ACC心衰治療指南課件

ACCF/AHA心衰診治指南（2013）ACCF/AHA心衰診治指南（2013）1HFrEF和HFpEF的定義定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）≥50

舒張性心衰HFpEF，臨界型

HFpEF，改善型41~49，收縮性與舒張性混合

>40，有收縮性心衰史，經(jīng)治療好轉，EF升高2HFrEF和HFpEF的定義定義EF%EF值降低型心力衰竭（心功能分級ACCF/AHA心衰分級NYHA心功能分級A有心衰的高危因素，但無結構性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)無B結構性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)Ⅰ日常體力活動無限制C結構性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)Ⅱ日常體力活動輕微限制Ⅲ日常體力活動明顯限制，休息時無心衰表現(xiàn)Ⅳ任何日常體力活動均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D難治性心衰，需特殊治療措施3心功能分級ACCF/AHA心衰分級NYHA心功能分級A有心衰概述年齡≥40歲美國人心衰的風險是20%確診心衰后5年的死亡率50%4概述年齡≥40歲美國人心衰的風險是20%4心衰重要的危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化性疾病：冠心病、腦血管病、外周血管疾病代謝綜合征：具備以下5個因素中的3項：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血癥；（3）高密度膽固醇降低；（4）高血壓；（5）空腹血糖升高5心衰重要的危險因素高血壓5結構性心臟病及其他原因擴張性心肌病家族性心肌病內(nèi)分泌及代謝因素導致的心肌?。悍逝?、糖尿病性心肌病、甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、生長激素缺乏癥中毒性心肌?。壕凭⒖煽ㄒ?、腫瘤治療相關的心肌損傷、營養(yǎng)等心動過速性心肌病感染風濕性疾病6結構性心臟病及其他原因擴張性心肌病6應激性心肌病（Takotsubo）1990年，日本首次報道，急性期左室收縮末期形狀像日本捕章魚的“簍”由應激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無冠心病史7應激性心肌?。═akotsubo）1990年，日本首次報道，應激性心肌?。═akotsubo）女性多見，約占82－100％，尤其是絕經(jīng)后中老年婦女大多數(shù)病人有明顯誘因（應激），如腦血管病胸痛、胸悶約占2/3，可有劇烈胸痛，氣促暈厥，類似急性心肌梗死急性期約22％出現(xiàn)急性肺水腫，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室顫8應激性心肌?。═akotsubo）女性多見，約占82－100應激性心肌?。═akotsubo）ECG改變90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多數(shù)病初胸前導聯(lián)ST段抬高，繼之在下壁導聯(lián)和胸前導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。心電圖異常可因心功能的恢復完全正?；毙云趤喖逼诨謴推?應激性心肌?。═akotsubo）ECG改變90％患者ST抬青島市中心醫(yī)院ICU10應激性心肌病（Takotsubo）心肌酶學改變：約一半病人CK-MB,TNI一過性輕、中度升高超聲心動圖：急性的一過性室壁運動異常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部運動減弱或消失，心底部運動增強；一過性心功能受損，射血分數(shù)下降冠脈造影：無明顯冠脈狹窄，部分病例可誘發(fā)冠脈痙攣（21％）左室造影：心尖部或左室中部無或低動力學狀態(tài)，左室射血分數(shù)降低，收縮期外形呈球形改變，像“章魚簍”青島市中心醫(yī)院ICU10應激性心肌?。═akotsubo）心10應激性心肌病（Takotsubo）左室心功能的變化呈暫時性、可逆性特點，多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復，預后良好文獻報道時間從3周到12月不等，心功能可以完全恢復正常，極少數(shù)有復發(fā)現(xiàn)象治療無特殊，推薦β阻斷劑11應激性心肌病（Takotsubo）左室心功能的變化呈暫時性、臨床評估的建議：

Ⅰ類：根據(jù)病史、體格檢查尋找引起心衰的基礎病因（LevelC）特發(fā)性DCM的患者，查找家族史（LevelC）評估患者容量狀態(tài)、生命體征，包括體重、頸靜脈壓、周圍性水腫、端坐呼吸（LevelB）病史包括：家族史、既往病史、發(fā)病時間、誘發(fā)因素、治療情況、體重變化、缺血發(fā)作的癥狀等查體包括：生命體征、BMI、體位改變對血壓/心率的影響、心音、雜音、肺功能的情況等

Ⅱa：風險評分12臨床評估的建議：Ⅰ類：12輔助檢查：

Ⅰ類：血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能（LevelC）連續(xù)性監(jiān)測，包括血電解質、腎功能（LevelC）12導聯(lián)心電圖（LevelC）BNP或NT-proBNPⅡa：在特定的病人篩選血色素沉著癥、HIV在特定的病人針對性檢測風濕病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤

