世界神經(jīng)病理性疼痛指南解讀1課件

世界神經(jīng)病理性疼痛指南解讀1世界神經(jīng)病理性疼痛指南解讀11目錄NeP的流行病學及治療現(xiàn)狀國際指南對NeP治療的推薦如何進行NeP的規(guī)范治療目錄NeP的流行病學及治療現(xiàn)狀2神經(jīng)病理性疼痛(NeP)的定義JensenTS，etal.Anewdefinitionofneuropathicpain.Pain.2011;152(10):2204-5.由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁矗≒aininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)1994年2008年NeuPSIG：IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組IASP：國際疼痛學會神經(jīng)病理性疼痛(NeP)的定義JensenTS，etal3神經(jīng)病理性疼痛的患病率為7-8%，且發(fā)病率

逐年增加法國和英國調(diào)查顯示神經(jīng)病理性疼痛患病率為7-8％

Halletal.BMCFamilyPractice2013,14:28英國的觀察研究顯示，PHN、PDN的發(fā)病率逐年增加神經(jīng)病理性疼痛的患病率為7-8%，且發(fā)病率

逐年增加法國和英4常見的神經(jīng)病理性疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)痛舌咽神經(jīng)痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶)嵌壓性神經(jīng)病變(如腕管綜合征等)創(chuàng)傷后神經(jīng)痛手術(shù)后慢性疼痛化療后神經(jīng)病變放療后神經(jīng)病變殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變腦卒中后疼痛脊髓空洞癥疼痛缺血性脊髓病疼痛壓迫性脊髓病（如脊髓型頸椎病、腫瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓損傷性疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛1.DworkinRH,BackonjaM,RowbothamMC,etal.ArchNeurol.2003;60(11):1524-34.常見的神經(jīng)病理性疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛5NeP的流行病學數(shù)據(jù)1.SadoskyA,etal.PainPract.2008;8:45–56.2.DavisMP,WalshD.AmJHospPalliatCare.2004;21:137–42.3.SchifittoG,etal.Neurology.2002;58:1764–8.4.MorgelloS,etal.ArchNeurol.2004;61:546–51;.5.StevensPE,etal.Pain.1995;61:61–8;.6.SmithWC,etal.Pain.1999;83:91–5.7.FreynhagenR,etal.CurrMedResOpin.2006;22:1911–20.8.AndersenG,etal.Pain.1995;61:187–93.9.SiddallPJ,etal.Pain.2003;103:249–57.10.Grau-LopezL,etal.Neurología.2011;26(4):208-213.~33%的癌癥患者可出現(xiàn)NeP235-53%的HIV患者可出現(xiàn)遠端感覺性多發(fā)性神經(jīng)病3,420-43%的乳房切除患者可出現(xiàn)NeP5,6高達37%的慢性腰背痛患者可出現(xiàn)NeP77-27%的帶狀皰疹患者可發(fā)生皰疹后神經(jīng)痛18%的卒中后患者可出現(xiàn)NeP8腰痛HIV癌癥術(shù)后皰疹后神經(jīng)痛糖尿病脊髓損傷卒中多發(fā)性硬化周圍性

NeP中樞性NeP11-26%的糖尿病患者可出現(xiàn)痛性糖尿病周圍神經(jīng)病175%的脊髓損傷患者可出現(xiàn)NeP9高達58%的MS患者可出現(xiàn)NeP10神經(jīng)系統(tǒng)損傷NeP的流行病學數(shù)據(jù)1.SadoskyA,etal.NeP的疼痛特點臨床表現(xiàn)復雜多樣，包括痛覺超敏、痛覺過敏和自發(fā)性疼痛，疼痛部位與其受損區(qū)域一致病程長，多數(shù)超過3個月神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.NeP的疼痛特點臨床表現(xiàn)復雜多樣，包括痛覺超敏、痛覺過敏和自7NeP的疼痛性質(zhì)*感覺異常:可有感覺異常、感覺遲鈍、瘙癢感或其他一些不適的感覺PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22(8):1555-65.

高崇榮，樊碧發(fā)，盧振和.神經(jīng)病理性疼痛學..北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.KatherineE,etal.JAmOsteopathAssoc.2007;107(suppl6):ES39-48.牽扯樣痛撕裂樣痛重壓性痛膨脹樣痛麻木樣痛感覺異常*NeP的疼痛性質(zhì)*感覺異常:可有感覺異常、感覺遲鈍、瘙癢感或8和其他慢性疼痛患者相比，NeP患者伴隨睡眠障礙、焦慮和抑郁的比例更高發(fā)病率（%）*P＜0.05

vs.其他慢性疼痛患者LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95****來自2010年西歐5個國家包括英國、法國、西班牙、德國、意大利的國際健康調(diào)查（NHWS）的數(shù)據(jù)，在過去1個月內(nèi)經(jīng)歷疼痛的患者中，將認為疼痛為NeP和認為疼痛為其他慢性疼痛而非NeP的患者相比較。和其他慢性疼痛患者相比，NeP患者伴隨睡眠障礙、焦慮和抑郁的9和無NeP特征的慢性疼痛患者相比，有NeP特征的患者生活質(zhì)量嚴重降低*SF-12量表：評估患者生活質(zhì)量，分數(shù)越高狀態(tài)越好SF-12*-平均評分**********P＜0.01

vs.無NeP特征的慢性疼痛AttalN,etal.Pain.2011Dec;152(12):2836-43和無NeP特征的慢性疼痛患者相比，有NeP特征的患者生活質(zhì)量10NeP給患者和社會造成嚴重經(jīng)濟負擔*P＜0.05

