輸尿管結(jié)石病人的護(hù)理

一、概述腎結(jié)石多發(fā)生在青壯年，左右側(cè)發(fā)病率相似，雙側(cè)占10%。輸尿管結(jié)石90%以上來(lái)自于腎臟，雙側(cè)輸尿管結(jié)石占5%。輸尿管有三個(gè)生理狹窄，第一個(gè)狹窄位于腎盂，輸尿管交界處（輸尿管起始部）；第二個(gè)狹窄在輸尿管越過(guò)髂血管處（小骨盆入口處）；第三個(gè)狹窄在輸尿管，膀胱交界處（膀胱入口處）結(jié)石易滯留或嵌頓在三個(gè)狹窄部。輸尿管內(nèi)徑特點(diǎn)自上而下由粗變細(xì)，故輸尿管下1/3處是最常見(jiàn)發(fā)生結(jié)石的部位。第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。輸尿管三個(gè)生理狹窄輸尿管起始部小骨盆入口處膀胱入口處第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、護(hù)理評(píng)估（1）健康史A·患者對(duì)上尿路結(jié)石形成原因的認(rèn)識(shí)程度。B·患者血尿、疼痛的發(fā)生是否與活動(dòng)有關(guān)，有無(wú)腎絞痛的表現(xiàn)；評(píng)估血尿的量及嚴(yán)重程度。C·患者的全身情況，有無(wú)尿路感染的表現(xiàn)，有無(wú)出血性疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查及重要臟器功能尤其是腎功能檢查結(jié)果。以了解患者對(duì)手術(shù)等治療方法的承受能力，選擇改善患者全身情況的措施。D·患者及家屬對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)，擬行手術(shù)術(shù)式，術(shù)后患者恢復(fù)情況。E·患者有無(wú)損傷性并發(fā)癥的跡象。F·患者及家屬是否得到關(guān)于上尿路結(jié)石形成原因及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的健康指導(dǎo)。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、護(hù)理評(píng)估(2）臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)個(gè)體差異很大，癥狀是由結(jié)石本身所產(chǎn)生的局部刺激、梗阻、繼發(fā)感染和腎功能障礙所引起，癥狀的嚴(yán)重程度與結(jié)石的部位、數(shù)目、大小、活動(dòng)情況、有無(wú)并發(fā)癥及其程度有關(guān)，最常見(jiàn)的癥狀是疼痛和血尿。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、護(hù)理評(píng)估1·疼痛

腎絞痛是上尿路結(jié)石最常見(jiàn)的表現(xiàn)，腎絞痛的原因可能有兩個(gè):一個(gè)是腎或輸尿管結(jié)石突然阻塞腎盂或輸尿管引起梗阻上方尿路擴(kuò)張，刺激疼痛感受器引起疼痛；另一個(gè)是結(jié)石對(duì)輸尿管或腎盂壁的局部刺激，引起輸尿管和腎盂平滑肌痙攣或疼痛介質(zhì)的釋放。表現(xiàn)為痙攣樣疼痛，劇烈難忍，呈陣法性，發(fā)作時(shí)病人輾轉(zhuǎn)不安、面色蒼白、全身冷汗，常伴有惡心、嘔吐、和腹脹，疼痛部位和放射的范圍與結(jié)石的位置有關(guān)，腎或輸尿管上段結(jié)石，疼痛位于腰或上腹部，并沿輸尿管走行方向，放射至同側(cè)睪丸或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)，輸尿管中段結(jié)石，疼痛放射至中下腹，輸尿管末端結(jié)石，常伴有膀胱刺激癥狀。疼痛時(shí)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)。腹肌緊張，結(jié)石部位有深壓痛。疼痛可以自行緩解，緩解后病人常很疲倦，并伴有多尿。腎絞痛見(jiàn)于約40%的腎結(jié)石病人以及60%左右的輸尿管結(jié)石病人。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、護(hù)理評(píng)估A,一側(cè)腎區(qū)絞痛或鈍痛：較小、易活動(dòng)的結(jié)石常表現(xiàn)為腎絞痛，較大結(jié)石摩擦、壓迫或引起腎積水的表現(xiàn)為腎鈍痛。B、劇烈腎絞痛；當(dāng)結(jié)石嵌頓在腎盂與輸尿管交界處，造成急性梗阻，引起腎盂、輸尿管平滑肌強(qiáng)烈蠕動(dòng)或痙攣，可發(fā)生劇烈腎絞痛。C、典型的腎絞痛；為突發(fā)的陣發(fā)性劇痛，從腰部開(kāi)始，沿輸尿管向下放射至下腹、外陰、大腿內(nèi)側(cè)，病人表現(xiàn)出輾轉(zhuǎn)不安、面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐等。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、護(hù)理評(píng)估2、血尿