13輔助檢查：Ⅰ類：13輔助檢查：Ⅱb：其他的生化指標，如心肌壞死標記物※心肌壞死標記物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出現(xiàn)異常，即使是無缺血性心臟病，表明在心衰的患者存在心肌的壞死。心肌壞死標記物升高，常常伴隨心功能惡化、死亡率增高；治療后如果心肌壞死標記物降低，通常預后要好

14輔助檢查：Ⅱb：14可引起B(yǎng)NP升高的原因：心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房顫心臟手術心肺復蘇非心源性原因：高齡貧血腎功能衰竭呼吸系統(tǒng)疾病重病菌血癥嚴重燒傷中毒損傷

15可引起B(yǎng)NP升高的原因：心源性原因：非心源性原因：15非侵入性影像學檢查

建議CORLOE新發(fā)的HF，胸片檢查ⅠC心臟超聲多普勒ⅠC臨床病情變化時復查EFⅠC非侵入性方法檢測心肌活力ⅡaC行再血管化治療前，檢測心肌活力ⅡaB核素心肌顯像或MRI評估LVEF和心室容積ⅡaCMRI可用于評估心肌浸潤或瘢痕ⅡaB不建議常規(guī)重復檢測心功能ⅢB16非侵入性影像學檢查建議侵入性檢查

建議CORLOE在呼吸窘迫或低灌注的患者，臨床評估不足時，應用肺動脈導管血流動力學檢測ⅠC有創(chuàng)血流動力學檢測應謹慎應用急性心衰、血流動力學不穩(wěn)定的患者ⅡaC心肌缺血與心衰發(fā)作有關時，CAG檢查ⅡaC心肌細胞活檢可用于懷疑特殊的疾?、騛C不推薦有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測用于血壓正常的患者（無益）ⅢB不建議常規(guī)心肌細胞活檢評價心功能（有害）ⅢC17侵入性檢查建議COR治療：StageA

建議CORLOE治療高血壓、血脂異常，降低心衰發(fā)生的風險ⅠA控制其他導致心衰的危險因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、心肌毒性藥物ⅠC18治療：StageA建治療：StageB

建議CORLOE所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應用ACEI治療；ACEI禁忌，可用ARB替代ⅠA所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應用β-B治療ⅠB所有MI、ACS病史的患者，應用他汀類降脂藥預防心衰和心血管事件ⅠA無MI或ACS病史、有心臟結構異常（如左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰ⅠA19治療：StageB建治療：StageB

建議CORLOEMI病史超過40天、LVEF≤30%、已給予恰當?shù)闹委?、預期壽命超過1年的患者，為預防猝死植入ICD是合理的ⅡaB非二氫吡啶類CCB由于其負性肌力作用，在無癥狀的低LVEF患者或無心衰癥狀的陳舊MI患者，其應用是有害的ⅢC20治療：StageB建治療：StageC

非藥物治療的建議CORLOE針對心衰患者的自我護理教育ⅠB限制鈉鹽的攝入，減輕充血癥狀（<1.5g/d）ⅡaC心衰伴睡眠呼吸暫停的患者，應用CPAP有益ⅡaB適當運動ⅠA21治療：StageC非藥物治療的建議藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量負荷過重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美國人，持續(xù)有心衰癥狀，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿劑擴血管藥醛固酮受體拮抗劑22藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAC利尿劑所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥利尿劑包括：噻嗪類、袢利尿劑、潴鉀利尿劑利尿劑應與ACEI、β-B、醛固酮受體拮抗劑合用23利尿劑所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應用利尿劑改善ACEI/ARB所有HFrEF的患者，均須應用ACEI/ARB降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：既往應用ACEI后出現(xiàn)嚴重副作用（如：血管神經(jīng)水腫）；妊娠或計劃懷孕慎用：低血壓（SBP<80mmHg）；血肌酐明顯升高（>3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；雙側腎動脈狹窄；血清K+>5mmol/L突然停藥會導致臨床癥狀的惡化已經(jīng)應用ACEI+β-B仍有癥狀，但不適合用醛固酮受體拮抗劑的患者，加用ARB（Ⅱb，A）不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）24ACEI/ARB所有HFrEF的患者，均須應用ACEI/ARACEI/ARB的通常用法及劑量

