi)嚴重警告處分；撤銷檢驗科主任職務；免去醫(yī)務部主任職務；免去院感科科長職務。直接責任人以涉嫌醫(yī)療事故罪，由公安機關立案偵查，并已采取刑事強制措施。背景（3）1月26日下午，我委接到浙江省中醫(yī)院報告......背景（314國家衛(wèi)計委2月6日《關于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知》背景（3）背景（3）15

概要●背景●核心制度解讀

●案例分析

概要●背景1618個核心制度18個核心制度17巧記18項醫(yī)療核心制度1、有個病人來了（首診負責制）2、有點重，請上級一起看（三級查房制度）3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）4、大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度）5、大家商量一下，要搶救?。蔽Ｖ夭∪藫尵戎贫龋?、要手術啊，誰做（手術分級管理制度）7、怎么做（術前討論制度）

巧記18項醫(yī)療核心制度188、這個手術是新開展的手術，打個電話給醫(yī)務科

（新技術、新項目準入制度）9、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）10、術前要用抗生素吧，用什么抗生素

（抗菌藥物分級管理制度）11、護士姐姐來打針（查對制度）12、送到手術室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術

（手術安全核查制度）13、樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理?。?/p>

（分級護理制度）8、這個手術是新開展的手術，打個電話給醫(yī)務科1914、化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋?5、可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇?。∵z憾的是病人還是掛了（死亡病歷討論制度）16、這個時候天亮了，交班了（值班和交接班制度）17、交完班還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度）18、看看病歷是否保存了（信息安全管理制度）

醫(yī)院管理十八個核心制度管理板20責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發(fā)生并完成。責任主體轉入專科或醫(yī)院接替首診醫(yī)師職責患者就診診斷明確診斷不明確危急癥三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他?？圃\療；轉入他院診療1、首診負責制責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。責任主體轉入專科或醫(yī)院患診斷明212、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師，（副）主任醫(yī)師對象：對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人查房前準備工作2、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師，（副）主任222、三級醫(yī)師查房制度2、三級醫(yī)師查房制度232、三級醫(yī)師查房制度反映內(nèi)涵質量和醫(yī)療技術水平。適時抽查運行病歷、相關記錄、三基三嚴考，缺陷管理。醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通。查房記錄：三級醫(yī)師查房應有分析、討論、記錄，上級醫(yī)師審休住院醫(yī)師記錄并修改簽字。2、三級醫(yī)師查房制度反映內(nèi)涵質量和醫(yī)療技術水平。24科內(nèi)會診書面通知電話通知科間會診主治醫(yī)師以上職稱院外外出會診3、會診制度時間要求急診會診會診申請后≤10min常規(guī)會診會診申請后≤48h知情選擇會診結束后，經(jīng)治醫(yī)師及時告知患者/代理人病情和新的診療意見釋義全院會診會診對象急危重癥、疑難復雜，或突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者會診主持業(yè)務副院長或醫(yī)務科長會診記錄以疑難病例討論記錄格式書寫外來會診“會診科室”欄記錄專家所在醫(yī)院及科室全稱科內(nèi)會診書面通知科間會診主治醫(yī)師院外外出會診3、會診制度時間253、會診制度根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應主管部門。本院會診（時效、資質、水平）普通、急診本院醫(yī)師被邀外出會診（時效）報告、醫(yī)院同意、回報結果、費用管理邀請外院醫(yī)師來院會診患方同意或醫(yī)院需求、程序規(guī)范主管醫(yī)師陪同，交流重要3、會診制度根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求264、疑難病例討論制度2022/12/1827疑難病例入院1周未能確診，或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情者討論方式科內(nèi)討論邀請科外或外院有關?？漆t(yī)師討論討論內(nèi)容病情分析診斷意見進一步檢查、治療方案療效分析預后評估4、疑難病例討論制度2022/12/1527疑難病例入院15、危重患者搶救制度2022/12/1828制度規(guī)范制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》、《各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范》，建立定期培訓、演練考核制度。

日常管理急救與生命支持設備、突發(fā)事件醫(yī)療救治藥物：定數(shù)量、定地點、定人員管理、設備定期消毒滅菌/定期維修、藥品定期檢查/替補。搶救主持一般為三級醫(yī)師醫(yī)療組長，特殊情況由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件為科主任、醫(yī)務科或院領導組織。（職務職稱高）醫(yī)護配合口頭臨床醫(yī)囑需重述，執(zhí)行時雙人核查，事后即時補記搶救記錄邊搶救邊記錄，起止時間具體到分鐘。若在搶救結束后≤6h據(jù)實補記，應加以說明（宜早）溝通告知病情驟變患者，并填寫《病危（重）通知單》一式二份——患者家屬、病歷歸檔5、危重患者搶救制度2022/12/1528制度規(guī)范制定《突6、手術分級管理制度分級授權準入制動態(tài)管理6、手術分級管理制度分級29手術類型審批條件四級手術科主任審批，高年資副高以上人員簽發(fā)手術通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。三級手術科主任審批，副高以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。二級手術科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。一級手術主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單?！耖_展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。6、手術分級管理制度手術類型審批條件四級手術科主任審批，高年資副高以上人員簽發(fā)手306、手術分級管理制度特殊類型手術①手術患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞

②手術患者系高級干部、著名專家、學者及民主黨派負責人③各種原因導致毀容或致殘④潛在司法糾紛⑤非計劃再次手術⑥高風險手術⑦外院專家來院手術，遵《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）辦理相關審批手續(xù)以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。6、手術分級管理制度特殊類型手術①手術患者系外賓、華僑、港、317、術前討論制度2022/12/1832適用范圍三級或四級手術，尤其是重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術討論內(nèi)容擬實施手術方式、術中可能出現(xiàn)的風險、不良后果及應對措施討論意見術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，主持人小結討論時間一般在術前1～2天進行，需麻醉科及相關科室會診者，應提前2～3天提出申請，并做好充分的術前準備急診控制性手術可于急診手術結束后及時在病程記錄中補記術前、術中搶救情況——在記錄時間后注明“急診手術搶救記錄”7、術前討論制度2022/12/1532適用范圍三級或四級手8、新技術和新項目準入制度8、新技術和新項目準入制度338、新技術和新項目準入制度《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號診療技術目錄8、新技術和新項目準入制度《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》衛(wèi)醫(yī)政348、新技術和新項目準入制度2022/12/1835基本原則科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合法律法規(guī)和醫(yī)學倫理基本要求與醫(yī)院功能任務相適應，具有人員資質、設備設施和質控體系立項填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供風險預警和醫(yī)療技術損害處置預案，科主任審閱并簽字后報醫(yī)務科論證審批醫(yī)務科（科教科）組織學術、倫理委員會專家論證，報業(yè)務副院長批準知情同意必須同患者簽署協(xié)議書，處方尊重患者的知情權和選擇權執(zhí)行監(jiān)督醫(yī)務科負責組織專家進行安全、質量、療效、經(jīng)濟學階段性監(jiān)控，解決關鍵性技術問題階段性總結報告后，醫(yī)務科組織學術討論：臨床全面開展？科室主任應組織并直接參新技術的開展，做好記錄8、新技術和新項目準入制度2022/12/1535基本原則科9、臨床用血審核制度嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》規(guī)定，按照科學用血、合理用血的原則，堅持臨床用血審核制度。9、臨床用血審核制度嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》規(guī)定36流程《輸血知情同意書》、《臨床用血申請單》《臨床一次用血、備血量超過2000ml報批表》受血者血樣采集與送檢《交叉配血報告單/輸血記錄單》血庫領出血液查對《輸血記錄單》《患者輸血不良反應回報單》《血液交接核查登記表》輸血科9、臨床用血審核制度流程《輸血知情同意書》、《臨床用血申請單》受血者血樣采集與送3710、抗菌藥物分級管理制度

分級考核授權動態(tài)管理

10、抗菌藥物分級管理制度分級3810、抗菌藥物分級管理制度2022/12/1839《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》非限制級經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用級中級職稱，培訓合格與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用特殊使用級高級職稱，培訓合格①明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；③新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少,不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；④價格昂貴的抗菌藥物10、抗菌藥物分級管理制度2022/12/1539《抗菌藥物10、抗菌藥物分級管理制度2022/12/18401門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方2特殊使用級抗菌藥物會診：具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、ICU等（副）主任醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師3緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量4對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方≥3次且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；5限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)≥2次超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。6醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權：①抗菌藥物培訓考核不合格的；②未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；③未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；④開具抗菌藥物處方牟取私利的。10、抗菌藥物分級管理制度2022/12/15401門診醫(yī)師11、查對制度2022/12/1841臨床科室查對制度①開醫(yī)囑、處方，應同時使用≥2種方式查對患者身份。②執(zhí)行醫(yī)囑"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。③清點藥品前，檢查質量、標簽、失效期和批號。④給藥前詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥有無配伍禁忌，有無變質、瓶口松動/裂縫。⑤輸血時要嚴格“三查八對”制度，確保輸血安全。⑥使用無菌物品時，檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果⑦急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室間患者交接查對登記⑧新生兒、意識障礙、語言交流障礙等患者，由陪同人陳述其姓名11、查對制度2022/12/1541臨床科室查對制度①開醫(yī)12、手術安全核查制度2022/12/1842執(zhí)行團隊麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師（或一助）和手術室護士手術風險術前24h，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士據(jù)手術風險評估表評估并簽名由手術醫(yī)師根據(jù)評估內(nèi)容計算手術風險分級手術風險評估分級≥2分時，科主任組織科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，報告醫(yī)務科內(nèi)容流程麻醉實施前：核查患者基本信息、手術方式、知情同意、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚完整性、術野皮膚準備、靜脈通道、抗菌藥物皮試結果、術前備血、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等手術開始前：再次核查病人情況，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告病人離開手術室前：核查病人情況，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認病人去向等內(nèi)容監(jiān)督管理醫(yī)務科、護理部負責落實，提出持續(xù)改進措施并加以落實12、手術安全核查制度2022/12/1542執(zhí)行團隊麻醉醫(yī)13、分級護理制度

醫(yī)院實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。醫(yī)師更要清楚護理分級標準?。?！13、分級護理制度醫(yī)院實施分級護理制度，切實做到護理級別43特級護理指征：病情危重，隨時需要搶救的患者，如監(jiān)護室患者各種復雜手術或大手術，如臟器移植。各種嚴重外傷，如大面積燒傷。特級護理指征：44特級護理護理要求:設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。制定護理計劃，設危重護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。記錄液體輸入量，注意保持水電解質平衡。認真做好各項基本護理，預防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。特級護理護理要求:45Ι級護理指征：病情危急，需絕對臥床者特大手術后7天內(nèi)，各種大、中手術后1—3天內(nèi)?；杳?、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等。生活完全不能自理者。嬰幼兒。Ι級護理指征：46Ι級護理護理要求：嚴密觀察病情和特殊治療、用藥后的反應及效果，做好血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化及時報告醫(yī)師，每15—30分鐘巡視一次。正確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。按各專科護理要求做好各種導管、引流管護理。嚴格臥床休息，加強基礎護理，預防護理并發(fā)癥。做好飲食、用藥、檢查、手術、功能鍛煉等有關護理知識的指導。一級護理危重者記護理病歷及危重患者護理記錄單，每班記錄病情及出入量小結、總結，一級護理每天至少一次記病情，有變化隨時記錄Ι級護理護理要求：47Ⅱ級護理指征：病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩(wěn)定。年老體弱者或慢性病患者如骨牽引、石膏固定、臥床等生活部分不能自理者。普通手術后3天或輕型子癇等。學齡前兒童。Ⅱ級護理指征：48Ⅱ級護理護理要求：注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每2小時巡視一次，了解病人要求。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。囑病人臥床休息，做好基礎護理，預防護理并發(fā)癥。做好飲食、用藥、檢查、手術功能鍛煉等有關護理知識的指導。記錄病情每周2~3次，有變化隨時記錄。Ⅱ級護理護理要求：49Ⅲ級護理指征：一般慢性病、輕癥、術前檢查準備階段患者、正常孕婦等。各種疾病或術后恢復期即將出院的患者?？梢韵麓不顒樱钅茏岳碚?。Ⅲ級護理指征：50Ⅲ級護理護理要求：每日巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸一次。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施，擇期手術患者做好手術前準備，完成必要的護理記錄。每周更換被服，病人衣褲每周更換1—2次，保持床單位清潔、平整。做好醫(yī)院有關制度的宣教，以保證醫(yī)療護理措施的落實。做好飲食、用藥、檢查、手術、功能鍛煉等有關護理知識的指導。記錄病情每周1次，有變化隨時記錄。Ⅲ級護理護理要求：5114、危急值報告制度報告確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常，才可以將檢查（驗）結果發(fā)出，詳細、規(guī)范登記后，立即通過網(wǎng)絡/電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”登記接到“危急值”通知后，護士/醫(yī)師詳細、規(guī)范登記，立即打印報告處置即時結合臨床情況迅速干預，需討論、會診者，及時通知科主任甚至醫(yī)務科記錄誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄?！拔＜敝怠眻蟾娼Y果和診療干預后≤6h完成記錄，適時追蹤復查督導專人負責檢查本科室“危急值”報告制度執(zhí)行情況醫(yī)務科、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室執(zhí)行情況，和來自急診科ICU、麻醉科等科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。取得改進成效后書面報告職能部門。14、危急值報告制度報告確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常5214、危急值報告制度輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值值班人員接收電話報告、登記、打印主管醫(yī)生或值班醫(yī)生網(wǎng)絡/電話通知相關病區(qū)決定方案，采取措施病程記錄←→及時復查迅速采取相應措施上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務科需會診討論