血尿是腎和輸尿管結(jié)石的另一個(gè)常見(jiàn)癥狀，可以是肉眼血尿或鏡下血尿，約80%的上尿路結(jié)石病人有血尿，其中2/3是鏡下血尿，1/3是肉眼血尿，由結(jié)石直接損傷腎或輸尿管黏膜所致。多見(jiàn)于疼痛發(fā)作或活動(dòng)后。疼痛和血尿相繼出現(xiàn)是腎和輸尿管結(jié)石的特點(diǎn)，多為鏡下血尿，損傷重時(shí)有肉眼血尿。腎絞痛伴血尿是上尿路結(jié)石的典型表現(xiàn)。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、護(hù)理評(píng)估3、上尿路結(jié)石伴感染

急性或慢性感染有腰痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和膿尿，尿常規(guī)檢查尿中白細(xì)胞增多。4、無(wú)尿

無(wú)尿比較少見(jiàn)，原因可能有以下幾種情況；雙側(cè)上尿路完全梗阻；孤立腎上尿路完全梗阻；一側(cè)腎無(wú)功能，另一側(cè)上尿路完全梗阻；一側(cè)上尿路完全梗阻，另一側(cè)正常腎反射性尿閉。出現(xiàn)無(wú)尿一般在一周以內(nèi)積極處理，腎功能可以恢復(fù)。5、腎功能不全癥狀

雙側(cè)上尿路結(jié)石導(dǎo)致的梗阻和感染，可以造成腎功能衰竭，出現(xiàn)一系列腎功能不全的表現(xiàn)。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、護(hù)理評(píng)估

(3)輔助檢查1，病史

與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿或有典型的腎絞痛時(shí)，可考慮上尿路結(jié)石。表現(xiàn)為典型腎絞痛時(shí)，可能性更大。腎絞痛合并血尿或與活動(dòng)有關(guān)的血尿和腰痛，應(yīng)該考慮為上尿路結(jié)石。病史中注意與結(jié)石有關(guān)的手術(shù)史、有無(wú)長(zhǎng)期臥床病史，病人的職業(yè)，飲食習(xí)慣和有無(wú)大量應(yīng)用某種藥物的病史，有些結(jié)石有家族性或遺傳性，因此要了解家族中有無(wú)結(jié)石病人。2，體格檢查

腎絞痛發(fā)作時(shí)患側(cè)有叩壓痛，有腎積水時(shí)，腎區(qū)可以觸及積水的腎臟，當(dāng)合并感染時(shí)，壓痛叩擊痛更明顯。輸尿管下段結(jié)石，有時(shí)男性可以經(jīng)直腸指檢，已婚女性可以經(jīng)陰道指檢觸及。有腎功能不全的病人，常有貧血、水腫、血壓增高及代謝性酸中毒的表現(xiàn)。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、護(hù)理評(píng)估3實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿常規(guī)檢查：多數(shù)病人有鏡下血尿，合并感染時(shí)，尿中白細(xì)胞增多。新鮮尿液尿沉渣檢查有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、膀氨酸結(jié)晶。尿PH與結(jié)石的成分有關(guān)，遠(yuǎn)端腎小管酸中毒時(shí)，尿PH通常大于6.0（2）尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn);對(duì)結(jié)石成分的判斷有幫助，并且對(duì)治療有指導(dǎo)意義。（3）常規(guī)血液檢查。腎功能不全的病人血尿素氮和肌酐高于正常第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、護(hù)理評(píng)估4X線檢查有95%患者尿路平片可顯示結(jié)石，能夠了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)目和可能的成分，在選擇治療方法上起著一定的作用，治療過(guò)程中可以了解結(jié)石是否取盡，治療后是否有殘留結(jié)石，有無(wú)結(jié)石的復(fù)發(fā)。5尿路造影

又稱排泄性尿路造影，可確定結(jié)石的部位、梗阻和腎功能情況。對(duì)平片不顯影的陰性結(jié)石。6B超檢查。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。三、治療原則腎與輸尿管結(jié)石的治療目的是減輕病人的痛苦，保護(hù)腎功能，并且盡量祛除結(jié)石。

（一）非手術(shù)治療（二）體外沖擊波碎石（三）手術(shù)治療（URL術(shù)）第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。（一）非手術(shù)治療非手術(shù)治療適用于結(jié)石直徑小于0.6CM，無(wú)明顯梗阻、感染者。1.自行排尿（1）疑為上尿路結(jié)石時(shí)，應(yīng)注意觀察每次排出的尿液，視有無(wú)結(jié)石排出。（2）大量飲水，日飲水量在3000ml以上，以稀釋尿液，增加尿量，減少尿中晶體深沉；是預(yù)防結(jié)石形成和增大的最有效的方法，有利結(jié)石的排出。保持尿量在2000—3000ml/d，此法適用于各類結(jié)石。睡前及半夜飲水，保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，有利于減少晶體形成。（3）做跳躍運(yùn)動(dòng)，在不增加病人心肺負(fù)荷，體力能隨的情況下，適當(dāng)做一些跳躍運(yùn)動(dòng)或其他體育運(yùn)動(dòng)，有助于結(jié)石排出。2.藥物排石用于治療尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。3.飲食調(diào)節(jié)4.控制感染根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇用抗生素。5.腎絞痛的治療第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。非手術(shù)治療的護(hù)理1腎絞痛的護(hù)理