藥物

初始劑量最大劑量

卡托普利6.25mgtid50mgtid

依那普利2.5mgbid10-20mgbid

福辛普利5-10mgqd40mgqd

雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd

培哚普利2mgqd8-16mgqd

纈沙坦20-40mgbid160mgbid

氯沙坦25-50mgqd50-150mgqd25ACEI/ARB的通常用法及劑量藥物初始劑量β-B所有HFrEF的患者，均須應用三種β-B之一（比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：心衰病情尚不穩(wěn)定慎用：在氣道高敏的患者，也應當應用，需謹慎觀察副作用；鈉水潴留β-B應在ACEI/ARB小劑量時加用，比ACEI/ARB大劑量時加用效果更好β-B應與利尿劑合用，防止出現(xiàn)鈉水潴留加重從小劑量開始應用，密切觀察，無副作用或任何的副作用均消失后逐步增加劑量，85%的患者能夠耐受β-B治療避免突然停藥，可引起病情惡化26β-B所有HFrEF的患者，均須應用三種β-B之一（比索洛爾青島市中心醫(yī)院ICU27β-B副作用鈉水潴留，心衰惡化。但不是中斷長期β-B治療的指征乏力心動過緩，傳導阻滯。多無癥狀，不需特殊治療。如果心動過緩引起黑蒙、頭暈，或出現(xiàn)二度以上傳導阻滯，β-B應減量低血壓。ACEI和β-B在一天中不同時間給藥，以減輕低血壓的發(fā)生；或者將利尿劑減量，減少低血壓；如果有其他的臨床證據(jù)（如器官低灌注）應考慮減量或中斷治療青島市中心醫(yī)院ICU27β-B副作用鈉水潴留，心衰惡化。但不27醛固酮受體拮抗劑所有NYHAⅡ~Ⅳ級且LVEF≤35%的患者，均給以醛固酮受體拮抗劑降低死亡率（ClassⅠ，LevelA）應用時患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+<5.0mmol/L（ClassⅠ，LevelA）應用過程中密切監(jiān)測血鉀、腎功、利尿劑的用量，防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥（ClassⅠ，LevelA）急性心肌梗死的患者，如果LVEF≤40%，或有心衰的癥狀，或有糖尿病史，如無禁忌癥應給予醛固酮受體拮抗劑（ClassⅠ，LevelA）有害：Cr>2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+>5.0mmol/L（ClassⅢ，LevelB）螺內(nèi)酯：12.5mgqd或隔天一次，維持量：12.5-25mg/d28醛固酮受體拮抗劑所有NYHAⅡ~Ⅳ級且LVEF≤35%的患直接血管擴張劑：肼苯噠嗪，硝酸異山梨酯ClassⅠ，LevelA

在NYHAⅢ-Ⅳ的HFrEF非裔美國人，已應用口服ACEI/ARB和β-B，聯(lián)合應用直接血管擴張劑肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，能降低病死率ClassⅡa，LevelB

在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血壓，或腎功能不全，可聯(lián)合應用肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，降低病死率※初始劑量：肼苯噠嗪37.5mgtid+硝酸異山梨酯20mgtid，增加至肼苯噠嗪75mgtid+硝酸異山梨酯40mgtid29直接血管擴張劑：肼苯噠嗪，硝酸異山梨酯ClassⅠ，Lev地高辛ClassⅡa，LevelB

在HFrEF患者，如無禁忌，地高辛可降低住院率※劑量：地高辛0.125~0.25mgqd，如果患者>70歲，或腎功能不全，或消瘦，應用更小劑量，0.125mgqd或隔日一次；高劑量0.375~0.5mgqd很少應用※地高辛的副作用主要出現(xiàn)在大劑量應用時，特別是老年患者，但大劑量地高辛無特別的益處。副作用包括：胃腸道反應，室性心律失常，神經(jīng)系統(tǒng)副作用（視覺異常，定向力障礙，恍惚）30地高辛ClassⅡa，LevelB30地高辛※地高辛的副作用常常出現(xiàn)在低劑量時，如與以下藥物合用，中毒的可能性會增大：克拉霉素，紅霉素，伊曲康唑，環(huán)孢素，普羅帕酮，奎尼丁，維拉帕米，應減量應用※低體重，或腎功能受損的患者，血清地高辛濃度增加，易引起中毒31地高辛※地高辛的副作用常常出現(xiàn)在低劑量時，如與以下藥物合用其他藥物：抗凝劑（華法林，Ⅹ因子抑制劑）※ClassⅠ，LevelA

慢性心衰合并房顫，且有腦卒中危險因素（高血壓，糖尿病，既往腦栓塞或TIA病史，或年齡>75歲）應給予抗凝治療；采用個體化治療，并監(jiān)測INR※ClassⅡa，LevelB

慢性心衰合并房顫，無腦卒中危險因素的患者，給以抗凝治療※ClassⅢ，LevelB（無益處）慢性心衰，無房顫、血栓栓塞史的患者，不建議使用抗凝劑32其他藥物：抗凝劑（華法林，Ⅹ因子抑制劑）※ClassⅠ，其他藥物：他汀類降脂藥※ClassⅢ，LevelA（無益處）無其他適應癥的心衰患者應用他汀類降脂藥33其他藥物：他汀類降脂藥※ClassⅢ，LevelA（無青島市中心醫(yī)院ICU34其他藥物：Omega-3脂肪酸※ClassⅡa，LevelB

