腦腫瘤腦血管課件

顱內(nèi)腫瘤intracranialtumors顱內(nèi)腫瘤習(xí)稱腦瘤，分原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性來(lái)源于顱內(nèi)各組織:腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管和殘余胚胎組織。繼發(fā)性腫瘤以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見顱內(nèi)腫瘤intracranialtumors顱內(nèi)腫瘤2/98顱內(nèi)腫瘤概述腦瘤居第5位，僅低于胃、子宮、乳腺、食道腫瘤。成人腦瘤占全身腫瘤的2%，兒童7%。腦瘤以成人多見。幕上多于幕下3:1。幕上的腦瘤位于額葉、顳葉者居多，幕下者多見于小腦半球與蚓部，四腦室、橋腦小腦角。腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤(膠質(zhì)瘤)最多＞腦膜瘤＞垂體腺瘤及神經(jīng)纖維瘤。腦瘤發(fā)病年齡、部位與腫瘤類型相關(guān)。2/98顱內(nèi)腫瘤概述腦瘤居第5位，僅低于胃、子宮、乳腺、食道3/98腦瘤發(fā)病年齡、部位與腫瘤類型相關(guān)顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20~50歲年齡組。小兒——后顱窩和中線部位腫瘤多見，如髓母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤。成人——膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤老人——膠質(zhì)細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤3/98腦瘤發(fā)病年齡、部位與腫瘤類型相關(guān)顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20第四腦室室管膜瘤第四腦室室管膜瘤頂葉腦轉(zhuǎn)移瘤頂葉腦轉(zhuǎn)移瘤6/98病因病理癌基因和抗癌基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。遺傳、物理、化學(xué)和生物因素可誘發(fā)腫瘤的發(fā)生。分類:神經(jīng)上皮組織腫瘤:星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤腦膜的腫瘤:腦膜瘤、腦膜肉瘤神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤:神經(jīng)鞘瘤垂體前葉腫瘤先天性腫瘤:顱咽管瘤、畸胎瘤血管性腫瘤:血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移瘤6/98病因病理癌基因和抗癌基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。7/98發(fā)病部位大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機(jī)會(huì)最多。不同性質(zhì)的腫瘤好發(fā)部位不同:星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤——大腦半球的皮層下室管膜瘤——腦室壁髓母細(xì)胞瘤——小腦引部腦膜瘤——與蛛網(wǎng)膜顆粒分布一致，多見于矢狀竇旁和大腦凸面神經(jīng)鞘瘤——橋腦小腦角垂體腺瘤——鞍區(qū)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤——兩側(cè)大腦半球7/98發(fā)病部位大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機(jī)會(huì)最多。8/98臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀兩方面。顱內(nèi)壓增高:頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫與視力減退，尚可引起精神障礙、癲癇、頭昏與暈眩、復(fù)視或斜視和生命體征的變化。局灶性癥狀和體征:早期刺激性癥狀:癲癇、疼痛、肌肉抽搐晚期擠壓和破壞性癥狀:偏癱、失語(yǔ)、感覺異常最早出現(xiàn)的局灶性癥狀有定位意義。如額葉前部的精神癥狀、中央前回刺激性癲癇及破壞性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、中央后回對(duì)側(cè)半身感覺異常。8/98臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀兩方面。9/98定位癥狀與體征額葉腫瘤:精神障礙與運(yùn)動(dòng)障礙。頂葉腫瘤:感覺性癲癇。顳葉腫瘤:幻嗅幻味以及幻聽。尚可引起命名性失語(yǔ)。枕葉腫瘤:幻視與病變對(duì)側(cè)同向偏盲或視野缺損。蝶鞍區(qū)腫瘤:以垂體腺內(nèi)分泌障礙，視覺障礙較常見。小腦腫瘤:水平性眼球震顫，同側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)，向病變側(cè)傾倒。小腦橋腦角腫瘤:以聽神經(jīng)瘤多見，表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、面癱。腦干腫瘤:典型體征為病變側(cè)顱神經(jīng)與對(duì)側(cè)肢體交叉性麻痹。丘腦與基底節(jié)腫瘤:對(duì)側(cè)肢體輕偏癱、震顫、自發(fā)性疼痛或出現(xiàn)偏盲。腦室內(nèi)腫瘤:原發(fā)于腦室內(nèi)者，較少出現(xiàn)定位癥狀。9/98定位癥狀與體征額葉腫瘤:精神障礙與運(yùn)動(dòng)障礙。10/98膠質(zhì)細(xì)胞瘤包括星形細(xì)胞瘤(含多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)、少支膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤、松果體瘤、膠樣囊腫、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(癌)、混合性膠質(zhì)瘤等。占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的40～50%左右。星形細(xì)胞瘤分Ⅰ～Ⅳ級(jí)。臨床表現(xiàn)在成人常先有癲癇，逐漸出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)、精神改變，而后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。兒童多先表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高。10/98膠質(zhì)細(xì)胞瘤包括星形細(xì)胞瘤(含多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)11/98小腦半球星形細(xì)胞瘤手術(shù)大腦膠質(zhì)瘤部分切除術(shù)示意11/98小腦半球星形細(xì)胞瘤手術(shù)大腦膠質(zhì)瘤部分切除術(shù)示意12/98膠質(zhì)母細(xì)胞瘤合并出血示右額葉巨大腫瘤內(nèi)大量出血，呈高信號(hào)。12/98膠質(zhì)母細(xì)胞瘤合并出血示右額葉巨大腫瘤內(nèi)大量出血，呈13/98右額葉膠質(zhì)瘤瘤周水腫明顯13/98右額葉膠質(zhì)瘤瘤周水腫明顯14/98星形細(xì)胞瘤(astrocytoma)是最常見的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，惡性程度較低，多見于大腦半球，界限不清，手術(shù)難切盡，術(shù)后易復(fù)發(fā)，應(yīng)輔以防化療，5年生存率30%。14/98星形細(xì)胞瘤(astrocytoma)是最常見的神經(jīng)15/98星形細(xì)胞瘤圖注：纖維型星形細(xì)胞瘤，瘤細(xì)胞呈小圓形、三角形或梭形，核膜清晰，染色質(zhì)中等量，胞漿稀少，僅于核間見到豐富而纖細(xì)之膠質(zhì)纖維網(wǎng)。