vs.其他慢性疼痛患者***比例（%）P＜0.05788.18414.66金額（歐元）LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95NeP患者直接醫(yī)療費用明顯增加NeP患者嚴重影響工作來自2010年西歐5個國家包括英國、法國、西班牙、德國、意大利的國際健康調(diào)查（NHWS）的數(shù)據(jù)，在過去1個月內(nèi)經(jīng)歷疼痛的患者中，將認為疼痛為NeP和認為疼痛為其他慢性疼痛而非NeP的患者相比較。NeP給患者和社會造成嚴重經(jīng)濟負擔*P＜0.05vs.其11近五年發(fā)表的NeP藥物治療指南或共識2015年2014年2013年2010年NeP藥物治療指南或共識EFNS指南NICE指南中國神經(jīng)病理性疼痛診療專家組專家共識加拿大疼痛學會共識IASPNeuPSIG指南EFNS：歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟；NICE：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所；IASPNeuPSIG：國際疼痛研究協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.NICEclinicalguideline173.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.近五年發(fā)表的NeP藥物治療指南或共識2015年2014年20122010EFNS指南對各類NeP藥物治療的推薦一線用藥(A級)：TCA、加巴噴丁、普瑞巴林局部利多卡因二線用藥：阿片類(A級)辣椒素(B級)PHN一線用藥(A級)：TCA、加巴噴丁、普瑞巴林、SNRI(度洛西汀、文拉法辛)二線用藥：曲馬多(A級)三線用藥阿片類痛性多發(fā)性神經(jīng)痛（PPN）一線用藥：普瑞巴林(A級)、阿米替林(B級)、加巴噴丁二線用藥：曲馬多(B級)阿片類(B級，或為三線用藥)中樞性NePTCA：三環(huán)類抗抑郁藥物；SNRI：去甲腎上腺素再攝取抑制劑AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2010EFNS指南對各類NeP藥物治療的推薦一線用藥(132013NICE指南對NeP藥物治療的推薦起始治療：所有NeP(三叉神經(jīng)痛除外)推薦阿米替林、度洛西汀、加巴噴丁或普瑞巴林注：除非有專家建議，神經(jīng)病理性疼痛非專業(yè)情況下一般不使用以下藥物治療：大麻提取物、辣椒素貼劑、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、嗎啡、奧卡西平、托吡酯、曲馬多、文拉法辛NICEclinicalguideline173.2013起始治療無效或不耐受，可選用上述余下3種藥物的一種，如二線和三線藥物治療仍無效或不耐受可考慮再次換藥如需要可考慮單用曲馬多做為補救療法局部神經(jīng)病理性疼痛患者希望避免或不能耐受口服治療，可考慮使用辣椒素乳膏2013NICE指南對NeP藥物治療的推薦起始治療：所有N142013中國神經(jīng)病理性疼痛診療專家組對NeP

藥物治療的推薦一線治療鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁和普瑞巴林）TCA（阿米替林）SNRI（文拉法辛和度洛西?。┚植坷嗫ㄒ颍ㄏ轕HN）卡馬西平、奧卡西平（限三叉神經(jīng)痛）二線治療曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥其他：牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物，草烏甲素、局部辣椒素、靜脈用利多卡因、美金剛、美西律以及某些抗癲癇藥（拉莫三清、丙戊酸鈉、托吡酯等）

神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.2013中國神經(jīng)病理性疼痛診療專家組對NeP

藥物治療的推152014加拿大疼痛學會對NeP藥物治療的推薦0102一線治療二線治療普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平（僅限于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛）TCAs、SNRI曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥0304三線治療四線治療大麻素類藥物SSRIs，其他抗驚厥藥，

美沙酮，局部利多卡因及其他藥物（他噴他多、局部辣椒素、肉毒桿菌毒素）MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.2014加拿大疼痛學會對NeP藥物治療的推薦0102一線治162015IASPNeuPSIG指南對藥物治療的推薦每日總劑量和給藥方案建議強推薦支持使用加巴噴丁1200-3600mg，分三次一線加巴噴丁緩釋劑1200-3600mg，分兩次一線普瑞巴林300-600mg，分兩次一線5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，度洛西汀或文拉法辛60-120mg（度洛西汀），每日/次150-225mg(文拉法辛緩釋)，每日/次一線三環(huán)類抗抑郁藥25-150mg，每日/次或分兩次一線弱推薦支持使用8%辣椒素貼劑疼痛區(qū)域使用1-4個貼劑，每次30-60分鐘，每3個月1次二線（周圍神經(jīng)痛）利多卡因貼劑疼痛區(qū)域使用1-3個貼劑，持續(xù)12個小時，每天1次二線（周圍神經(jīng)痛）曲馬多200-400mg，分兩次（曲馬多緩釋）或三次二線A型肉毒毒素（皮下注射）疼痛區(qū)域用50-200個單位，每3個月1次三線；?？剖褂茫ㄖ車窠?jīng)痛）強阿片類藥物個體化滴定三線FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-732015IASPNeuPSIG指南對藥物治療的推薦每日172015IASPNeuPSIG推薦等級為不確定及反對使用的藥物不確定聯(lián)合治療、辣椒堿乳膏、卡馬西平、可樂定局部、拉科酰胺、拉莫三嗪、NMDA受體拮抗劑、奧卡西平、SSRI抗抑郁藥、他噴他多、托吡酯唑尼沙胺弱反對使用大麻素丙戊酸鈉強反對使用左乙拉西坦美西律GRADE證據(jù)四個等級的含義：高質(zhì)量：進一步研究非常不可能改變對效應估計值的確信程度中質(zhì)量：進一步研究有可能對效應估計值的確信程度造成重要影響，且可能改變該估計值低質(zhì)量：進一步研究很有可能對估計值的確信程度造成重要影響，且很可能改變該估計值極低質(zhì)量：任何效應估計值都是不確定的FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73根據(jù)GRADE分類的，不確定及反對使用的藥物或藥物種類2015IASPNeuPSIG推薦等級為不確定及反對使用18IASPNeuPSIG