在NYHAⅡ-Ⅳ級心衰患者，給予Omega-3多不飽和脂肪酸，以降低死亡率和住院率青島市中心醫(yī)院ICU34其他藥物：Omega-3脂肪酸※C34未證實有效，或可能加重心衰的藥物※ClassⅢ，無益處

1.營養(yǎng)支持治療（LevelB）

2.激素治療，而無相應的激素缺乏情況（LevelC）※ClassⅢ，有害

1.任何已知的對心衰治療有害的藥物應避免使用或停用，如多數(shù)的抗心律失常藥、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮藥。Ⅰ類和Ⅲ抗心律失常藥應避免應用，只有胺碘酮和多非利特對死亡率顯示中性效果，可以應用（LevelB）

2.長期靜脈輸注正性肌力藥物對HFrEF有潛在危害，除非是常規(guī)治療無效，為了緩解終末期患者的癥狀（LevelC）35未證實有效，或可能加重心衰的藥物※ClassⅢ，無益處3StageC，HFpEF※ClassⅠ1.控制血壓，降低發(fā)病率（LevelB）

2.利尿劑減輕容量負荷過重的癥狀※ClassⅡa（LevelC）

1.有心肌缺血癥狀的CAD患者，應實行冠脈再血管化治療

2.根據(jù)指南控制房顫，改善癥狀

3.有高血壓的患者，應用β-B，ACEI，ARB控制血壓※ClassⅡb

應用ARB可能會降低病人的住院率（LevelB）※ClassⅢ

不推薦常規(guī)應用營養(yǎng)支持治療（LevelC）36StageC，HFpEF※ClassⅠ36StageC，HFrEF：器械治療※ClassⅠ1.ICD（植入式心臟除顫儀）：非缺血性擴張型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF≤35%、心功能NYHA

Ⅱ或Ⅲ級并有心衰癥狀的患者，ICD預防猝死（LevelA）

2.CRT（心臟再同步化治療）：NYHA

Ⅱ~Ⅳ級，LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導阻滯，QRS波群寬度≥150ms（LevelA）※ClassⅢ1.CRT不推薦：NYHAⅠ或Ⅱ級，無左束支傳導阻滯，QRS<150ms的患者（LevelB）

2.CRT不推薦：患者預期壽命<1年37StageC，HFrEF：器械治療※ClassⅠ37StageD：難治性心衰，終末期心衰※ESC定義

1.嚴重的心衰癥狀（休息或輕微活動即誘發(fā)氣短、乏力）

2.鈉水潴留（肺水腫、肢體水腫）心輸出量降低（低血壓）

3.心功能不全的客觀證據(jù)（如下之一）：1）LVEF<30%；2）二尖瓣血流受限；3）平均PCWP>16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明顯升高，排除非心源性因素

4.心臟功能嚴重損害的表現(xiàn)之一：1）不能進行體育鍛煉；2）6分鐘步行≤300m；3）PeakVo2<12-14ml/kg.min5.過去6個月中至少1次心衰住院

6.盡管努力嘗試了最優(yōu)化治療，38StageD：難治性心衰，終末期心衰※ESC定義38StageD：難治性心衰，終末期心衰※1.排除引起心衰癥狀的其他原因，如呼吸系統(tǒng)疾患，甲狀腺功能異常

2.患者有沒有遵從醫(yī)囑治療？是否限鹽？監(jiān)測體重？

3.重新審視以前的治療，所有適合的治療措施都實施了？39StageD：難治性心衰，終末期心衰※1.排除引起心衰癥StageD：提示難治性心衰的臨床特征※1.在過去一年中多次心衰住院（≥2次）

