機(jī)械通氣的并發(fā)癥及處理3

機(jī)械通氣的并發(fā)癥及處理南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院EICU董丹江機(jī)械通氣的并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥心血管系統(tǒng)的不良影響鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥其他并發(fā)癥1.呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警氣道阻力升高呼吸及相關(guān)因素：管路積水、扭曲氣管插管或氣管切開導(dǎo)管相關(guān)因素：管徑過細(xì)導(dǎo)管狹窄或堵塞氣管插管插入右側(cè)主支氣管患者相關(guān)因素：氣管內(nèi)新生物、狹窄或異物堵塞氣道內(nèi)分泌物潴留堵塞支氣管痙攣或哮喘發(fā)作1.呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警肺和胸廓的順應(yīng)性降低順應(yīng)性：?jiǎn)挝粔毫σ鸬姆稳莘e改變（ΔV/ΔP)心源性肺水腫ARDSPEEPi產(chǎn)生增高，動(dòng)態(tài)肺過渡通氣：哮喘持續(xù)狀態(tài)等肺炎進(jìn)行性加重胸部手術(shù)或創(chuàng)傷后使用胸帶固定1.呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警胸腔內(nèi)壓迫氣胸急性胸腔積液、血胸腹部因素致膈肌抬高：腹脹、腸梗阻、大量腹水等2.氣胸常見原因肺泡跨壁壓過高氣壓傷肺大皰破裂創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性胸部操作2.氣胸危險(xiǎn)因素：潮氣量較大：>12ml/kgPEEP水平較高：>15cmH2O氣道峰壓過高：>50-60cmH2OARDS患者：2-3周嚴(yán)重COPD或哮喘患者2.氣胸機(jī)械通氣患者并發(fā)氣胸的臨床表現(xiàn)張力性氣胸：臨床癥狀：氣道壓力升高（突然、進(jìn)行性）低氧血癥低血壓或循環(huán)衰竭、呼吸窘迫體征：胸部X片特點(diǎn)：2.氣胸機(jī)械通氣患者并發(fā)氣胸的處理一般情況下均需處理緊急處理：鎖骨直線第二肋間穿刺胸腔閉式引流3.肺不張常見原因通氣量嚴(yán)重不足氣管插管過深咳嗽反射減弱或消失，氣道分泌物潴留吸入純氧時(shí)間過長(zhǎng)氣胸致患側(cè)壓縮性肺不張肺部感染3.肺不不張張防治治措措施施監(jiān)測(cè)測(cè)、、調(diào)調(diào)整整通通氣氣量量吸痰痰后后用用手手動(dòng)動(dòng)氣氣囊囊以以較較大大的的潮潮氣氣量量鼓鼓肺肺3-5次應(yīng)用用PEEP或嘆嘆息息通通氣氣防防止止肺肺萎萎陷陷檢查查氣氣管管插插管管的的位位置置避免免長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)時(shí)間間吸吸入入FiO2過高高氣氣體體加強(qiáng)強(qiáng)呼呼吸吸道道吸吸痰痰、、濕濕化化管管理理加強(qiáng)強(qiáng)胸胸部部物物理理治治療療4.人機(jī)機(jī)對(duì)對(duì)抗抗表現(xiàn)現(xiàn)患者者呼呼吸吸與與呼呼吸吸機(jī)機(jī)不不同同步步氣道道高高壓壓頻頻繁繁報(bào)報(bào)警警“空空氣氣饑饑餓餓””潮氣氣量量波波動(dòng)動(dòng)大大呼出出氣氣二二氧氧化化碳碳監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)不不穩(wěn)穩(wěn)定定、、有有切切跡跡清醒醒患患者者出出現(xiàn)現(xiàn)躁躁動(dòng)動(dòng)、、焦焦慮慮、、不不耐耐管管呼吸吸頻頻速速、、呼呼吸吸輔輔助助肌肌參參與與呼呼吸吸動(dòng)動(dòng)作作、、胸胸腹腹矛矛盾盾運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)4.人機(jī)機(jī)對(duì)對(duì)抗抗常見見原原因因（（1）呼吸吸機(jī)機(jī)相相關(guān)關(guān)因因素素呼吸吸機(jī)機(jī)模模式式設(shè)設(shè)置置不不當(dāng)當(dāng)呼吸吸機(jī)機(jī)觸觸發(fā)發(fā)靈靈敏敏度度調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)不不當(dāng)當(dāng)或或失失靈靈管道道積積水水過過多多或或漏漏氣氣呼吸吸機(jī)機(jī)同同步步性性能能限限制制呼吸吸機(jī)機(jī)管管道道連連接接錯(cuò)錯(cuò)誤誤氧氣氣源源壓壓力力不不足足或或中中斷斷4.人機(jī)機(jī)對(duì)對(duì)抗抗常見見原原因因（（2）氣管管插插管管或或氣氣管管切切開開管管相相關(guān)關(guān)因因素素氣管管插插管管插插入入過過深深氣囊囊因因素素：：漏漏氣氣、、疝疝出出堵堵塞塞導(dǎo)導(dǎo)管管開開口口分泌泌物物堵堵塞塞氣管管插插管管脫脫出出到到咽咽部部氣管管切切開開管管脫脫出出到到氣氣管管外外皮皮下下組組織織4.