2015版與2007版相比的重要變化藥物變化說明加巴噴丁緩釋劑一線新增基于GRADE強推薦，證據(jù)質(zhì)量高度洛西汀一線新增利多卡因貼劑一線降為二線推薦周圍NeP因證據(jù)質(zhì)量弱，但安全性高強阿片類二線降為三線推薦因其潛在的藥物濫用風險，尤其是高劑量8%辣椒素貼劑三線升為二線推薦外周NeP證據(jù)質(zhì)量高，但有效范圍小，需培訓使用，長期使用會使感覺神經(jīng)有潛在安全問題卡馬西平奧卡西平三線降為推薦等級不確定卡馬西平、奧卡西平的安全性最差，易發(fā)生藥物相互作用大麻類推薦級別為弱反對結(jié)果陰性，藥物濫用可能FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015Feb;14(2):162-73DworkinRH,etal.Pain.2007;132(3):237-51.IASPNeuPSIG2015版與2007版相比的重要19總結(jié)：國際指南對NeP藥物治療推薦IASPNeuPSIG2015加拿大共識2014中國共識2013NICE2013EFNS2010PHN中樞性NePPPN普瑞巴林一線一線一線一線一線一線一線加巴噴丁一線一線一線一線一線一線一線TCA一線一線一線一線一線一線一線卡馬西平○一線*一線*一線*×-

-奧卡西平○-一線*××-

-度洛西汀一線一線一線一線×-一線文拉法辛一線

一線一線××-一線曲馬多二線二線二線×○二/三線二線阿片類三線二線二線-二/三線二/三線三線利多卡因貼劑二線#四線一線?-一線

--辣椒素二線#四線二線×二/三線

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-√：推薦，但未注明為幾線；×：不推薦；○：不確定；-：未提及*僅限三叉神經(jīng)痛#僅限周圍神經(jīng)痛?限PHN1.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICEclinicalguideline173.3.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.4.MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.5.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.總結(jié)：國際指南對NeP藥物治療推薦IASP加拿大共識中國共識20NeP的治療現(xiàn)狀抗抑郁藥抗癲癇藥阿片類藥物NSAIDs非阿片類鎮(zhèn)痛藥/鎮(zhèn)痙藥其他藥物NeP患者治療的藥物比例（%）NeP患者的治療中，指南推薦的一線治療藥物使用率明顯偏低AttalN,etal.Pain.2011;152(12):2836-43.NeP的治療現(xiàn)狀抗抑郁藥抗癲癇藥阿片類藥物NSAIDs非阿片21嚴格遵循NeP指南至關(guān)重要！嚴格遵循NeP指南至關(guān)重要！22指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：不推薦；○：不確定；-：未提及*僅限三叉神經(jīng)痛#僅限周圍神經(jīng)痛?限PHN1.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICEclinicalguideline173.3.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.4.MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.5.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共識2014中國共識2013NICE2013EFNS2010PHN中樞性NePPPN普瑞巴林一線一線一線一線一線一線一線加巴噴丁一線一線一線一線一線一線一線TCA一線一線一線一線一線一線一線卡馬西平○一線*一線*一線*×-