2.腎功能進行性惡化

3.無特殊原因的體重減輕

4.因低血壓或腎功能惡化而不能耐受ACEI治療

5.因心衰惡化或低血壓而不能耐受β-B治療

6.經(jīng)常發(fā)生低血壓SBP<90mmHg7.輕微活動（如穿衣服）即出現(xiàn)心衰癥狀

8.平路步行不到1個街區(qū)即出現(xiàn)胸悶、明顯乏力

9.最近經(jīng)常需要增加利尿劑的用量，達到呋塞米160mg/d10.血鈉進行性下降，<133mmol/L11.ICD頻繁放電40StageD：提示難治性心衰的臨床特征※1.在過去一年中StageD：難治性心衰※限制液體的入量：1.5~2L/d，特別是在低鈉血癥的患者，減輕充血的癥狀（ClassⅡa，LevelC）※低鈉血癥常見，且預后差。主要由于機體排出自由水的能力降低※交感神經(jīng)系統(tǒng)和AngⅡ激活，使運輸?shù)竭h曲小管的鈉減少，精氨酸加壓素使遠曲小管水的回吸收增加，AngⅡ激活病人口渴感增加，引起鈉水潴留41StageD：難治性心衰※限制液體的入量：1.5~2L/StageD：難治性心衰---強心劑的應用※臨時靜脈應用強心劑改善癥狀，增加器官的血供（Ⅰ，C）※持續(xù)性靜脈應用強心劑，過渡到病人接受器械治療或心臟移植（Ⅱa，B）※如果沒有低血壓、低心輸出量、低灌注的情況，長期靜脈應用強心劑是有害的（Ⅲ，B）※靜脈應用的強心劑包括：多巴胺，多巴酚丁胺，米利農(nóng)42StageD：難治性心衰---強心劑的應用※臨時靜脈應用心衰加重的誘因※沒有遵從醫(yī)囑維持治療，鈉水潴留※急性心肌缺血※高血壓控制不良※房顫，及其他心律失?！鶓秘撔约×λ幬铮缇S拉帕米，硝苯地平，β-B※肺栓塞※應用增加鈉水潴留的藥物，如激素，NSAIDs，噻唑烷二酮※酗酒，吸毒※內(nèi)分泌紊亂，如糖尿病，甲狀腺功能異常※感染，如肺炎※急性心血管異常，如瓣膜病，心內(nèi)膜炎，主動脈夾層43心衰加重的誘因※沒有遵從醫(yī)囑維持治療，鈉水潴留43腎替代治療：血濾ClassⅡb※在明顯的容量負荷過重的患者，可考慮超濾治療減輕肺充血的癥狀和降低血容量（LevelB）※難治性肺水腫，對藥物治療無效的患者，可考慮超濾治療44腎替代治療：血濾ClassⅡb44靜脈血栓栓賽的預防ClassⅠ，LevelB※失代償心衰，如果風險/效益比適合，應給予抗凝藥物治療預防靜脈系統(tǒng)血栓栓塞45靜脈血栓栓賽的預防ClassⅠ，LevelB45That’sallfortoday,thanksforyourattention!46That’sallfortoday,46ACCF/AHA心衰診治指南（2013）ACCF/AHA心衰診治指南（2013）47HFrEF和HFpEF的定義定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）≥50

舒張性心衰HFpEF，臨界型

HFpEF，改善型41~49，收縮性與舒張性混合

>40，有收縮性心衰史，經(jīng)治療好轉，EF升高48HFrEF和HFpEF的定義定義EF%EF值降低型心力衰竭（心功能分級ACCF/AHA心衰分級NYHA心功能分級A有心衰的高危因素，但無結構性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)無B結構性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)Ⅰ日常體力活動無限制C結構性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)Ⅱ日常體力活動輕微限制Ⅲ日常體力活動明顯限制，休息時無心衰表現(xiàn)Ⅳ任何日常體力活動均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D難治性心衰，需特殊治療措施49心功能分級ACCF/AHA心衰分級NYHA心功能分級A有心衰概述年齡≥40歲美國人心衰的風險是20%確診心衰后5年的死亡率50%50概述年齡≥40歲美國人心衰的風險是20%4心衰重要的危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化性疾?。汗谛牟　⒛X血管病、外周血管疾病代謝綜合征：具備以下5個因素中的3項：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血癥；（3）高密度膽固醇降低；（4）高血壓；（5）空腹血糖升高51心衰重要的危險因素高血壓5結構性心臟病及其他原因擴張性心肌病家族性心肌病內(nèi)分泌及代謝因素導致的心肌?。悍逝?、糖尿病性心肌病、甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、生長激素缺乏癥中毒性心肌?。壕凭⒖煽ㄒ?、腫瘤治療相關的心肌損傷、營養(yǎng)等心動過速性心肌病感染風濕性疾病52結構性心臟病及其他原因擴張性心肌病6應激性心肌病（Takotsubo）1990年，日本首次報道，急性期左室收縮末期形狀像日本捕章魚的“簍”由應激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無冠心病史53應激性心肌?。═akotsubo）1990年，日本首次報道，應激性心肌?。═akotsubo）女性多見，約占82－100％，尤其是絕經(jīng)后中老年婦女大多數(shù)病人有明顯誘因（應激），如腦血管病胸痛、胸悶約占2/3，可有劇烈胸痛，氣促暈厥，類似急性心肌梗死急性期約22％出現(xiàn)急性肺水腫，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室顫54應激性心肌?。═akotsubo）女性多見，約占82－100應激性心肌病（Takotsubo）ECG改變90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多數(shù)病初胸前導聯(lián)ST段抬高，繼之在下壁導聯(lián)和胸前導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。心電圖異常可因心功能的恢復完全正?；毙云趤喖逼诨謴推?5應激性心肌?。═akotsubo）ECG改變90％患者ST抬青島市中心醫(yī)院ICU56應激性心肌病（Takotsubo）心肌酶學改變：約一半病人CK-MB,TNI一過性輕、中度升高超聲心動圖：急性的一過性室壁運動異常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部運動減弱或消失，心底部運動增強；一過性心功能受損，射血分數(shù)下降冠脈造影：無明顯冠脈狹窄，部分病例可誘發(fā)冠脈痙攣（21％）左室造影：心尖部或左室中部無或低動力學狀態(tài)，左室射血分數(shù)降低，收縮期外形呈球形改變，像“章魚簍”青島市中心醫(yī)院ICU10應激性心肌?。═akotsubo）心56應激性心肌病（Takotsubo）左室心功能的變化呈暫時性、可逆性特點，多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復，預后良好文獻報道時間從3周到12月不等，心功能可以完全恢復正常，極少數(shù)有復發(fā)現(xiàn)象治療無特殊，推薦β阻斷劑57應激性心肌病（Takotsubo）左室心功能的變化呈暫時性、臨床評估的建議：

