丘腦、腦干課件

腦梗死診療規(guī)范及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位。于川

腦梗死診療規(guī)范及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位。于川1腦梗死——缺血性腦卒中，占全部腦卒中60-80%動(dòng)脈硬化性血栓形成40-60%局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。1、由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病。2、異常物體(固體、液體、氣體)隨血流進(jìn)入供應(yīng)腦血液循環(huán)的動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。3、高血壓小動(dòng)脈硬化引起的腦部動(dòng)脈深穿支閉塞形成的微梗死。腦梗死腦栓塞腔隙性梗死腦梗死——缺血性腦卒中，占全部腦卒中60-80%動(dòng)脈硬化性血2一、常規(guī)診斷1、多在安靜下起病，心源性腦梗死（栓塞）以動(dòng)態(tài)起病多見，部分病例在發(fā)病前有TIA發(fā)作。2、病情在數(shù)h或幾D內(nèi)達(dá)高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。3、臨床表現(xiàn)主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，還可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖、電解質(zhì)等。2、影像學(xué)：頭CT：對(duì)超早期缺血性病變和皮層小梗死灶及腦干和小腦梗死不敏感，可區(qū)分出血灶。核磁：DWI像可以早期顯示缺血部位。TCD:判斷顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立等情況及溶栓監(jiān)測(cè)。MRA、CTA等無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)判斷受累血管和治療效果有一定幫助。臨床特點(diǎn)輔助檢查一、常規(guī)診斷1、多在安靜下起病，心源性腦梗死（栓塞）以動(dòng)態(tài)起3腦部血液供應(yīng)前循環(huán)后循環(huán)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈。供應(yīng)大腦后2/5、丘腦、腦干、小腦的血液供應(yīng)大腦前3/5血液頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈由頸動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）組成腦部血液供應(yīng)前循環(huán)后循環(huán)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、供應(yīng)大腦后2/4急性腦梗死的常用臨床分型根據(jù)病變部位、體積和性質(zhì)分型大面積腦梗死：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支完全性卒中，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙、向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。分水嶺腦梗死:相鄰血管供血區(qū)的分水嶺區(qū)缺血，典型發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)發(fā)生。多無(wú)意識(shí)障礙，恢復(fù)快。出血性腦梗死：由于腦梗死供血區(qū)內(nèi)動(dòng)脈壞死，血液漏出繼發(fā)出血，常發(fā)生于大面積腦梗死之后。多發(fā)性腦梗死：2個(gè)或2個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起梗死。腔隙性腦梗死：發(fā)生在大腦前、中、后動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈的深穿支，多由高血壓伴發(fā)的小動(dòng)脈透明變性或動(dòng)脈源性栓塞引起。急性腦梗死的常用臨床分型根據(jù)病變部位、體積和性質(zhì)分型5完全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死即完全大腦中動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)，多為大腦中動(dòng)脈近段主干閉塞引起的大片腦梗死。1、大腦較高級(jí)的神經(jīng)活動(dòng)障礙如意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、定向力障礙等2、同向偏盲。3、對(duì)側(cè)上、下肢、面較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。多是大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或大腦前動(dòng)脈及分支閉塞引起的中、小梗死。有上述三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺失較局限。椎基底動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。1、交叉癱：同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。2、雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙3、雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)視野缺損。二、分型診斷——不依賴影像學(xué)結(jié)果，根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型。Titleinhere腔隙性梗死多是基底節(jié)、腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。1、純運(yùn)動(dòng)性偏癱2、純感覺(jué)性腦卒中3、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱4、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征完全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死即完全大腦中動(dòng)脈綜合征6大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞臨床特點(diǎn)MCA供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊膝部及后肢前上部。MCA主干閉塞，病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、主側(cè)半球可出現(xiàn)失語(yǔ)，大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙。大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞臨床特點(diǎn)MCA供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)7丘腦、腦干課件8大腦前動(dòng)脈（ACA）閉塞臨床特點(diǎn)ACA供應(yīng)額葉、額頂葉外側(cè)的上部、尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢蛢?nèi)囊前肢。