-奧卡西平○-一線*××-

-度洛西汀一線一線一線一線×-一線文拉法辛一線

一線一線××-一線曲馬多二線二線二線×○二/三線二線阿片類三線二線二線-二/三線二/三線三線利多卡因貼劑二線#四線一線?-一線

--辣椒素二線#四線二線×二/三線

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-指南一致推薦普瑞巴林、加巴噴丁

為NeP一線治療藥物指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：23普瑞巴林是第二代α2-δ亞基結(jié)合抗驚厥藥普瑞巴林和加巴噴丁均可與電壓門控鈣離子通道的α2-δ亞基結(jié)合，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化11.BockbraderHN,etal.ClinPharmacokinet.2010;49(10):661-9.2.GuayDR.AmJGeriatrPharmacother.2005;3(4):274-87.3.TothC.TherAdvDrugSaf.2014;5(1):38-56.普瑞巴林是第二代α2-δ亞基結(jié)合抗驚厥藥，在加巴噴丁基礎(chǔ)上進行結(jié)構(gòu)修飾，增加與α2-δ亞基結(jié)合的親和力，從而減少多種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放1-3普瑞巴林是第二代α2-δ亞基結(jié)合抗驚厥藥普瑞巴林和加巴噴丁均24普瑞巴林呈線性藥代動力學特征血漿藥物濃度*(μg/mL)*穩(wěn)態(tài)時的平均最小血漿藥物濃度每日劑量(mg/d)普瑞巴林加巴噴丁加巴噴丁的吸收速率慢，藥代動力學呈非線性，因此服藥后的藥代動力學無法預測，血藥濃度不能隨藥物劑量增加而增高2,6單次或多次給藥后，最大血藥濃度(Cmax)和血藥濃度-時間曲線下面積(AUC)均呈線性關(guān)系2，吸收和治療反應呈劑量依賴性3,4，調(diào)整劑量時療效可預估，方便使用51.BockbraderHN,etal.ClinPharmacokinet.2010Oct;49(10):661-9.2.TothC.TherAdvDrugSaf.2014;5(1):38-56.3.GuayDR.AmJGeriatrPharmacother.2005;3(4):274-87.4.CappuzzoKA,ClinIntervAging.2009;4:17-235.BockbraderHN,etal.JClinPharmacol.2010Aug;50(8):941-506.耿志宇，吳新民.中國新藥雜志.2012,21(18):2173-7普瑞巴林呈線性藥代動力學特征血漿藥物濃度*(μg/mL)*穩(wěn)25普瑞巴林改善加巴噴丁的藥代動力學特性變量加巴噴丁普瑞巴林普瑞巴林臨床相關(guān)優(yōu)勢Tmax[h]3-4≤1吸收快速藥物動力學非線性線性療效可預估生物利用度隨劑量升高而降低，900mg/日、3600mg/日和4800mg/日的生物利用度分別為60%、33%和27%≥90%，與劑量無關(guān)食物不影響藥物吸收個體間變異度20-30%10-15%個體變異性小療效穩(wěn)定、可控藥物相互作用抗酸藥降低口服生物利用度20-30%無明顯的藥物相互作用報告無藥物相互作用1.BockbraderHN,etal.ClinPharmacokinet.2010;49(10):661-9.2.TothC.TherAdvDrugSaf.2014;5(1):38-56.3.ChiechioS,etal.ClinDrugInvest.2009;29(3):203-13.4.PruskowskiJ,ArnoldRM.Acomparisonofpregabalinandgabapentininpalliativecare#289.JPalliatMed.2015Apr;18(4):386-7.普瑞巴林改善加巴噴丁的藥代動力學特性變量加巴噴丁普瑞巴林普瑞26普瑞巴林治療PHN比加巴噴丁的服用劑量少，疼痛評分下降多平均疼痛評分變化值劑量(mg/d)普瑞巴林加巴噴丁采用6項III期研究的數(shù)據(jù)，形成人口藥代藥動模型，描述每日應用加巴噴丁或普瑞巴林和帶狀皰疹患者疼痛評分下降的關(guān)系BockbraderHN,etal.ClinPharmacokinet.2010Oct;49(10):661-9.普瑞巴林治療PHN比加巴噴丁的服用劑量少，疼痛評分下降多平均27使用1/6劑量的普瑞巴林(100mg)替換加巴噴丁(600mg)療效相當，再增量(175mg)后療效顯著優(yōu)于加巴噴丁IfukuM,etal.PainMed.2011;12(7):1112-6.加巴噴丁期普瑞巴林期32例PHN患者應用加巴噴丁治療后，不改變治療頻率，使用加巴噴丁1/6劑量的普瑞巴林替換治療。加巴噴丁普瑞巴林增量前普瑞巴林增量后*P<0.05普瑞巴林劑量從中位100mg增至175mg，療效顯著優(yōu)于加巴噴丁600mgVAS疼痛評分(平均值±SD)使用1/6劑量的普瑞巴林(100mg)替換加巴噴丁(600m28支持和姑息治療中，接受加巴噴丁治療的患者比普瑞巴林更易發(fā)生不良反應OR=3.0P=0.006在有并發(fā)癥的患者中，加巴噴丁治療的患者不良反應的發(fā)生率比普瑞巴林多3倍ClarkK,etal.SupportCareCancer.2015;23(9):2517-20.比較兩項采用同樣方法評價普瑞巴林和加巴噴丁的藥物警戒研究，收集了因疼痛處方加巴噴丁或普瑞巴林的282例患者支持和姑息治療中，接受加巴噴丁治療的患者比普瑞巴林更易發(fā)生不29指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：不推薦；○：不確定；-：未提及*僅限三叉神經(jīng)痛#僅限周圍神經(jīng)痛?限PHN1.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICEclinicalguideline173.3.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.4.MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.5.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共識2014中國共識2013NICE2013EFNS2010PHN中樞性NePPPN普瑞巴林一線一線一線一線一線一線一線加巴噴丁一線一線一線一線一線一線一線TCA一線一線一線一線一線一線一線卡馬西平○一線*一線*一線*×-

-奧卡西平○-一線*××-

-度洛西汀一線一線一線一線×-一線文拉法辛一線

一線一線××-一線曲馬多二線二線二線×○二/三線二線阿片類三線二線二線-二/三線二/三線三線利多卡因貼劑二線#四線一線?-一線

--辣椒素二線#四線二線×二/三線

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-指南一致推薦TCA為NeP一線治療藥物指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：30應注意TCAs的不良反應FinnerupNB,etal.Pharmacotherapyforneuropathicpaininadults:asystematicreviewandmeta-analysis.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.RayWA,etal.Cyclicantidepressantsandtheriskofsuddencardiacdeath.ClinPharmacolTher.2004;75(3):234-41.因抗膽堿能和鎮(zhèn)靜的副作用以及可能的跌倒風險，年齡≥65歲的老年患者應用叔胺類三環(huán)抗抑郁藥（阿米替林，丙咪嗪和氯米帕明）的劑量應≤75mg/天1應用TCAs劑量＞100mg/天時突發(fā)心臟死亡的風險增加2和未使用TCAs者相比，使用TCAs發(fā)生突發(fā)心臟死亡的相對風險TCAs的應用劑量應注意TCAs的不良反應FinnerupNB,etal31指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：不推薦；○：不確定；-：未提及*僅限三叉神經(jīng)痛#僅限周圍神經(jīng)痛?限PHN1.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICEclinicalguideline173.3.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.4.MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.5.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共識2014中國共識2013NICE2013EFNS2010PHN中樞性NePPPN普瑞巴林一線一線一線一線一線一線一線加巴噴丁一線一線一線一線一線一線一線TCA一線一線一線一線一線一線一線卡馬西平○一線*一線*一線*×-

-奧卡西平○-一線*××-

-度洛西汀一線一線一線一線×-一線文拉法辛一線

一線一線××-一線曲馬多二線二線二線×○二/三線二線阿片類三線二線二線-二/三線二/三線三線利多卡因貼劑二線#四線一線?-一線

--辣椒素二線#四線二線×二/三線

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-指南僅推薦卡馬西平和奧卡西平作為三叉神經(jīng)痛的一線治療藥物指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：32卡馬西平和奧卡西平僅可有效治療三叉神經(jīng)痛

