再生障礙性貧血1課件

再生障礙性貧血Aplastianemia(AA)定義：

是一組骨髓造血組織減少，造血功能衰竭，導(dǎo)致周圍血全血減少的綜合征。病因藥物：氯霉素、非甾體類消炎藥、磺胺藥、抗甲狀腺藥、抗精神病藥等化學(xué)毒物：苯、六氯化苯（六六六）、五氯苯酚(PCP)放射：病毒感染：病毒性肝炎免疫因素：遺傳：PNH:AA-PNH綜合癥分類一、病因分類：原發(fā)性、繼發(fā)性二、疾病嚴(yán)重程度分類：急性、慢性（一）急性：臨床表現(xiàn)血象骨髓（二）慢性：臨床、血象、骨髓臨床表現(xiàn)貧血出血感染實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：骨髓像：骨髓活檢：ECT:其他：NAP積分、染色體檢查診斷全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少一般無肝脾淋巴結(jié)腫大骨髓檢查至少一個(gè)部位增生減低或重度減低，巨核細(xì)胞減少，碳核細(xì)胞增多，骨髓非造血細(xì)胞增多；活檢造血面積減少除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病AA與PNH鑒別要點(diǎn)AAPNH出血多、重少、輕感染較多較少鞏膜黃染無部分有肝脾腫大一般無部分有血小板波動(dòng)小波動(dòng)大感染時(shí)WBC不上升上升治療支持治療貧血:Hb小于60g/L,患者適應(yīng)較差時(shí),RBC輸注出血:一般止血?jiǎng)?、雄激素、糖皮質(zhì)激素、血小板輸注感染：預(yù)防、治療雄激素一、機(jī)理：1、通過促進(jìn)造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子的釋放刺激造血：腎臟產(chǎn)生EPO，單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生GM-CSF。2、直接作用于造血細(xì)胞促進(jìn)造血：5β-雙氫睪丸酮二、分類：1、17α-烷化雄激素：康力龍。2、睪丸素酯類：丙酸睪丸酮。3、其他非17α-烷化雄激素類：苯丙酸諾龍。4、睪丸酮的中間活性代謝產(chǎn)物：安雄。三、副作用：1、男性化及對(duì)生殖系統(tǒng)的影響；2、對(duì)生長(zhǎng)和骨骼成熟的影響；3、肝臟；4、熱源反應(yīng)；5、其他：水鈉儲(chǔ)留，高脂血癥，克隆性疾病中藥：骨髓移植造血刺激因子免疫抑制劑ATG/ALG

屬于多克隆抗T細(xì)胞抗體，為馬或兔免疫血清。ATG以胸腺細(xì)胞作為抗原，ALG應(yīng)用胸導(dǎo)管內(nèi)或外周血或脾臟內(nèi)的T細(xì)胞作為抗原制備而成。二者均可選擇性的減少T細(xì)胞，有較強(qiáng)的免疫抑制和細(xì)胞毒作用，對(duì)SAA病人是標(biāo)準(zhǔn)的治療藥物，其療效機(jī)制，主要能夠解除活化的T細(xì)胞對(duì)骨髓造血細(xì)胞的抑制，并且能誘導(dǎo)T細(xì)胞釋放造血生長(zhǎng)因子促進(jìn)造血，從而達(dá)到治療AA的目的。

hATG常用劑量為15～40mg/(kg·d)連續(xù)靜滴4～10天，通常為15mg/(kg·d)，連續(xù)5天，在靜滴前24小時(shí)應(yīng)做皮內(nèi)試驗(yàn)，陰性后應(yīng)用，為了預(yù)防血清病樣反應(yīng)，在停用ATG/ALG后第7天每日口服潑尼松1mg/(kg·d)，約一周。rATG劑量為2.5～3.5mg/(kg·d)，連續(xù)5天。治療的效果與病情、年齡、療程和制品的來源以及對(duì)癥支持療法有關(guān)。ATG/ALG一個(gè)療程無效者，再用第二個(gè)療程時(shí)有效率仍可達(dá)43%；最初對(duì)馬ALG無效者可用兔ATG替代，劑量為3.5mg/(kg·d)×5d，有效率可達(dá)77%（DiBona，1999）。此外ATG/ALG治療AA三年復(fù)發(fā)率約為30%，再次應(yīng)用ATG/ALG對(duì)復(fù)發(fā)患者仍可部分好轉(zhuǎn)。在治療過程中以ATG直接結(jié)合CD34+細(xì)胞的檢測(cè)提示可反映治療效果的變化（表2）。ATG/ALG的主要近期不良反應(yīng)以發(fā)冷、發(fā)熱多見，血小板或全血減少，血清病發(fā)生率約60%。遠(yuǎn)期不良反應(yīng)可出現(xiàn)一些遲發(fā)性克隆性和惡性疾病。歐洲登記處資料，10年中認(rèn)定為PNH為13%，MDS為9.6%，AML為6.6%（1999）。最近德國(guó)Frickhofen等（Blood，2003）報(bào)導(dǎo)了隨訪11年的結(jié)果，25％患者出現(xiàn)以上異常。有的報(bào)導(dǎo)隨訪4年時(shí)有3％患者發(fā)生MDS/AML（Blood，2003）。應(yīng)用CsA治療SAA的歷史較ATG/ALG為晚，近10多年來已積累了較多病例，治療的劑量與療程已趨一致，每日以3～7mg/kg為佳，增加劑量并不增效，用藥時(shí)間至少4個(gè)月，但3個(gè)月多可起效，血象穩(wěn)定后再維持3個(gè)月左右然后逐漸減量及停用。單用CsA治療AA的有效率約為40%。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為CsA治療AA不引起克隆性或繼發(fā)性惡性疾病。在小劑量治療時(shí)副作用輕微，以齒齦增生、皮膚多毛、兩手微顫以及消化道反應(yīng)較為常見，一般不影響繼續(xù)治療，但仍需定期觀察肝腎功能。當(dāng)劑量為每日5mg/kg時(shí)，偶見腎功Cr微升并可逆，大于5～8mg/kg時(shí)約1/3Cr高于正常，部分患者由于腎缺血和鈉潴留可導(dǎo)致高血壓，經(jīng)對(duì)癥處理可恢復(fù)正常。肝功異常者甚少見。另外約30%病人發(fā)生賴藥。進(jìn)一步，通過前瞻性隨機(jī)對(duì)比研究，ATG+HD-Mepr和ATG+LD-Mepr兩組的療效基本相似，而且HD-Mepr組不僅近期的副作用大如高血壓、糖尿病和感染較多見，遲發(fā)性副作用如股骨頭無菌性壞死亦較常見，高達(dá)21%，而LD-Mepr組無一例發(fā)生（Doney等，1992）。以往單用HD-Mepr亦同樣出現(xiàn)以上副作用，因此應(yīng)慎重使用。4、AA的聯(lián)合治療因ATG/ALG和CsA治療AA的機(jī)制不同，近年