14、危急值報告制度輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值值班人員接收電話5315、死亡病例討論制度2022/12/1854時機一般在病人死亡后≤7天完成涉及糾紛和刑事案件的病例需在≤6h內(nèi)完成（建議）須尸檢的病例，待病理報告后進行，通常≤2周人員由科主任決定。診斷不明的疑難死亡病例討論，由醫(yī)務科組織程序討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、診治及搶救經(jīng)過、死因初步分析討論診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗教訓記錄經(jīng)治醫(yī)師綜合整理發(fā)言內(nèi)容，經(jīng)主持人審閱簽字，附在病歷中單行本《死亡討論記錄本》按年歸檔病案室統(tǒng)一保管15、死亡病例討論制度2022/12/1554時一般在病人死16、值班和交接班制度2022/12/1855總體要求24h*7值班值班一線住院醫(yī)師，二線主治/副主任醫(yī)師，三線（副）主醫(yī)師任一線值班臨時性醫(yī)療、危重癥搶救、急診手術遇有疑難問題，請示并配合二線/三線醫(yī)師診療交/接班晨會交班：報告重點患者急危重癥患者，床旁交接班經(jīng)治醫(yī)師變更交/接班記錄完成時限：交班前/接班后≤24h剛滿30天的交/接班記錄可代替階段小結16、值班和交接班制度2022/12/1555總體要求24h16、值班和交接班制度危重搶救、重大手術、重點特殊及新入院患者等都要做到床頭交接，交班記錄要完整全面、客觀真實、規(guī)范及時，交接雙方當面簽字。逐級報告負責制、接班巡查制16、值班和交接班制度危重搶救、重大手術、重點特殊及新入院患5617、病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度醫(yī)務人員必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。17、病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度醫(yī)務人57住院病歷評價等級甲級病歷≥90分乙級病歷≥80分丙級病歷＜80分住院病歷評價等級甲級病歷≥90分58住院病歷要抓的重點運行病歷基礎質量環(huán)節(jié)質量（時效）內(nèi)涵質量（水平）終末病歷（病案）住院病歷要抓的重點運行病歷59LOREMIPSUMDOLOR住院病歷定為丙等的情況12項

（單項否決）住院病歷定為丙等的情況29項

（單項否決）LOREMIPSUMDOLOR60處方書寫質量基本標準

（合格與不合格）一般項目完整性:年齡、科別、診斷正文內(nèi)容書寫正確性:通用名、規(guī)格、不能混寫處方用藥量符合規(guī)定:≤5種、時間量醫(yī)師簽名（清晰可辨）處方書寫質量基本標準

（合格與不合格）一般項目完整性:61

復制粘貼

篡改隱匿偽造

巨大風險?。?！復制粘貼6218、信息安全管理制度18、信息安全管理制度6318、信息安全管理制度一、信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網(wǎng)絡安全兩部分。二、網(wǎng)絡信息辦公室人員必須采取有效的方法和技術，防止信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的丟失、破壞和失密;硬件破壞及失效等災難性故障。三、對系統(tǒng)用戶的訪問模塊、訪問權限由使用單位負責人提出，交信息化領導小組核準后，由網(wǎng)絡信息辦公室人員給予配置并存檔，以后變更必須報批后才能更改，網(wǎng)絡信息辦公室做好變更日志存檔。四、系統(tǒng)管理人員應熟悉并嚴格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫使用權限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。網(wǎng)絡管理員、系統(tǒng)管理員、操作員調離崗位后一小時內(nèi)由網(wǎng)絡信息辦公室負責人監(jiān)督檢查更換新的密碼;廠方調試人員調試維護完成后一小時內(nèi)，由系統(tǒng)管理員關閉或修改其所用帳號和密碼。五、網(wǎng)絡信息辦公室人員要主動對網(wǎng)絡系統(tǒng)實行監(jiān)控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災難性網(wǎng)絡風暴發(fā)生。

