抗血小板藥和抗凝藥課件

抗血小板藥的

臨床合理應(yīng)用

抗血小板藥的

臨床合理應(yīng)用

動(dòng)脈粥樣硬化血栓病

—世界上首位死亡原因*動(dòng)脈硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌癥暴力死亡愛滋病死亡數(shù)(x106)Murrayetal.Lancet1997;349:1269-1276.0246810121416*世界8個(gè)發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化血栓病

—世界上首位死亡原因*動(dòng)脈硬化血栓病感染血栓形成有三個(gè)主要因素：血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成）血栓形成有三個(gè)主要因素：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

—具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

—具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和微循環(huán)Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑塊破裂微血管阻塞栓子形成冠脈微栓塞腦血管微栓塞動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和微循環(huán)Adaptedfrom:To動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血發(fā)作心絞痛（穩(wěn)定血管內(nèi)皮損傷血小板凝血酶系統(tǒng)內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素內(nèi)源性ADP釋放血小板膜糖蛋白Ib（GPIb）血小板膜糖蛋白IIbIIIa形成復(fù)合物（GPIIb/IIIa）纖維蛋白受體血小板膜磷脂粘附于內(nèi)皮下膠原纖維血小板聚集纖維蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（–）TXA2血栓形成潘生丁培達(dá)（–）阿司匹林（–）血管收縮力抗栓IIb/IIIa（–）激活VWF血管內(nèi)皮損傷血小板凝血酶系統(tǒng)內(nèi)源性內(nèi)源性血小板膜糖蛋白Ib（日益增多的證據(jù)表明，血小板在動(dòng)脈硬化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動(dòng)脈血栓）過程中起重要作用抗血小板藥可延長血栓性疾病患者縮短了的血小板生存期，在動(dòng)脈粥樣硬化的抗栓療法中居重要地位其療效已得到國際各中心大量臨床肯定。日益增多的證據(jù)表明，血小板在動(dòng)脈硬化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)長期抗血小板治療廣泛高危病人抗血小板治療可降低嚴(yán)重血管事件動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)長期抗血小板治適用人群急性腦卒中和急性心肌梗死(MI)先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作和先前的心肌梗死冠狀動(dòng)脈疾病(如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)外周動(dòng)脈疾病(如間歇跛行)栓塞高危(如房顫)其他高度危險(xiǎn)因素(如糖尿病)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.2.BraunwaldEetal.

JAmCollCardiol2000;36:970–1062.3.BertrandMEetal.EurHeartJ2000;21:1406–32.適用人群1.AntithromboticTrialis（二）抗血小板藥物血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁西洛他唑ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克力得）血小板纖維蛋白原受體拮抗劑

糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑—阿昔單抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等

（二）抗血小板藥物血栓素A2抑制劑1、血栓素A2抑制劑

1、血栓素A2抑制劑阿司匹林(Aspirin)藥理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。

2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。用法：阿斯匹林：50mg~300mgq.d.阿司匹林(Aspirin)藥理作用：阿司匹林1、口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。循環(huán)的血小板每日更新約10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢復(fù)正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板占到整體的10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以ASA需每日持續(xù)服用。2、阿司匹林口服后吸收迅速，大約30-40分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑需3-4小時(shí)血漿濃度方可達(dá)到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若為達(dá)到速效，而且在用腸溶片時(shí)，應(yīng)嚼碎服用。3、早晨服藥組的PGI2水平夜間高于白天，晚間服藥則低于白天。夜間為心腦血管事件高發(fā)時(shí)段，為保證夜間PGI2處于較高水平，ASA早晨服較晚間服有助于預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。阿司匹林1、口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血阿司匹林—冠心病抗血小板治療的基石慢性穩(wěn)定型心絞痛既往心肌梗死史冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房顫動(dòng)瓣膜置換術(shù)后ST段抬高的ACS?非ST段抬高的ACS?擇期PCI?ASA長期應(yīng)用*術(shù)前無需停用ASA，術(shù)后24h開始長期服用ASA?與氯吡格雷合用ASA在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：2005中國專家共識(shí)

阿司匹林—冠心病抗血小板治療的基石慢性穩(wěn)定型心絞痛ASA阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早阿司匹林治療建議(二)有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑

阿司匹林治療建議(二)有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司2、ADP-受體拮抗劑

2、ADP-受體拮抗劑

ADP受體拮抗劑（噻吩吡啶類藥） 1、主要通過與血小板的ADP受體（P2Y1和P2Y12受體）特異性結(jié)合，抑制血小板膜ADP受體的表達(dá)、結(jié)合及其活性。 2、能夠減弱其他激活劑（膠原和凝血酶等）通過血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集。 3、抑制由切變應(yīng)力引起的血小板聚集，對(duì)已形成的血小板血栓能夠產(chǎn)生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久，通常停藥后仍持續(xù)7-10天。臨床評(píng)價(jià)：A抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B起效慢,偶可引起粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜(TIP)等嚴(yán)重不良反應(yīng).自費(fèi)且價(jià)格高。ADP受體拮抗劑（噻吩吡啶類藥） 1、主要通過與血小板的A改善腦血栓癥(急性期)：每次40-80mg，溶解到適量的電解質(zhì)液或糖液中，并以每次2小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，每日2次，連續(xù)進(jìn)行1-2周。改善蛛網(wǎng)膜下出血手術(shù)后的腦血管痙攣收縮以及伴隨而產(chǎn)生的腦缺血癥狀：每天一次，每次用量80mg，溶解到適量的電解質(zhì)液或糖液中，并以24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)用藥2周?？筛鶕?jù)年齡及癥狀適當(dāng)增減劑量。與其他抗血小板藥合用時(shí)，可減量。避免與含鈣液體(林格溶液等)混和注射以免發(fā)生混濁。