瘤細(xì)胞呈彌漫性疏松排列。HE×20015/98星形細(xì)胞瘤圖注：纖維型星形細(xì)胞瘤，瘤細(xì)胞呈小圓形、16/98腦膜瘤(meningioma)發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，多良性，病程長(zhǎng)，多見于矢狀竇旁和大腦凸面。多見30-50歲，女多于男。腦膜瘤包膜完整，雙重供血，術(shù)中出血多，手術(shù)多可切盡，預(yù)后好。16/98腦膜瘤(meningioma)發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，17/98大腦突面17/98大腦突面右枕葉腦膜瘤右枕葉腦膜瘤19/98腦膜瘤圖注:CT平掃(A)示腫瘤由大腦鐮向雙側(cè)生長(zhǎng)，呈葫蘆狀，均質(zhì)稍高密度，境界清楚。增強(qiáng)掃描(B)腫瘤呈均質(zhì)顯著強(qiáng)化。19/98腦膜瘤圖注:CT平掃(A)示腫瘤由大腦鐮向雙側(cè)生長(zhǎng)20/98垂體腺瘤(pituitaryadenoma)是最多見的鞍區(qū)腫瘤，良性。癥狀:內(nèi)分泌功能紊亂:泌乳素腺瘤(PRL瘤)因PRL分泌過(guò)多，女性閉經(jīng)、泌乳、不育，男性性功能減退；生長(zhǎng)激素腺瘤(GH瘤)巨人癥和肢端肥大癥；促腎上腺皮質(zhì)激素瘤(ACTH瘤)因ACTH分泌過(guò)多，出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥，如向心性肥胖、高血壓、性功能減退視力視野改變:雙顳側(cè)偏盲和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮顱內(nèi)壓增高。20/98垂體腺瘤(pituitaryadenoma)是最21/98分類既往按腫瘤細(xì)胞染色特性—嫌色性、嗜酸性、嗜堿性目前為細(xì)胞分泌功能分類法:如腫瘤直徑<1cm，限于鞍內(nèi)生長(zhǎng)稱微腺瘤，確診靠CT或MRI及血清激素水平測(cè)定。腫瘤直徑>1cm，突破鞍膈為大腺瘤，>3cm為巨腺瘤。治療以手術(shù)為主，入路有經(jīng)蝶和經(jīng)顱，術(shù)后放療。伽瑪?shù)吨委熚⑾倭觥?1/98分類既往按腫瘤細(xì)胞染色特性—嫌色性、嗜酸性、嗜堿性垂體腺瘤垂體腺瘤23/98聽神經(jīng)瘤(acousticneuroma)位于橋腦小腦角內(nèi)，為第八腦神經(jīng)前庭支生長(zhǎng)的良性腫瘤。臨床表現(xiàn):患側(cè)神經(jīng)性耳聾伴耳鳴，面神經(jīng)(周圍性面癱)及后組腦神經(jīng)受累癥狀。同側(cè)小腦癥狀，眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、閉目難立、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。顱內(nèi)壓增高癥狀。治療以手術(shù)為主，切盡可根治，術(shù)后常有面癱。直徑＜3cm可行伽瑪?shù)吨委?3/98聽神經(jīng)瘤(acousticneuroma)位于橋24/98聽神經(jīng)瘤24/98聽神經(jīng)瘤25/98腦腫瘤診斷顱內(nèi)腫瘤的診斷靠病史、體檢和特殊檢查CT:應(yīng)用最廣泛，無(wú)損傷，依靠直接和間接征象來(lái)判斷。直接征象—腫瘤組織形成的異常密度間接征象—腦室或腦池的變形移位增強(qiáng)掃描—靜脈注射造影劑提高組織的密度對(duì)比25/98腦腫瘤診斷顱內(nèi)腫瘤的診斷靠病史、體檢和特殊檢查26/98腦腫瘤診斷診斷:①有無(wú)顱內(nèi)腫瘤；②腫瘤生長(zhǎng)的部位以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；③腫瘤的病理性質(zhì)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:注意意識(shí)、精神狀態(tài)、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺和反射的改變。常規(guī)檢查眼底，懷疑顱后凹腫瘤，需作前庭功能與聽力檢查。全身檢查按常規(guī)進(jìn)行。血、尿常規(guī)，內(nèi)分泌功能檢查，血生化檢查。影像檢查:X線、CT、MRI、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)，腦血管造影，腦室造影與氣腦造影，腦超聲檢查，腰椎穿刺與腦脊液檢查，CT腦定位定向活檢。26/98腦腫瘤診斷診斷:①有無(wú)顱內(nèi)腫瘤；②腫瘤生長(zhǎng)的部位27/98有無(wú)顱內(nèi)腫瘤慢性頭痛史，尤其伴有惡心、嘔吐、眩暈或有精神癥狀、偏癱、失語(yǔ)、耳聾、共濟(jì)失調(diào)；視力進(jìn)行性減退、視神經(jīng)乳頭水腫、復(fù)視、斜視，難以用眼疾病解釋；成年人無(wú)原因地突然發(fā)生癲癇，尤其是局限性癲癇；有其它部位如肺、乳腺、子宮、胃腸道的癌癥或腫瘤手術(shù)史，數(shù)月、數(shù)年后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀；突然偏癱昏迷，并有視乳頭水腫。27/98有無(wú)顱內(nèi)腫瘤慢性頭痛史，尤其伴有惡心、嘔吐、眩暈或28/98顱X線平片垂體腺瘤——蝶鞍擴(kuò)大顱咽管瘤——蛋殼樣鈣化聽神經(jīng)瘤——內(nèi)聽道擴(kuò)大28/98顱X線平片垂體腺瘤——蝶鞍擴(kuò)大29/98顱咽管瘤——蛋殼樣鈣化29/98顱咽管瘤——蛋殼樣鈣化30/98聽神經(jīng)瘤——內(nèi)聽道擴(kuò)大左側(cè)聽神經(jīng)瘤骨窗示左側(cè)內(nèi)聽道開口明顯擴(kuò)大30/98聽神經(jīng)瘤——內(nèi)聽道擴(kuò)大左側(cè)聽神經(jīng)瘤骨窗示左側(cè)內(nèi)聽道31/98CT右側(cè)蝶骨嵴區(qū)腦膜瘤。CT平掃等密度灶，邊界清楚，周圍輕度水腫31/98CT右側(cè)蝶骨嵴區(qū)腦膜瘤。32/98CT增強(qiáng)增強(qiáng)后病灶呈均勻明顯增強(qiáng)32/98CT增強(qiáng)增強(qiáng)后病灶呈均勻明顯增強(qiáng)33/98MRI分辨率優(yōu)于CT無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射無(wú)偽影三維成像33/98MRI分辨率優(yōu)于CT34/98鑒別診斷腦膿腫:原發(fā)灶發(fā)熱腦膜刺激征WBC腦膿腫:膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化34/98鑒別診斷腦膿腫:腦膿腫:膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化35/98腦結(jié)核瘤CT平掃示右頂枕部混合密度灶，其內(nèi)及周壁可見點(diǎn)狀、片狀、及環(huán)狀鈣化35/98腦結(jié)核瘤CT平掃示右頂枕部混合密度灶，其內(nèi)及周壁可36/98治療綜合治療手術(shù)治療放射治療化療治療基因治療激素治療中藥治療免疫治療36/98治療綜合治療37/98腦瘤手術(shù)原則:生理上允許；解剖上可達(dá)；技術(shù)上可能；得多于失，利多于害。顯微手術(shù)、γ刀、X刀、超聲刀與激光。手術(shù)方式:腫瘤切除:腫瘤能否完全切除，決定其性質(zhì)與部位。保留正常腦組織、盡可能多切除腫瘤內(nèi)、外減壓術(shù):如顳肌下減壓術(shù)，枕下減壓術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)與眼眶減壓術(shù)(腫瘤累及顱眶部位)。CSF分流術(shù)。