發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息，明確診斷遵遺囑立即用藥物止痛，病情較重者應(yīng)輸液治療。2，促進(jìn)排石

鼓勵(lì)病人大量飲水，在病情允許的情況下，適當(dāng)做一些跳躍或其他體育運(yùn)動(dòng)，改變體位，以增加病人代謝，促進(jìn)結(jié)石排出，同時(shí)保證病人身體安全，防止發(fā)生外傷。3、病情觀察

觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出，每次將尿液排于容器內(nèi)，再用濾網(wǎng)將其濾過(guò)，將濾過(guò)的碎渣、小結(jié)石送檢。對(duì)尿白細(xì)胞增多時(shí)，需輸液和應(yīng)用敏感的抗生素，控制感染。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。（二）ESWL治療的護(hù)理

體外震波碎石(ESWL),起源于20世紀(jì)80年代的德國(guó),它是利用液電式高位放電產(chǎn)生的巨大的能量,經(jīng)過(guò)車輪球金屬及反射體聚焦于經(jīng)B超或X線定位的結(jié)石,經(jīng)過(guò)連續(xù)多次放電沖擊,作用與結(jié)石,使結(jié)石裂解,直至粉碎成細(xì)沙,隨尿液排出體外。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。適應(yīng)癥ESWL是一中安全、無(wú)痛而有效的非侵入性治療,主要適用于腎、輸尿管上段結(jié)石,輸尿管下端結(jié)石成功率比輸尿管鏡取石低,膀胱、尿道內(nèi)的結(jié)石不考慮采用。碎石效果:與結(jié)石大小、部位、性質(zhì)是否嵌頓等因素有關(guān)。腎,輸尿管上端結(jié)石<2.5cm,具有正常的腎功能,碎石成功可達(dá)90%左右.結(jié)石體積過(guò)大常須多次碎石.胱氨酸.草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬,不易粉碎。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。禁忌癥1.孕婦結(jié)石患者一般來(lái)說(shuō)是不宜進(jìn)行碎石的，以免ESWL治療對(duì)嬰兒的影響。

2.合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不適宜碎石，以免碎石后可能發(fā)生無(wú)法控制的感染。3.感染嚴(yán)重或急性感染者，ESWL可能加重感染的程度，引發(fā)菌血癥、毒血癥等嚴(yán)重癥候。

4.結(jié)石原端尿路梗阻.結(jié)石定位不清。5.高危病人及單個(gè)、多個(gè)器官功能不好的患者，如心力衰竭、腎功能不全、獨(dú)腎等患者，6.肥胖的患者則可能因?yàn)槎ㄎ焕щy不能進(jìn)行碎石。

第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。碎石前準(zhǔn)備

1.做好相關(guān)的全身檢查,如出凝血時(shí)間.血小板計(jì)數(shù).肝腎功能、心電圖等,提前了解身體的真實(shí)狀況。

2.了解泌尿系統(tǒng)情況,這是泌尿系結(jié)石ESWL治療前必不可少的準(zhǔn)備,必須詳盡,在未了解清楚泌尿系統(tǒng)情況下,切忌匆忙碎石.碎石前則必須做好以下檢查。⑴腹部平片（KUB）:95%以上的尿路結(jié)石均為陽(yáng)性結(jié)石,所以對(duì)懷疑有尿路結(jié)石的患者,KUB檢查應(yīng)作為第一選擇，其優(yōu)點(diǎn)是可以全面了解結(jié)石的部位,大小.位置,數(shù)目及密度.最重要地是能不會(huì)漏診中.下段輸尿管結(jié)石。