Ⅰ類：根據(jù)病史、體格檢查尋找引起心衰的基礎病因（LevelC）特發(fā)性DCM的患者，查找家族史（LevelC）評估患者容量狀態(tài)、生命體征，包括體重、頸靜脈壓、周圍性水腫、端坐呼吸（LevelB）病史包括：家族史、既往病史、發(fā)病時間、誘發(fā)因素、治療情況、體重變化、缺血發(fā)作的癥狀等查體包括：生命體征、BMI、體位改變對血壓/心率的影響、心音、雜音、肺功能的情況等

Ⅱa：風險評分58臨床評估的建議：Ⅰ類：12輔助檢查：

Ⅰ類：血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能（LevelC）連續(xù)性監(jiān)測，包括血電解質、腎功能（LevelC）12導聯(lián)心電圖（LevelC）BNP或NT-proBNPⅡa：在特定的病人篩選血色素沉著癥、HIV在特定的病人針對性檢測風濕病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤

59輔助檢查：Ⅰ類：13輔助檢查：Ⅱb：其他的生化指標，如心肌壞死標記物※心肌壞死標記物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出現(xiàn)異常，即使是無缺血性心臟病，表明在心衰的患者存在心肌的壞死。心肌壞死標記物升高，常常伴隨心功能惡化、死亡率增高；治療后如果心肌壞死標記物降低，通常預后要好

60輔助檢查：Ⅱb：14可引起B(yǎng)NP升高的原因：心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房顫心臟手術心肺復蘇非心源性原因：高齡貧血腎功能衰竭呼吸系統(tǒng)疾病重病菌血癥嚴重燒傷中毒損傷

61可引起B(yǎng)NP升高的原因：心源性原因：非心源性原因：15非侵入性影像學檢查

建議CORLOE新發(fā)的HF，胸片檢查ⅠC心臟超聲多普勒ⅠC臨床病情變化時復查EFⅠC非侵入性方法檢測心肌活力ⅡaC行再血管化治療前，檢測心肌活力ⅡaB核素心肌顯像或MRI評估LVEF和心室容積ⅡaCMRI可用于評估心肌浸潤或瘢痕ⅡaB不建議常規(guī)重復檢測心功能ⅢB62非侵入性影像學檢查建議侵入性檢查

建議CORLOE在呼吸窘迫或低灌注的患者，臨床評估不足時，應用肺動脈導管血流動力學檢測ⅠC有創(chuàng)血流動力學檢測應謹慎應用急性心衰、血流動力學不穩(wěn)定的患者ⅡaC心肌缺血與心衰發(fā)作有關時，CAG檢查ⅡaC心肌細胞活檢可用于懷疑特殊的疾?、騛C不推薦有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測用于血壓正常的患者（無益）ⅢB不建議常規(guī)心肌細胞活檢評價心功能（有害）ⅢC63侵入性檢查建議COR治療：StageA

建議CORLOE治療高血壓、血脂異常，降低心衰發(fā)生的風險ⅠA控制其他導致心衰的危險因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、心肌毒性藥物ⅠC64治療：StageA建治療：StageB

建議CORLOE所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應用ACEI治療；ACEI禁忌，可用ARB替代ⅠA所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應用β-B治療ⅠB所有MI、ACS病史的患者，應用他汀類降脂藥預防心衰和心血管事件ⅠA無MI或ACS病史、有心臟結構異常（如左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰ⅠA65治療：StageB建治療：StageB