37/98腦瘤手術(shù)原則:38/98降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓的根本辦法是手術(shù)切除腫瘤其他方法有:脫水治療CSF外引流冬眠低溫激素體位呼吸道通暢38/98降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓的根本辦法是手術(shù)切除腫瘤39/98放射治療適應(yīng)癥:手術(shù)后腫瘤位于重要功能區(qū)不能手術(shù)病人全身情況差對(duì)放射線敏感的顱內(nèi)腫瘤目的:抑制腫瘤生長(zhǎng)、延緩復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生命內(nèi)照射法:放射性同位素植入腫瘤組織內(nèi)外照射法:顱外遠(yuǎn)距離照射，包括:X線機(jī)、60鈷、伽瑪?shù)?r-knife)、中心直線加速器(X-刀)等39/98放射治療適應(yīng)癥:40/98顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(aneurysm,AN)系顱內(nèi)動(dòng)脈壁局限性囊性膨出。AN是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，占50%。腦血管意外:腦血栓＞高血壓腦出血＞AN。發(fā)病率3~10/10萬(wàn)/年。40-60歲中老年人。出血者:1/3就治前死亡，1/3死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療存活。40/98顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(aneurysm,AN)系顱內(nèi)動(dòng)脈壁局41/98分布AN好發(fā)于Willis環(huán)及其主要分支，85%位于Willis環(huán)前半部，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的虹吸部最多，大腦前動(dòng)脈(ACA)及前交通動(dòng)脈(Acom)次之，大腦中動(dòng)脈(MCA)再次之。41/98分布AN好發(fā)于Willis環(huán)及其主要分支，腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件45/98病因先天性:動(dòng)脈先天性發(fā)育障礙是動(dòng)脈瘤產(chǎn)生的基礎(chǔ)。動(dòng)脈瘤多發(fā)生在管徑較大的動(dòng)脈分叉處，該處缺乏中膜，遭受的血流沖擊力最大。在長(zhǎng)期的壓力和沖擊力的作用下，內(nèi)膜即可通過(guò)此缺損向外突出，形成動(dòng)脈瘤。45/98病因先天性:腦腫瘤腦血管課件47/98后天性后天因素:如動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，可廣泛破壞血管壁內(nèi)彈力層和中層，加上高血壓的作用，使動(dòng)脈壁薄弱的部位外突形成動(dòng)脈瘤。感染性和創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，少見。47/98后天性后天因素:如動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，可廣泛破壞48/98分類AN直徑:＜0.5cm為小型0.6~1.5cm一般型1.6~2.5cm為大型＞2.5cm為巨大型。48/98分類AN直徑:49/98形態(tài)囊狀動(dòng)脈瘤:最常見。動(dòng)脈壁不對(duì)稱囊狀擴(kuò)張瘤頸:AN與載瘤動(dòng)脈相連處較狹窄瘤頂或瘤底:與瘤頸相對(duì)的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分瘤體:界于瘤頂和瘤頸之間的部分特點(diǎn):起源于動(dòng)脈分叉處瘤體的方向與載瘤動(dòng)脈的血流方向一致瘤體附近常伴有穿通小動(dòng)脈有瘤頸，常用特制的動(dòng)脈瘤夾夾閉49/98形態(tài)囊狀動(dòng)脈瘤:最常見。動(dòng)脈壁不對(duì)稱囊狀擴(kuò)張50/98AN擴(kuò)大、破裂AN的擴(kuò)大:動(dòng)態(tài)觀察顯示AN可以擴(kuò)大。高血壓是導(dǎo)致AN逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因素。由于AN瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚使AN增大。AN破裂:只有瘤壁的滲血，并無(wú)肉眼可見的瘤壁穿孔。破裂部位多在AN的頂部，由于動(dòng)脈管壁的壞死、玻璃樣變、鈣化和AN內(nèi)的血液渦流引起。破裂誘因:緊張、激動(dòng)、大小便、用力、妊娠晚期、體力勞動(dòng)等。有時(shí)無(wú)明顯誘因或睡眠中發(fā)生。50/98AN擴(kuò)大、破裂AN的擴(kuò)大:腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件53/98再出血AN破裂后出血處血液凝固和血管痙攣收縮而達(dá)止血目的。出血1~2周，纖溶亢進(jìn)，血凝塊液化，此時(shí)動(dòng)脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，易再出血。53/98再出血AN破裂后出血處血液凝固和血管痙攣收縮而達(dá)止54/98出血后繼變化腦血管痙攣:AN破裂-SAH-腦血管痙攣(SAH后紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等)。廣泛腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗塞，加重病情。顱內(nèi)血腫:AN破裂多數(shù)引起SAH，有時(shí)血液穿破蛛網(wǎng)膜聚集在硬腦膜下形成硬腦膜下血腫；如破壞腦實(shí)質(zhì)可形成腦內(nèi)血腫。位置以MCA的AN破裂出血發(fā)生率最高，血腫多在顳葉或額葉。腦積水:出血后3-4周，SAH或腦室出血后血液吸收時(shí)蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)粘連阻塞有關(guān)。54/98出血后繼變化腦血管痙攣:55/98臨床表現(xiàn)AN破裂出血:中、小型AN未破裂出血可無(wú)任何癥狀，破裂即表現(xiàn)為SAH顱內(nèi)血腫。SAH癥狀:突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、意識(shí)改變甚至昏迷。腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。顱內(nèi)血腫表現(xiàn)同外傷性。局灶癥狀：55/98臨床表現(xiàn)AN破裂出血:56/98局灶癥狀取決于動(dòng)脈瘤的部位、大小及周圍解剖結(jié)構(gòu)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹—常見于ICA-Pcom和PCA的AN；巨大動(dòng)脈瘤形成局部占位，影響視路—視力視野改變56/98局灶癥狀取決于動(dòng)脈瘤的部位、大小及周圍解剖結(jié)構(gòu)。57/98破裂AN病人的臨床分級(jí)判斷病情、選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后根據(jù)頭痛、腦膜刺激征、意識(shí)和神經(jīng)功能障礙分級(jí)。廣泛采用Hunt和Hess分級(jí)法。一級(jí):無(wú)癥狀，或輕微頭痛和頸強(qiáng)直。二級(jí):頭痛較重，頸強(qiáng)直，動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹，無(wú)其他神經(jīng)癥狀。三級(jí):輕度意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)功能缺失。四級(jí):昏迷、偏癱、早期去大腦強(qiáng)直。五級(jí):深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死57/98破裂AN病人的臨床分級(jí)判斷病情、選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)58/98輔助檢查CT頭CT是診斷SAH的首選方法，可明確SAH及其程度，提供出血部位的線索。出血急性期，CT診斷SAH陽(yáng)性率極高，安全、迅速、可靠。出血1周后，CT不易診斷。