ACA主干閉塞，對(duì)側(cè)中樞性面癱和偏癱，偏癱為“挑扁擔(dān)樣”，旁中央小葉受損出現(xiàn)尿潴留、尿失禁，額葉受損出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、淡漠，強(qiáng)握和吸吮反射。大腦前動(dòng)脈（ACA）閉塞臨床特點(diǎn)ACA供應(yīng)額葉、額頂葉外側(cè)的9大腦后動(dòng)脈（PCA）閉塞臨床特點(diǎn)PCA供應(yīng)枕葉、顳葉、丘腦、內(nèi)外側(cè)膝狀體。PCA主干閉塞，對(duì)側(cè)偏盲，偏身感覺(jué)障礙及輕偏癱，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。大腦后動(dòng)脈（PCA）閉塞臨床特點(diǎn)PCA供應(yīng)枕葉、顳葉、丘腦、10椎基底動(dòng)脈（VBA）VBA供血區(qū)域示意椎基底動(dòng)脈（VBA）VBA供血區(qū)域示意11感覺(jué)系統(tǒng)感覺(jué)是物質(zhì)世界在我們意識(shí)中的最簡(jiǎn)單的最初的反應(yīng)形式，是神經(jīng)活動(dòng)的基礎(chǔ)。產(chǎn)生感覺(jué)所必須的整個(gè)解剖生理器官包括有感受器、傳導(dǎo)束、大腦皮層的感受細(xì)胞三個(gè)部分。每一種刺激都有專門的神經(jīng)末梢，專門的傳導(dǎo)束以及專門的大腦皮質(zhì)感受區(qū)。傳導(dǎo)各種感覺(jué)沖動(dòng)的神經(jīng)纖維束就稱為感覺(jué)傳導(dǎo)束。感覺(jué)系統(tǒng)感覺(jué)是物質(zhì)世界在我們意識(shí)中的最簡(jiǎn)單的最初的反應(yīng)形式，12感覺(jué)系統(tǒng)脊髓丘腦側(cè)束（傳導(dǎo)軀干和四肢的痛，溫覺(jué)）：皮膚的痛溫覺(jué)感受器-脊髓后角-經(jīng)脊髓前聯(lián)合交叉至對(duì)側(cè)側(cè)索-向上至延髓、腦橋、中腦-丘腦腹后外側(cè)核-經(jīng)內(nèi)囊后肢-皮質(zhì)的后中央回。三叉丘系（傳導(dǎo)頭面部皮膚、牙及口鼻黏膜的痛溫覺(jué)）：三叉神經(jīng)感覺(jué)支-半月狀神經(jīng)節(jié)-自腦橋腹外側(cè)入腦-到達(dá)中腦核（三叉神經(jīng)的核上聯(lián)系稱為三叉丘系）-交叉到對(duì)側(cè)-上升至丘腦腹后外側(cè)核-丘腦皮質(zhì)纖維-皮質(zhì)的中央回下端。感覺(jué)系統(tǒng)脊髓丘腦側(cè)束（傳導(dǎo)軀干和四肢的痛，溫覺(jué)）：皮膚的痛溫13感覺(jué)的傳導(dǎo)通路（傳入）感覺(jué)的傳導(dǎo)通路（傳入）14丘腦、腦干課件15運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能是接受了感覺(jué)刺激后所產(chǎn)生的反應(yīng)，可分為隨意運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng)。隨意運(yùn)動(dòng)是指有意識(shí)的執(zhí)行某動(dòng)作，主要是錐體束的功能，有橫紋肌的收縮來(lái)完成。不隨意運(yùn)動(dòng)是不受意識(shí)控制的自發(fā)動(dòng)作，主要是錐體外系包括小腦系統(tǒng)的功能。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能是接受了感覺(jué)刺激后所產(chǎn)生的反應(yīng)，可分為隨意運(yùn)16錐體系的行程皮質(zhì)腦干束：大腦皮質(zhì)-集合下降成輻射冠到內(nèi)囊膝部-經(jīng)大腦腳、腦橋、延髓-腦干的諸運(yùn)動(dòng)核。（除舌下神經(jīng)核及下部面神經(jīng)核受對(duì)側(cè)皮質(zhì)支配外，其余的均為雙側(cè)皮質(zhì)支配）皮質(zhì)脊髓束（錐體束）：自皮質(zhì)-輻射冠-內(nèi)囊-大腦腳-在延髓和脊髓交界處交叉-對(duì)側(cè)脊髓側(cè)索。交叉癱主要由腦干病變引起，由于病變累及該平面的顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及尚未交叉的皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)腦干束所致，出現(xiàn)一側(cè)顱神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)上下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。錐體系的行程皮質(zhì)腦干束：大腦皮質(zhì)-集合下降成輻射冠到內(nèi)囊膝部17運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)通路（傳出）運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)通路（傳出）18及其他治療05三、治療改善腦血液循環(huán)04血壓調(diào)控03抗腦水腫、降顱內(nèi)壓02內(nèi)科綜合治療01按病程，急性期（1-2周），恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后），重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔梗不宜脫水，主要是改善循環(huán)，大、中梗死應(yīng)該積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成，在6H內(nèi)的時(shí)間窗，有適應(yīng)證的可溶栓治療。及其他治療05三、治療改善腦血液循環(huán)04血壓調(diào)控03抗腦水19速尿頭痛嘔吐視乳頭水腫腦脊液壓力增高20%甘露醇125-200mlQ6-8h，應(yīng)用5-7天。20-40mg入壺或靜注，Q6-8h，與甘露醇交替使用250ml靜點(diǎn)Bid，腎功不全者首選。大面積腦梗死脫水治療無(wú)效及早期腦疝者。甘露醇甘油果糖外科手術(shù)一、抗腦水腫、降顱壓，防止腦疝形成速尿頭痛嘔吐視乳頭水腫腦脊液壓力增高20%甘露醇125-2020溶栓治療降纖治療多數(shù)數(shù)據(jù)顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯增高，一般用蚓激酶60萬(wàn)iu，tid，po。抗凝治療抗聚治療擴(kuò)容治療目的是防止缺血再次發(fā)生、延遲血栓形成及防止遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。低分子肝素鈉5000U皮下注射，q12h缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和復(fù)發(fā)率均有一定效果。阿司匹林0.1g，qd，po；氯吡格雷75mg，qd，po丹奧80mg，ivgtt尚無(wú)充分證據(jù)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后，但對(duì)于低灌注所致的急性腦梗死可考慮擴(kuò)容治療。二、改善腦血液循環(huán)——治療的核心中藥制劑丹參、川芎嗪、三七、銀杏葉制劑可有降低血小板聚集、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。搶救梗死周圍的半暗帶組織，讓血管再通復(fù)流。有適應(yīng)證和禁忌癥。21溶栓治療降纖治療多數(shù)數(shù)據(jù)顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液溶栓治療溶栓藥物尿激酶100-150萬(wàn)IU溶于100mlNaCL水靜點(diǎn)。定期評(píng)估神經(jīng)功能，監(jiān)測(cè)血壓，溶栓24h內(nèi)不用抗凝、抗聚治療。