建議CORLOEMI病史超過40天、LVEF≤30%、已給予恰當?shù)闹委?、預期壽命超過1年的患者，為預防猝死植入ICD是合理的ⅡaB非二氫吡啶類CCB由于其負性肌力作用，在無癥狀的低LVEF患者或無心衰癥狀的陳舊MI患者，其應用是有害的ⅢC66治療：StageB建治療：StageC

非藥物治療的建議CORLOE針對心衰患者的自我護理教育ⅠB限制鈉鹽的攝入，減輕充血癥狀（<1.5g/d）ⅡaC心衰伴睡眠呼吸暫停的患者，應用CPAP有益ⅡaB適當運動ⅠA67治療：StageC非藥物治療的建議藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量負荷過重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美國人，持續(xù)有心衰癥狀，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿劑擴血管藥醛固酮受體拮抗劑68藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAC利尿劑所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥利尿劑包括：噻嗪類、袢利尿劑、潴鉀利尿劑利尿劑應與ACEI、β-B、醛固酮受體拮抗劑合用69利尿劑所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應用利尿劑改善ACEI/ARB所有HFrEF的患者，均須應用ACEI/ARB降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：既往應用ACEI后出現(xiàn)嚴重副作用（如：血管神經(jīng)水腫）；妊娠或計劃懷孕慎用：低血壓（SBP<80mmHg）；血肌酐明顯升高（>3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；雙側腎動脈狹窄；血清K+>5mmol/L突然停藥會導致臨床癥狀的惡化已經(jīng)應用ACEI+β-B仍有癥狀，但不適合用醛固酮受體拮抗劑的患者，加用ARB（Ⅱb，A）不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）70ACEI/ARB所有HFrEF的患者，均須應用ACEI/ARACEI/ARB的通常用法及劑量

藥物

初始劑量最大劑量

卡托普利6.25mgtid50mgtid

依那普利2.5mgbid10-20mgbid

福辛普利5-10mgqd40mgqd

雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd

培哚普利2mgqd8-16mgqd

纈沙坦20-40mgbid160mgbid

氯沙坦25-50mgqd50-150mgqd71ACEI/ARB的通常用法及劑量藥物初始劑量β-B所有HFrEF的患者，均須應用三種β-B之一（比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：心衰病情尚不穩(wěn)定慎用：在氣道高敏的患者，也應當應用，需謹慎觀察副作用；鈉水潴留β-B應在ACEI/ARB小劑量時加用，比ACEI/ARB大劑量時加用效果更好β-B應與利尿劑合用，防止出現(xiàn)鈉水潴留加重從小劑量開始應用，密切觀察，無副作用或任何的副作用均消失后逐步增加劑量，85%的患者能夠耐受β-B治療避免突然停藥，可引起病情惡化72β-B所有HFrEF的患者，均須應用三種β-B之一（比索洛爾青島市中心醫(yī)院ICU73β-B副作用鈉水潴留，心衰惡化。但不是中斷長期β-B治療的指征乏力心動過緩，傳導阻滯。多無癥狀，不需特殊治療。如果心動過緩引起黑蒙、頭暈，或出現(xiàn)二度以上傳導阻滯，β-B應減量低血壓。ACEI和β-B在一天中不同時間給藥，以減輕低血壓的發(fā)生；或者將利尿劑減量，減少低血壓；如果有其他的臨床證據(jù)（如器官低灌注）應考慮減量或中斷治療青島市中心醫(yī)院ICU27β-B副作用鈉水潴留，心衰惡化。但不73醛固酮受體拮抗劑所有NYHAⅡ~Ⅳ級且LVEF≤35%的患者，均給以醛固酮受體拮抗劑降低死亡率（ClassⅠ，LevelA）應用時患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+<5.0mmol/L（ClassⅠ，LevelA）應用過程中密切監(jiān)測血鉀、腎功、利尿劑的用量，防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥（ClassⅠ，LevelA）急性心肌梗死的患者，如果LVEF≤40%，或有心衰的癥狀，或有糖尿病史，如無禁忌癥應給予醛固酮受體拮抗劑（ClassⅠ，LevelA）有害：Cr>2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+>5.0mmol/L（ClassⅢ，LevelB）螺內(nèi)酯：12.5mgqd或隔天一次，維持量：12.5-25mg/d74醛固酮受體拮抗劑所有NYHAⅡ~Ⅳ級且LVEF≤35%的患直接血管擴張劑：肼苯噠嗪，硝酸異山梨酯ClassⅠ，LevelA