腰穿可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，不再用。58/98輔助檢查CT頭CT是診斷SAH的首選方法，可明確S腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件61/983D-CTA是一種新的無(wú)創(chuàng)性腦血管顯影方法，靜脈注射非離子型造影劑后行螺旋CT快速掃描和成象，從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。61/983D-CTA是一種新的無(wú)創(chuàng)性腦血管顯影方法，腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件65/98頭MRI和MRA對(duì)SAH檢出率與CT檢查一樣。對(duì)后顱窩、腦室系統(tǒng)少量出血及動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中破裂瘤體等，MRI優(yōu)于CT。MRA對(duì)腦動(dòng)脈瘤的檢出率達(dá)81%，其分辨率和清晰度有待提高，目前作為動(dòng)脈瘤的篩選方法。65/98頭MRI和MRA對(duì)SAH檢出率與CT檢查一樣。腦腫瘤腦血管課件67/98腦血管造影是金標(biāo)準(zhǔn)可了解動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小。血管數(shù)字減影技術(shù)(DSA)使腦血管顯影更清晰，目前已普遍應(yīng)用。一般應(yīng)做四血管造影，以免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤或伴發(fā)的AVM。67/98腦血管造影是金標(biāo)準(zhǔn)可了解動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件70/98治療著眼點(diǎn)是如何防止動(dòng)脈瘤破裂。動(dòng)脈瘤與血循環(huán)隔離，不再受到血流的沖擊，同時(shí)保持載瘤動(dòng)脈的通暢為動(dòng)脈瘤治療的原則。70/98治療著眼點(diǎn)是如何防止動(dòng)脈瘤破裂。71/98非手術(shù)治療絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜、控制血壓、止血、維持電解質(zhì)平衡等。腦血管痙攣的防治:鈣離子拮抗劑，腔內(nèi)血管成形術(shù)(血管造影證實(shí)腦血管痙攣后，采用藥物性成形術(shù)，用Nimodipine、罌粟堿重復(fù)灌注或球囊擴(kuò)張等機(jī)械性成形術(shù))。71/98非手術(shù)治療絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜、控制血壓、止血、維持72/98手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)及外科技術(shù)是決定因素。手術(shù)時(shí)機(jī):早期手術(shù):在SAH發(fā)生后3天以內(nèi)進(jìn)行延期手術(shù):在出血10天后手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:一級(jí)、二級(jí)病人和沒有明顯意識(shí)改變的三級(jí)病人，手術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行；有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重腦膜刺激征者，一旦臨床病情穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)的，應(yīng)即刻手術(shù)。四級(jí)、五級(jí)病人，除有危及生命的血腫需要清除，或腦積水需行腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)治療，待病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。72/98手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)及外科技術(shù)是決定因素。73/98手術(shù)方法間接和直接手術(shù)直接手術(shù)是指開顱后在動(dòng)脈瘤部位進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以閉塞、切除或孤立動(dòng)脈瘤。方法:動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、動(dòng)脈瘤血栓閉塞術(shù)等73/98手術(shù)方法間接和直接手術(shù)74/98動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)用特制的動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，將動(dòng)脈瘤排除在血循環(huán)之外，既避免發(fā)生再出血，又保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持腦組織正常血供，是處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最好和最常用的方法。74/98動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)用特制的動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，阻斷動(dòng)脈腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件77/98動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療顯微外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤療效肯定適用于多數(shù)動(dòng)脈瘤。血管內(nèi)介入治療近期療效較好，遠(yuǎn)期療效尚不肯定。適應(yīng)證:動(dòng)脈瘤難以?shī)A閉手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)不完全夾閉全身情況差不適合開顱77/98動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療顯微外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤療效肯定78/98操作步驟應(yīng)用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入導(dǎo)管鞘。選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引管經(jīng)導(dǎo)管鞘送入行全腦血管造影。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小選擇合適的球囊或彈簧圈，在監(jiān)視器監(jiān)測(cè)下經(jīng)微導(dǎo)管送于動(dòng)脈瘤內(nèi)，造影證實(shí)動(dòng)脈瘤完全閉塞后拔出導(dǎo)管。78/98操作步驟應(yīng)用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件81/98顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形AVMarteriovenousmalformation,AVM是一團(tuán)發(fā)育異常的腦血管，由于胚胎發(fā)育異常引起腦動(dòng)脈和靜脈直接溝通或毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)缺如所致?；窝軋F(tuán)由彎曲擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}和引流靜脈組成，內(nèi)有腦組織，周圍腦組織因缺血而萎縮，膠質(zhì)增生，或伴陳舊性出血。