血栓性血小板減少性紫癜課件

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）馮亮華2013.10.27血栓性血小板減少性紫癜（TTP）馮亮華血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)是一組較少見的微血管血栓-出血綜合征，臨床常表現(xiàn)為“三聯(lián)征”或“五聯(lián)征”等（其他如腹痛、視網(wǎng)膜玻璃等）。微血管病溶血性貧血血小板減少神經(jīng)精神異常TTP+發(fā)熱+腎臟損害三聯(lián)征五聯(lián)征血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthromboCASE1男，76歲，II型糖尿病20余年，低熱5天，神智欠清2天入院。體查：T38.0℃,BP120/60mmHg，淺昏迷，頸無抵抗，四肢肌張力降低，皮膚無出血點，心肺陰性。BS7.6mmol/L;酮體陰性BRWBC8.6×109/L,HB96g/L,PLT35×109/LBUN10.9mmol/LTBIL23.5umol/L頭部CT:陰性TTP

？LDH＋RET↑＋外周血碎裂紅細胞↑骨髓：紅系↑；DIC全套：陰性處理：輸注新鮮血漿300ml/d×10d→步行出院CASE1男，76歲，II型糖尿病20余年，低熱CASE2

2004年國慶節(jié)，34歲女性，XY醫(yī)院診斷ITP,激素治療無效，出現(xiàn)精神癥狀，擬診“精神病”。體查：神智欠清，躁動；皮膚散在出血點，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，其他（－）。BRWBC13.6×109/L,HB93g/L,PLT8×109/L

TBIL46.5umol/LBUN7.6mmol/L頭部CT正常；骨髓紅系↑，巨核↑LDH＋RET↑＋外周血碎裂紅細胞↑ANA+ENA陰性；DIC全套：陰性TTP

→血漿置換＋糖皮質(zhì)激素→痊愈出院CASE22004年國慶節(jié)，34歲女性，XY醫(yī)院診發(fā)病概況Moshcowitz于1923年首次報告。年發(fā)病率大約在2~8/百萬人口。我院約1~2例/年。多見于成人，特別是育齡期中年女性。分型：遺傳性、獲得性。獲得性TTP：特發(fā)性與繼發(fā)性繼發(fā)性：感染、腫瘤、妊娠、藥物、骨髓移植、結(jié)締組織病等。原發(fā)性：多數(shù)病例屬此型。發(fā)病概況Moshcowitz于1923年首次報告。年發(fā)病率大發(fā)病機制終末小動脈與毛細血管形成廣泛的透明血栓（血小板、vWF、纖維蛋白原、纖維蛋白）血小板消耗性減少微血管狹窄，纖維蛋白網(wǎng)－RBC損傷、破碎組織器官損害與功能障礙繼發(fā)出血微血管病溶血CNS異常、腎臟功能損害發(fā)熱？發(fā)病機制終末小動脈與毛細血管形成廣泛的透明血栓血小板消耗性減血小板血栓形成－本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

血管內(nèi)皮損傷vWF（vonWillbrand因子,血管性血友病因子）異常（超大分子量vWF，ULvWF

）

ADAMTSl3

（vWF裂解蛋白酶）缺乏或活性缺陷血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏

血小板血栓形成－本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)血栓性血小板減少性紫癜課件診斷一目前TTP主要為臨床診斷（5聯(lián)征）①微血管病性溶血（100％）