奧扎格雷鈉奧扎格雷鈉

噻氯匹定(Ticlopidine)(抵克立得力抗栓)藥理作用：ADP誘導(dǎo)——血小板膜上GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白結(jié)合部位的暴露——結(jié)合↓——血小板聚集↓

用法：力抗栓0.25Bid（一）

噻氯匹定(Ticlopidine)（一）氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）

噻吩吡啶類化合物,結(jié)構(gòu)類似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。藥理作用：1.抑制ADP受體——纖維蛋白原與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合——血小板聚集2.抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。3.減少有功能的ADP受體的數(shù)量——對(duì)激活的AC抑制作用——CAMP——血小板聚集氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）

噻吩吡啶類化合物通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程

波立維阻斷ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)波立維波立維纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程波立維的藥理學(xué)吸收(口服):

快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(shí)(但對(duì)于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量:75mg每天一次負(fù)荷劑量300mg能快速起作用3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.波立維的藥理學(xué)吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響75mg氯吡格雷是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的適宜劑量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20DAY7DAY28氯吡格雷安慰劑10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060Mean%Inhibition

血小板聚集抑制噻氯吡啶BoneuB,DestelleG(onbehalfofCAPRIEstudygroup).Plateletanti-aggregatingactivityandtoleranceofClopidogrelinatheroscleroticpatients.Thrombo&Haemo.1996;76(6):939-94375mg氯吡格雷是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的適宜劑量N=負(fù)荷量氯吡格雷在3Ｈ內(nèi)提供快速和全部抗血小板效果11.Dataonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.100-200204060801.536242748時(shí)間(小時(shí))平均抑制(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg*與氯吡格雷75mg比較，*p<0.002(n=20/組)*****健康志愿者負(fù)荷量氯吡格雷在3Ｈ內(nèi)提供快速和全部抗血小板效果11.Da氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患識(shí)別卒中高危人群的工具

EssenStrokeRiskScore(ESRS)

-基于CAPRIE試驗(yàn)卒中亞組分析開發(fā)的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具SCALA研究（前瞻性觀察隊(duì)列）85家卒中單元，德國852例急性缺血性卒中/TIA不予干預(yù)ESRS評(píng)估平均隨訪17.5個(gè)月ESRS:EssenStrokeRiskScore危險(xiǎn)因素分值<65歲065~75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管疾?。ǔ庑姆款潉?dòng)和MI）1PAD1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值9J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;識(shí)別卒中高危人群的工具

EssenStrokeRisk腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層用藥III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、CHD、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）阿司匹林IV極高危阿司匹林+氯吡格雷腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層用藥III缺血性卒中或TIA,DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESRS3分的高?；颊?，

預(yù)防卒中再發(fā)，波立維?優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESRS分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESRS評(píng)分>6的卒中極高危患者比例較低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞★★1210864200123456ESRS波立維75mg

阿司匹林325mg波立維優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)DienerHC,etal.Clopidogrel中國專家共識(shí)的解讀建議一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療(I類推薦，A級(jí)證據(jù))如果沒有禁忌癥，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物(I類推薦，A級(jí)證據(jù))中國專家共識(shí)的解讀建議一：中國專家共識(shí)的解讀建議二：氯吡格雷（75mg/日）、阿司匹林（50～325mg/日）、緩釋雙嘧達(dá)莫（200mg）與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療（II類推薦，C級(jí)證據(jù)）腦動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）中國專家共識(shí)的解讀建議二：中國專家共識(shí)的解讀高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長期聯(lián)用，除非患者合并有不穩(wěn)定型心絞痛、無Q波心肌梗死或冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)者，治療方案為給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用（氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日）+阿司匹林（75-150mg/日），治療應(yīng)持續(xù)到事件發(fā)生后9-12個(gè)月（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）近期腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，（氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日）+阿司匹林（75-150mg/日），治療30天（I類推薦，C級(jí)證據(jù)），然后改為單用氯吡格雷9-12個(gè)月，重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定下一步抗血小板藥物的選擇（II類推薦，C級(jí)證據(jù)）Reference:中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期中國專家共識(shí)的解讀高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿回顧性研究MEDCO：PPI聯(lián)合氯吡格雷治療，使心血管事件率升高!PPIs與氯吡格雷間的相互作用回顧性研究MEDCO：PPI聯(lián)合氯吡格雷治療，使心血管事件率2009年11月更新的FDA關(guān)鍵信息不推薦任何情況下聯(lián)合服用氯吡格雷和奧美拉唑（同時(shí)服或間隔12小時(shí)服用均應(yīng)避免）。目前FDA還沒有足夠證據(jù)來闡明氯吡格雷和其它PPI間的相互作用。接受氯吡格雷治療的患者，如果需要，可以選擇組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治療，但需禁用西米替?。ㄋ彩荂YP2C19抑制劑，干擾氯吡格雷抗血小板效應(yīng)）。接受氯吡格雷治療的患者如果正在服用或準(zhǔn)備開始服用奧美拉唑（包括OTC類藥物）時(shí)，需要向醫(yī)生咨詢，謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。在取得全面研究證據(jù)之前，鑒于波立維預(yù)防血栓所致心血管或卒中事件的確切臨床獲益，醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)處方波立維，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用波立維。/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190784.htm2009年11月更新的FDA關(guān)鍵信息不推薦任何情況下聯(lián)合服用3、磷酸二酯酶抑制劑