第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。碎石前準(zhǔn)備

⑵B超：主要針對(duì)陰性結(jié)石診斷,對(duì)腎內(nèi)結(jié)石及腎內(nèi)積水情況有良好的顯示效果,便對(duì)輸尿管結(jié)石,尤其是中下段輸尿管結(jié)石要檢出率極低,且難以判斷結(jié)石的成分。⑶尿路造影:包括靜脈尿路造影（IVP）及逆行尿路造影靜脈尿路造影常用,可以準(zhǔn)確地對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位,對(duì)判斷是否為憩室結(jié)石或腎盞口是否狹窄有很大的幫助;逆行尿路造影則是腎泌尿功能較差.腎臟不顯影情況下應(yīng)用.目的是在靜脈尿路造影失敗后還能清楚地掌握尿路是否梗阻。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理要點(diǎn)治療前:1.心理護(hù)理2.按醫(yī)囑運(yùn)用抗生素,控制感染3.腸道準(zhǔn)備,可進(jìn)食,不宜飽粲第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理要點(diǎn)治療后:1.觀察排尿情況,尿色.質(zhì).及時(shí)了解碎石后有無(wú)尿路梗阻及急性尿潴留,血尿嚴(yán)重可以用止血藥.2.仔細(xì)觀察有無(wú)碎石排出,將尿液留于容器,必要時(shí)進(jìn)行過(guò)濾.3.注意觀察排石過(guò)程中有無(wú)發(fā)熱,腎絞痛,腹痛及心肺功能損害.4.鼓勵(lì)多飲水,每日2500ml以上.可適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng).5.定期復(fù)查KUB了解碎石排出情況.6.第二次排石間隔時(shí)間不少于7天第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。并發(fā)癥1.血尿多數(shù)為一過(guò)性的肉眼血尿.無(wú)須特殊處理.2.腎周血腫歲少見(jiàn),但應(yīng)十分重視.3.感染注意有無(wú)發(fā)熱.4.腎絞痛5.臟器損傷.是較嚴(yán)重的并發(fā)癥第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。（三）URL術(shù)后雙J管的護(hù)理雙J管是兩端卷曲,型似豬尾,又稱豬尾導(dǎo)管,型號(hào)由小到大為F5__F8,長(zhǎng)度24_28㎝.根據(jù)患者的高矮選者,一般使用F5,28㎝的管子⑴方法:用手術(shù)方式置入雙J管,使其上端卷于腎盂內(nèi),下端卷于膀胱內(nèi)固定,術(shù)后放置4周左右,于膀胱鏡下取出.⑵作用:擴(kuò)張.支撐.內(nèi)引流的作用,有利于結(jié)石排出。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。觀察與護(hù)理1、尿液與引流狀況:作為一種內(nèi)支架物雙J管本身刺激輸尿管和腎盂粘膜引起血尿,較長(zhǎng)時(shí)間留置體內(nèi)易引起繼發(fā)感染.一般術(shù)后三天血尿逐漸減輕.血尿明顯或腹部不適腎區(qū)脹痛,應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生,是否由于雙J管引流不暢所致,術(shù)后加強(qiáng)尿色尿量的觀察,督促病人多飲水,行自然沖洗尿路,注意體溫變化,加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理,防止逆行感染。2、雙J管移位:只要正確放置極少發(fā)生移位.有時(shí)雙J管可脫出尿道口,雙J管移位于雙J管過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短或放置不當(dāng)有關(guān),可行KUB檢察雙J管的位置,指導(dǎo)患者不要做四肢及腰部同時(shí)伸展動(dòng)作,勿突然下蹲彎腰的動(dòng)作,避免重體力勞動(dòng)或劇烈活動(dòng),則可減少雙J管的移位的發(fā)生。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。觀察與護(hù)理3尿路刺激癥:是置管后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,患者自覺(jué)下腹不適及尿頻尿急等膀胱刺激癥.多在術(shù)后早期發(fā)生,原因⑴是雙J管放置不當(dāng)或移動(dòng)導(dǎo)致膀胱內(nèi)導(dǎo)管刺激膀胱三角區(qū)和后尿道⑵另一種原因是患者對(duì)異物的不適引起.癥狀輕的尿路刺激癥,矚病人不要緊張,可通過(guò)自行調(diào)整體位,癥狀重者給予解痙治療,必要時(shí)通過(guò)膀胱鏡調(diào)整雙J管的位4.尿液反流:雙J管放置在腎臟與膀胱之間,當(dāng)膀胱充盈過(guò)度膀胱內(nèi)壓增高或突然改變體位或腹內(nèi)壓升高時(shí)有可能發(fā)生膀胱輸尿管反流.患者主訴腰痛.因此術(shù)后加強(qiáng)生活護(hù)理,減少腹內(nèi)壓升高的誘因,多吃蔬菜.水果,保持大便通暢,不忍尿,勿憋尿,勤排尿。第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。并發(fā)癥1.腎絞痛:術(shù)后輸尿管黏膜水腫或小結(jié)石梗阻致引流不暢,另外雙J管本身刺激引起.2.輸尿管穿孔:多因操作和放置導(dǎo)絲不正確所致.3.感染.第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。

四、健康教育

根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)及流行病學(xué)因素，對(duì)結(jié)石的預(yù)防是治療結(jié)石的一個(gè)