18、信息安全管理制度6418、信息安全管理制度六、網(wǎng)絡系統(tǒng)所有設備的配置、安裝、調試必須由網(wǎng)絡信息辦公室人負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。七、上網(wǎng)操作人員必須嚴格遵守計算機及其他相關設備的操作規(guī)程，禁止其他人員進行與系統(tǒng)操作無關的工作。八、嚴禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作用電腦上打游戲。九、所有進入網(wǎng)絡的軟盤、光盤、U盤等其他存貯介質，必須經(jīng)過網(wǎng)絡信息辦公室負責人同意并查毒，未經(jīng)查毒的存貯介質絕對禁止上網(wǎng)使用，對造成“病毒”蔓延的有關人員，將對照《計算機信息系統(tǒng)處罰條例》進行相應的經(jīng)濟和行政處罰。十、在醫(yī)院還沒有有效解決網(wǎng)絡安全(未安裝防火墻、高端殺毒軟件、入侵檢測系統(tǒng)和堡壘主機)的情況下，內(nèi)外網(wǎng)獨立運行，所有終端內(nèi)外網(wǎng)不能混接，嚴禁外網(wǎng)用戶通過U盤等存貯介質拷貝文件到內(nèi)網(wǎng)終端。十一、內(nèi)網(wǎng)用戶所有文件傳遞，不得利用軟盤、光盤和U盤等存貯介質進行拷貝。十二、保持計算機硬件網(wǎng)絡設備清潔衛(wèi)生，做好防塵、防水、防靜電、防磁、防輻射、防鼠等安全工作。十三、網(wǎng)絡信息辦公室人員有權監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。18、信息安全管理制度六、網(wǎng)絡系統(tǒng)所有設備的配置、安裝、65

概要●背景●

核心制度解讀

●

案例分析

概要●背景66醫(yī)療糾紛的認識醫(yī)療糾紛的防范425醫(yī)療糾紛案例

2022/12/1867醫(yī)療糾紛的認識醫(yī)療糾紛的防范425醫(yī)療糾紛案例2022王太醫(yī)進來見許多的人，忙上去請了賈母的安，拿了寶玉的手診了一回。那紫鵑少不得低了頭。王大夫也不解何意，起身說道：“世兄這癥乃是急痛迷心。古人曾云：‘痰迷有別。有氣血虧柔，飲食不能熔化痰迷者；有怒惱中痰裹而迷者；有急痛壅塞者?！艘嗵得灾Y，系急痛所致，不過一時壅蔽，較諸痰迷似輕。”賈母道：“你只說怕不怕，誰同你背醫(yī)書呢。”王太醫(yī)忙躬身笑說：“不妨，不妨?！辟Z母道：“果真不妨？”王太醫(yī)道：“實在不妨，都在晚生身上?！辟Z母道：“既如此，請到外面坐，開藥方。若吃好了，我另外預備好謝禮，叫他親自捧來送去磕頭；若耽誤了，打發(fā)人去拆了太醫(yī)院大堂?！蓖跆t(yī)進來見許多的人，忙上去請了賈母的安，拿了寶玉的手診了一68

第五十七回

慧紫鵑情辭試忙玉慈姨媽愛語慰癡顰賈母=醫(yī)鬧？？曹雪芹遭遇醫(yī)鬧？？第五十七回692022/12/1870醫(yī)療質量與安全的案例(1)何某某于10月12日因感冒后上腹不適就診，給予口服藥物治療。2天后，“上腹不適，惡心嘔吐”再次就診，診斷為“嘔吐待診”收入院，患者拒絕，給予抑酸等處理。1

0月26日以“咯痰1月”就診，經(jīng)胸片診斷為“支氣管炎”。10月28日門診診斷為“甲亢”，給予“甲巰咪唑”、金水寶治療。11月30日因“視力明顯下降、流淚3天”到醫(yī)院門診復診收住院，雙眼視力差，右眼視力0.6、左眼視力光感，光定位不準，雙眼瞼退縮、遲落，瞼裂擴大、閉合不全；眼球突出；左眼視乳頭水腫邊界不清，于**年12月14日好轉簽字要求出院，后遺有左眼失明，右眼視力下降。2022/12/1570醫(yī)療質量與安全的案例(1)何某某于2022/12/1871醫(yī)療質量與安全的案例(1)糾紛處理情況患方對診治提出異議，向法院起訴稱：醫(yī)生在初次就診既沒有病情記錄又沒診斷的前提下就開出處方；醫(yī)生書寫存在嚴重問題更有惡意篡改病案的行為；在原告住院時明知其病情急劇加重須立刻救治的情況下，卻不管不問，延誤最佳救治時機造成左眼失明。后由區(qū)醫(yī)療糾紛人民調解委員會調解，醫(yī)院一次性賠償（**元）2022/12/1571醫(yī)療質量與安全的案例(1)糾紛處理情2022/12/1872醫(yī)療質量與安全的案例(1)分析點評：1、醫(yī)院在10月28日診治中，在門診病歷中未記錄主訴、癥狀體征，違反《病歷書寫基本規(guī)范》（病歷書寫制度），造成舉證不能。2、僅2天后（11月30日）因“近3天感視力明顯下降、流淚”復診（實際10月27日）說明前后記錄矛盾，存在病史采集、體格檢查不足，存在“三基三嚴”差。3、醫(yī)院在10月28日診治中，在門診病歷中未書面交代病情發(fā)生變化隨時就診，存在告知不足的過錯，侵犯了患者的知情權（知情告知制度），導致患者及家屬對疾病沒有正確的認識，疏忽了對疾病的及時檢查和治療，以致延誤了病情。2022/12/1572醫(yī)療質量與安全的案例(1)分析點評：2022/12/1873醫(yī)療質量與安全的案例(2)基本情況楊某某，女，56歲，因咳嗽于**年1月31日18：30到某衛(wèi)生院就診，經(jīng)過醫(yī)生檢查后，醫(yī)生只開口服藥，而患者強烈要求輸液。因患者女兒與醫(yī)生是同學，經(jīng)治醫(yī)生同意在門診對其進行輸液治療。輸液過程中患者病情變化，呼叫值班醫(yī)生護士時，發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)生、護士在打麻將，后雖經(jīng)積極搶救患者仍死亡。2022/12/1573醫(yī)療質量與安全的案例(2)基本情況2022/12/1874醫(yī)療質量與安全的案例(2)患者家屬要求醫(yī)院賠償而發(fā)生醫(yī)療糾紛，后經(jīng)區(qū)鄉(xiāng)政府、衛(wèi)生局及其它部門單位的多次協(xié)調，醫(yī)患雙方最終達成協(xié)議，由醫(yī)院一次性賠償死者家屬人民幣**萬元。2022/12/1574醫(yī)療質量與安全的案例(2)2022/12/1875醫(yī)療質量與安全的案例(2)不足：1、醫(yī)務人員在上班期間打麻將的行為屬于嚴重違反崗位職責（值班制度），應認定為嚴重的責任性事故，按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條、