3、磷酸二酯酶抑制劑

（1）雙嘧達(dá)黃（Dipyridamoll）潘生丁

藥理作用：抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小板內(nèi)環(huán)核肝酸含量（CAMP），增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2而起作用?？寡ㄐ纬梢种蒲“宓牡谝痪奂偷诙奂８邼舛葧r(shí)（50mg/ml）可抑制血小板釋放反應(yīng)。用法：25—100gTid（1）雙嘧達(dá)黃（Dipyridamoll）潘生丁藥理作用：（2）培達(dá)（西洛他唑）抑制各種制聚劑引起的血小板聚集和解聚藥理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP濃度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更強(qiáng)力抑制血小板，并對(duì)血小板聚集塊有解離作用（2）培達(dá)（西洛他唑）抑制各種制聚劑引起的血小板聚集和解聚西洛他唑適應(yīng)癥1.本品具有血管擴(kuò)張作用及抗血小板功能作用，可用于治療由動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病所致的慢性動(dòng)脈閉塞癥。

2.預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)(心源性腦梗死除外)西洛他唑適應(yīng)癥1.本品具有血管擴(kuò)張作用及抗血小板功能作用，可跨大西洋外周動(dòng)脈疾病（PAD）診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí)TransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC

)TASC第一版2000年西洛它唑間歇性跛行：一線治療藥物歐洲、美洲血管外科、血管內(nèi)科、心內(nèi)科、放射科等相關(guān)

14個(gè)學(xué)會(huì)共同推出跨大西洋外周動(dòng)脈疾?。≒AD）診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí)建議15：間歇性跛行藥物治療西洛它唑是治療間歇性跛行的一線藥物證據(jù)表明：服用3-6個(gè)月西洛它唑，改善病人跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)的能力和生活質(zhì)量

跨大西洋外周動(dòng)脈疾?。≒AD）診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí)TransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC

)TASCII

第二版2007年JournalofVascularSurgery2007;45:1S-67S,EuropeanJournalVascular&EndovascularSurgery2007;33:S1-S75建議15：間歇性跛行西洛他唑：合并DM患者防治RS

顯著好于氯比格雷，包括三聯(lián)用藥2000年P(guān)ark等發(fā)現(xiàn)：對(duì)合并DM患者RS率顯著低于氯比格雷。2005年AhnY與LeeSW等報(bào)道：對(duì)DM患者DES后RS的防治療效2008年AhnY等發(fā)現(xiàn)：阿司匹林+西洛他唑+氯比格雷更顯著降低DM患者DES后RS發(fā)生率LeeSW等發(fā)現(xiàn)，較阿司匹林+氯比格雷，阿司匹林+氯比格雷+西洛他唑治療6個(gè)月后，更好降低RS發(fā)生率、管腔丟失程度。[J]．AmJCardiol，2000，86：499—503l[J]．Circulation，2005，112：2826—2832．[J]．CircJ，2008Jan，72(1)：35—39[J]．JAmCollCardiol，2008Mar，51(12)：1181-1187．西洛他唑：合并DM患者防治RS

顯著好于氯比格雷，包括三聯(lián)用美國心臟病學(xué)會(huì)AHA/美國心臟學(xué)會(huì)ACC

2005年《外周動(dòng)脈疾病PAD診療指南》

有效改善PAD間歇性跛行,增加步行距離試驗(yàn)性治療所有影響日?；顒?dòng)、嚴(yán)重間歇性跛行伴心衰，不能使用Circulation，2006,

113(11):e463強(qiáng)烈推薦:PAD間歇性跛行首選藥物西洛他唑100mgbid美國心臟病學(xué)會(huì)AHA/美國心臟學(xué)會(huì)ACC

2005年《外用法與用量常規(guī)劑量：50-100mg，一日兩次餐前半小時(shí)和餐后2小時(shí)后服用

適合時(shí)間（9～10Am—9～10Pm）PDA病人：長期或終生用藥PCI后血管再狹窄治療CAC三聯(lián)方案：

西洛他唑+ASA+氯吡格雷連續(xù)服用6-9個(gè)月以上50mg/片用法與用量常規(guī)劑量：50-100mg，一日兩次50mg/4、血小板纖維蛋白受體拮抗體血小板

粘附蛋白（纖維蛋白原、因子VIII（VWF）

血小板

橋聯(lián)作用

粘附蛋白纖維蛋白原

誘導(dǎo)劑血小板

激活血小板膜暴露纖維蛋白原受體

GPIIb/IIIa血小板聚集4、血小板纖維蛋白受體拮抗體（1）GPIIb/IIIa單克隆抗體Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro）重組鼠—人嵌合抗體，藥理作用：