但應注意其耐受性和藥物相互作用治療NeP（除TN外）證據(jù)有限兩項隨機對照研究顯示卡馬西平和奧卡西平在緩解三叉神經(jīng)痛的發(fā)作次數(shù)和總體滿意度方面相似1沒有證據(jù)顯示卡馬西平和奧卡西平可有效治療PHN和中樞性NeP，治療PPN的研究結(jié)果有分歧耐受性差藥物相互作用多卡馬西平和奧卡西平的耐受性差1,2卡馬西平易和別的藥物發(fā)生藥代動力學相互作用1因奧卡西平發(fā)生藥物相互作用的可能性減小，可作為三叉神經(jīng)痛的首選1AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.TN：三叉神經(jīng)痛卡馬西平和奧卡西平僅可有效治療三叉神經(jīng)痛

但應注意其耐受性和33指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：不推薦；○：不確定；-：未提及*僅限三叉神經(jīng)痛#僅限周圍神經(jīng)痛?限PHN1.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICEclinicalguideline173.3.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.4.MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.5.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共識2014中國共識2013NICE2013EFNS2010PHN中樞性NePPPN普瑞巴林一線一線一線一線一線一線一線加巴噴丁一線一線一線一線一線一線一線TCA一線一線一線一線一線一線一線卡馬西平○一線*一線*一線*×-

-奧卡西平○-一線*××-

-度洛西汀一線一線一線一線×-一線文拉法辛一線

一線一線××-一線曲馬多二線二線二線×○二/三線二線阿片類三線二線二線-二/三線二/三線三線利多卡因貼劑二線#四線一線?-一線

--辣椒素二線#四線二線×二/三線

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-指南對度洛西汀/文拉法辛的推薦不一致指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：34度洛西汀/文拉法辛有效治療痛性多發(fā)性神經(jīng)神經(jīng)病，然而缺乏治療PHN/中樞性NeP的研究沒有文拉法辛/度洛西汀治療PHN/中樞性NeP的研究度洛西汀治療NeP的研究較文拉法辛多FinnerupNB,etal.Pharmacotherapyforneuropathicpaininadults:asystematicreviewandmeta-analysis.LancetNeurol.2015Feb;14(2):162-73AttalN,etal.EFNSguidelinesonthepharmacologicaltreatmentofneuropathicpain:2010revision.EurJNeurol.2010Sep;17(9):1113-e88.度洛西汀/文拉法辛有效治療痛性多發(fā)性神經(jīng)神經(jīng)病，然而缺乏治療35度洛西汀和普瑞巴林對睡眠的影響平均總睡眠時間（分鐘）平均入睡后蘇醒時間（分鐘）**********與相應安慰劑組相比，*P<0.05.**P<0.01.***P<0.0001BoyleJ,etal.DiabetesCare.2012;35(12):2451-2458.DPN：糖尿病周圍神經(jīng)性病變度洛西汀和普瑞巴林對睡眠的影響平均總睡眠時間（分鐘）平均入睡36指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：不推薦；○：不確定；-：未提及*僅限三叉神經(jīng)痛#僅限周圍神經(jīng)痛?限PHN1.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICEclinicalguideline173.3.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.4.MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.5.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共識2014中國共識2013NICE2013EFNS2010PHN中樞性NePPPN普瑞巴林一線一線一線一線一線一線一線加巴噴丁一線一線一線一線一線一線一線TCA一線一線一線一線一線一線一線卡馬西平○一線*一線*一線*×-

-奧卡西平○-一線*××-

-度洛西汀一線一線一線一線×-一線文拉法辛一線

一線一線××-一線曲馬多二線二線二線×○二/三線二線阿片類三線二線二線-二/三線二/三線三線利多卡因貼劑二線#四線一線?-一線

--辣椒素二線#四線二線×二/三線

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-指南推薦曲馬多和阿片類藥物作為NeP的二線或三線治療藥物指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：37曲馬多治療NeP的證據(jù)質(zhì)量中等

但濫用風險較阿片類藥物低FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.RadbruchL,etal.SubstAbus2013;34:313-20.ParkSH,etal.JPharmPract.2014Feb;27(1):71-8.作用機制曲馬多具有雙重作用機制，可同時作用于μ-阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達到鎮(zhèn)痛效果1,2臨床證據(jù)IASPNeuPSIG指南中曲馬多的證據(jù)質(zhì)量中等，研究結(jié)果為陽性1

安全性曲馬多誤用、濫用和依賴的風險較強阿片類藥物低2，但也存在潛在的安全性問題3，有報告顯示其應用引起死亡增加1曲馬多和抗抑郁藥物聯(lián)合使用應當謹慎4曲馬多治療NeP的證據(jù)質(zhì)量中等

但濫用風險較阿片類藥物低Fi38阿片類藥物雖可有效治療NeP

但其不良反應多且存在濫用風險FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.安全性羥考酮、嗎啡和美沙酮治療PHN但常由于不良反應而頻繁停藥2長期使用阿片類有潛在的藥物濫用風險（尤其是高劑量），及潛在的認知功能損害和對內(nèi)分泌和免疫的影響1近年來尤其是在美國、加拿大和英國，因過量處方阿片類藥物相關(guān)的死亡、轉(zhuǎn)院、濫用以及其他阿片類相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生增加1療效IASPNeuPSIG指南納入的13項強阿片類（包括羥考酮和嗎啡）治療外周神經(jīng)病理性疼痛的研究，10項研究結(jié)果為陽性1阿片類藥物雖可有效治療NeP