大腦為好發(fā)部位，典型病變呈楔形，基底在皮質(zhì)，尖端達(dá)側(cè)腦室。81/98顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形AVMarteriovenousm腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件85/98臨床表現(xiàn)出血:為常見或首發(fā)癥狀，畸形血管破裂致腦內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)出血。AVM越小，越易出血，是因?yàn)閯?dòng)靜脈短路處的動(dòng)脈壓下降不顯著，小靜脈管壁薄，易破裂。AVM多見30歲以下的年輕人，年輕人自發(fā)性顱內(nèi)出血首先考慮AVM。85/98臨床表現(xiàn)出血:腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件88/98AVM出血特點(diǎn)與動(dòng)脈瘤相比:出血的高發(fā)年齡輕出血程度輕，再出血率低，出血源多為病理循環(huán)的靜脈，壓力低于動(dòng)脈壓。出血較少發(fā)生在基底池，出血后腦血管痙攣發(fā)生率低。88/98AVM出血特點(diǎn)與動(dòng)脈瘤相比:89/98臨床表現(xiàn)癲癇:可為首發(fā)癥狀或見于出血后。發(fā)作可為局限性或全身性，前者有定位意義。與腦缺血、周圍膠質(zhì)增生、含鐵血黃素刺激大腦皮層有關(guān)。局灶性神經(jīng)功能缺損:幕上病變有精神異常、偏癱、失語(yǔ)，幕下有眩暈、復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)。與腦盜血引起的腦缺血和AVM出血形成血腫壓迫有關(guān)。89/98臨床表現(xiàn)癲癇:90/98頭痛與供血?jiǎng)用}、引流靜脈或竇的擴(kuò)張，AVM出血，腦積水和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。90/98頭痛與供血?jiǎng)用}、引流靜脈或竇的擴(kuò)張，AVM出血，91/98輔助檢查CT:為大腦半球中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位的混雜密度區(qū)。合并出血時(shí)為高密度區(qū)。MRI畸形血管在T1、T2加權(quán)像上均為無(wú)信號(hào)暗區(qū)(流空現(xiàn)象)，系病變內(nèi)高速血流表現(xiàn)。DSA為確診手段，了解畸形血管團(tuán)的大小、范圍、供血?jiǎng)用}、引流靜脈、血流速度及盜血現(xiàn)象。

91/98輔助檢查CT:92/98CT右額頂葉等、低密度的條點(diǎn)狀團(tuán)塊影，內(nèi)有斑點(diǎn)狀高密影

增強(qiáng)示病灶斑點(diǎn)條狀團(tuán)狀強(qiáng)化92/98CT右額頂葉等、低密度的條點(diǎn)狀團(tuán)塊影，內(nèi)有斑點(diǎn)狀高93/98MRIT1加權(quán)左額葉畸形血管呈蜂窩樣低信號(hào)，內(nèi)側(cè)卵圓形高信號(hào)為慢性血腫影T2加權(quán)畸形血管呈蜂窩樣混雜信號(hào)93/98MRIT1加權(quán)左額葉畸形血管呈蜂窩樣低信號(hào)，內(nèi)側(cè)卵94/98DSA94/98DSADSADSA96/98治療手術(shù)切除:是治療顱內(nèi)AVM的最根本方法，能切除病變防止再出血，消除盜血現(xiàn)象改善腦血流。病變位于手術(shù)可切除部位均應(yīng)手術(shù)。合并血腫出現(xiàn)腦疝者應(yīng)急診開顱清除血腫，二期手術(shù)切除病灶。96/98治療手術(shù)切除:97/98介入神經(jīng)放射治療為一種手術(shù)的輔助治療或單獨(dú)的治療手段，將人工栓子經(jīng)超選擇微導(dǎo)管注入到供血?jiǎng)用}的終末處，阻斷AVM的供血。功能區(qū)或深部的AVM單純手術(shù)難以全切，巨大AVM或高血流量AVM一期手術(shù)可發(fā)生正常灌注壓突破，術(shù)前栓塞減少術(shù)中危險(xiǎn)性。97/98介入神經(jīng)放射治療為一種手術(shù)的輔助治療或單獨(dú)的治療手98/98立體定向放射外科治療直徑<3cm或手術(shù)后或介入神經(jīng)放射治療后殘存的AVM可行X-刀或r-刀治療，使畸形血管內(nèi)皮緩慢增生，管壁增厚，血栓形成閉塞98/98立體定向放射外科治療直徑<3cm或手術(shù)后或介入神經(jīng)顱內(nèi)腫瘤intracranialtumors顱內(nèi)腫瘤習(xí)稱腦瘤，分原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性來(lái)源于顱內(nèi)各組織:腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管和殘余胚胎組織。繼發(fā)性腫瘤以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見顱內(nèi)腫瘤intracranialtumors顱內(nèi)腫瘤100/98顱內(nèi)腫瘤概述腦瘤居第5位，僅低于胃、子宮、乳腺、食道腫瘤。成人腦瘤占全身腫瘤的2%，兒童7%。腦瘤以成人多見。幕上多于幕下3:1。幕上的腦瘤位于額葉、顳葉者居多，幕下者多見于小腦半球與蚓部，四腦室、橋腦小腦角。腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤(膠質(zhì)瘤)最多＞腦膜瘤＞垂體腺瘤及神經(jīng)纖維瘤。腦瘤發(fā)病年齡、部位與腫瘤類型相關(guān)。2/98顱內(nèi)腫瘤概述腦瘤居第5位，僅低于胃、子宮、乳腺、食道101/98腦瘤發(fā)病年齡、部位與腫瘤類型相關(guān)顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20~50歲年齡組。小兒——后顱窩和中線部位腫瘤多見，如髓母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤。成人——膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤老人——膠質(zhì)細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤3/98腦瘤發(fā)病年齡、部位與腫瘤類型相關(guān)顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20第四腦室室管膜瘤第四腦室室管膜瘤頂葉腦轉(zhuǎn)移瘤頂葉腦轉(zhuǎn)移瘤104/98病因病理癌基因和抗癌基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。遺傳、物理、化學(xué)和生物因素可誘發(fā)腫瘤的發(fā)生。分類:神經(jīng)上皮組織腫瘤:星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤腦膜的腫瘤:腦膜瘤、腦膜肉瘤神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤:神經(jīng)鞘瘤垂體前葉腫瘤先天性腫瘤:顱咽管瘤、畸胎瘤血管性腫瘤:血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移瘤6/98病因病理癌基因和抗癌基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。105/98發(fā)病部位大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機(jī)會(huì)最多。不同性質(zhì)的腫瘤好發(fā)部位不同:星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤——大腦半球的皮層下室管膜瘤——腦室壁髓母細(xì)胞瘤——小腦引部腦膜瘤——與蛛網(wǎng)膜顆粒分布一致，多見于矢狀竇旁和大腦凸面神經(jīng)鞘瘤——橋腦小腦角垂體腺瘤——鞍區(qū)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤——兩側(cè)大腦半球7/98發(fā)病部位大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機(jī)會(huì)最多。