特異地阻斷纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集，延長出血時(shí)間，減輕血栓重量，延長血管堵塞時(shí)間。對(duì)心率、血壓及血小板沒有明顯影響。

可減輕PTCA后死亡率、心梗發(fā)生率和需要再次血管再通手術(shù)發(fā)生率。（1）GPIIb/IIIa單克隆抗體（4）Eptifibatide依替巴肽選擇性地抑制GPIIb/IIIa受體半衰期短，停藥后血小板抑制作用2-4小時(shí)消失（4）Eptifibatide依替巴肽選擇性地抑（2）RGD多肽

粘附蛋白纖維蛋白原VWF等分子中含有精氨酸—甘氨酸—門冬氨酸（RGD）三肽序列。血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體含有與RDG三肽結(jié)合的位點(diǎn)，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa的結(jié)合，使血小板聚集減少。（2）RGD多肽粘附蛋白纖維蛋白原VWF等分子中含有精氨酸（3）Integrelin環(huán)狀7肽，與血小板GPⅡb/Ⅲa的有特異性結(jié)合，抑制纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa，從而抑制血小板聚集反應(yīng)。

特點(diǎn)：1.生物半衰期短（約10分）停藥后作用消失快2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反應(yīng)，減少患者進(jìn)行PTCA術(shù)后心臟缺血性并發(fā)癥。（3）Integrelin

（5）Tirofiban（非肽類）分子中含有可以被受體識(shí)別的類似RGD序列的結(jié)構(gòu)，無免疫原性，靜脈用起效非常快，半衰期短，和出血時(shí)間呈劑量依賴關(guān)系。

（5）Tirofiban（非肽類）（6）Lamifiban合成的非肽類選擇性GPIIb/IIIa受體拮抗劑，半衰期約4小時(shí)（6）Lamifiban糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議

中高?；颊撸绕涫怯屑♀}蛋白升高、ST段壓低、或糖尿病者，建議在使用口服抗血小板藥物的基礎(chǔ)上，加用依替巴肽或替羅非班作為早期初始治療(IIa-A)在冠狀動(dòng)脈造影前接受依替巴肽或替羅非班初始治療的患者，PCI術(shù)中和術(shù)后應(yīng)該維持使用原來的藥物(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議中高?；颊?，尤其糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議未預(yù)先使用GPIIb/IIIa受體抑制劑而計(jì)劃行PCI的高?；颊?，建議在血管造影后立即使用阿昔單抗(I-A)。依替巴肽或替羅非班的使用效果尚未確定(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑必須與1種抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用(I-A)比伐盧定可以作為糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑UFH/LMWH的替代藥物(IIa-B)當(dāng)病變解剖已確定且計(jì)劃24小時(shí)內(nèi)行PCI時(shí)，應(yīng)用的糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑中，阿昔單抗最為安全(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議未預(yù)先使用GPII抗血小板藥物的應(yīng)用原則注意長期應(yīng)用的低劑量原則：長期應(yīng)用選擇最低的有效劑量：心腦血管病二級(jí)預(yù)防，阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d；心腦血管病一級(jí)預(yù)防，阿司匹林75mg/d?？寡“逅幬锏膽?yīng)用原則注意長期應(yīng)用的低劑量原則：長期應(yīng)用選擇抗血小板藥物個(gè)體化應(yīng)用1、抗血小板藥物不良反應(yīng)的影響因素主要有：消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史（特別是幽門螺桿菌感染）；年齡＞65歲；使用大劑量的阿司匹林；同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇；同時(shí)服用其他抗栓藥物（多種抗血小板藥物聯(lián)用，與抗凝藥或非甾體抗炎藥聯(lián)用）；存在其他嚴(yán)重疾病如肝腎功能不全等。2、抗血小板藥不宜與銀杏葉萃取物并用，患有心臟病、腦梗塞、各種血栓癥并且在服用丙酮芐羥香豆素（華法令）等抗血小板藥的時(shí)候，應(yīng)該盡量避免同時(shí)服用銀杏萃取物?？寡“逅幬飩€(gè)體化應(yīng)用1、抗血小板藥物不良反應(yīng)的影響因素主要抗血小板藥物分類及作用的優(yōu)缺點(diǎn)

損傷

血小板黏附激活抗凝血酶阿司匹林(1)磷酸二酯酶（PDE）花生四烯酸西洛他唑，雙嘧達(dá)莫（2）噻氯匹啶（3）ATPCAMP5’AMPTXA2腺苷酸環(huán)化酶凝血酶膠原腎上腺素ADP（+）GPⅡb/Ⅲa激活噻氯匹啶、lloprost抗凝血酶GPⅡb/Ⅲa抑制劑（Abcixmab)（4）血小板聚集血栓形成抗血小板藥和抗凝藥課件常用幾種抗血小板藥物作用優(yōu)缺點(diǎn)阿司匹林氯吡格雷西洛他唑抑制環(huán)氧化酶活性抑制ADP誘導(dǎo)的抑制磷酸二酯酶活性，血小板聚集能使cAMP，強(qiáng)力抑制血TXA26GPF12激活腺苷酸環(huán)化酶小板聚集，明確的血管擴(kuò)張作用，平滑肌細(xì)胞增殖抑制作用唯一證實(shí)能降低心腦許多實(shí)驗(yàn)證實(shí)其療效優(yōu)于ASA血管病發(fā)生率和死亡率療效優(yōu)于ASA應(yīng)用前景廣泛的首選抗阿司匹林不能耐受周圍血管病首選時(shí)的選用藥物有消炎作用激活纖溶活性，F(xiàn)g降TG胃腸道反應(yīng)，出血中性粒細(xì)胞，血小板頭痛，心悸血小板藥，也是基礎(chǔ)藥常用幾種抗血小板藥物作用優(yōu)缺點(diǎn)阿司匹林特殊人群的抗血小板治療--老年人治療決策需個(gè)體化老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過100mg特殊人群的抗血小板治療--老年人治療決策需個(gè)體化特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無證據(jù)顯示，對(duì)于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量要正確評(píng)價(jià)腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30%）應(yīng)減量特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者是ACS預(yù)后不良的獨(dú)出血并發(fā)癥及處理