但其不良反應多且存在濫用風險F39指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：不推薦；○：不確定；-：未提及*僅限三叉神經(jīng)痛#僅限周圍神經(jīng)痛?限PHN1.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICEclinicalguideline173.3.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.4.MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.5.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共識2014中國共識2013NICE2013EFNS2010PHN中樞性NePPPN普瑞巴林一線一線一線一線一線一線一線加巴噴丁一線一線一線一線一線一線一線TCA一線一線一線一線一線一線一線卡馬西平○一線*一線*一線*×-

-奧卡西平○-一線*××-

-度洛西汀一線一線一線一線×-一線文拉法辛一線

一線一線××-一線曲馬多二線二線二線×○二/三線二線阿片類三線二線二線-二/三線二/三線三線利多卡因貼劑二線#四線一線?-一線

--辣椒素二線#四線二線×二/三線

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-指南對利多卡因貼劑和辣椒素的推薦不一致指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：40利多卡因貼劑治療NeP的證據(jù)質(zhì)量弱而安全性高因利多卡因貼劑一線治療的證據(jù)質(zhì)量弱，然而安全性高，

IASPNeuPSIG對其推薦從一線降為二線，并且僅限于周圍神經(jīng)病理性疼痛的二線治療1考慮到一線治療的安全性（尤其是口服藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應），在老年患者和虛弱患者中，利多卡因貼劑可作為一線治療選擇1,2FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.利多卡因貼劑治療NeP的證據(jù)質(zhì)量弱而安全性高因利多卡因貼劑一41單次使用高濃度的辣椒素貼劑（8%）對周圍性NeP有效，但應注意局部反應及長期安全性關(guān)于PHN或HIV相關(guān)的PPN的臨床研究顯示，單次使用高濃度的辣椒素貼劑（8%）比低濃度的辣椒素貼劑（0.04%）持久有效1，2沒有辣椒素治療中樞性NeP的研究2應用辣椒素需要接受培訓，在某些國家如法國和英國，需要住院應用1辣椒素的不良反應主要是應用部位的局部辣椒素相關(guān)的反應（疼痛，紅斑）2尚未確定重復應用辣椒素的長期安全性，尤其是表皮神經(jīng)纖維潰變1FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.單次使用高濃度的辣椒素貼劑（8%）對周圍性NeP有效，但應注42總結(jié)神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病率為7-8%，且發(fā)病率逐年增加NeP患者常伴隨睡眠和情緒障礙，嚴重降低患者生活質(zhì)量NeP治療中，指南推薦的一線治療藥物臨床使用率明顯偏低，治療尚需優(yōu)化普瑞巴林被多項國際指南一致推薦為一線治療選擇，證據(jù)質(zhì)量高，臨床療效確切、安全性良好總結(jié)神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病率為7-8%，且發(fā)病率逐年增加43世界神經(jīng)病理性疼痛指南解讀1世界神經(jīng)病理性疼痛指南解讀144目錄NeP的流行病學及治療現(xiàn)狀國際指南對NeP治療的推薦如何進行NeP的規(guī)范治療目錄NeP的流行病學及治療現(xiàn)狀45神經(jīng)病理性疼痛(NeP)的定義JensenTS，etal.Anewdefinitionofneuropathicpain.Pain.2011;152(10):2204-5.由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁矗≒aininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)1994年2008年NeuPSIG：IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組IASP：國際疼痛學會神經(jīng)病理性疼痛(NeP)的定義JensenTS，etal46神經(jīng)病理性疼痛的患病率為7-8%，且發(fā)病率

逐年增加法國和英國調(diào)查顯示神經(jīng)病理性疼痛患病率為7-8％

Halletal.BMCFamilyPractice2013,14:28英國的觀察研究顯示，PHN、PDN的發(fā)病率逐年增加神經(jīng)病理性疼痛的患病率為7-8%，且發(fā)病率

逐年增加法國和英47常見的神經(jīng)病理性疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)痛舌咽神經(jīng)痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶)嵌壓性神經(jīng)病變(如腕管綜合征等)創(chuàng)傷后神經(jīng)痛手術(shù)后慢性疼痛化療后神經(jīng)病變放療后神經(jīng)病變殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變腦卒中后疼痛脊髓空洞癥疼痛缺血性脊髓病疼痛壓迫性脊髓?。ㄈ缂顾栊皖i椎病、腫瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓損傷性疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛1.DworkinRH,BackonjaM,RowbothamMC,etal.ArchNeurol.2003;60(11):1524-34.常見的神經(jīng)病理性疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛48NeP的流行病學數(shù)據(jù)1.SadoskyA,etal.PainPract.2008;8:45–56.2.DavisMP,WalshD.AmJHospPalliatCare.2004;21:137–42.3.SchifittoG,etal.Neurology.2002;58:1764–8.4.MorgelloS,etal.ArchNeurol.2004;61:546–51;.5.StevensPE,etal.Pain.1995;61:61–8;.6.SmithWC,etal.Pain.1999;83:91–5.7.FreynhagenR,etal.CurrMedResOpin.2006;22:1911–20.8.AndersenG,etal.Pain.1995;61:187–93.9.SiddallPJ,etal.Pain.2003;103:249–57.10.Grau-LopezL,etal.Neurología.2011;26(4):208-213.~33%的癌癥患者可出現(xiàn)NeP235-53%的HIV患者可出現(xiàn)遠端感覺性多發(fā)性神經(jīng)病3,420-43%的乳房切除患者可出現(xiàn)NeP5,6高達37%的慢性腰背痛患者可出現(xiàn)NeP77-27%的帶狀皰疹患者可發(fā)生皰疹后神經(jīng)痛18%的卒中后患者可出現(xiàn)NeP8腰痛HIV癌癥術(shù)后皰疹后神經(jīng)痛糖尿病脊髓損傷卒中多發(fā)性硬化周圍性