適應(yīng)證：1、年齡18-75歲。2、發(fā)病6h以內(nèi)。3、腦功能損害體征較重，持續(xù)1h以上。4、CT排除出血。5、簽知情同意書。禁忌證：1、既往顱內(nèi)出血，3個(gè)月內(nèi)顱外傷，3周內(nèi)胃腸、泌尿系出血，2周內(nèi)做大手術(shù)，1周內(nèi)動(dòng)脈穿刺。2、近3個(gè)月有腦梗、心梗病史。3、嚴(yán)重心、肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病4、活動(dòng)性出血5、已服抗凝藥，INR>1.5，APTT超范圍。6血小板計(jì)數(shù)<100。7血壓高于180/100。8妊娠溶栓治療溶栓藥物尿激酶100-150萬(wàn)IU溶于100mlNa22三、調(diào)控血壓平穩(wěn)控制血壓血壓>220/120mmhg

防止血壓降得過(guò)低過(guò)快。

急速大幅降壓加重腦缺血早期高血壓的處理取決于血壓升高的程度和基礎(chǔ)血壓及整體情況。緩慢降壓，最好使用微量泵。血壓較平時(shí)降低30%以上，腦血流量就會(huì)減少。三、調(diào)控血壓平穩(wěn)控制血壓血壓>220/120mmhg防止血23心臟損害減輕心臟負(fù)荷，注意補(bǔ)液速度和液量，心臟病患者將甘露醇用半量。急性腎衰及電解質(zhì)紊亂：減少甘露醇用量或停止使用，保證出入量平衡。低鈉時(shí)補(bǔ)鹽速度不能過(guò)快，每小時(shí)0.7mmol/L，以免引起腦橋中央髓鞘溶解尿失禁和尿路感染：導(dǎo)尿、抗炎治療體溫異常：抗炎治療、針對(duì)中樞性發(fā)熱采用物理降溫肺炎：意識(shí)障礙、吞咽困難導(dǎo)致誤吸是卒中導(dǎo)致肺炎的主要原因。氧療及抗炎治療。神經(jīng)源性肺水腫：針對(duì)卒中病因治療及對(duì)癥治療。嚴(yán)重低氧血癥、CO2潴留，采用機(jī)械通氣。血糖改變糖尿病或應(yīng)激性反應(yīng)，超過(guò)11.1mmol/L予胰島素治療。上消化道出血：胃管內(nèi)注入凝血酶、云南白藥或制酸止血藥物西咪替丁、洛賽克等。深靜脈血栓和肺栓塞：鼓勵(lì)患者早活動(dòng)、抬高腿，避免下肢靜脈輸液。首選抗凝治療。