出血帶來死亡，心肌梗塞和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分AHA/ACC/ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS2007出血并發(fā)癥及處理AHA/ACC/ESCGuideline出血并發(fā)癥及處理輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療嚴(yán)重出血者應(yīng)停用藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制劑，只有補(bǔ)充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如果需要立即糾正抗血小板作用需要輸血小板，建議劑量1-2個(gè)單位（機(jī)采血小板每200ml含2.5Χ1011血小板）輸血適應(yīng)證：出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常（低血壓）或貧血。應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或HB>80g/L，可暫不輸血出血并發(fā)癥及處理輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療特殊人群的抗血小板治療

--手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)的處理

擇期手術(shù)需平衡手術(shù)帶來出血和停藥后血栓事件風(fēng)險(xiǎn),決定是否停用抗血小板治療緊急手術(shù)服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需緊急進(jìn)行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸特殊人群的抗血小板治療

--手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)的處理謝謝！謝謝！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr

抗血小板藥的

臨床合理應(yīng)用

抗血小板藥的

臨床合理應(yīng)用

動(dòng)脈粥樣硬化血栓病

—世界上首位死亡原因*動(dòng)脈硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌癥暴力死亡愛滋病死亡數(shù)(x106)Murrayetal.Lancet1997;349:1269-1276.0246810121416*世界8個(gè)發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化血栓病

—世界上首位死亡原因*動(dòng)脈硬化血栓病感染血栓形成有三個(gè)主要因素：血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成）血栓形成有三個(gè)主要因素：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

—具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

—具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和微循環(huán)Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑塊破裂微血管阻塞栓子形成冠脈微栓塞腦血管微栓塞動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和微循環(huán)Adaptedfrom:To動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血發(fā)作心絞痛（穩(wěn)定血管內(nèi)皮損傷血小板凝血酶系統(tǒng)內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素內(nèi)源性ADP釋放血小板膜糖蛋白Ib（GPIb）血小板膜糖蛋白IIbIIIa形成復(fù)合物（GPIIb/IIIa）纖維蛋白受體血小板膜磷脂粘附于內(nèi)皮下膠原纖維血小板聚集纖維蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（–）TXA2血栓形成潘生丁培達(dá)（–）阿司匹林（–）血管收縮力抗栓IIb/IIIa（–）激活VWF血管內(nèi)皮損傷血小板凝血酶系統(tǒng)內(nèi)源性內(nèi)源性血小板膜糖蛋白Ib（日益增多的證據(jù)表明，血小板在動(dòng)脈硬化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動(dòng)脈血栓）過程中起重要作用抗血小板藥可延長血栓性疾病患者縮短了的血小板生存期，在動(dòng)脈粥樣硬化的抗栓療法中居重要地位其療效已得到國際各中心大量臨床肯定。日益增多的證據(jù)表明，血小板在動(dòng)脈硬化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)長期抗血小板治療廣泛高危病人抗血小板治療可降低嚴(yán)重血管事件動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)長期抗血小板治適用人群急性腦卒中和急性心肌梗死(MI)先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作和先前的心肌梗死冠狀動(dòng)脈疾病(如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)外周動(dòng)脈疾病(如間歇跛行)栓塞高危(如房顫)其他高度危險(xiǎn)因素(如糖尿病)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.2.BraunwaldEetal.

JAmCollCardiol2000;36:970–1062.3.BertrandMEetal.EurHeartJ2000;21:1406–32.適用人群1.AntithromboticTrialis（二）抗血小板藥物血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁西洛他唑ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克力得）血小板纖維蛋白原受體拮抗劑

糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑—阿昔單抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等

（二）抗血小板藥物血栓素A2抑制劑1、血栓素A2抑制劑

1、血栓素A2抑制劑阿司匹林(Aspirin)藥理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。

2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。用法：阿斯匹林：50mg~300mgq.d.阿司匹林(Aspirin)藥理作用：阿司匹林1、口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。循環(huán)的血小板每日更新約10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢復(fù)正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板占到整體的10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以ASA需每日持續(xù)服用。2、阿司匹林口服后吸收迅速，大約30-40分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑需3-4小時(shí)血漿濃度方可達(dá)到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若為達(dá)到速效，而且在用腸溶片時(shí)，應(yīng)嚼碎服用。3、早晨服藥組的PGI2水平夜間高于白天，晚間服藥則低于白天。夜間為心腦血管事件高發(fā)時(shí)段，為保證夜間PGI2處于較高水平，ASA早晨服較晚間服有助于預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。阿司匹林1、口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血阿司匹林—冠心病抗血小板治療的基石慢性穩(wěn)定型心絞痛既往心肌梗死史冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房顫動(dòng)瓣膜置換術(shù)后ST段抬高的ACS?非ST段抬高的ACS?擇期PCI?ASA長期應(yīng)用*術(shù)前無需停用ASA，術(shù)后24h開始長期服用ASA?與氯吡格雷合用ASA在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：2005中國專家共識(shí)

