09年肺結(jié)核的診斷和治療課件

肺結(jié)核的診斷和治療奉賢區(qū)古華醫(yī)院肺科鄭蘭2009年7月肺結(jié)核的診斷和治療奉賢區(qū)古華醫(yī)院肺科鄭蘭1一、概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結(jié)核最為常見，排菌病人為社會傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時才會發(fā)病，是全國十大死亡病因之一。一、概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起209年肺結(jié)核的診斷和治療3二、病灶中不同生長速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強(qiáng)，傳染性大，也容易被抗結(jié)核藥殺滅。Ｂ群：在吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌，只對少數(shù)藥物敏感，是復(fù)發(fā)的根源。Ｃ群：為偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細(xì)胞消滅。二、病灶中不同生長速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強(qiáng)4三、傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性而有沒有經(jīng)過治療的患者痰液。傳播途徑：主要通過呼吸道傳播，吸入后引起肺部感染，次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入人體。三、傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰5四、結(jié)核病灶的播散四、結(jié)核病灶的播散6.五、結(jié)核病的臨床分型.五、結(jié)核病的臨床分型7.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。急性粟粒性肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。Ｘ線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的8亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進(jìn)入肺部時，血行播散灶大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部臨床可無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常不自覺。亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時，少量結(jié)9.繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。是肺結(jié)核中一個主要類型，可出現(xiàn)多種病變形式。以浸潤病變?yōu)橹饕栽鲋巢∽優(yōu)橹?繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動而發(fā)病，極1009年肺結(jié)核的診斷和治療1109年肺結(jié)核的診斷和治療12六、肺結(jié)核的演變過程六、肺結(jié)核的演變過程13七、.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)Ｘ線健康檢查才被發(fā)現(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)Ｘ線檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見到一些病人，特別是老年患者，長期以慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y(jié)核病變惡化才被確診。七、.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過14（一）癥狀全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等，當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時痰呈粘液性或膿性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低熱，如持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。大咯血時可發(fā)生失血性休克，有時血塊阻塞氣道可引起窒息，表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，一般不劇烈。慢性重癥肺結(jié)核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。（一）癥狀全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體15（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動減低，叩診濁音。聽診有時呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。肺結(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時對診斷有參考意義。當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，則患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁音，而對側(cè)可有代償性肺氣腫征象。（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。16八.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查Ｘ線檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)和其它八.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查17九、.肺結(jié)核的診斷九、.肺結(jié)核的診斷1809年肺結(jié)核的診斷和治療191.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加圈。1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為2009年肺結(jié)核的診斷和治療212.痰結(jié)核菌檢查2.痰結(jié)核菌檢查223.化療史：分初治與復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時間＜1個月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療＞1個月的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗的病人等。3.化療史：分初治與復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用23十.肺結(jié)核的鑒別診斷十.肺結(jié)核的鑒別診斷2409年肺結(jié)核的診斷和治療2509年肺結(jié)核的診斷和治療2609年肺結(jié)核的診斷和治療27十一、結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類1.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按照新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2008）：肺結(jié)核診斷分確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例1）痰涂片檢查陽性即涂陽肺結(jié)核2）痰涂片陰性但結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性即僅培陽肺結(jié)核3）肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。十一、結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類1.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)28凡符合下列三項(xiàng)之一者為涂陽肺結(jié)核病例：①2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。②1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。③1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。凡同時符合下列二項(xiàng)者為僅培陽肺結(jié)核病例：①痰涂片陰性；②肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。凡符合下列三項(xiàng)之一者為涂陽肺結(jié)核病例：29（2）凡符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變+以下：1)和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。2)和5個單位結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽性。3)和抗結(jié)核抗體檢查陽性。4）及肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。5）三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。（2）凡符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）30（3）凡符合下列條件之一者可診斷為疑似病例1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀及與涂陽肺結(jié)核密切接觸史，或有肺結(jié)核可疑癥狀及5單位結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。2）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。2.結(jié)核病分類按照2001年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)核病分為以下五類：原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）（3）凡符合下列條件之一者可診斷為疑似病例31涂陰肺結(jié)核診斷要求1.涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會確認(rèn)，必要時請上級結(jié)防機(jī)構(gòu)會診后診斷。2.對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行抗炎治療觀察(一般觀察2周)或其它方法進(jìn)一步檢查后確診，可暫不登記結(jié)核病人登記本中。診斷性抗炎治療不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。3.對經(jīng)抗炎治療仍懷疑患有活動性肺結(jié)核者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動性肺結(jié)核治療方案，一般治療1-2月。此類患者可登記在結(jié)核病人登記本中，如最后否定診斷，以變更診斷確定轉(zhuǎn)歸。4.經(jīng)各級各類綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到位和追蹤到位的“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者”，需按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和定診。涂陰肺結(jié)核診斷要求1.涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和32十二、肺結(jié)核的化學(xué)治療一、治療對象凡確診為活動性肺結(jié)核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性患者是化療的主要對象，尤以新涂陽患者為重點(diǎn)。免費(fèi)化療對象：1.初治活動性肺結(jié)核患者；2.復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者。十二、肺結(jié)核的化學(xué)治療一、治療對象33二、治療方式肺結(jié)核患者以不住院化療為主。對少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可住院治療?；颊叱鲈汉髴?yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)實(shí)施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)束。二、治療方式34三、藥物種類、劑量、用法常用抗結(jié)核藥物種類異煙肼（Isoniazid，簡寫INH，H）片劑，每片0.1g，特制每片0.3g利福平（Rifampicin，簡寫RFP，R）膠囊劑，每粒0.15g，特制每粒0.3g利福噴?。≧ifapentine）膠囊劑，每粒0.15g吡嗪酰胺（Pyrazinamide，簡寫PZA，Z）片劑，每片0.25g，特制每片0.5g乙胺丁醇（Ethambutol，簡寫EMB，E）片劑，每片0.25g鏈霉素（Streptomycin，簡寫SM，S）注射劑（硫酸鹽），每支0.75g三、藥物種類、劑量、用法35四、化療方案