血管內(nèi)溶血依據(jù)＋血片中的碎裂紅細胞﹥1％②血小板減少（100％）

PLT常明顯減少伴出血傾向，骨髓巨核細胞數(shù)正?；蛟龆啵墒煺系K③神經(jīng)精神癥狀（63％）

頭痛、性格改變、精神錯亂、癲癇、TIA、病理征特點：一過性、反復(fù)性、多樣性、多變性CT常陰性，MRI可能顯示小灶腦梗塞④腎臟損害（67％）

蛋白尿血尿腎功能不全⑤發(fā)熱（24％）低中度診斷一目前TTP主要為臨床診斷（5聯(lián)征）血栓性血小板減少性紫癜課件

二ADAMTS13活性測定大部分獲得性尤其是原發(fā)性TTPADAMTS13活性減低。TTP對ADAMTS13檢測敏感，有學(xué)者認為ADAMTS13活性下降是TTP特征性標志，亦有人認為ADAMTS13活性降低對TTP并無特異性（硬化病、尿毒癥、急性感染、彌漫性血管內(nèi)凝血、惡性腫瘤）。TTP/HUS綜合癥，TTP與HUS（hemolytic-uremicsyndrome，溶血尿毒綜合癥）的區(qū)分一直有爭議；TTP-神經(jīng)系統(tǒng)改變/HUS-腎衰表現(xiàn)二ADAMTS13活性測定早期診斷①＋②當患者如出現(xiàn)不明原因的微血管性溶血性貧血和血小板減少，即使暫時缺乏TTP診斷性試驗時，應(yīng)先擬診TTP并開始治療。血小板減少癥＋裂紅細胞癥＋乳酸脫氫酶↑也應(yīng)初步診斷診斷TTP；HUS?國內(nèi)：在成年人表現(xiàn)于TTP相似，處理基本相同。及早治療，不必糾纏于二者之間的鑒別。疾病鑒別特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）Evans綜合征PNH系統(tǒng)性紅斑狼瘡DIC、溶血尿毒綜合征、先兆子癇、HELLP綜合癥

早期診斷病因診斷藥物自身免疫性疾病惡性腫瘤感染：埃希氏大腸桿菌，HIV。由于治療中會涉及到大量的供者，因此推薦對每個患者進行乙肝、丙肝和HIV的血清學(xué)檢測。病因診斷治療多數(shù)患者起病急驟,病情兇險,既往早期死亡率高（95%~100％）。血漿療法后病死率為10%~20%。1血漿置換(PE)為首選與主要治療

PE應(yīng)在就診24h內(nèi)安排。如果腎功能、意識障礙或昏迷應(yīng)立即啟用PE治療。如24h內(nèi)患者不能得到血漿置換治療,應(yīng)先采取血漿輸注（PI）同時準備進行血漿置換。血漿置換療效迅速，快者可在交換后幾分鐘內(nèi)見效，一般一周內(nèi)均可見效，3周內(nèi)可完全緩解。死亡病例的一半發(fā)生在發(fā)病的頭一周內(nèi)。治療多數(shù)患者起病急驟,病情兇險,既往早期死亡率高（95%~1推薦具體治療方案血漿置換量:新鮮冷凍血漿（FFP）

40~60ml/（kg·d）,1次/天,直至血小板恢復(fù),血紅蛋白穩(wěn)定,血清乳酸脫氫酶水平正常,然后逐漸減少置換量直至停止。若無條件馬上進行血漿置換,可以進行輸血漿療法,推薦用量為20~40ml/(kg·d)。對于遺傳性TTP的治療主要以定期(3~4周)預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿為主。療程：取得完全緩解后再持續(xù)2天。推薦具體治療方案PE有效作用的可能機制①清除了血漿中的致病物質(zhì)，如ULvWF、ADAMTSl3抗體及抑制物、血小板聚集因子等。②補充血漿中缺乏的物質(zhì)：如小分子量vWF、ADAMTSl3、PGI2等。③本療法所用的血漿量遠比單純輸注血漿大，也可能為療效優(yōu)越的原因。PE有效作用的可能機制①清除了血漿中的致病物質(zhì)，如ULvWF2輔助治療①糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素對TTP療效不明確。推薦劑量為甲潑尼龍（200mg/d）或地塞米松（10~15mg/d）,靜脈注射3~5天,后過渡至潑尼松1mg/kg/d口服，病情緩解后停藥。

②特發(fā)性TTP：VCR每隔3～4天給予1mg長春新堿，總數(shù)為4次；或環(huán)孢素、CTX等其他免疫抑制劑。

③抗凝及抗血小板聚集藥-臨床應(yīng)用中存在爭議。

④輸紅細胞，葉酸，抗感染。2輔助治療難治性TTP難治性TTP可定義為：持續(xù)性血小板減少（血小板計數(shù)<100×109/L）或每日血漿置換連續(xù)7天后LDH仍然升高。冷上清、S/D血漿、亞甲基蘭（MB）處理過的FFP、強化血漿置換療法即12小時內(nèi)置換一次或用雙倍體積置換也用于難治性TTP的治療?？笴D20單抗；大劑量丙種球蛋白靜脈輸注未見有效報道；脾切除術(shù)：療效不確切。另外個案報道認為,輸血小板后病情會突然惡化,但當出現(xiàn)大面積出血時不應(yīng)限制輸血小板。難治性TTP難治性TTP可定義為：持續(xù)性血小板減少（血小板計復(fù)發(fā)的問題80%以上緩解。隨訪TTP患者10年以上，36%的患者復(fù)發(fā)。所有的患者應(yīng)警惕復(fù)發(fā)的可能性，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)的癥狀應(yīng)及時就診進行治療。ULvWF與病情間歇性有關(guān)，目前還不可能確定患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險性?？蛇x擇抗血小板藥物預(yù)防。阿司匹林和/或雙嘧達莫。