106/98臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀兩方面。顱內(nèi)壓增高:頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫與視力減退，尚可引起精神障礙、癲癇、頭昏與暈眩、復(fù)視或斜視和生命體征的變化。局灶性癥狀和體征:早期刺激性癥狀:癲癇、疼痛、肌肉抽搐晚期擠壓和破壞性癥狀:偏癱、失語(yǔ)、感覺異常最早出現(xiàn)的局灶性癥狀有定位意義。如額葉前部的精神癥狀、中央前回刺激性癲癇及破壞性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、中央后回對(duì)側(cè)半身感覺異常。8/98臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀兩方面。107/98定位癥狀與體征額葉腫瘤:精神障礙與運(yùn)動(dòng)障礙。頂葉腫瘤:感覺性癲癇。顳葉腫瘤:幻嗅幻味以及幻聽。尚可引起命名性失語(yǔ)。枕葉腫瘤:幻視與病變對(duì)側(cè)同向偏盲或視野缺損。蝶鞍區(qū)腫瘤:以垂體腺內(nèi)分泌障礙，視覺障礙較常見。小腦腫瘤:水平性眼球震顫，同側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)，向病變側(cè)傾倒。小腦橋腦角腫瘤:以聽神經(jīng)瘤多見，表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、面癱。腦干腫瘤:典型體征為病變側(cè)顱神經(jīng)與對(duì)側(cè)肢體交叉性麻痹。丘腦與基底節(jié)腫瘤:對(duì)側(cè)肢體輕偏癱、震顫、自發(fā)性疼痛或出現(xiàn)偏盲。腦室內(nèi)腫瘤:原發(fā)于腦室內(nèi)者，較少出現(xiàn)定位癥狀。9/98定位癥狀與體征額葉腫瘤:精神障礙與運(yùn)動(dòng)障礙。108/98膠質(zhì)細(xì)胞瘤包括星形細(xì)胞瘤(含多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)、少支膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤、松果體瘤、膠樣囊腫、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(癌)、混合性膠質(zhì)瘤等。占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的40～50%左右。星形細(xì)胞瘤分Ⅰ～Ⅳ級(jí)。臨床表現(xiàn)在成人常先有癲癇，逐漸出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)、精神改變，而后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。兒童多先表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高。10/98膠質(zhì)細(xì)胞瘤包括星形細(xì)胞瘤(含多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)109/98小腦半球星形細(xì)胞瘤手術(shù)大腦膠質(zhì)瘤部分切除術(shù)示意11/98小腦半球星形細(xì)胞瘤手術(shù)大腦膠質(zhì)瘤部分切除術(shù)示意110/98膠質(zhì)母細(xì)胞瘤合并出血示右額葉巨大腫瘤內(nèi)大量出血，呈高信號(hào)。12/98膠質(zhì)母細(xì)胞瘤合并出血示右額葉巨大腫瘤內(nèi)大量出血，呈111/98右額葉膠質(zhì)瘤瘤周水腫明顯13/98右額葉膠質(zhì)瘤瘤周水腫明顯112/98星形細(xì)胞瘤(astrocytoma)是最常見的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，惡性程度較低，多見于大腦半球，界限不清，手術(shù)難切盡，術(shù)后易復(fù)發(fā)，應(yīng)輔以防化療，5年生存率30%。14/98星形細(xì)胞瘤(astrocytoma)是最常見的神經(jīng)113/98星形細(xì)胞瘤圖注：纖維型星形細(xì)胞瘤，瘤細(xì)胞呈小圓形、三角形或梭形，核膜清晰，染色質(zhì)中等量，胞漿稀少，僅于核間見到豐富而纖細(xì)之膠質(zhì)纖維網(wǎng)。瘤細(xì)胞呈彌漫性疏松排列。HE×20015/98星形細(xì)胞瘤圖注：纖維型星形細(xì)胞瘤，瘤細(xì)胞呈小圓形、114/98腦膜瘤(meningioma)發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，多良性，病程長(zhǎng)，多見于矢狀竇旁和大腦凸面。多見30-50歲，女多于男。腦膜瘤包膜完整，雙重供血，術(shù)中出血多，手術(shù)多可切盡，預(yù)后好。16/98腦膜瘤(meningioma)發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，115/98大腦突面17/98大腦突面右枕葉腦膜瘤右枕葉腦膜瘤117/98腦膜瘤圖注:CT平掃(A)示腫瘤由大腦鐮向雙側(cè)生長(zhǎng)，呈葫蘆狀，均質(zhì)稍高密度，境界清楚。增強(qiáng)掃描(B)腫瘤呈均質(zhì)顯著強(qiáng)化。19/98腦膜瘤圖注:CT平掃(A)示腫瘤由大腦鐮向雙側(cè)生長(zhǎng)118/98垂體腺瘤(pituitaryadenoma)是最多見的鞍區(qū)腫瘤，良性。癥狀:內(nèi)分泌功能紊亂:泌乳素腺瘤(PRL瘤)因PRL分泌過(guò)多，女性閉經(jīng)、泌乳、不育，男性性功能減退；生長(zhǎng)激素腺瘤(GH瘤)巨人癥和肢端肥大癥；促腎上腺皮質(zhì)激素瘤(ACTH瘤)因ACTH分泌過(guò)多，出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥，如向心性肥胖、高血壓、性功能減退視力視野改變:雙顳側(cè)偏盲和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮顱內(nèi)壓增高。20/98垂體腺瘤(pituitaryadenoma)是最119/98分類既往按腫瘤細(xì)胞染色特性—嫌色性、嗜酸性、嗜堿性目前為細(xì)胞分泌功能分類法:如腫瘤直徑<1cm，限于鞍內(nèi)生長(zhǎng)稱微腺瘤，確診靠CT或MRI及血清激素水平測(cè)定。腫瘤直徑>1cm，突破鞍膈為大腺瘤，>3cm為巨腺瘤。治療以手術(shù)為主，入路有經(jīng)蝶和經(jīng)顱，術(shù)后放療。伽瑪?shù)吨委熚⑾倭觥?1/98分類既往按腫瘤細(xì)胞染色特性—嫌色性、嗜酸性、嗜堿性垂體腺瘤垂體腺瘤121/98聽神經(jīng)瘤(acousticneuroma)位于橋腦小腦角內(nèi)，為第八腦神經(jīng)前庭支生長(zhǎng)的良性腫瘤。臨床表現(xiàn):患側(cè)神經(jīng)性耳聾伴耳鳴，面神經(jīng)(周圍性面癱)及后組腦神經(jīng)受累癥狀。同側(cè)小腦癥狀，眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、閉目難立、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。顱內(nèi)壓增高癥狀。治療以手術(shù)為主，切盡可根治，術(shù)后常有面癱。直徑＜3cm可行伽瑪?shù)吨委?3/98聽神經(jīng)瘤(acousticneuroma)位于橋122/98聽神經(jīng)瘤24/98聽神經(jīng)瘤123/98腦腫瘤診斷顱內(nèi)腫瘤的診斷靠病史、體檢和特殊檢查CT:應(yīng)用最廣泛，無(wú)損傷，依靠直接和間接征象來(lái)判斷。