四、防治內(nèi)科并發(fā)癥24心臟損害尿失禁和尿路感染肺炎：血糖改變深靜脈血栓和肺栓塞：新藥手術(shù)康復(fù)

丁苯酞膠囊，2粒，tid，po阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，具有較強(qiáng)的抗腦缺血作用

腦梗死伴占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，為挽救生命。

神志清楚、生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，48h即可進(jìn)行康復(fù)

急性期康復(fù)主要是抑制原始的反射活動(dòng)，重建正常的運(yùn)動(dòng)模式五、其他治療新藥手術(shù)康復(fù)丁苯酞膠囊，2粒，tid，po腦梗死伴占位效25中醫(yī)藥治療中藥湯劑口服針灸中藥離子導(dǎo)入紅外線照射中藥泡洗足底反射治療中頻治療中醫(yī)藥治療中藥湯劑口服26

謝謝！謝謝！27

腦梗死診療規(guī)范及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位。于川

腦梗死診療規(guī)范及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位。于川28腦梗死——缺血性腦卒中，占全部腦卒中60-80%動(dòng)脈硬化性血栓形成40-60%局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。1、由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病。2、異常物體(固體、液體、氣體)隨血流進(jìn)入供應(yīng)腦血液循環(huán)的動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。3、高血壓小動(dòng)脈硬化引起的腦部動(dòng)脈深穿支閉塞形成的微梗死。腦梗死腦栓塞腔隙性梗死腦梗死——缺血性腦卒中，占全部腦卒中60-80%動(dòng)脈硬化性血29一、常規(guī)診斷1、多在安靜下起病，心源性腦梗死（栓塞）以動(dòng)態(tài)起病多見，部分病例在發(fā)病前有TIA發(fā)作。2、病情在數(shù)h或幾D內(nèi)達(dá)高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。3、臨床表現(xiàn)主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，還可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖、電解質(zhì)等。2、影像學(xué)：頭CT：對(duì)超早期缺血性病變和皮層小梗死灶及腦干和小腦梗死不敏感，可區(qū)分出血灶。核磁：DWI像可以早期顯示缺血部位。TCD:判斷顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立等情況及溶栓監(jiān)測(cè)。MRA、CTA等無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)判斷受累血管和治療效果有一定幫助。臨床特點(diǎn)輔助檢查一、常規(guī)診斷1、多在安靜下起病，心源性腦梗死（栓塞）以動(dòng)態(tài)起30腦部血液供應(yīng)前循環(huán)后循環(huán)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈。供應(yīng)大腦后2/5、丘腦、腦干、小腦的血液供應(yīng)大腦前3/5血液頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈由頸動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）組成腦部血液供應(yīng)前循環(huán)后循環(huán)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、供應(yīng)大腦后2/31急性腦梗死的常用臨床分型根據(jù)病變部位、體積和性質(zhì)分型大面積腦梗死：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支完全性卒中，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙、向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。分水嶺腦梗死:相鄰血管供血區(qū)的分水嶺區(qū)缺血，典型發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)發(fā)生。多無(wú)意識(shí)障礙，恢復(fù)快。出血性腦梗死：由于腦梗死供血區(qū)內(nèi)動(dòng)脈壞死，血液漏出繼發(fā)出血，常發(fā)生于大面積腦梗死之后。多發(fā)性腦梗死：2個(gè)或2個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起梗死。腔隙性腦梗死：發(fā)生在大腦前、中、后動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈的深穿支，多由高血壓伴發(fā)的小動(dòng)脈透明變性或動(dòng)脈源性栓塞引起。急性腦梗死的常用臨床分型根據(jù)病變部位、體積和性質(zhì)分型32完全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死即完全大腦中動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)，多為大腦中動(dòng)脈近段主干閉塞引起的大片腦梗死。