（一）初治活動性肺結(jié)核化療方案

新涂陽和新涂陰肺結(jié)核患者可選用以下方案治療。1.2H3R3Z3E3/4H3R3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計90次。2.2HRZE/4HR強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2個月。用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。用藥120次。全療程共計180次。四、化療方案

（一）初治活動性肺結(jié)核化療方案36注意：

①如新涂陽患者治療到2個月末痰菌檢查仍為陽性，則應(yīng)延長1個月的強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第3個月末增加一次查痰，如第5個月末痰菌陰性則方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治療到第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。②如新涂陰患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為初治失敗。（看病灶進(jìn)展以否）③所有初治失敗患者均應(yīng)進(jìn)行重新登記，分類為“初治失敗”，用復(fù)治涂陽化療方案治療。④兒童慎用乙胺丁醇。⑤對初治失敗的患者，如有條件可增加痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果制定化療方案。注意：37（二）復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案

1.2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計120次。2.2HRZES/6HRE強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月，用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程共計240次（二）復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案1.2H3R3Z3E3S338注意：①因故不能用鏈霉素的患者，延長1個月的強(qiáng)化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；②如復(fù)治涂陽患者治療到第２個月末痰菌仍陽性，使用鏈霉素方案治療的患者則應(yīng)延長一個月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE，未使用鏈霉素方案的患者則應(yīng)再延長一個月的強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均應(yīng)在第3個月末增加一次查痰。第5個月末或療程結(jié)束時痰菌陽性為復(fù)治失?。虎蹚?fù)治涂陽患者復(fù)治失敗，不再進(jìn)行重復(fù)免費(fèi)治療；④在有條件的地區(qū)，對復(fù)治失敗的患者，可增加痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果制定化療方案。注意：39化療原則早期：查出后立即治療。聯(lián)合：采用兩種以上藥物聯(lián)用。適量：用藥劑量適當(dāng)。規(guī)律：按醫(yī)囑劑量給藥。全程：療程不足使治療不徹底，會增加復(fù)發(fā)率，必須合理用藥?；熢瓌t早期：查出后立即治療。40

手術(shù)治療：近年來已較少應(yīng)用，但以下情況有手術(shù)指征。大于3cm的結(jié)核球與肺癌鑒別困難時。復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞手術(shù)治療：近年來已較少應(yīng)用，但以下情況有手術(shù)指征。大于3c41*長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者。

*單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張。

*已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者。

以上病人可行全肺或肺葉切除。

結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，適應(yīng)作肺葉－胸膜切除術(shù)。*長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者。