直接征象—腫瘤組織形成的異常密度間接征象—腦室或腦池的變形移位增強(qiáng)掃描—靜脈注射造影劑提高組織的密度對(duì)比25/98腦腫瘤診斷顱內(nèi)腫瘤的診斷靠病史、體檢和特殊檢查124/98腦腫瘤診斷診斷:①有無(wú)顱內(nèi)腫瘤；②腫瘤生長(zhǎng)的部位以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；③腫瘤的病理性質(zhì)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:注意意識(shí)、精神狀態(tài)、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺和反射的改變。常規(guī)檢查眼底，懷疑顱后凹腫瘤，需作前庭功能與聽力檢查。全身檢查按常規(guī)進(jìn)行。血、尿常規(guī)，內(nèi)分泌功能檢查，血生化檢查。影像檢查:X線、CT、MRI、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)，腦血管造影，腦室造影與氣腦造影，腦超聲檢查，腰椎穿刺與腦脊液檢查，CT腦定位定向活檢。26/98腦腫瘤診斷診斷:①有無(wú)顱內(nèi)腫瘤；②腫瘤生長(zhǎng)的部位125/98有無(wú)顱內(nèi)腫瘤慢性頭痛史，尤其伴有惡心、嘔吐、眩暈或有精神癥狀、偏癱、失語(yǔ)、耳聾、共濟(jì)失調(diào)；視力進(jìn)行性減退、視神經(jīng)乳頭水腫、復(fù)視、斜視，難以用眼疾病解釋；成年人無(wú)原因地突然發(fā)生癲癇，尤其是局限性癲癇；有其它部位如肺、乳腺、子宮、胃腸道的癌癥或腫瘤手術(shù)史，數(shù)月、數(shù)年后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀；突然偏癱昏迷，并有視乳頭水腫。27/98有無(wú)顱內(nèi)腫瘤慢性頭痛史，尤其伴有惡心、嘔吐、眩暈或126/98顱X線平片垂體腺瘤——蝶鞍擴(kuò)大顱咽管瘤——蛋殼樣鈣化聽神經(jīng)瘤——內(nèi)聽道擴(kuò)大28/98顱X線平片垂體腺瘤——蝶鞍擴(kuò)大127/98顱咽管瘤——蛋殼樣鈣化29/98顱咽管瘤——蛋殼樣鈣化128/98聽神經(jīng)瘤——內(nèi)聽道擴(kuò)大左側(cè)聽神經(jīng)瘤骨窗示左側(cè)內(nèi)聽道開口明顯擴(kuò)大30/98聽神經(jīng)瘤——內(nèi)聽道擴(kuò)大左側(cè)聽神經(jīng)瘤骨窗示左側(cè)內(nèi)聽道129/98CT右側(cè)蝶骨嵴區(qū)腦膜瘤。CT平掃等密度灶，邊界清楚，周圍輕度水腫31/98CT右側(cè)蝶骨嵴區(qū)腦膜瘤。130/98CT增強(qiáng)增強(qiáng)后病灶呈均勻明顯增強(qiáng)32/98CT增強(qiáng)增強(qiáng)后病灶呈均勻明顯增強(qiáng)131/98MRI分辨率優(yōu)于CT無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射無(wú)偽影三維成像33/98MRI分辨率優(yōu)于CT132/98鑒別診斷腦膿腫:原發(fā)灶發(fā)熱腦膜刺激征WBC腦膿腫:膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化34/98鑒別診斷腦膿腫:腦膿腫:膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化133/98腦結(jié)核瘤CT平掃示右頂枕部混合密度灶，其內(nèi)及周壁可見點(diǎn)狀、片狀、及環(huán)狀鈣化35/98腦結(jié)核瘤CT平掃示右頂枕部混合密度灶，其內(nèi)及周壁可134/98治療綜合治療手術(shù)治療放射治療化療治療基因治療激素治療中藥治療免疫治療36/98治療綜合治療135/98腦瘤手術(shù)原則:生理上允許；解剖上可達(dá)；技術(shù)上可能；得多于失，利多于害。顯微手術(shù)、γ刀、X刀、超聲刀與激光。手術(shù)方式:腫瘤切除:腫瘤能否完全切除，決定其性質(zhì)與部位。保留正常腦組織、盡可能多切除腫瘤內(nèi)、外減壓術(shù):如顳肌下減壓術(shù)，枕下減壓術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)與眼眶減壓術(shù)(腫瘤累及顱眶部位)。CSF分流術(shù)。37/98腦瘤手術(shù)原則:136/98降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓的根本辦法是手術(shù)切除腫瘤其他方法有:脫水治療CSF外引流冬眠低溫激素體位呼吸道通暢38/98降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓的根本辦法是手術(shù)切除腫瘤137/98放射治療適應(yīng)癥:手術(shù)后腫瘤位于重要功能區(qū)不能手術(shù)病人全身情況差對(duì)放射線敏感的顱內(nèi)腫瘤目的:抑制腫瘤生長(zhǎng)、延緩復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生命內(nèi)照射法:放射性同位素植入腫瘤組織內(nèi)外照射法:顱外遠(yuǎn)距離照射，包括:X線機(jī)、60鈷、伽瑪?shù)?r-knife)、中心直線加速器(X-刀)等39/98放射治療適應(yīng)癥:138/98顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(aneurysm,AN)系顱內(nèi)動(dòng)脈壁局限性囊性膨出。AN是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，占50%。腦血管意外:腦血栓＞高血壓腦出血＞AN。發(fā)病率3~10/10萬(wàn)/年。40-60歲中老年人。出血者:1/3就治前死亡，1/3死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療存活。40/98顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(aneurysm,AN)系顱內(nèi)動(dòng)脈壁局139/98分布AN好發(fā)于Willis環(huán)及其主要分支，85%位于Willis環(huán)前半部，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的虹吸部最多，大腦前動(dòng)脈(ACA)及前交通動(dòng)脈(Acom)次之，大腦中動(dòng)脈(MCA)再次之。41/98分布AN好發(fā)于Willis環(huán)及其主要分支，腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件143/98病因先天性:動(dòng)脈先天性發(fā)育障礙是動(dòng)脈瘤產(chǎn)生的基礎(chǔ)。動(dòng)脈瘤多發(fā)生在管徑較大的動(dòng)脈分叉處，該處缺乏中膜，遭受的血流沖擊力最大。在長(zhǎng)期的壓力和沖擊力的作用下，內(nèi)膜即可通過(guò)此缺損向外突出，形成動(dòng)脈瘤。45/98病因先天性:腦腫瘤腦血管課件145/98后天性后天因素:如動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，可廣泛破壞血管壁內(nèi)彈力層和中層，加上高血壓的作用，使動(dòng)脈壁薄弱的部位外突形成動(dòng)脈瘤。感染性和創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，少見。47/98后天性后天因素:如動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，可廣泛破壞146/98分類AN直徑:＜0.5cm為小型0.6~1.5cm一般型1.6~2.5cm為大型＞2.5cm為巨大型。48/98分類AN直徑:147/98形態(tài)囊狀動(dòng)脈瘤:最常見。動(dòng)脈壁不對(duì)稱囊狀擴(kuò)張瘤頸:AN與載瘤動(dòng)脈相連處較狹窄瘤頂或瘤底:與瘤頸相對(duì)的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分瘤體:界于瘤頂和瘤頸之間的部分特點(diǎn):起源于動(dòng)脈分叉處瘤體的方向與載瘤動(dòng)脈的血流方向一致瘤體附近常伴有穿通小動(dòng)脈有瘤頸，常用特制的動(dòng)脈瘤夾夾閉49/98形態(tài)囊狀動(dòng)脈瘤:最常見。