1、大腦較高級(jí)的神經(jīng)活動(dòng)障礙如意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、定向力障礙等2、同向偏盲。3、對(duì)側(cè)上、下肢、面較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。多是大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或大腦前動(dòng)脈及分支閉塞引起的中、小梗死。有上述三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺失較局限。椎基底動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。1、交叉癱：同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。2、雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙3、雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)視野缺損。二、分型診斷——不依賴影像學(xué)結(jié)果，根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型。Titleinhere腔隙性梗死多是基底節(jié)、腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。1、純運(yùn)動(dòng)性偏癱2、純感覺(jué)性腦卒中3、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱4、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征完全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死即完全大腦中動(dòng)脈綜合征33大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞臨床特點(diǎn)MCA供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊膝部及后肢前上部。MCA主干閉塞，病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、主側(cè)半球可出現(xiàn)失語(yǔ)，大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙。大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞臨床特點(diǎn)MCA供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)34丘腦、腦干課件35大腦前動(dòng)脈（ACA）閉塞臨床特點(diǎn)ACA供應(yīng)額葉、額頂葉外側(cè)的上部、尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢蛢?nèi)囊前肢。ACA主干閉塞，對(duì)側(cè)中樞性面癱和偏癱，偏癱為“挑扁擔(dān)樣”，旁中央小葉受損出現(xiàn)尿潴留、尿失禁，額葉受損出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、淡漠，強(qiáng)握和吸吮反射。大腦前動(dòng)脈（ACA）閉塞臨床特點(diǎn)ACA供應(yīng)額葉、額頂葉外側(cè)的36大腦后動(dòng)脈（PCA）閉塞臨床特點(diǎn)PCA供應(yīng)枕葉、顳葉、丘腦、內(nèi)外側(cè)膝狀體。PCA主干閉塞，對(duì)側(cè)偏盲，偏身感覺(jué)障礙及輕偏癱，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。大腦后動(dòng)脈（PCA）閉塞臨床特點(diǎn)PCA供應(yīng)枕葉、顳葉、丘腦、37椎基底動(dòng)脈（VBA）VBA供血區(qū)域示意椎基底動(dòng)脈（VBA）VBA供血區(qū)域示意38感覺(jué)系統(tǒng)感覺(jué)是物質(zhì)世界在我們意識(shí)中的最簡(jiǎn)單的最初的反應(yīng)形式，是神經(jīng)活動(dòng)的基礎(chǔ)。產(chǎn)生感覺(jué)所必須的整個(gè)解剖生理器官包括有感受器、傳導(dǎo)束、大腦皮層的感受細(xì)胞三個(gè)部分。每一種刺激都有專門的神經(jīng)末梢，專門的傳導(dǎo)束以及專門的大腦皮質(zhì)感受區(qū)。傳導(dǎo)各種感覺(jué)沖動(dòng)的神經(jīng)纖維束就稱為感覺(jué)傳導(dǎo)束。感覺(jué)系統(tǒng)感覺(jué)是物質(zhì)世界在我們意識(shí)中的最簡(jiǎn)單的最初的反應(yīng)形式，39感覺(jué)系統(tǒng)脊髓丘腦側(cè)束（傳導(dǎo)軀干和四肢的痛，溫覺(jué)）：皮膚的痛溫覺(jué)感受器-脊髓后角-經(jīng)脊髓前聯(lián)合交叉至對(duì)側(cè)側(cè)索-向上至延髓、腦橋、中腦-丘腦腹后外側(cè)核-經(jīng)內(nèi)囊后肢-皮質(zhì)的后中央回。三叉丘系（傳導(dǎo)頭面部皮膚、牙及口鼻黏膜的痛溫覺(jué)）：三叉神經(jīng)感覺(jué)支-半月狀神經(jīng)節(jié)-自腦橋腹外側(cè)入腦-到達(dá)中腦核（三叉神經(jīng)的核上聯(lián)系稱為三叉丘系）-交叉到對(duì)側(cè)-上升至丘腦腹后外側(cè)核-丘腦皮質(zhì)纖維-皮質(zhì)的中央回下端。