刑法第335條，可以暫停執(zhí)業(yè)、吊銷其執(zhí)業(yè)證書甚至追究刑事責任。

2022/12/1575醫(yī)療質量與安全的案例(2)不足：2022/12/1876醫(yī)療質量與安全的案例(2)2、接診醫(yī)生沒有按照醫(yī)療原則對患者病情進行認真檢查和評估，只開具口服藥物，后因其他原因給予輸液治療，能口服藥物解決的不肌注或靜脈注射。3、醫(yī)生護士對輸液患者病情觀察不到位，最終導致發(fā)生意外時不能迅速組織有效搶救措施。

4、“熟人朋友”更應遵守相應的醫(yī)療規(guī)范，尤其是知情告知以及簽字手續(xù)。2022/12/1576醫(yī)療質量與安全的案例(2)2、接診醫(yī)2022/12/1877醫(yī)療質量與安全的案例(2)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條第三款

醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（三）造成醫(yī)療責任事故的……《刑法》

第三百三十五條

醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。2022/12/1577醫(yī)療質量與安全的案例(2)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師2022/12/1878醫(yī)療質量與安全的案例(2)防控要點：1、嚴重缺乏醫(yī)療安全意識。2、嚴格遵守值班制度等醫(yī)療核心制度。3、嚴格遵守醫(yī)療原則，不要因熟人朋友放棄原則。2022/12/1578醫(yī)療質量與安全的案例(2)防控要點：結束語：怎么辦？？遵守好每一個核心制度管好每一個病人,

寫好每一份病歷做好每一臺手術（操作）開好每一張?zhí)幏阶骱妹恳淮螠贤ń涣鹘Y束語：怎么辦？？遵守好每一個核心制度79結束語：怎么辦？？清楚管理責任抓好體系建設核心制度本地化督促落實好每一個制度結束語：怎么辦？？清楚管理責任80ThankYou!zgsyyhwl@163.comThankYou!zgsyyhwl@163.com81

遵守醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療安全

遵守醫(yī)療核心制度82

概要背景核心制度解讀

案例分析

概要背景83

概要●

背景●核心制度解讀

●案例分析

概要●背景84背景（1）背景（1）85背景（1）第四十五條醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。背景（1）第四十五條醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有86背景（1）（三）醫(yī)療質量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。背景（1）（三）醫(yī)療質量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員87背景（2）衛(wèi)生行政部門管醫(yī)生?。?/p>

《自貢市醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》

背景（2）88背景（2）

駕照式扣分管理2022/12/1889背景（2）駕照式扣分管理2022/12/15889背景（2）第二章記分分值第五條醫(yī)師有下列情形之一的，一次記1分：（一）未按規(guī)定佩戴標牌上崗工作的；（二）書寫的病歷不符合衛(wèi)生行政部門規(guī)范要求的；（三）發(fā)生醫(yī)療事故或者醫(yī)療損害，醫(yī)療機構承擔輕微責任或者次要責任的第二及以下責任醫(yī)師。第六條醫(yī)師有下列情形之一的，一次記2分：（一）違反抗菌藥物使用原則或者未合理應用抗菌藥物的；（二）除特殊情況外，施行特殊檢查、特殊治療前未依法取得患者或者其近親屬書面同意的；（三）施行手術前未向患者或者其近親屬進行術前手術風險和術后并發(fā)癥告知的；背景（2）第二章記分分值90背景（2）第十六條醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分8分以上時，衛(wèi)生計生執(zhí)法監(jiān)督機構應當及時將不良執(zhí)業(yè)記分情況上報衛(wèi)生計生行政部門并通報其執(zhí)業(yè)的所有醫(yī)療機構，由衛(wèi)生計生行政部門或其所在醫(yī)療機構按照下列規(guī)定給予相應處理：（一）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到8分不滿10分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構對其進行內(nèi)部離崗培訓1個月，離崗培訓期間其注冊和備案執(zhí)業(yè)地點取消其處方權；背景（2）第十六條醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分8分以上91（二）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到10分不滿12分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構對其進行內(nèi)部離崗培訓2-3個月，離崗培訓期間其注冊和備案的執(zhí)業(yè)地點取消其處方權；（三）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到12分及以上的，按照醫(yī)師定期考核不合格處理，并由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構對其進行內(nèi)部離崗培訓3-6個月，其中接受繼續(xù)醫(yī)學教育或者市醫(yī)師協(xié)會組織的培訓不少于1個月。背景（2）（二）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到10分不滿12分的，由92背景（3）背景（3）93背景（3）背景（3）941月26日下午，我委接到浙江省中醫(yī)院報告......經(jīng)查，此次傳染源為一名治療者在治療過程中因個人原因在醫(yī)院外感染艾滋病病毒，浙江省中醫(yī)院一名技術人員違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，在操作中重復使用吸管造成交叉污染，導致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機構檢測，確診5例。.............已對省中醫(yī)院相關責任人做出嚴肅處理：免去院長的行政職務和黨委副書記職務，給予黨內(nèi)嚴重警告處分；免去黨委書記的黨內(nèi)職務和副院長的行政職務；撤銷分管副院長職務，免去其黨委委員并給予黨內(nèi)嚴重警告處分；撤銷檢驗科主任職務；免去醫(yī)務部主任職務；免去院感科科長職務。直接責任人以涉嫌醫(yī)療事故罪，由公安機關立案偵查，并已采取刑事強制措施。背景（3）1月26日下午，我委接到浙江省中醫(yī)院報告......背景（395國家衛(wèi)計委2月6日《關于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知》背景（3）背景（3）96

概要●背景●核心制度解讀

●案例分析

概要●背景9718個核心制度18個核心制度98巧記18項醫(yī)療核心制度1、有個病人來了（首診負責制）2、有點重，請上級一起看（三級查房制度）3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）4、大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度）5、大家商量一下，要搶救?。蔽Ｖ夭∪藫尵戎贫龋?、要手術啊，誰做（手術分級管理制度）7、怎么做（術前討論制度）