阿司匹林—冠心病抗血小板治療的基石慢性穩(wěn)定型心絞痛ASA阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早阿司匹林治療建議(二)有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑

阿司匹林治療建議(二)有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司2、ADP-受體拮抗劑

2、ADP-受體拮抗劑

ADP受體拮抗劑（噻吩吡啶類藥） 1、主要通過與血小板的ADP受體（P2Y1和P2Y12受體）特異性結(jié)合，抑制血小板膜ADP受體的表達(dá)、結(jié)合及其活性。 2、能夠減弱其他激活劑（膠原和凝血酶等）通過血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集。 3、抑制由切變應(yīng)力引起的血小板聚集，對(duì)已形成的血小板血栓能夠產(chǎn)生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久，通常停藥后仍持續(xù)7-10天。臨床評(píng)價(jià)：A抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B起效慢,偶可引起粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜(TIP)等嚴(yán)重不良反應(yīng).自費(fèi)且價(jià)格高。ADP受體拮抗劑（噻吩吡啶類藥） 1、主要通過與血小板的A改善腦血栓癥(急性期)：每次40-80mg，溶解到適量的電解質(zhì)液或糖液中，并以每次2小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，每日2次，連續(xù)進(jìn)行1-2周。改善蛛網(wǎng)膜下出血手術(shù)后的腦血管痙攣收縮以及伴隨而產(chǎn)生的腦缺血癥狀：每天一次，每次用量80mg，溶解到適量的電解質(zhì)液或糖液中，并以24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)用藥2周?？筛鶕?jù)年齡及癥狀適當(dāng)增減劑量。與其他抗血小板藥合用時(shí)，可減量。避免與含鈣液體(林格溶液等)混和注射以免發(fā)生混濁。

奧扎格雷鈉奧扎格雷鈉

噻氯匹定(Ticlopidine)(抵克立得力抗栓)藥理作用：ADP誘導(dǎo)——血小板膜上GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白結(jié)合部位的暴露——結(jié)合↓——血小板聚集↓

用法：力抗栓0.25Bid（一）

噻氯匹定(Ticlopidine)（一）氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）

噻吩吡啶類化合物,結(jié)構(gòu)類似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。藥理作用：1.抑制ADP受體——纖維蛋白原與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合——血小板聚集2.抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。3.減少有功能的ADP受體的數(shù)量——對(duì)激活的AC抑制作用——CAMP——血小板聚集氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）

噻吩吡啶類化合物通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程

波立維阻斷ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)波立維波立維纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程波立維的藥理學(xué)吸收(口服):

快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(shí)(但對(duì)于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量:75mg每天一次負(fù)荷劑量300mg能快速起作用3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.波立維的藥理學(xué)吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響75mg氯吡格雷是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的適宜劑量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20DAY7DAY28氯吡格雷安慰劑10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060Mean%Inhibition

血小板聚集抑制噻氯吡啶BoneuB,DestelleG(onbehalfofCAPRIEstudygroup).Plateletanti-aggregatingactivityandtoleranceofClopidogrelinatheroscleroticpatients.Thrombo&Haemo.1996;76(6):939-94375mg氯吡格雷是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的適宜劑量N=負(fù)荷量氯吡格雷在3Ｈ內(nèi)提供快速和全部抗血小板效果11.Dataonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.100-200204060801.536242748時(shí)間(小時(shí))平均抑制(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg*與氯吡格雷75mg比較，*p<0.002(n=20/組)*****健康志愿者負(fù)荷量氯吡格雷在3Ｈ內(nèi)提供快速和全部抗血小板效果11.Da氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患識(shí)別卒中高危人群的工具

EssenStrokeRiskScore(ESRS)

-基于CAPRIE試驗(yàn)卒中亞組分析開發(fā)的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具SCALA研究（前瞻性觀察隊(duì)列）85家卒中單元，德國852例急性缺血性卒中/TIA不予干預(yù)ESRS評(píng)估平均隨訪17.5個(gè)月ESRS:EssenStrokeRiskScore危險(xiǎn)因素分值<65歲065~75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管疾?。ǔ庑姆款潉?dòng)和MI）1PAD1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值9J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;識(shí)別卒中高危人群的工具

EssenStrokeRisk腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層用藥III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、CHD、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）阿司匹林IV極高危阿司匹林+氯吡格雷腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層用藥III缺血性卒中或TIA,DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESRS3分的高?；颊?，

預(yù)防卒中再發(fā)，波立維?優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESRS分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESRS評(píng)分>6的卒中極高危患者比例較低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞★★1210864200123456ESRS波立維75mg

