骨科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告（距骨后三角骨骨折診療）

骨科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日距骨后三角骨骨折診療分析臨床資料患者，男，29歲，因外傷致右踝疼痛、腫脹、活動(dòng)受限20d，于2017年5月10日入院。患者于20d前外傷致右踝部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，急被家人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍右踝X線片未見(jiàn)明顯骨折，診斷為右踝關(guān)節(jié)扭傷（圖1a），經(jīng)保守治療、對(duì)癥處理后，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，就診于我院門診。CT平掃顯示：右距骨后三角骨骨質(zhì)不連續(xù)（圖1b，1c）。門診以“右距骨后三角骨骨折”收住院?，F(xiàn)右踝疼痛、腫脹、活動(dòng)不利。查體：右踝部腫脹，后側(cè)壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)跖屈時(shí)疼痛加重，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，各足趾活動(dòng)、感覺(jué)、血運(yùn)良好。入院后予消腫、止痛對(duì)癥治療，完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，除外手術(shù)禁忌后于椎管內(nèi)麻醉下行右踝關(guān)節(jié)鏡下清理、距骨后三角骨切除術(shù)。采用椎管內(nèi)麻醉，麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)碘酒、乙醇消毒術(shù)區(qū)，止血帶阻滯下手術(shù)，取踝關(guān)節(jié)水平跟腱旁內(nèi)外側(cè)入路，約0．5CM，刨刀清理跟腱前方滑囊及脂肪組織，顯露拇長(zhǎng)屈肌腱，在其外側(cè)操作，術(shù)中見(jiàn)距骨后三角骨周緣有積血滲血（圖1d，1e），可見(jiàn)脂肪滴，探針探查見(jiàn)三角骨活動(dòng)度較大，髓核鉗分塊取出，使用等離子刀頭射頻消融止血，C形臂X線透視見(jiàn)距骨后三角骨已全部取出，大量鹽水沖洗，縫合手術(shù)切口，無(wú)菌敷料包扎，麻醉滿意，手術(shù)順利。術(shù)后采用棉墊加壓包扎患側(cè)踝關(guān)節(jié)，抬高患肢并冰敷，以減輕術(shù)后腫脹和疼痛。術(shù)后次日即開(kāi)始進(jìn)行可耐受的漸進(jìn)負(fù)重練習(xí)，鼓勵(lì)患者在能耐受情況下逐漸增加踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查患足負(fù)重位側(cè)位X線片，見(jiàn)距骨后三角骨已完整切除（圖1f）。術(shù)后3個(gè)月采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)估；AOFAS評(píng)分總分為100，其中疼痛40分，功能和自主活動(dòng)、支撐情況10分，最大步行距離5分，地面步行5分，異常步態(tài)8分，前后活動(dòng)（屈伸）8分，后足活動(dòng)（內(nèi)外翻）6分，踝－后足穩(wěn)定性8分，足部對(duì)線10分。該患者評(píng)分為90分，僅“疼痛”項(xiàng)目為“輕度偶見(jiàn)”扣去10分。討論距骨后三角骨損傷的微創(chuàng)治療：距骨后三角骨是在后踝區(qū)域較小的附屬骨，為距骨向外到足拇長(zhǎng)屈肌腱的次級(jí)骨化中心，距骨后方骨化核在生長(zhǎng)過(guò)程中沒(méi)有與距骨的其他部分融合故而形成距骨后三角骨，一般呈三角形，有時(shí)也可呈圓形或橢圓形。文獻(xiàn)報(bào)道距骨后三角骨的存在率為1．7％～50％。一般情況下距骨后三角骨不會(huì)引起不適癥狀，但當(dāng)踝關(guān)節(jié)用力跖屈或反復(fù)的過(guò)度活動(dòng)時(shí)，可引起距骨后三角骨損傷，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)后方疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，踝關(guān)節(jié)后方內(nèi)側(cè)至跟腱間可觸及壓痛，跖屈擠壓痛陽(yáng)性，屈拇抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，多見(jiàn)于愛(ài)好運(yùn)動(dòng)者，如踢足球、打籃球、跑步或芭蕾舞演員。后踝骨贅可產(chǎn)生類似距骨后三角骨損傷的臨床癥狀，但后踝骨贅更多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員和有骨折史的患者，例如足球運(yùn)動(dòng)員合并多次受傷史。傳統(tǒng)手術(shù)較后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)慢，目前已較少應(yīng)用。后踝處神經(jīng)血管豐富，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)在直視下操作，可避免損傷。Yoshimura等認(rèn)為，后踝關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)切口距離脛后血管神經(jīng)束（18±3）mm，后外側(cè)切口距離腓腸神經(jīng)（15±3）mm，并建議在后內(nèi)側(cè)切口置入關(guān)節(jié)鏡器械時(shí)指向腓骨方向，始終位于拇長(zhǎng)屈肌腱外側(cè)，以避免損傷脛后血管神經(jīng)束。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡的普及，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高，距骨后三角骨損傷的微創(chuàng)治療成為趨勢(shì)，并取得了良好的臨床效果。張宏斌等采用踝關(guān)節(jié)鏡治療距后三角骨損傷患者10例，術(shù)后AOFAS評(píng)分較術(shù)前明顯提高，且未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，傷口或關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡治療距后三角骨損傷患者，術(shù)后AOFAS評(píng)分為91分，平均恢復(fù)時(shí)間為1個(gè)月，93％的患者恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。本例體會(huì)：距骨后三角骨損傷相對(duì)常見(jiàn)，但距骨后三角骨骨折卻屬罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道距骨三角骨骨折病例。距骨后三角骨骨折及損傷極易漏診，常被創(chuàng)傷性滑膜炎癥狀或踝周圍韌帶損傷所掩蓋。對(duì)后踝部疼痛診斷不明確患者，應(yīng)進(jìn)一步作MRI檢查。若發(fā)現(xiàn)距骨后三角骨附近距骨骨髓及足屈拇長(zhǎng)肌肌腱周圍明顯水腫，則可考慮距骨后三角骨損傷。CT有助于距骨后三角骨骨折的診斷并能與距骨后側(cè)突外側(cè)結(jié)節(jié)急性骨折引起的踝后疼痛相鑒別。從X線片上很難區(qū)分后外側(cè)結(jié)節(jié)和三角骨，因此X線片對(duì)該病的診斷并不可靠。此案提醒在面對(duì)后踝三角區(qū)疼痛患者時(shí)，尤其是從事芭蕾舞或愛(ài)好運(yùn)動(dòng)者，要考慮癥狀是慢性反復(fù)發(fā)作還是因明確外傷史而導(dǎo)致的急性疼痛，前者多為距后三角骨綜合征或稱后踝撞擊征，后者多為急性三角骨損傷或三角骨骨折。大多學(xué)者認(rèn)為，距后三角骨綜合征或急性三角骨損傷的治療應(yīng)首選保守治療，如局部封閉、制動(dòng)等，如保守治療失敗后方可考慮手術(shù)治療，而對(duì)于距骨后三角骨骨折，筆者則認(rèn)為需早期手術(shù)治療。因此，在臨床診治中須將距后三角骨綜合征、急性三角骨損傷及三角骨骨折相鑒別，以免耽誤患者治療時(shí)機(jī)。本例患者距骨后三角骨骨折診斷明確，經(jīng)手術(shù)治療后效