巧記18項醫(yī)療核心制度998、這個手術是新開展的手術，打個電話給醫(yī)務科

（新技術、新項目準入制度）9、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）10、術前要用抗生素吧，用什么抗生素

（抗菌藥物分級管理制度）11、護士姐姐來打針（查對制度）12、送到手術室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術

（手術安全核查制度）13、樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理??？

（分級護理制度）8、這個手術是新開展的手術，打個電話給醫(yī)務科10014、化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋?5、可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇??！遺憾的是病人還是掛了（死亡病歷討論制度）16、這個時候天亮了，交班了（值班和交接班制度）17、交完班還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度）18、看看病歷是否保存了（信息安全管理制度）

醫(yī)院管理十八個核心制度管理板101責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發(fā)生并完成。責任主體轉入?？苹蜥t(yī)院接替首診醫(yī)師職責患者就診診斷明確診斷不明確危急癥三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他專科診療；轉入他院診療1、首診負責制責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。責任主體轉入?？苹蜥t(yī)院患診斷明1022、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師，（副）主任醫(yī)師對象：對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人查房前準備工作2、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師，（副）主任1032、三級醫(yī)師查房制度2、三級醫(yī)師查房制度1042、三級醫(yī)師查房制度反映內(nèi)涵質量和醫(yī)療技術水平。適時抽查運行病歷、相關記錄、三基三嚴考，缺陷管理。醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通。查房記錄：三級醫(yī)師查房應有分析、討論、記錄，上級醫(yī)師審休住院醫(yī)師記錄并修改簽字。2、三級醫(yī)師查房制度反映內(nèi)涵質量和醫(yī)療技術水平。105科內(nèi)會診書面通知電話通知科間會診主治醫(yī)師以上職稱院外外出會診3、會診制度時間要求急診會診會診申請后≤10min常規(guī)會診會診申請后≤48h知情選擇會診結束后，經(jīng)治醫(yī)師及時告知患者/代理人病情和新的診療意見釋義全院會診會診對象急危重癥、疑難復雜，或突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者會診主持業(yè)務副院長或醫(yī)務科長會診記錄以疑難病例討論記錄格式書寫外來會診“會診科室”欄記錄專家所在醫(yī)院及科室全稱科內(nèi)會診書面通知科間會診主治醫(yī)師院外外出會診3、會診制度時間1063、會診制度根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應主管部門。本院會診（時效、資質、水平）普通、急診本院醫(yī)師被邀外出會診（時效）報告、醫(yī)院同意、回報結果、費用管理邀請外院醫(yī)師來院會診患方同意或醫(yī)院需求、程序規(guī)范主管醫(yī)師陪同，交流重要3、會診制度根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求1074、疑難病例討論制度2022/12/18108疑難病例入院1周未能確診，或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情者討論方式科內(nèi)討論邀請科外或外院有關專科醫(yī)師討論討論內(nèi)容病情分析診斷意見進一步檢查、治療方案療效分析預后評估4、疑難病例討論制度2022/12/1527疑難病例入院15、危重患者搶救制度2022/12/18109制度規(guī)范制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》、《各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范》，建立定期培訓、演練考核制度。

日常管理急救與生命支持設備、突發(fā)事件醫(yī)療救治藥物：定數(shù)量、定地點、定人員管理、設備定期消毒滅菌/定期維修、藥品定期檢查/替補。搶救主持一般為三級醫(yī)師醫(yī)療組長，特殊情況由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件為科主任、醫(yī)務科或院領導組織。（職務職稱高）醫(yī)護配合口頭臨床醫(yī)囑需重述，執(zhí)行時雙人核查，事后即時補記搶救記錄邊搶救邊記錄，起止時間具體到分鐘。若在搶救結束后≤6h據(jù)實補記，應加以說明（宜早）溝通告知病情驟變患者，并填寫《病危（重）通知單》一式二份——患者家屬、病歷歸檔5、危重患者搶救制度2022/12/1528制度規(guī)范制定《突6、手術分級管理制度分級授權準入制動態(tài)管理6、手術分級管理制度分級110手術類型審批條件四級手術科主任審批，高年資副高以上人員簽發(fā)手術通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。三級手術科主任審批，副高以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。二級手術科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。一級手術主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單?！耖_展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。6、手術分級管理制度手術類型審批條件四級手術科主任審批，高年資副高以上人員簽發(fā)手1116、手術分級管理制度特殊類型手術①手術患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞

②手術患者系高級干部、著名專家、學者及民主黨派負責人③各種原因導致毀容或致殘④潛在司法糾紛⑤非計劃再次手術⑥高風險手術⑦外院專家來院手術，遵《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）辦理相關審批手續(xù)以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。6、手術分級管理制度特殊類型手術①手術患者系外賓、華僑、港、1127、術前討論制度2022/12/18113適用范圍三級或四級手術，尤其是重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術討論內(nèi)容擬實施手術方式、術中可能出現(xiàn)的風險、不良后果及應對措施討論意見術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，主持人小結討論時間一般在術前1～2天進行，需麻醉科及相關科室會診者，應提前2～3天提出申請，并做好充分的術前準備急診控制性手術可于急診手術結束后及時在病程記錄中補記術前、術中搶救情況——在記錄時間后注明“急診手術搶救記錄”7、術前討論制度2022/12/1532適用范圍三級或四級手8、新技術和新項目準入制度8、新技術和新項目準入制度1148、新技術和新項目準入制度《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號診療技術目錄8、新技術和新項目準入制度《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》衛(wèi)醫(yī)政1158、新技術和新項目準入制度2022/12/18116基本原則科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合法律法規(guī)和醫(yī)學倫理基本要求與醫(yī)院功能任務相適應，具有人員資質、設備設施和質控體系立項填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供風險預警和醫(yī)療技術損害處置預案，科主任審閱并簽字后報醫(yī)務科論證審批醫(yī)務科（科教科）組織學術、倫理委員會專家論證，報業(yè)務副院長批準知情同意必須同患者簽署協(xié)議書，處方尊重患者的知情權和選擇權執(zhí)行監(jiān)督醫(yī)務科負責組織專家進行安全、質量、療效、經(jīng)濟學階段性監(jiān)控，解決關鍵性技術問題階段性總結報告后，醫(yī)務科組織學術討論：臨床全面開展？科室主任應組織并直接參新技術的開展，做好記錄8、新技術和新項目準入制度2022/12/1535基本原則科9、臨床用血審核制度嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》規(guī)定，按照科學用血、合理用血的原則，堅持臨床用血審核制度。9、臨床用血審核制度嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》規(guī)定117流程《輸血知情同意書》、《臨床用血申請單》《臨床一次用血、備血量超過2000ml報批表》受血者血樣采集與送檢《交叉配血報告單/輸血記錄單》血庫領出血液查對《輸血記錄單》《患者輸血不良反應回報單》《血液交接核查登記表》輸血科9、臨床用血審核制度流程《輸血知情同意書》、《臨床用血申請單》受血者血樣采集與送11810、抗菌藥物分級管理制度