感覺(jué)系統(tǒng)脊髓丘腦側(cè)束（傳導(dǎo)軀干和四肢的痛，溫覺(jué)）：皮膚的痛溫40感覺(jué)的傳導(dǎo)通路（傳入）感覺(jué)的傳導(dǎo)通路（傳入）41丘腦、腦干課件42運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能是接受了感覺(jué)刺激后所產(chǎn)生的反應(yīng)，可分為隨意運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng)。隨意運(yùn)動(dòng)是指有意識(shí)的執(zhí)行某動(dòng)作，主要是錐體束的功能，有橫紋肌的收縮來(lái)完成。不隨意運(yùn)動(dòng)是不受意識(shí)控制的自發(fā)動(dòng)作，主要是錐體外系包括小腦系統(tǒng)的功能。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能是接受了感覺(jué)刺激后所產(chǎn)生的反應(yīng)，可分為隨意運(yùn)43錐體系的行程皮質(zhì)腦干束：大腦皮質(zhì)-集合下降成輻射冠到內(nèi)囊膝部-經(jīng)大腦腳、腦橋、延髓-腦干的諸運(yùn)動(dòng)核。（除舌下神經(jīng)核及下部面神經(jīng)核受對(duì)側(cè)皮質(zhì)支配外，其余的均為雙側(cè)皮質(zhì)支配）皮質(zhì)脊髓束（錐體束）：自皮質(zhì)-輻射冠-內(nèi)囊-大腦腳-在延髓和脊髓交界處交叉-對(duì)側(cè)脊髓側(cè)索。交叉癱主要由腦干病變引起，由于病變累及該平面的顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及尚未交叉的皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)腦干束所致，出現(xiàn)一側(cè)顱神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)上下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。錐體系的行程皮質(zhì)腦干束：大腦皮質(zhì)-集合下降成輻射冠到內(nèi)囊膝部44運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)通路（傳出）運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)通路（傳出）45及其他治療05三、治療改善腦血液循環(huán)04血壓調(diào)控03抗腦水腫、降顱內(nèi)壓02內(nèi)科綜合治療01按病程，急性期（1-2周），恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后），重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔梗不宜脫水，主要是改善循環(huán)，大、中梗死應(yīng)該積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成，在6H內(nèi)的時(shí)間窗，有適應(yīng)證的可溶栓治療。及其他治療05三、治療改善腦血液循環(huán)04血壓調(diào)控03抗腦水46速尿頭痛嘔吐視乳頭水腫腦脊液壓力增高20%甘露醇125-200mlQ6-8h，應(yīng)用5-7天。20-40mg入壺或靜注，Q6-8h，與甘露醇交替使用250ml靜點(diǎn)Bid，腎功不全者首選。大面積腦梗死脫水治療無(wú)效及早期腦疝者。甘露醇甘油果糖外科手術(shù)一、抗腦水腫、降顱壓，防止腦疝形成速尿頭痛嘔吐視乳頭水腫腦脊液壓力增高20%甘露醇125-2047溶栓治療降纖治療多數(shù)數(shù)據(jù)顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯增高，一般用蚓激酶60萬(wàn)iu，tid，po?？鼓委熆咕壑委煍U(kuò)容治療目的是防止缺血再次發(fā)生、延遲血栓形成及防止遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。低分子肝素鈉5000U皮下注射，q12h缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和復(fù)發(fā)率均有一定效果。阿司匹林0.1g，qd，po；氯吡格雷75mg，qd，po丹奧80mg，ivgtt尚無(wú)充分證據(jù)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后，但對(duì)于低灌注所致的急性腦梗死可考慮擴(kuò)容治療。二、改善腦血液循環(huán)——治療的核心中藥制劑丹參、川芎嗪、三七、銀杏葉制劑可有降低血小板聚集、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。搶救梗死周圍的半暗帶組織，讓血管再通復(fù)流。有適應(yīng)證和禁忌癥。48溶栓治療降纖治療多數(shù)數(shù)據(jù)顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液溶栓治療溶栓藥物尿激酶100-150萬(wàn)IU溶于100mlNaCL水靜點(diǎn)。定期評(píng)估神經(jīng)功能，監(jiān)測(cè)血壓，溶栓24h內(nèi)不用抗凝、抗聚治療。

適應(yīng)證：1、年齡18-75歲。2、發(fā)病6h以內(nèi)。3、腦功能損害體征較重，持續(xù)1h以上。4、CT排除出血。5、簽知情同意書。禁忌證：1、既往顱內(nèi)出血，3個(gè)月內(nèi)顱外傷，3周內(nèi)胃腸