NeP中樞性NeP11-26%的糖尿病患者可出現(xiàn)痛性糖尿病周圍神經(jīng)病175%的脊髓損傷患者可出現(xiàn)NeP9高達58%的MS患者可出現(xiàn)NeP10神經(jīng)系統(tǒng)損傷NeP的流行病學數(shù)據(jù)1.SadoskyA,etal.NeP的疼痛特點臨床表現(xiàn)復雜多樣，包括痛覺超敏、痛覺過敏和自發(fā)性疼痛，疼痛部位與其受損區(qū)域一致病程長，多數(shù)超過3個月神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.NeP的疼痛特點臨床表現(xiàn)復雜多樣，包括痛覺超敏、痛覺過敏和自50NeP的疼痛性質(zhì)*感覺異常:可有感覺異常、感覺遲鈍、瘙癢感或其他一些不適的感覺PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22(8):1555-65.

高崇榮，樊碧發(fā)，盧振和.神經(jīng)病理性疼痛學..北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.KatherineE,etal.JAmOsteopathAssoc.2007;107(suppl6):ES39-48.牽扯樣痛撕裂樣痛重壓性痛膨脹樣痛麻木樣痛感覺異常*NeP的疼痛性質(zhì)*感覺異常:可有感覺異常、感覺遲鈍、瘙癢感或51和其他慢性疼痛患者相比，NeP患者伴隨睡眠障礙、焦慮和抑郁的比例更高發(fā)病率（%）*P＜0.05

vs.其他慢性疼痛患者LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95****來自2010年西歐5個國家包括英國、法國、西班牙、德國、意大利的國際健康調(diào)查（NHWS）的數(shù)據(jù)，在過去1個月內(nèi)經(jīng)歷疼痛的患者中，將認為疼痛為NeP和認為疼痛為其他慢性疼痛而非NeP的患者相比較。和其他慢性疼痛患者相比，NeP患者伴隨睡眠障礙、焦慮和抑郁的52和無NeP特征的慢性疼痛患者相比，有NeP特征的患者生活質(zhì)量嚴重降低*SF-12量表：評估患者生活質(zhì)量，分數(shù)越高狀態(tài)越好SF-12*-平均評分**********P＜0.01

vs.無NeP特征的慢性疼痛AttalN,etal.Pain.2011Dec;152(12):2836-43和無NeP特征的慢性疼痛患者相比，有NeP特征的患者生活質(zhì)量53NeP給患者和社會造成嚴重經(jīng)濟負擔*P＜0.05

vs.其他慢性疼痛患者***比例（%）P＜0.05788.18414.66金額（歐元）LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95NeP患者直接醫(yī)療費用明顯增加NeP患者嚴重影響工作來自2010年西歐5個國家包括英國、法國、西班牙、德國、意大利的國際健康調(diào)查（NHWS）的數(shù)據(jù)，在過去1個月內(nèi)經(jīng)歷疼痛的患者中，將認為疼痛為NeP和認為疼痛為其他慢性疼痛而非NeP的患者相比較。NeP給患者和社會造成嚴重經(jīng)濟負擔*P＜0.05vs.其54近五年發(fā)表的NeP藥物治療指南或共識2015年2014年2013年2010年NeP藥物治療指南或共識EFNS指南NICE指南中國神經(jīng)病理性疼痛診療專家組專家共識加拿大疼痛學會共識IASPNeuPSIG指南EFNS：歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟；NICE：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所；IASPNeuPSIG：國際疼痛研究協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.NICEclinicalguideline173.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.近五年發(fā)表的NeP藥物治療指南或共識2015年2014年20552010EFNS指南對各類NeP藥物治療的推薦一線用藥(A級)：TCA、加巴噴丁、普瑞巴林局部利多卡因二線用藥：阿片類(A級)辣椒素(B級)PHN一線用藥(A級)：TCA、加巴噴丁、普瑞巴林、SNRI(度洛西汀、文拉法辛)二線用藥：曲馬多(A級)三線用藥阿片類痛性多發(fā)性神經(jīng)痛（PPN）一線用藥：普瑞巴林(A級)、阿米替林(B級)、加巴噴丁二線用藥：曲馬多(B級)阿片類(B級，或為三線用藥)中樞性NePTCA：三環(huán)類抗抑郁藥物；SNRI：去甲腎上腺素再攝取抑制劑AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2010EFNS指南對各類NeP藥物治療的推薦一線用藥(562013NICE指南對NeP藥物治療的推薦起始治療：所有NeP(三叉神經(jīng)痛除外)推薦阿米替林、度洛西汀、加巴噴丁或普瑞巴林注：除非有專家建議，神經(jīng)病理性疼痛非專業(yè)情況下一般不使用以下藥物治療：大麻提取物、辣椒素貼劑、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、嗎啡、奧卡西平、托吡酯、曲馬多、文拉法辛NICEclinicalguideline173.2013起始治療無效或不耐受，可選用上述余下3種藥物的一種，如二線和三線藥物治療仍無效或不耐受可考慮再次換藥如需要可考慮單用曲馬多做為補救療法局部神經(jīng)病理性疼痛患者希望避免或不能耐受口服治療，可考慮使用辣椒素乳膏2013NICE指南對NeP藥物治療的推薦起始治療：所有N572013中國神經(jīng)病理性疼痛診療專家組對NeP

藥物治療的推薦一線治療鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁和普瑞巴林）TCA（阿米替林）SNRI（文拉法辛和度洛西?。┚植坷嗫ㄒ颍ㄏ轕HN）卡馬西平、奧卡西平（限三叉神經(jīng)痛）二線治療曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥其他：牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物，草烏甲素、局部辣椒素、靜脈用利多卡因、美金剛、美西律以及某些抗癲癇藥（拉莫三清、丙戊酸鈉、托吡酯等）