*單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張42謝謝!!歡迎提出批評意見！

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43肺結(jié)核的診斷和治療奉賢區(qū)古華醫(yī)院肺科鄭蘭2009年7月肺結(jié)核的診斷和治療奉賢區(qū)古華醫(yī)院肺科鄭蘭44一、概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結(jié)核最為常見，排菌病人為社會傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時才會發(fā)病，是全國十大死亡病因之一。一、概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起4509年肺結(jié)核的診斷和治療46二、病灶中不同生長速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強(qiáng)，傳染性大，也容易被抗結(jié)核藥殺滅。Ｂ群：在吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌，只對少數(shù)藥物敏感，是復(fù)發(fā)的根源。Ｃ群：為偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細(xì)胞消滅。二、病灶中不同生長速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強(qiáng)47三、傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性而有沒有經(jīng)過治療的患者痰液。傳播途徑：主要通過呼吸道傳播，吸入后引起肺部感染，次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入人體。三、傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰48四、結(jié)核病灶的播散四、結(jié)核病灶的播散49.五、結(jié)核病的臨床分型.五、結(jié)核病的臨床分型50.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。急性粟粒性肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。Ｘ線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的51亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進(jìn)入肺部時，血行播散灶大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部臨床可無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常不自覺。亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時，少量結(jié)52.繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。是肺結(jié)核中一個主要類型，可出現(xiàn)多種病變形式。以浸潤病變?yōu)橹饕栽鲋巢∽優(yōu)橹?繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動而發(fā)病，極5309年肺結(jié)核的診斷和治療5409年肺結(jié)核的診斷和治療55六、肺結(jié)核的演變過程六、肺結(jié)核的演變過程56七、.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)Ｘ線健康檢查才被發(fā)現(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)Ｘ線檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見到一些病人，特別是老年患者，長期以慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y(jié)核病變惡化才被確診。七、.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過57（一）癥狀全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等，當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時痰呈粘液性或膿性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低熱，如持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。大咯血時可發(fā)生失血性休克，有時血塊阻塞氣道可引起窒息，表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，一般不劇烈。慢性重癥肺結(jié)核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。（一）癥狀全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體58（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動減低，叩診濁音。聽診有時呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。肺結(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時對診斷有參考意義。當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，則患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁音，而對側(cè)可有代償性肺氣腫征象。（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。59八.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查Ｘ線檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)和其它八.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查60九、.肺結(jié)核的診斷九、.肺結(jié)核的診斷6109年肺結(jié)核的診斷和治療621.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加圈。1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為6309年肺結(jié)核的診斷和治療642.痰結(jié)核菌檢查2.痰結(jié)核菌檢查653.化療史：分初治與復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時間＜1個月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療＞1個月的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗的病人等。3.化療史：分初治與復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用66十.肺結(jié)核的鑒別診斷十.肺結(jié)核的鑒別診斷6709年肺結(jié)核的診斷和治療6809年肺結(jié)核的診斷和治療6909年肺結(jié)核的診斷和治療70十一、結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類1.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按照新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2008）：肺結(jié)核診斷分確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例1）痰涂片檢查陽性即涂陽肺結(jié)核2）痰涂片陰性但結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性即僅培陽肺結(jié)核3）肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。十一、結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類1.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)71凡符合下列三項(xiàng)之一者為涂陽肺結(jié)核病例：①2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。②1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。③1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。凡同時符合下列二項(xiàng)者為僅培陽肺結(jié)核病例：①痰涂片陰性；②肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。凡符合下列三項(xiàng)之一者為涂陽肺結(jié)核病例：72（2）凡符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變+以下：1)和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。2)和5個單位結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽性。3)和抗結(jié)核抗體檢查陽性。4）及肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。5）三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。（2）凡符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）73（3）凡符合下列條件之一者可診斷為疑似病例1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀及與涂陽肺結(jié)核密切接觸史，或有肺結(jié)核可疑癥狀及5單位結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。2）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。2.結(jié)核病分類按照2001年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)核病分為以下五類：原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）（3）凡符合下列條件之一者可診斷為疑似病例74涂陰肺結(jié)核診斷要求1.涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會確認(rèn)，必要時請上級結(jié)防機(jī)構(gòu)會診后診斷。2.對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行抗炎治療觀察(一般觀察2周)或其它方法進(jìn)一步檢查后確診，可暫不登記結(jié)核病人登記本中。診斷性抗炎治療不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。3.對經(jīng)抗炎治療仍懷疑患有活動性肺結(jié)核者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動性肺結(jié)核治療方案，一般治療1-2月。此類患者可登記在結(jié)核病人登記本中，如最后否定診斷，以變更診斷確定轉(zhuǎn)歸。4.經(jīng)各級各類綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到位和追蹤到位的“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者”，需按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和定診。涂陰肺結(jié)核診斷要求1.涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和75十二、肺結(jié)核的化學(xué)治療一、治療對象凡確診為活動性肺結(jié)核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性患者是化療的主要對象，尤以新涂陽患者為重點(diǎn)。免費(fèi)化療對象：1.初治活動性肺結(jié)核患者；2.復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者。十二、肺結(jié)核的化學(xué)治療一、治療對象76二、治療方式肺結(jié)核患者以不住院化療為主。對少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可住院治療。患者出院后應(yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)實(shí)施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)束。二、治療方式77三、藥物種類、劑量、用法常用抗結(jié)核藥物種類異煙肼（Isoniazid，簡寫INH，H）片劑，每片0.1g，特制每片0.3g利福平（Rifampicin，簡寫RFP，R）膠囊劑，每粒0.15g，特制每粒0.3g利福噴?。≧ifapentine）膠囊劑，每粒0.15g吡嗪酰胺（Pyrazinamide，簡寫PZA，Z）片劑，每片0.25g，特制每片0.5g乙胺丁醇（Ethambutol，簡寫EMB，E）片劑，每片0.25g鏈霉素（Streptomycin，簡寫SM，S）注射劑（硫酸鹽），每支0.75g三、藥物種類、劑量、用法78四、化療方案

（一）初治活動性肺結(jié)核化療方案

新涂陽和新涂陰肺結(jié)核患者可選用以下方案治療。1.2H3R3Z3E3/4H3R3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計90次。2.2HRZE/4HR強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2個月。用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。用藥120次。全療程共計180次。四、化療方案

（一）初治活動性肺結(jié)核化療方案79注意：

①如新涂陽患者治療到2個月末痰菌檢查仍為陽性，則應(yīng)延長1個月的強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第3個月末增加一次查痰，如第5個月末痰菌陰性則方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治療到第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。②如新涂陰患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為初治失敗。（看病灶進(jìn)展以否）③所有初治失敗