血行播散型肺結(jié)核診斷與鑒別診斷

病例匯報患者，鄒XX，女，24歲主訴：發(fā)熱、咳嗽1周，頭痛4天現(xiàn)病史：患者無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽伴頭痛，體溫最高40度，咳少量白痰，出現(xiàn)頭暈、頭痛，有時伴有惡心。于2013年5月16日首次入院。既往史：否認既往病史及藥物過敏史第一頁，共二十八頁。體格檢查

神志清，精神軟，口唇無紫紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未及濕羅音。心律齊。腹軟，無壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體病理征未引出。第二頁，共二十八頁。輔助檢查r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶140IU/L，白蛋白:31g/L，肌酐:35umol/L、葡萄糖:6.2mmol/L，余肝腎功能指標大致正常。血常規(guī)：白細胞:3.90×10^9/L、中性細胞%:70.4%ESR35mm/h，C-反應(yīng)蛋白:62.8mg/L血結(jié)核抗體（-）T-spot：A抗原20/B抗原10風(fēng)濕全套（-）CD3+:70.1%、CD4+:24.0%、CD8+:28.8%、CD4+/CD8+：0.83第三頁，共二十八頁。腦脊液報告腦壓：20cm水柱臨檢雜項(2013-05-16):顏色:無色、透明度:透明、薄膜:無、潘氏蛋白定性實驗:陰性、白細胞:5.0×10^6/L;生化(2013-05-17):氯（腦脊液）:128.1mmol/L、糖(腦脊液):1.3mmol/L、總蛋白（腦脊液）:206mg/l、乳酸脫氫酶（腦脊液）:23U/L、腺苷脫氨酶:2.00IU/L;第四頁，共二十八頁。影像學(xué)檢查頭顱MR：未見明顯異常第五頁，共二十八頁。影像學(xué)檢查第六頁，共二十八頁。初步診斷血行播散型肺結(jié)核上中下/上中下涂陰進展期初治，結(jié)核性腦膜炎給予HPREZ抗結(jié)核治療、地塞米松、免疫治療、余對癥支持治療第七頁，共二十八頁。輔助檢查回報2013.7.19CSF培養(yǎng)：分枝桿菌培養(yǎng)陽性（1個菌落）第八頁，共二十八頁。治療效果治療前治療5個月第九頁，共二十八頁。治療前治療5個月第十頁，共二十八頁。治療前治療5月第十一頁，共二十八頁。問題1結(jié)核病的分型？第十二頁，共二十八頁。血行播散性肺結(jié)核的定義血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌(以下簡稱結(jié)核菌)一次或反復(fù)多次進入血液循環(huán),造成肺部病變以及相應(yīng)的病理、病理生理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)者稱為血行播散型肺結(jié)核,造成全身多臟器病變時則稱血行播散型結(jié)核病。第十三頁，共二十八頁。問題2血行播散型肺結(jié)核的臨床分型？第十四頁，共二十八頁。根據(jù)進入血液循環(huán)中結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、途徑、次數(shù)、間隔時間和機體的免疫狀態(tài)的不同，在臨床上分三個類型：①急性血行播散型肺結(jié)核（一次或短時間內(nèi)多次大量結(jié)核菌進入血流）②亞急性血行播散型肺結(jié)核（多次小量結(jié)核菌進入血流）③慢性血行播散型肺結(jié)核（在較長時間內(nèi)多次小量結(jié)核菌進入血流）。在小兒最多見者為急性血行播散型肺結(jié)核；年齡較大的兒童及成人常表現(xiàn)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。第十五頁，共二十八頁。發(fā)病機制此病屬于原發(fā)后結(jié)核病,嬰幼兒、兒童及青少年往往是原發(fā)結(jié)核病愈合后殘留的干酷壞死灶引起?？砂l(fā)生于原發(fā)結(jié)核病的近期,也可數(shù)十年后發(fā)病,成人亦可見于繼發(fā)性肺結(jié)核病基礎(chǔ)上。在免疫力低下時如糖尿病患者長期血糖控制差、臟器移植術(shù)后、長期抗腫瘤化療、長時間使用激素、妊娠、流產(chǎn)等情況下，結(jié)核菌一次大量進入肺動脈系統(tǒng)可導(dǎo)致雙肺血行播散型肺結(jié)核。根據(jù)進入血管部位不同、個別情況可見單肺,單葉甚至某個肺段的血行播散型核病灶。進入肺靜脈后,經(jīng)左心、體循環(huán)可達全身多臟器結(jié)核病灶(腦、腦膜、腎、肝、腸、淋巴結(jié)、胸腔、腹腔等)。腹腔殘留結(jié)核病灶中的結(jié)核菌,進入下腔靜脈、右心、肺動脈、導(dǎo)致肺部病變。第十六頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)癥狀急性血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的敗血癥，起病急，常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。常為高熱呈稽留熱或弛張熱型，部分患者有盜汗、消瘦、乏力、納差、全身不適等表現(xiàn)；呼吸道癥狀常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表現(xiàn)。