《社會(huì)保障概論》課件第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)

【學(xué)習(xí)目標(biāo)】１．理解醫(yī)療保險(xiǎn)的含義及特點(diǎn)；２．了解現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生與發(fā)展歷程；３．掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式；４．重點(diǎn)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資以及待遇給付；５．把握我國醫(yī)療保險(xiǎn)的制度現(xiàn)狀；６．運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)和基本原理分析我國“看病難、看病貴”問題的現(xiàn)狀及可能的解決途徑。第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)概述由于疾病風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性和不確定性，因此需要建立一種疾病風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制來提供穩(wěn)定的安全預(yù)期，而醫(yī)療保險(xiǎn)就是最常見的疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式。本節(jié)主要闡述醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特點(diǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式，并回顧現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展歷程。一、疾病風(fēng)險(xiǎn)呼喚醫(yī)療保險(xiǎn)由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的客觀性和不確定性，所有人都會(huì)面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)。為了避免疾病的發(fā)生給患者及其家庭帶來由于醫(yī)療支出的不確定性而形成的風(fēng)險(xiǎn)，需要建立一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。而風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)最典型的形式就是保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)就是最常見的疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式。二、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念與特點(diǎn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)，也稱健康保險(xiǎn)或疾病保險(xiǎn)，是為了應(yīng)對(duì)疾病的發(fā)生所帶來的無法預(yù)測(cè)的醫(yī)療服務(wù)需求，通過事先繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的方式而對(duì)參保人患病后的各種損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)三、現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生四、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式根據(jù)支付模式及基金籌集方式的不同，國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度大體上可分為四種模式：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式以及儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式。（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表性國家有德國、日本、韓國等。費(fèi)用來源主要包括雇主和雇員繳費(fèi)，政府適當(dāng)給予財(cái)政補(bǔ)貼，體現(xiàn)了較強(qiáng)的互助共濟(jì)特性。（二）國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表性國家有英國、加拿大等，政府在該模式中起主導(dǎo)作用，是制度的組織者和維護(hù)者。（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種以市場為主導(dǎo)的模式，它將醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商品，賣方是營利性或者非營利性的商業(yè)保險(xiǎn)公司，買方既可以是政府、企業(yè)、民間團(tuán)體，也可以是個(gè)人。（四）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄積累模式，它以政府行政強(qiáng)制力為基礎(chǔ)，強(qiáng)制雇員雇主雙方繳費(fèi)或者雇員單方繳費(fèi)，以雇員的名義建立專門賬戶用于支付醫(yī)療費(fèi)用。五、醫(yī)療社會(huì)工作目前來看，社會(huì)工作介入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域需要借助三方面的努力，即醫(yī)院設(shè)立社會(huì)工作崗位、政府購買社會(huì)工作服務(wù)、發(fā)展非營利組織等。2012年，衛(wèi)生部、民政部和財(cái)政部也先后發(fā)布了將社會(huì)工作引入醫(yī)療服務(wù)體系的相關(guān)文件，這些政策的推動(dòng)，必然會(huì)促進(jìn)醫(yī)療社會(huì)工作的發(fā)展。知識(shí)鏈接醫(yī)療社會(huì)工作/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=4135第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與給付醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順暢運(yùn)行需要合理的籌資和給付機(jī)制。由于價(jià)值理念、經(jīng)濟(jì)狀況、政治環(huán)境的不同，世界各國在醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集方面存在較大差異，籌資對(duì)象、籌資比例、籌資方式各不相同，在醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇給付方面也存在不同的支付模式。一、醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式二、醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇給付醫(yī)療費(fèi)用支付模式能在很大程度上影響患者醫(yī)療費(fèi)用的高低水平，科學(xué)合理的支付制度能明顯遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)這是我國目前最主流、最基礎(chǔ)的醫(yī)療付費(fèi)方式。（二）按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)指的是對(duì)于部分診斷明確、病情單一、治療相對(duì)簡單、無其他并發(fā)癥的符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病種進(jìn)行打包付費(fèi)。（三）按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)從本質(zhì)上講也屬于按病種付費(fèi)。該模式是按照國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將患者根據(jù)診斷、年齡、性別以及病種輕重程度，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)測(cè)算出病種每個(gè)組各個(gè)分類級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。第三節(jié)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀目前，我國已形成以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）、新農(nóng)合（新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（一）覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）資金籌集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的６％左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的２％。（三）待遇支付統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占。（四）基金的管理和監(jiān)督基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金被納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。（五）醫(yī)療服務(wù)的控制與管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，并制定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度四、我國城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合之路第四節(jié)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成就、問題與展望近些年來，我國醫(yī)保制度建設(shè)成就顯著，覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度框架初步形成，然而，醫(yī)保制度發(fā)展仍面臨著多元分割和待遇懸殊、運(yùn)行效率不高等多方面的挑戰(zhàn)，醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制的基礎(chǔ)性籌資和規(guī)范作用還未充分發(fā)揮，未來需要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善。一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的成就二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的主要問題三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的未來展望四、生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的整合2017年１月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》，決定在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內(nèi)江市、云南省昆明市開展生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)。試點(diǎn)方案明確了“四個(gè)統(tǒng)一、一個(gè)不變”?！舅伎碱}目】１．簡述醫(yī)療保險(xiǎn)的概念與特點(diǎn)。２．簡述現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生及發(fā)展歷程。３．國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的典型模式包括哪些？４．醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資對(duì)象及籌資方式有哪些？５．梳理我國城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合發(fā)展之路。６．社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)用支付模式有哪些？７．簡述我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)取得的成就及存在的問題。推薦文獻(xiàn)１．顧昕，潘捷．公立醫(yī)院中的政府投入政策：美國經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國醫(yī)改的啟示．學(xué)習(xí)與探索，２０１２（２）．２．謝天．蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理模式探討．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，２０１１（６）．３．高煒星．由美國醫(yī)療保障及其改革談中國社會(huì)保障制度建設(shè)．勞動(dòng)保障世界（理論版），２０１１（５）．４．仇雨臨，翟紹果，郝佳．城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實(shí)證與對(duì)策．中國軟科學(xué)，２０１１（４）．５．沈海沁，吳三兵，王繼年．淺析醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，２０１０（１２）．６．解堊．中國衛(wèi)生籌資的再分配效應(yīng)．人口與發(fā)展，２０１０（４）．７．鄭秉文．從奧巴馬醫(yī)改看美國與歐洲福利制度差異性．紅旗文稿，２０１０（８）．８．孫淑云．整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的立法及其變遷趨勢(shì)．甘肅社會(huì)科學(xué)，２０１４（５）．９．柏雪，王俊華．我國全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建構(gòu)的障礙及對(duì)策分析．蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），２０１４（５）．１０．汪金峰，申凱，張克澤．醫(yī)療保障制度：比較中的路徑探索———以中國和俄羅斯為例．江漢學(xué)術(shù)，２０１４（３）．１１．王東進(jìn)．弘揚(yáng)兩江精神完善全民醫(yī)?！o(jì)念“兩江試點(diǎn)”二十周年．中國醫(yī)療保險(xiǎn)，