神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.2013中國神經(jīng)病理性疼痛診療專家組對NeP

藥物治療的推582014加拿大疼痛學會對NeP藥物治療的推薦0102一線治療二線治療普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平（僅限于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛）TCAs、SNRI曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥0304三線治療四線治療大麻素類藥物SSRIs，其他抗驚厥藥，

美沙酮，局部利多卡因及其他藥物（他噴他多、局部辣椒素、肉毒桿菌毒素）MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.2014加拿大疼痛學會對NeP藥物治療的推薦0102一線治592015IASPNeuPSIG指南對藥物治療的推薦每日總劑量和給藥方案建議強推薦支持使用加巴噴丁1200-3600mg，分三次一線加巴噴丁緩釋劑1200-3600mg，分兩次一線普瑞巴林300-600mg，分兩次一線5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，度洛西汀或文拉法辛60-120mg（度洛西?。?，每日/次150-225mg(文拉法辛緩釋)，每日/次一線三環(huán)類抗抑郁藥25-150mg，每日/次或分兩次一線弱推薦支持使用8%辣椒素貼劑疼痛區(qū)域使用1-4個貼劑，每次30-60分鐘，每3個月1次二線（周圍神經(jīng)痛）利多卡因貼劑疼痛區(qū)域使用1-3個貼劑，持續(xù)12個小時，每天1次二線（周圍神經(jīng)痛）曲馬多200-400mg，分兩次（曲馬多緩釋）或三次二線A型肉毒毒素（皮下注射）疼痛區(qū)域用50-200個單位，每3個月1次三線；專科使用（周圍神經(jīng)痛）強阿片類藥物個體化滴定三線FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-732015IASPNeuPSIG指南對藥物治療的推薦每日602015IASPNeuPSIG推薦等級為不確定及反對使用的藥物不確定聯(lián)合治療、辣椒堿乳膏、卡馬西平、可樂定局部、拉科酰胺、拉莫三嗪、NMDA受體拮抗劑、奧卡西平、SSRI抗抑郁藥、他噴他多、托吡酯唑尼沙胺弱反對使用大麻素丙戊酸鈉強反對使用左乙拉西坦美西律GRADE證據(jù)四個等級的含義：高質(zhì)量：進一步研究非常不可能改變對效應估計值的確信程度中質(zhì)量：進一步研究有可能對效應估計值的確信程度造成重要影響，且可能改變該估計值低質(zhì)量：進一步研究很有可能對估計值的確信程度造成重要影響，且很可能改變該估計值極低質(zhì)量：任何效應估計值都是不確定的FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73根據(jù)GRADE分類的，不確定及反對使用的藥物或藥物種類2015IASPNeuPSIG推薦等級為不確定及反對使用61IASPNeuPSIG

2015版與2007版相比的重要變化藥物變化說明加巴噴丁緩釋劑一線新增基于GRADE強推薦，證據(jù)質(zhì)量高度洛西汀一線新增利多卡因貼劑一線降為二線推薦周圍NeP因證據(jù)質(zhì)量弱，但安全性高強阿片類二線降為三線推薦因其潛在的藥物濫用風險，尤其是高劑量8%辣椒素貼劑三線升為二線推薦外周NeP證據(jù)質(zhì)量高，但有效范圍小，需培訓使用，長期使用會使感覺神經(jīng)有潛在安全問題卡馬西平奧卡西平三線降為推薦等級不確定卡馬西平、奧卡西平的安全性最差，易發(fā)生藥物相互作用大麻類推薦級別為弱反對結(jié)果陰性，藥物濫用可能FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015Feb;14(2):162-73DworkinRH,etal.Pain.2007;132(3):237-51.IASPNeuPSIG2015版與2007版相比的重要62總結(jié)：國際指南對NeP藥物治療推薦IASPNeuPSIG2015加拿大共識2014中國共識2013NICE2013EFNS2010PHN中樞性NePPPN普瑞巴林一線一線一線一線一線一線一線加巴噴丁一線一線一線一線一線一線一線TCA一線一線一線一線一線一線一線卡馬西平○一線*一線*一線*×-

-奧卡西平○-一線*××-

-度洛西汀一線一線一線一線×-一線文拉法辛一線

一線一線××-一線曲馬多二線二線二線×○二/三線二線阿片類三線二線二線-二/三線二/三線三線利多卡因貼劑二線#四線一線?-一線

--辣椒素二線#四線二線×二/三線

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-√：推薦，但未注明為幾線；×：不推薦；○：不確定；-：未提及*僅限三叉神經(jīng)痛#僅限周圍神經(jīng)痛?限PHN1.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICEclinicalguideline173.3.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(12):705-10.4.MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.5.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.總結(jié)：國際指南對NeP藥物治療推薦IASP加拿大共識中國共識63NeP的治療現(xiàn)狀抗抑郁藥抗癲癇藥阿片類藥物NSAIDs非阿片類鎮(zhèn)痛藥/鎮(zhèn)痙藥其他藥物NeP患者治療的藥物比例（%）NeP患者的治療中，指南推薦的一線治療藥物使用率明顯偏低AttalN,etal.Pain.2011;152(12):2836-43.NeP的治療現(xiàn)狀抗抑郁藥抗癲癇藥阿片類藥物NSAIDs非阿片64嚴格遵循NeP指南至關(guān)重要！嚴格遵循NeP指南至關(guān)重要！65指南對NeP藥物治療的推薦√：推薦，但未注明為幾線；×：不推薦；○：不確定；-：未提及*僅限三叉神經(jīng)痛#僅限周圍神經(jīng)痛?