阿司匹林325mg波立維優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)DienerHC,etal.Clopidogrel中國專家共識(shí)的解讀建議一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療(I類推薦，A級(jí)證據(jù))如果沒有禁忌癥，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物(I類推薦，A級(jí)證據(jù))中國專家共識(shí)的解讀建議一：中國專家共識(shí)的解讀建議二：氯吡格雷（75mg/日）、阿司匹林（50～325mg/日）、緩釋雙嘧達(dá)莫（200mg）與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療（II類推薦，C級(jí)證據(jù)）腦動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）中國專家共識(shí)的解讀建議二：中國專家共識(shí)的解讀高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長期聯(lián)用，除非患者合并有不穩(wěn)定型心絞痛、無Q波心肌梗死或冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)者，治療方案為給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用（氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日）+阿司匹林（75-150mg/日），治療應(yīng)持續(xù)到事件發(fā)生后9-12個(gè)月（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）近期腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，（氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日）+阿司匹林（75-150mg/日），治療30天（I類推薦，C級(jí)證據(jù)），然后改為單用氯吡格雷9-12個(gè)月，重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定下一步抗血小板藥物的選擇（II類推薦，C級(jí)證據(jù)）Reference:中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期中國專家共識(shí)的解讀高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿回顧性研究MEDCO：PPI聯(lián)合氯吡格雷治療，使心血管事件率升高!PPIs與氯吡格雷間的相互作用回顧性研究MEDCO：PPI聯(lián)合氯吡格雷治療，使心血管事件率2009年11月更新的FDA關(guān)鍵信息不推薦任何情況下聯(lián)合服用氯吡格雷和奧美拉唑（同時(shí)服或間隔12小時(shí)服用均應(yīng)避免）。目前FDA還沒有足夠證據(jù)來闡明氯吡格雷和其它PPI間的相互作用。接受氯吡格雷治療的患者，如果需要，可以選擇組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治療，但需禁用西米替?。ㄋ彩荂YP2C19抑制劑，干擾氯吡格雷抗血小板效應(yīng)）。接受氯吡格雷治療的患者如果正在服用或準(zhǔn)備開始服用奧美拉唑（包括OTC類藥物）時(shí)，需要向醫(yī)生咨詢，謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。在取得全面研究證據(jù)之前，鑒于波立維預(yù)防血栓所致心血管或卒中事件的確切臨床獲益，醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)處方波立維，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用波立維。/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190784.htm2009年11月更新的FDA關(guān)鍵信息不推薦任何情況下聯(lián)合服用3、磷酸二酯酶抑制劑

3、磷酸二酯酶抑制劑

（1）雙嘧達(dá)黃（Dipyridamoll）潘生丁

藥理作用：抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小板內(nèi)環(huán)核肝酸含量（CAMP），增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2而起作用?？寡ㄐ纬梢种蒲“宓牡谝痪奂偷诙奂?。高濃度時(shí)（50mg/ml）可抑制血小板釋放反應(yīng)。用法：25—100gTid（1）雙嘧達(dá)黃（Dipyridamoll）潘生丁藥理作用：（2）培達(dá)（西洛他唑）抑制各種制聚劑引起的血小板聚集和解聚藥理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP濃度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更強(qiáng)力抑制血小板，并對(duì)血小板聚集塊有解離作用（2）培達(dá)（西洛他唑）抑制各種制聚劑引起的血小板聚集和解聚西洛他唑適應(yīng)癥1.本品具有血管擴(kuò)張作用及抗血小板功能作用，可用于治療由動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病所致的慢性動(dòng)脈閉塞癥。

2.預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)(心源性腦梗死除外)西洛他唑適應(yīng)癥1.本品具有血管擴(kuò)張作用及抗血小板功能作用，可跨大西洋外周動(dòng)脈疾?。≒AD）診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí)TransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC

)TASC第一版2000年西洛它唑間歇性跛行：一線治療藥物歐洲、美洲血管外科、血管內(nèi)科、心內(nèi)科、放射科等相關(guān)

14個(gè)學(xué)會(huì)共同推出跨大西洋外周動(dòng)脈疾?。≒AD）診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí)建議15：間歇性跛行藥物治療西洛它唑是治療間歇性跛行的一線藥物證據(jù)表明：服用3-6個(gè)月西洛它唑，改善病人跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)的能力和生活質(zhì)量

跨大西洋外周動(dòng)脈疾?。≒AD）診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí)TransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC

)TASCII

第二版2007年JournalofVascularSurgery2007;45:1S-67S,EuropeanJournalVascular&EndovascularSurgery2007;33:S1-S75建議15：間歇性跛行西洛他唑：合并DM患者防治RS

顯著好于氯比格雷，包括三聯(lián)用藥2000年P(guān)ark等發(fā)現(xiàn)：對(duì)合并DM患者RS率顯著低于氯比格雷。2005年AhnY與LeeSW等報(bào)道：對(duì)DM患者DES后RS的防治療效2008年AhnY等發(fā)現(xiàn)：阿司匹林+西洛他唑+氯比格雷更顯著降低DM患者DES后RS發(fā)生率LeeSW等發(fā)現(xiàn)，較阿司匹林+氯比格雷，阿司匹林+氯比格雷+西洛他唑治療6個(gè)月后，更好降低RS發(fā)生率、管腔丟失程度。[J]．AmJCardiol，2000，86：499—503l[J]．Circulation，2005，112：2826—2832．[J]．CircJ，2008Jan，72(1)：35—39[J]．JAmCollCardiol，2008Mar，51(12)：1181-1187．西洛他唑：合并DM患者防治RS