在NYHAⅢ-Ⅳ的HFrEF非裔美國人，已應用口服ACEI/ARB和β-B，聯(lián)合應用直接血管擴張劑肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，能降低病死率ClassⅡa，LevelB

在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血壓，或腎功能不全，可聯(lián)合應用肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，降低病死率※初始劑量：肼苯噠嗪37.5mgtid+硝酸異山梨酯20mgtid，增加至肼苯噠嗪75mgtid+硝酸異山梨酯40mgtid75直接血管擴張劑：肼苯噠嗪，硝酸異山梨酯ClassⅠ，Lev地高辛ClassⅡa，LevelB

在HFrEF患者，如無禁忌，地高辛可降低住院率※劑量：地高辛0.125~0.25mgqd，如果患者>70歲，或腎功能不全，或消瘦，應用更小劑量，0.125mgqd或隔日一次；高劑量0.375~0.5mgqd很少應用※地高辛的副作用主要出現(xiàn)在大劑量應用時，特別是老年患者，但大劑量地高辛無特別的益處。副作用包括：胃腸道反應，室性心律失常，神經(jīng)系統(tǒng)副作用（視覺異常，定向力障礙，恍惚）76地高辛ClassⅡa，LevelB30地高辛※地高辛的副作用常常出現(xiàn)在低劑量時，如與以下藥物合用，中毒的可能性會增大：克拉霉素，紅霉素，伊曲康唑，環(huán)孢素，普羅帕酮，奎尼丁，維拉帕米，應減量應用※低體重，或腎功能受損的患者，血清地高辛濃度增加，易引起中毒77地高辛※地高辛的副作用常常出現(xiàn)在低劑量時，如與以下藥物合用其他藥物：抗凝劑（華法林，Ⅹ因子抑制劑）※ClassⅠ，LevelA

慢性心衰合并房顫，且有腦卒中危險因素（高血壓，糖尿病，既往腦栓塞或TIA病史，或年齡>75歲）應給予抗凝治療；采用個體化治療，并監(jiān)測INR※ClassⅡa，LevelB

慢性心衰合并房顫，無腦卒中危險因素的患者，給以抗凝治療※ClassⅢ，LevelB（無益處）慢性心衰，無房顫、血栓栓塞史的患者，不建議使用抗凝劑78其他藥物：抗凝劑（華法林，Ⅹ因子抑制劑）※ClassⅠ，其他藥物：他汀類降脂藥※ClassⅢ，LevelA（無益處）無其他適應癥的心衰患者應用他汀類降脂藥79其他藥物：他汀類降脂藥※ClassⅢ，LevelA（無青島市中心醫(yī)院ICU80其他藥物：Omega-3脂肪酸※ClassⅡa，LevelB

在NYHAⅡ-Ⅳ級心衰患者，給予Omega-3多不飽和脂肪酸，以降低死亡率和住院率青島市中心醫(yī)院ICU34其他藥物：Omega-3脂肪酸※C80未證實有效，或可能加重心衰的藥物※ClassⅢ，無益處

1.營養(yǎng)支持治療（LevelB）

2.激素治療，而無相應的激素缺乏情況（LevelC）※ClassⅢ，有害

1.任何已知的對心衰治療有害的藥物應避免使用或停用，如多數(shù)的抗心律失常藥、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮藥。Ⅰ類和Ⅲ抗心律失常藥應避免應用，只有胺碘酮和多非利特對死亡率顯示中性效果，可以應用（LevelB）

2.長期靜脈輸注正性肌力藥物對HFrEF有潛在危害，除非是常規(guī)治療無效，為了緩解終末期患者的癥狀（LevelC）81未證實有效，或可能加重心衰的藥物※ClassⅢ，無益處3StageC，HFpEF※ClassⅠ1.控制血壓，降低發(fā)病率（LevelB）

2.利尿劑減輕容量負荷過重的癥狀※ClassⅡa（LevelC）

1.有心肌缺血癥狀的CAD患者，應實行冠脈再血管化治療

2.根據(jù)指南控制房顫，改善癥狀

3.有高血壓的患者，應用β-B，ACEI，ARB控制血壓※ClassⅡb

應用ARB可能會降低病人的住院率（LevelB）※ClassⅢ

不推薦常規(guī)應用營養(yǎng)支持治療（LevelC）82StageC，HFpEF※ClassⅠ36StageC，HFrEF：器械治療※ClassⅠ1.ICD（植入式心臟除顫儀）：非缺血性擴張型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF≤35%、心功能NYHA

Ⅱ或Ⅲ級并有心衰癥狀的患者，ICD預防猝死（LevelA）

2.CRT（心臟再同步化治療）：NYHA

Ⅱ~Ⅳ級，LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導阻滯，QRS波群寬度≥