人機(jī)機(jī)對(duì)對(duì)抗抗常見見原原因因（（3）患者者本本身身因因素素氣道道阻阻力力增增加加：：分分泌泌物物潴潴留留、、支支氣氣管管痙痙攣攣等等鎮(zhèn)痛痛或或鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜不不足足機(jī)械械通通氣氣時(shí)時(shí)患患者者咳咳嗽嗽，，氣氣流流對(duì)對(duì)抗抗患者者代代謝謝率率增增加加，，耗耗氧氧量量或或二二氧氧化化碳碳生生成成量量增增加加疾病病因因素素：：肺肺不不張張、、肺肺水水腫腫、、氣氣胸胸、、中中樞樞性性節(jié)節(jié)律律改改變變4.人機(jī)機(jī)對(duì)對(duì)抗抗人機(jī)機(jī)對(duì)對(duì)抗抗的的影影響響低氧氧血血癥癥呼吸吸做做功功增增加加循環(huán)負(fù)擔(dān)擔(dān)增加人機(jī)對(duì)抗抗的處理理緊急處理理：立即脫開開呼吸機(jī)機(jī)利用氣囊囊人工輔輔助呼吸吸快速心肺肺體格檢檢查逐項(xiàng)分析析有關(guān)原原因并對(duì)對(duì)因處理理適當(dāng)鎮(zhèn)靜靜措施5.通氣不足足常見原因因?qū)Ч軞饽夷页錃獠徊蛔慊蚵┞夂粑鼨C(jī)管管道連接接不緊機(jī)體代謝謝率增加加，二氧氧化碳生生成增加加：高熱、嚴(yán)嚴(yán)重感染染、創(chuàng)傷傷、手術(shù)術(shù)應(yīng)激SIMV或CPAP通氣時(shí)，，自主呼呼吸變淺淺壓力控制制通氣時(shí)時(shí)潮氣量量降低：：順應(yīng)性降降低、氣氣道阻力力增加、、氣道分分泌物潴潴留、管管路積水水或扭曲曲嚴(yán)重人機(jī)機(jī)對(duì)抗5.通氣不足足臨床表現(xiàn)現(xiàn)二氧化碳碳潴留的的表現(xiàn)低氧血癥癥體征血?dú)夥治鑫鎏幚韺ふ也∫蛞?，?duì)因因處理6.過度通氣氣常見原因因呼吸機(jī)設(shè)設(shè)置不當(dāng)當(dāng)A/C通氣時(shí)，，自主呼呼吸頻率率過快機(jī)體代謝謝率降低低，常規(guī)規(guī)設(shè)置每每分通氣氣量：體外循環(huán)環(huán)后低溫溫、鎮(zhèn)靜靜和肌松松、甲狀狀腺功能能減退、、皮質(zhì)功功能減退退SIMV或PSV通氣時(shí)病病情改善善：自主呼吸吸增強(qiáng)、、氣道阻阻力減低低、順應(yīng)應(yīng)性改善善6.過度通氣氣臨床表現(xiàn)現(xiàn)堿中毒：：神經(jīng)系系統(tǒng)興奮奮癥狀血?dú)夥治鑫鎏幚碚{(diào)整分鐘鐘通氣量量及輔助助支持水水平延長(zhǎng)氣管管導(dǎo)管，，增加無無效腔中樞性通通氣過度度，可予予以鎮(zhèn)靜靜7.氧中毒FiO2越高，肺肺損傷越越嚴(yán)重FiO2從60%到100%，肺損傷傷的程度度呈指數(shù)數(shù)性的加加重尚無FiO2≤50%引起肺損損傷的證證據(jù)盡量減少少吸純氧氧的時(shí)間間機(jī)械通氣氣的并發(fā)發(fā)癥正壓通氣氣相關(guān)的的并發(fā)癥癥心血管系系統(tǒng)的不不良影響響鎮(zhèn)靜與肌肌松相關(guān)關(guān)的并發(fā)發(fā)癥其他并發(fā)發(fā)癥1.低血壓與與休克機(jī)理：胸腔壓力力升高靜靜脈回回流減少少心心臟臟前負(fù)荷荷降低心心排出出量降低低特點(diǎn)：血容量相相對(duì)不足足或?qū)η扒柏?fù)荷較較依賴的的患者尤尤為突出出增加PEEP水平或延延長(zhǎng)吸氣氣時(shí)間后后可加重重快速輸液液多能使使低血壓壓改善肺血管阻阻力增加加，右室室壓力增增加，同同時(shí)左室室充盈不不足，室室間隔左左偏，加加重?fù)p害害左室功功能2.心律失常常多種類型型的心律律失常室性、房房性早搏搏多見機(jī)械通氣氣的并發(fā)發(fā)癥正壓通氣氣相關(guān)的的并發(fā)癥癥心血管系系統(tǒng)的不不良影響響鎮(zhèn)靜與肌肌松相關(guān)關(guān)的并發(fā)發(fā)癥其他并發(fā)發(fā)癥鎮(zhèn)靜與肌肌松相關(guān)關(guān)的并發(fā)發(fā)癥循環(huán)功能能不穩(wěn)定定VAP的發(fā)生率率增加呼吸機(jī)依依賴禁止單用用肌松劑劑窒息發(fā)生生機(jī)械通氣氣的并發(fā)發(fā)癥正壓通氣氣相關(guān)的的并發(fā)癥癥心血管系系統(tǒng)的不不良影響響鎮(zhèn)靜與肌肌松相關(guān)關(guān)的并發(fā)發(fā)癥其他并發(fā)發(fā)癥1.腎功能不不全機(jī)械通氣氣胸腔內(nèi)壓壓靜脈回流流抗利尿激激素機(jī)體水鈉鈉潴留心臟前負(fù)負(fù)荷心排出量量腎臟血流流灌注2.消化系統(tǒng)統(tǒng)功能不不全腸蠕動(dòng)降降低、腹腹脹、便便秘腸缺血性性出血應(yīng)激性潰潰瘍高膽紅素素血癥、、轉(zhuǎn)氨酶酶輕度升升高3.精神緊張張極為常見見