顯著好于氯比格雷，包括三聯(lián)用美國心臟病學(xué)會(huì)AHA/美國心臟學(xué)會(huì)ACC

2005年《外周動(dòng)脈疾病PAD診療指南》

有效改善PAD間歇性跛行,增加步行距離試驗(yàn)性治療所有影響日?；顒?dòng)、嚴(yán)重間歇性跛行伴心衰，不能使用Circulation，2006,

113(11):e463強(qiáng)烈推薦:PAD間歇性跛行首選藥物西洛他唑100mgbid美國心臟病學(xué)會(huì)AHA/美國心臟學(xué)會(huì)ACC

2005年《外用法與用量常規(guī)劑量：50-100mg，一日兩次餐前半小時(shí)和餐后2小時(shí)后服用

適合時(shí)間（9～10Am—9～10Pm）PDA病人：長期或終生用藥PCI后血管再狹窄治療CAC三聯(lián)方案：

西洛他唑+ASA+氯吡格雷連續(xù)服用6-9個(gè)月以上50mg/片用法與用量常規(guī)劑量：50-100mg，一日兩次50mg/4、血小板纖維蛋白受體拮抗體血小板

粘附蛋白（纖維蛋白原、因子VIII（VWF）

血小板

橋聯(lián)作用

粘附蛋白纖維蛋白原

誘導(dǎo)劑血小板

激活血小板膜暴露纖維蛋白原受體

GPIIb/IIIa血小板聚集4、血小板纖維蛋白受體拮抗體（1）GPIIb/IIIa單克隆抗體Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro）重組鼠—人嵌合抗體，藥理作用：

特異地阻斷纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集，延長出血時(shí)間，減輕血栓重量，延長血管堵塞時(shí)間。對(duì)心率、血壓及血小板沒有明顯影響。

可減輕PTCA后死亡率、心梗發(fā)生率和需要再次血管再通手術(shù)發(fā)生率。（1）GPIIb/IIIa單克隆抗體（4）Eptifibatide依替巴肽選擇性地抑制GPIIb/IIIa受體半衰期短，停藥后血小板抑制作用2-4小時(shí)消失（4）Eptifibatide依替巴肽選擇性地抑（2）RGD多肽

粘附蛋白纖維蛋白原VWF等分子中含有精氨酸—甘氨酸—門冬氨酸（RGD）三肽序列。血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體含有與RDG三肽結(jié)合的位點(diǎn)，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa的結(jié)合，使血小板聚集減少。（2）RGD多肽粘附蛋白纖維蛋白原VWF等分子中含有精氨酸（3）Integrelin環(huán)狀7肽，與血小板GPⅡb/Ⅲa的有特異性結(jié)合，抑制纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa，從而抑制血小板聚集反應(yīng)。

特點(diǎn)：1.生物半衰期短（約10分）停藥后作用消失快2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反應(yīng)，減少患者進(jìn)行PTCA術(shù)后心臟缺血性并發(fā)癥。（3）Integrelin

（5）Tirofiban（非肽類）分子中含有可以被受體識(shí)別的類似RGD序列的結(jié)構(gòu)，無免疫原性，靜脈用起效非?？?，半衰期短，和出血時(shí)間呈劑量依賴關(guān)系。

（5）Tirofiban（非肽類）（6）Lamifiban合成的非肽類選擇性GPIIb/IIIa受體拮抗劑，半衰期約4小時(shí)（6）Lamifiban糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議

中高?；颊撸绕涫怯屑♀}蛋白升高、ST段壓低、或糖尿病者，建議在使用口服抗血小板藥物的基礎(chǔ)上，加用依替巴肽或替羅非班作為早期初始治療(IIa-A)在冠狀動(dòng)脈造影前接受依替巴肽或替羅非班初始治療的患者，PCI術(shù)中和術(shù)后應(yīng)該維持使用原來的藥物(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議中高?；颊?，尤其糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議未預(yù)先使用GPIIb/IIIa受體抑制劑而計(jì)劃行PCI的高?；颊?，建議在血管造影后立即使用阿昔單抗(I-A)。依替巴肽或替羅非班的使用效果尚未確定(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑必須與1種抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用(I-A)比伐盧定可以作為糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑UFH/LMWH的替代藥物(IIa-B)當(dāng)病變解剖已確定且計(jì)劃24小時(shí)內(nèi)行PCI時(shí)，應(yīng)用的糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑中，阿昔單抗最為安全(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議未預(yù)先使用GPII抗血小板藥物的應(yīng)用原則注意長期應(yīng)用的低劑量原則：長期應(yīng)用選擇最低的有效劑量：心腦血管病二級(jí)預(yù)防，阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d；心腦血管病一級(jí)預(yù)防，阿司匹林75mg/d。抗血小板藥物的應(yīng)用原則注意長期應(yīng)用的低劑量原則：長期應(yīng)用選擇抗血小板藥物個(gè)體化應(yīng)用1、抗血小板藥物不良反應(yīng)的影響因素主要有：消