分級考核授權動態(tài)管理

10、抗菌藥物分級管理制度分級11910、抗菌藥物分級管理制度2022/12/18120《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》非限制級經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用級中級職稱，培訓合格與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用特殊使用級高級職稱，培訓合格①明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；③新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少,不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；④價格昂貴的抗菌藥物10、抗菌藥物分級管理制度2022/12/1539《抗菌藥物10、抗菌藥物分級管理制度2022/12/181211門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方2特殊使用級抗菌藥物會診：具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、ICU等（副）主任醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師3緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量4對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方≥3次且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；5限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)≥2次超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。6醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權：①抗菌藥物培訓考核不合格的；②未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；③未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；④開具抗菌藥物處方牟取私利的。10、抗菌藥物分級管理制度2022/12/15401門診醫(yī)師11、查對制度2022/12/18122臨床科室查對制度①開醫(yī)囑、處方，應同時使用≥2種方式查對患者身份。②執(zhí)行醫(yī)囑"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。③清點藥品前，檢查質量、標簽、失效期和批號。④給藥前詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥有無配伍禁忌，有無變質、瓶口松動/裂縫。⑤輸血時要嚴格“三查八對”制度，確保輸血安全。⑥使用無菌物品時，檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果⑦急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室間患者交接查對登記⑧新生兒、意識障礙、語言交流障礙等患者，由陪同人陳述其姓名11、查對制度2022/12/1541臨床科室查對制度①開醫(yī)12、手術安全核查制度2022/12/18123執(zhí)行團隊麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師（或一助）和手術室護士手術風險術前24h，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士據(jù)手術風險評估表評估并簽名由手術醫(yī)師根據(jù)評估內(nèi)容計算手術風險分級手術風險評估分級≥2分時，科主任組織科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，報告醫(yī)務科內(nèi)容流程麻醉實施前：核查患者基本信息、手術方式、知情同意、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚完整性、術野皮膚準備、靜脈通道、抗菌藥物皮試結果、術前備血、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等手術開始前：再次核查病人情況，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告病人離開手術室前：核查病人情況，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認病人去向等內(nèi)容監(jiān)督管理醫(yī)務科、護理部負責落實，提出持續(xù)改進措施并加以落實12、手術安全核查制度2022/12/1542執(zhí)行團隊麻醉醫(yī)13、分級護理制度

醫(yī)院實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。醫(yī)師更要清楚護理分級標準！?。?3、分級護理制度醫(yī)院實施分級護理制度，切實做到護理級別124特級護理指征：病情危重，隨時需要搶救的患者，如監(jiān)護室患者各種復雜手術或大手術，如臟器移植。各種嚴重外傷，如大面積燒傷。特級護理指征：125特級護理護理要求:設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。制定護理計劃，設危重護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。記錄液體輸入量，注意保持水電解質平衡。認真做好各項基本護理，預防并發(fā)癥，確保患者安全。特級護理護理要求:126Ι級護理指征：病情危急，需絕對臥床者特大手術后7天內(nèi)，各種大、中手術后1—3天內(nèi)。昏迷、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等。生活完全不能自理者。嬰幼兒。Ι級護理指征：127Ι級護理護理要求：嚴密觀察病情和特殊治療、用藥后的反應及效果，做好血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化及時報告醫(yī)師，每15—30分鐘巡視一次。正確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。按各?？谱o理要求做好各種導管、引流管護理。嚴格臥床休息，加強基礎護理，預防護理并發(fā)癥。做好飲食、用藥、檢查、手術、功能鍛煉等有關護理知識的指導。一級護理危重者記護理病歷及危重患者護理記錄單，每班記錄病情及出入量小結、總結，一級護理每天至少一次記病情，有變化隨時記錄Ι級護理護理要求：128Ⅱ級護理指征：病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩(wěn)定。年老體弱者或慢性病患者如骨牽引、石膏固定、臥床等生活部分不能自理者。普通手術后3天或輕型子癇等。學齡前兒童。Ⅱ級護理指征：129Ⅱ級護理護理要求：注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每2小時巡視一次，了解病人要求。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。囑病人臥床休息，做好基礎護理，預防護理并發(fā)癥。做好飲食、用藥、檢查、手術功能鍛煉等有關護理知識的指導。記錄病情每周2~3次，有變化隨時記錄。Ⅱ級護理護理要求：130Ⅲ級護理指征：一般慢性病、輕癥、術前檢查準備階段患者、正常孕婦等。各種疾病或術后恢復期即將出院的患者?？梢韵麓不顒?，生活能自理者。Ⅲ級護理指征：131Ⅲ級護理護理要求：每日巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸一次。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施，擇期手術患者做好手術前準備，完成必要的護理記錄。每周更換被服，病人衣褲每周更換1—2次，保持床單位清潔、平整。做好醫(yī)院有關制度的宣教，以保證醫(yī)療護理措施的落實。做好飲食、用藥、檢查、手術、功能鍛煉等有關護理知識的指導。記錄病情每周1次，有變化隨時記錄。Ⅲ級護理護理要求：13214、危急值報告制度報告確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常，才可以將檢查（驗）結果發(fā)出，詳細、規(guī)范登記后，立即通過網(wǎng)絡/電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”登記接到“危急值”通知后，護士/醫(yī)師詳細、規(guī)范登記，立即打印報告處置即時結合臨床情況迅速干預，需討論、會診者，及時通知科主任甚至醫(yī)務科記錄誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄。“危急值”報告結果和診療干預后≤6h完成記錄，適時追蹤復查督導專人負責檢查本科室“危急值”報告制度執(zhí)行情況醫(yī)務科、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室執(zhí)行情況，和來自急診科ICU、麻醉科等科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。取得改進成效后書面報告職能部門。14、危急值報告制度報告確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常13314、危急值報告制度輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值值班人員接收電話報告、登記、打印主管醫(yī)生或值班醫(yī)生網(wǎng)絡/電話通知相關病區(qū)決定方案，采取措施病程記錄←→及時復查迅速采取相應措施上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務科需會診討論