消化道癥狀表現(xiàn)為納差、腹脹、腹瀉、便秘等,此外，女性患者尚有閉經(jīng)等表現(xiàn)。合并結(jié)核性腦膜炎時，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等高顱壓、腦膜刺激征的表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)嗜睡、昏迷等神志改變。慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核起病緩慢，病程遷延。臨床癥狀可表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力，結(jié)核中毒癥狀較急性輕，呼吸系癥狀可能較明顯。體征可有淺層淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。中晚期肺內(nèi)病灶可融合，形成空洞，可聞及濕啰音。也可并發(fā)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺外結(jié)核（如結(jié)核性腦膜炎和其它漿膜結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等），此時有相應(yīng)癥狀及體征。第十七頁，共二十八頁。問題3血行播散型肺結(jié)核的胸部影像學(xué)特點？第十八頁，共二十八頁。X線胸片早期呈彌漫網(wǎng)織狀陰影,發(fā)病兩周后出現(xiàn)細小結(jié)節(jié)狀陰影,大小形態(tài)基本一致,兩肺廣泛分布,多數(shù)急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為典型的“三均勻”即大小、密度、分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)，部分伴有斑片狀、條索狀及/或空洞陰影。第十九頁，共二十八頁。胸CT表現(xiàn)為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)；而亞急性和慢性患者表現(xiàn)以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊界多數(shù)尚清晰，但也有表現(xiàn)邊界模糊；結(jié)節(jié)隨機分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。部分患者CT可見斑片狀、纖維條索狀和/或空洞陰影、伴縱膈和/或肺門淋巴結(jié)腫大、伴不同程度的胸腔積液或胸膜增厚。第二十頁，共二十八頁。輔助檢查痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)：痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性是確診肺結(jié)核的金標準。但血行播散型肺結(jié)核的痰菌陽性率僅30%左右。T-spot其它檢驗包括血常規(guī)、結(jié)核桿菌TaqMan-PCR、PPD皮試、抗結(jié)核抗體、紅細胞沉降率等，對診斷有一定參考意義第二十一頁，共二十八頁。血行播散性肺結(jié)核的診斷1.易患人群：機體免疫功能低下患者如糖尿病、結(jié)締組織病、分娩、長期使用激素或抗癌藥物、臟器移植等患者具有易患因素。2.臨床有明顯的結(jié)核中毒表現(xiàn),畏寒、高熱、盜汗、虛弱、有呼吸道癥狀及體征。3.部分患者有腦膜刺激征、肝脾大、類白血病反應(yīng)等表現(xiàn)。4.x線胸片兩肺見典型粟粒陰影。胸CT急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)；而亞急性和慢性患者表現(xiàn)以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊界多數(shù)尚清晰，但也有表現(xiàn)邊界模糊；結(jié)節(jié)隨機分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。5.痰結(jié)核桿菌陽性仍是診斷的金標準，但痰菌陽性率不高。對于痰菌陰性的患者結(jié)合血沉、血像改變、血IFN-γ體外釋放試驗、TB-PCR、TB-Ab、LAMIgG、PPDIgG等免疫學(xué)檢查,纖維支氣管鏡檢查(刷檢、鉗檢、灌洗)活體組織檢查包括淋巴結(jié)活檢、纖維支氣管鏡肺活檢、肝及骨髓活檢等以及診斷性抗結(jié)核治療反應(yīng)而臨床可診斷。第二十二頁，共二十八頁。鑒別診斷傷寒細支氣管肺泡細胞癌敗血癥肺轉(zhuǎn)移癌熱帶嗜酸性粒細胞增多癥矽肺結(jié)節(jié)病第二十三頁，共二十八頁。問題4血行播散型肺結(jié)核的并發(fā)癥有哪些？第二十四頁，共二十八頁。并發(fā)癥

最常見并發(fā)肺外結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎占首位，其次是結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、骨結(jié)核、淋巴結(jié)核等肺外結(jié)核。自發(fā)性氣胸、急性呼吸窘迫綜合征在急性血行播散型肺結(jié)核患者中也可見。第二十五頁，共二十八頁。問題5血行播散型肺結(jié)核的治療分為幾個方面？第二十六頁，共二十八頁