復(fù)發(fā)的問題80%以上緩解。隨訪TTP患者10年以上，36%的特發(fā)性、藥物性、妊娠合并TTP患者ADAMTS13重度減低伴抑制物，對PE有效，預(yù)后良好。惡性腫瘤相關(guān)性TTP和骨髓移植后相關(guān)性TTP的治療血漿置換無效，預(yù)后不佳，可以考慮使用蛋白質(zhì)A柱狀免疫吸附。重組ADAMTS13可作為先天性或無抑制物的獲得性TTP患者的選擇治療。對于存在高滴度抑制物的TTP患者則需加強免疫抑制治療。特發(fā)性、藥物性、妊娠合并TTP患者ADAMTS13重度減低伴血栓性血小板減少性紫癜（TTP）馮亮華2013.10.27血栓性血小板減少性紫癜（TTP）馮亮華血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)是一組較少見的微血管血栓-出血綜合征，臨床常表現(xiàn)為“三聯(lián)征”或“五聯(lián)征”等（其他如腹痛、視網(wǎng)膜玻璃等）。微血管病溶血性貧血血小板減少神經(jīng)精神異常TTP+發(fā)熱+腎臟損害三聯(lián)征五聯(lián)征血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthromboCASE1男，76歲，II型糖尿病20余年，低熱5天，神智欠清2天入院。體查：T38.0℃,BP120/60mmHg，淺昏迷，頸無抵抗，四肢肌張力降低，皮膚無出血點，心肺陰性。BS7.6mmol/L;酮體陰性BRWBC8.6×109/L,HB96g/L,PLT35×109/LBUN10.9mmol/LTBIL23.5umol/L頭部CT:陰性TTP

？LDH＋RET↑＋外周血碎裂紅細胞↑骨髓：紅系↑；DIC全套：陰性處理：輸注新鮮血漿300ml/d×10d→步行出院CASE1男，76歲，II型糖尿病20余年，低熱CASE2

2004年國慶節(jié)，34歲女性，XY醫(yī)院診斷ITP,激素治療無效，出現(xiàn)精神癥狀，擬診“精神病”。體查：神智欠清，躁動；皮膚散在出血點，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，其他（－）。BRWBC13.6×109/L,HB93g/L,PLT8×109/L

TBIL46.5umol/LBUN7.6mmol/L頭部CT正常；骨髓紅系↑，巨核↑LDH＋RET↑＋外周血碎裂紅細胞↑ANA+ENA陰性；DIC全套：陰性TTP

→血漿置換＋糖皮質(zhì)激素→痊愈出院CASE22004年國慶節(jié)，34歲女性，XY醫(yī)院診發(fā)病概況Moshcowitz于1923年首次報告。年發(fā)病率大約在2~8/百萬人口。我院約1~2例/年。多見于成人，特別是育齡期中年女性。分型：遺傳性、獲得性。獲得性TTP：特發(fā)性與繼發(fā)性繼發(fā)性：感染、腫瘤、妊娠、藥物、骨髓移植、結(jié)締組織病等。原發(fā)性：多數(shù)病例屬此型。發(fā)病概況Moshcowitz于1923年首次報告。年發(fā)病率大發(fā)病機制終末小動脈與毛細血管形成廣泛的透明血栓（血小板、vWF、纖維蛋白原、纖維蛋白）血小板消耗性減少微血管狹窄，纖維蛋白網(wǎng)－RBC損傷、破碎組織器官損害與功能障礙繼發(fā)出血微血管病溶血CNS異常、腎臟功能損害發(fā)熱？發(fā)病機制終末小動脈與毛細血管形成廣泛的透明血栓血小板消耗性減血小板血栓形成－本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

血管內(nèi)皮損傷vWF（vonWillbrand因子,血管性血友病因子）異常（超大分子量vWF，ULvWF

）

ADAMTSl3

（vWF裂解蛋白酶）缺乏或活性缺陷血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏

血小板血栓形成－本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)血栓性血小板減少性紫癜課件診斷一目前TTP主要為臨床診斷（5聯(lián)征）①微血管病性溶血（100％）