14、危急值報告制度輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值值班人員接收電話13415、死亡病例討論制度2022/12/18135時機一般在病人死亡后≤7天完成涉及糾紛和刑事案件的病例需在≤6h內(nèi)完成（建議）須尸檢的病例，待病理報告后進行，通常≤2周人員由科主任決定。診斷不明的疑難死亡病例討論，由醫(yī)務科組織程序討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、診治及搶救經(jīng)過、死因初步分析討論診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗教訓記錄經(jīng)治醫(yī)師綜合整理發(fā)言內(nèi)容，經(jīng)主持人審閱簽字，附在病歷中單行本《死亡討論記錄本》按年歸檔病案室統(tǒng)一保管15、死亡病例討論制度2022/12/1554時一般在病人死16、值班和交接班制度2022/12/18136總體要求24h*7值班值班一線住院醫(yī)師，二線主治/副主任醫(yī)師，三線（副）主醫(yī)師任一線值班臨時性醫(yī)療、危重癥搶救、急診手術遇有疑難問題，請示并配合二線/三線醫(yī)師診療交/接班晨會交班：報告重點患者急危重癥患者，床旁交接班經(jīng)治醫(yī)師變更交/接班記錄完成時限：交班前/接班后≤24h剛滿30天的交/接班記錄可代替階段小結16、值班和交接班制度2022/12/1555總體要求24h16、值班和交接班制度危重搶救、重大手術、重點特殊及新入院患者等都要做到床頭交接，交班記錄要完整全面、客觀真實、規(guī)范及時，交接雙方當面簽字。逐級報告負責制、接班巡查制16、值班和交接班制度危重搶救、重大手術、重點特殊及新入院患13717、病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度醫(yī)務人員必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。17、病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度醫(yī)務人138住院病歷評價等級甲級病歷≥90分乙級病歷≥80分丙級病歷＜80分住院病歷評價等級甲級病歷≥90分139住院病歷要抓的重點運行病歷基礎質量環(huán)節(jié)質量（時效）內(nèi)涵質量（水平）終末病歷（病案）住院病歷要抓的重點運行病歷140LOREMIPSUMDOLOR住院病歷定為丙等的情況12項

（單項否決）住院病歷定為丙等的情況29項

（單項否決）LOREMIPSUMDOLOR141處方書寫質量基本標準

（合格與不合格）一般項目完整性:年齡、科別、診斷正文內(nèi)容書寫正確性:通用名、規(guī)格、不能混寫處方用藥量符合規(guī)定:≤5種、時間量醫(yī)師簽名（清晰可辨）處方書寫質量基本標準

（合格與不合格）一般項目完整性:142

復制粘貼

篡改隱匿偽造

巨大風險?。。椭普迟N14318、信息安全管理制度18、信息安全管理制度14418、信息安全管理制度一、信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網(wǎng)絡安全兩部分。二、網(wǎng)絡信息辦公室人員必須采取有效的方法和技術，防止信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的丟失、破壞和失密;硬件破壞及失效等災難性故障。三、對系統(tǒng)用戶的訪問模塊、訪問權限由使用單位負責人提出，交信息化領導小組核準后，由網(wǎng)絡信息辦公室人員給予配置并存檔，以后變更必須報批后才能更改，網(wǎng)絡信息辦公室做好變更日志存檔。四、系統(tǒng)管理人員應熟悉并嚴格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫使用權限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。網(wǎng)絡管理員、系統(tǒng)管理員、操作員調離崗位后一小時內(nèi)由網(wǎng)絡信息辦公室負責人監(jiān)督檢查更換新的密碼;廠方調試人員調試維護完成后一小時內(nèi)，由系統(tǒng)管理員關閉或修改其所用帳號和密碼。五、網(wǎng)絡信息辦公室人員要主動對網(wǎng)絡系統(tǒng)實行監(jiān)控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災難性網(wǎng)絡風暴發(fā)生。

18、信息安全管理制度14518、信息安全管理制度六、網(wǎng)絡系統(tǒng)所有設備的配置、安裝、調試必須由網(wǎng)絡信息辦公室人負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。七、上網(wǎng)操作人員必須嚴格遵守計算機及其他相關設備的操作規(guī)程，禁止其他人員進行與系統(tǒng)操作無關的工作。八、嚴禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作用電腦上打游戲。九、所有進入網(wǎng)絡的軟盤、光盤、U盤等其他存貯介質，必須經(jīng)過網(wǎng)絡信息辦公室負責人同意并查毒，未經(jīng)查毒的存貯介質絕對禁止上網(wǎng)使用，對造成“病毒”蔓延的有關人員，將對照《計算機信息系統(tǒng)處罰條例》進行相應的經(jīng)濟和行政處罰。十、在醫(yī)院還沒有有效解決網(wǎng)絡安全(未安裝防火墻、高端殺毒軟件、入侵檢測系統(tǒng)和堡壘主機)的情況下，內(nèi)外網(wǎng)獨立運行，所有終端內(nèi)外網(wǎng)不能混接，嚴禁外網(wǎng)用戶通過U盤等存貯介質拷貝文件到內(nèi)網(wǎng)終端。十一、內(nèi)網(wǎng)用戶所有文件傳遞，不得利用軟盤、光盤和U盤等存貯介