容量治療策略的七個錯誤概念及修正1課件

容量治療策略的七個錯誤

概念及修正

前言低血容量的治療失敗可發(fā)展為器官功能不全甚至死亡，因此適當血容量補充是危重病人和ICU病人管理的基本內容。雖然充足容量替代的重要性已被廣泛接受，但目前仍沒有統一的建議。除了不同的晶體液之外，還有天然白蛋白及不同的人工膠體已被廣泛用于治療低血容量。近年來，存在關于容量替代概念的一些誤解需要重新思考，并予以修正。錯誤一：鹽水是一種生理溶液鹽水是一種等滲晶體液，它仍是全球范圍使用最廣泛的晶體液。鹽水被冠以“生理性的”和“正常的”，但是同血漿成分相比，由于其高鈉（154mmol/L）和高氯（154mmol/L），與血漿相差甚遠。除了實驗研究顯示高氯性酸中毒的不良結果外，越來越多的人體研究也顯示高氯性酸中毒的不良結果在健康志愿者中，輸注50ml/kg鹽水（NS）或乳酸林格氏液（RL），NS組產生代謝性酸中毒和通過小便開始排出的時間顯著增加在行下腹部婦科擇期手術中，輸注2L左右NS或RL，NS治療組患者有較低的尿量代謝性酸中毒的臨床重要性已進行過廣泛討論，似乎沒有充足的理由表明使用鹽水糾正低血容量。（英國）成人外科病人的血管內治療共識指南最近推薦：平衡液應替代0.9％鹽水（證據水平Ⅰb）錯誤二：白蛋白優(yōu)于其他血漿代用品人白蛋白可用于糾正低血容量或糾正低蛋白血癥。人白蛋白溶解在鹽溶液中，因含氯量高而導致酸中毒。如果考慮死亡率或主要副作用如出血時，人白蛋白與其他血漿代用品相比，對容量置換就沒有優(yōu)越性敗血癥的診斷與治療指南中，人白蛋白不推薦用于容量替代對SAFE研究數據的事后隨訪分析顯示，人白蛋白用于治療創(chuàng)傷性腦損傷患者，死亡率顯著增加在對需液體復蘇的1013名ICU休克病人的一項國際間的前瞻性循證研究顯示：20%

高滲人白蛋白與腎功能不全和ICU病人總死亡率有關白蛋白有很強的結合力，是膽紅素、激素、許多藥物的轉運蛋白。臨床上沒有用HA來提高它的轉運功能的適應癥。白蛋白被假定是自由基清除劑和毒素結合劑，毒性氧自由基在敗血癥的病因和維持中起作用，所以，HA似乎對敗血癥病人是適用的。直到如今，在人類沒有證據肯定由于HA的自由基清除特性而對生存率和死亡率有益的影響?，F在商用的HA制劑與天然白蛋白屬性一樣還是因制作過程而發(fā)生改變，這尚不清楚。羥乙基淀粉按照它們的濃度（3%，6%，10%）、克分子取代（0.40-0.42，0.5，0.62-0.7）、平均分子量（70kda,130-264kda,>450kda)、淀粉來源（土豆，玉米）和溶劑（平衡和非平衡制劑）區(qū)分。不同的羥乙基淀粉對凝血和腎功能影響不同。凝血障礙主要發(fā)生在第一代羥乙基淀粉，最近的羥乙基淀粉對凝血幾乎沒有影響。用含鈣溶液代替鹽溶液溶解增加了其止血的安全性。膠體血漿代用品除簡單的容量替代性能，可能對器官灌注、微循環(huán)、組織氧合、炎癥、內皮細胞激活和毛細血管通透性產生作用。在一些實驗性或動物研究中，白蛋白的非膠體滲透壓作用（如抗炎的特性）已被證明。在人體，其對灌注、炎癥、組織水腫和器官功能的影響沒有令人信服的證據，只有少量的關于葡聚糖、動物膠在這方面的研究。相反，有幾個關于HES的動物和人體在這方面研究的有益結果。但目前沒有闡明其確切機制：羥乙基淀粉分子對內皮細胞和白細胞可能產生直接或物質特異性的影響；改善灌注可能也是羥乙基淀粉有益影響的原因?？傊煌z體的血流動力學效應、副作用和其它非容量替代性能有明顯不同。錯誤四：晶體液與膠體一樣有效在成人，等滲晶體液分布于血管內（20-25％）和組織間隙內（75-80％）。年輕人，在補償低血容量時，輸注的晶體液很少保留在血管內。與膠體大部分留在血管內，并產生一個膠體滲透壓（COP）。相反，晶體液沒有提供COP，甚至因稀釋而使COP↓。為糾正低血容量，而需使用比膠體更多的晶體液，從而增加組織水腫風險。盡管非常低的血流動力學效用和組織水腫風險，但大多治療危重病人的推薦認為晶體等同膠體。即使大量的晶體復蘇，實現充足的器官灌注或微循環(huán)血流的恢復可能性也不大在一個敗血癥動物實驗中，輸注膠體液同RL相比，前者很少出現內皮細胞腫脹和實質細胞損傷在行大的腹部外科手術中，比較HES（130/0.4）和RL對組織氧分壓的影響，兩組全身血流動力學變化類似；組織氧分壓HES組↑↑↑，RL組↓↓↓在實驗、動物、人類研究顯示：晶體液對炎癥反應，內皮細胞激活，毛細血管通透性和水腫形成都有不利影響錯誤五：使用壓力相關監(jiān)測指標來指導容量治療監(jiān)測的目的是為了避免輸液不足和液體過量。標準監(jiān)測血流動力學，如測量血壓和心率往往不能準確的發(fā)現輸液不足或指導容量治療。充盈壓（中心靜脈壓和肺動脈楔壓）對精確評估左室前負荷也是誤導。心臟充盈壓除受容量影響外，其它因素包括血管和心室順應性也對其產生影響。已報告測量胸內血容量（

ITBV）是監(jiān)測容量替代的一個很好的方法。使用它可縮短ICU和醫(yī)院停留時間和減少死亡率。然而，ITBV僅僅是對充盈情況的靜態(tài)測量，而不是血流量和灌注的動態(tài)變化測量。錯誤六：把死亡率做為評估容量替代策略好壞的唯一指標不同血漿代用品死亡率相當，我們是否能得到有意義的證據值得懷疑。大多數的外科死亡率是很低的，具體的容量替代策略明顯影響死亡率是不可能的。同樣，鑒于ICU病人潛在疾病的復雜性和許多藥物的使用，把血漿替代品作為單獨影響生存的因素也是不可能的。當使用不同的容量替代策略，評估不同的監(jiān)測策略、麻醉技術和兒茶酚胺等的價值時，死亡率從來不是最主要的結果變量在評估不同容量替代方法的價值時，我們一定要對如患者的舒適度、器官功能、循環(huán)改善、炎癥反應、副作用、或費用等結果變量更加關注結論隨著新產品陸續(xù)進入市場，我們需要對理想容量治療進行不斷研究。充足的容量替代治療只是優(yōu)化病人管理的疑惑之一。近年來，包括