血管內(nèi)溶血依據(jù)＋血片中的碎裂紅細胞﹥1％②血小板減少（100％）

PLT常明顯減少伴出血傾向，骨髓巨核細胞數(shù)正?；蛟龆啵墒煺系K③神經(jīng)精神癥狀（63％）

頭痛、性格改變、精神錯亂、癲癇、TIA、病理征特點：一過性、反復(fù)性、多樣性、多變性CT常陰性，MRI可能顯示小灶腦梗塞④腎臟損害（67％）

蛋白尿血尿腎功能不全⑤發(fā)熱（24％）低中度診斷一目前TTP主要為臨床診斷（5聯(lián)征）血栓性血小板減少性紫癜課件

二ADAMTS13活性測定大部分獲得性尤其是原發(fā)性TTPADAMTS13活性減低。TTP對ADAMTS13檢測敏感，有學(xué)者認為ADAMTS13活性下降是TTP特征性標志，亦有人認為ADAMTS13活性降低對TTP并無特異性（硬化病、尿毒癥、急性感染、彌漫性血管內(nèi)凝血、惡性腫瘤）。TTP/HUS綜合癥，TTP與HUS（hemolytic-uremicsyndrome，溶血尿毒綜合癥）的區(qū)分一直有爭議；TTP-神經(jīng)系統(tǒng)改變/HUS-腎衰表現(xiàn)二ADAMTS13活性測定早期診斷①＋②當患者如出現(xiàn)不明原因的微血管性溶血性貧血和血小板減少，即使暫時缺乏TTP診斷性試驗時，應(yīng)先擬診TTP并開始治療。血小板減少癥＋裂紅細胞癥＋乳酸脫氫酶↑也應(yīng)初步診斷診斷TTP；HUS?國內(nèi)：在成年人表現(xiàn)于TTP相似，處理基本相同。及早治療，不必糾纏于二者之間的鑒別。疾病鑒別特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）Evans綜合征PNH系統(tǒng)性紅斑狼瘡DIC、溶血尿毒綜合征、先兆子癇、HELLP綜合癥

早期診斷病因診斷藥物自身免疫性疾病惡性腫瘤感染：埃希氏大腸桿菌，HIV。由于治療中會涉及到大量的供者，因此推薦對每個患者進行乙肝、丙肝和HIV的血清學(xué)檢測。病因診斷治療多數(shù)患者起病急驟,病情兇險,既往早期死亡率高（95%~100％）。血漿療法后病死率為10%~20%。1血漿置換(PE)為首選與主要治療

PE應(yīng)在就診24h內(nèi)安排。如果腎功能、意識障礙或昏迷應(yīng)立即啟用PE治療。如24h內(nèi)患者不能得到血漿置換治療,應(yīng)先采取血漿輸注（PI）同時準備進行血漿置換。血漿置換療效迅速，快者可在交換后幾分鐘內(nèi)見效，一般一周內(nèi)均可見效，3周內(nèi)可完全緩解。死亡病例的一半發(fā)生在發(fā)病的頭一周內(nèi)。治療多數(shù)患者起病急驟,病情兇險,既往早期死亡率高（95%~1推薦具體治療方案血漿置換量:新鮮冷凍血漿（FFP）

40~60ml/（kg·d）,1次/天,直至血小板恢復(fù),血紅蛋白穩(wěn)定,血清乳酸脫氫酶水平正常,然后逐漸減少置換量直至停止。若無條件馬上進行血漿置換,可以進行輸血漿療法,推薦用量為20~40ml/(kg·d)。對于遺傳性TTP的治療主要以定期(3~4周)預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿為主。療程：取得完全緩解后再持續(xù)2天。推薦具體治療方案PE有效作用的可能機制①清除了血漿中的致病物質(zhì)，如ULvWF、ADAMTSl3抗體及抑制物、血小板聚集因子等。②補充血漿中缺乏的物質(zhì)：如小分子量vWF、ADAMTSl3、PGI2等。③本療法所用的血漿量遠比單純輸注血漿大，也可能為療效優(yōu)越的原因。PE有效作用的可能機制①清除了血漿中的致病物質(zhì)，如ULvWF2輔助治療①糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素對TTP療效不明確。推薦劑量為甲潑尼龍（200mg/d）或地塞米松（10~15mg/d）,