動(dòng)脈壁不對(duì)稱囊狀擴(kuò)張148/98AN擴(kuò)大、破裂AN的擴(kuò)大:動(dòng)態(tài)觀察顯示AN可以擴(kuò)大。高血壓是導(dǎo)致AN逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因素。由于AN瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚使AN增大。AN破裂:只有瘤壁的滲血，并無(wú)肉眼可見的瘤壁穿孔。破裂部位多在AN的頂部，由于動(dòng)脈管壁的壞死、玻璃樣變、鈣化和AN內(nèi)的血液渦流引起。破裂誘因:緊張、激動(dòng)、大小便、用力、妊娠晚期、體力勞動(dòng)等。有時(shí)無(wú)明顯誘因或睡眠中發(fā)生。50/98AN擴(kuò)大、破裂AN的擴(kuò)大:腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件151/98再出血AN破裂后出血處血液凝固和血管痙攣收縮而達(dá)止血目的。出血1~2周，纖溶亢進(jìn)，血凝塊液化，此時(shí)動(dòng)脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，易再出血。53/98再出血AN破裂后出血處血液凝固和血管痙攣收縮而達(dá)止152/98出血后繼變化腦血管痙攣:AN破裂-SAH-腦血管痙攣(SAH后紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等)。廣泛腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗塞，加重病情。顱內(nèi)血腫:AN破裂多數(shù)引起SAH，有時(shí)血液穿破蛛網(wǎng)膜聚集在硬腦膜下形成硬腦膜下血腫；如破壞腦實(shí)質(zhì)可形成腦內(nèi)血腫。位置以MCA的AN破裂出血發(fā)生率最高，血腫多在顳葉或額葉。腦積水:出血后3-4周，SAH或腦室出血后血液吸收時(shí)蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)粘連阻塞有關(guān)。54/98出血后繼變化腦血管痙攣:153/98臨床表現(xiàn)AN破裂出血:中、小型AN未破裂出血可無(wú)任何癥狀，破裂即表現(xiàn)為SAH顱內(nèi)血腫。SAH癥狀:突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、意識(shí)改變甚至昏迷。腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。顱內(nèi)血腫表現(xiàn)同外傷性。局灶癥狀：55/98臨床表現(xiàn)AN破裂出血:154/98局灶癥狀取決于動(dòng)脈瘤的部位、大小及周圍解剖結(jié)構(gòu)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹—常見于ICA-Pcom和PCA的AN；巨大動(dòng)脈瘤形成局部占位，影響視路—視力視野改變56/98局灶癥狀取決于動(dòng)脈瘤的部位、大小及周圍解剖結(jié)構(gòu)。155/98破裂AN病人的臨床分級(jí)判斷病情、選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后根據(jù)頭痛、腦膜刺激征、意識(shí)和神經(jīng)功能障礙分級(jí)。廣泛采用Hunt和Hess分級(jí)法。一級(jí):無(wú)癥狀，或輕微頭痛和頸強(qiáng)直。二級(jí):頭痛較重，頸強(qiáng)直，動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹，無(wú)其他神經(jīng)癥狀。三級(jí):輕度意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)功能缺失。四級(jí):昏迷、偏癱、早期去大腦強(qiáng)直。五級(jí):深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死57/98破裂AN病人的臨床分級(jí)判斷病情、選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)156/98輔助檢查CT頭CT是診斷SAH的首選方法，可明確SAH及其程度，提供出血部位的線索。出血急性期，CT診斷SAH陽(yáng)性率極高，安全、迅速、可靠。出血1周后，CT不易診斷。腰穿可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，不再用。58/98輔助檢查CT頭CT是診斷SAH的首選方法，可明確S腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件159/983D-CTA是一種新的無(wú)創(chuàng)性腦血管顯影方法，靜脈注射非離子型造影劑后行螺旋CT快速掃描和成象，從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。61/983D-CTA是一種新的無(wú)創(chuàng)性腦血管顯影方法，腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件163/98頭MRI和MRA對(duì)SAH檢出率與CT檢查一樣。對(duì)后顱窩、腦室系統(tǒng)少量出血及動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中破裂瘤體等，MRI優(yōu)于CT。MRA對(duì)腦動(dòng)脈瘤的檢出率達(dá)81%，其分辨率和清晰度有待提高，目前作為動(dòng)脈瘤的篩選方法。65/98頭MRI和MRA對(duì)SAH檢出率與CT檢查一樣。腦腫瘤腦血管課件165/98腦血管造影是金標(biāo)準(zhǔn)可了解動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小。血管數(shù)字減影技術(shù)(DSA)使腦血管顯影更清晰，目前已普遍應(yīng)用。一般應(yīng)做四血管造影，以免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤或伴發(fā)的AVM。67/98腦血管造影是金標(biāo)準(zhǔn)可了解動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、腦腫瘤腦血管課件腦腫瘤腦血管課件168/98治療著眼點(diǎn)是如何防止動(dòng)脈瘤破裂。動(dòng)脈瘤與血循環(huán)隔離，不再受到血流的沖擊，同時(shí)保持載瘤動(dòng)脈的通暢為動(dòng)脈瘤治療的原則。70/98治療著眼點(diǎn)是如何防止動(dòng)脈瘤破裂。169/98非手術(shù)治療絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜、控制血壓、止血、維持電解質(zhì)平衡等。腦血管痙攣的防治:鈣離子拮抗劑，腔內(nèi)血管成形術(shù)(血管造影證實(shí)腦血管痙攣后，采用藥物性成形術(shù)，用Nimodipine、罌粟堿重復(fù)灌注或球囊擴(kuò)張等機(jī)械性成形術(shù))。71/98非手術(shù)治療絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜、控制血壓、止血、維持170/98手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)及外科技術(shù)是決定因素。手術(shù)時(shí)機(jī):早期手術(shù):在SAH發(fā)生后3天以內(nèi)進(jìn)行延期手術(shù):在出血10天后手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:一級(jí)、二級(jí)病人和沒有明顯意識(shí)改變的三級(jí)病人，手術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行；有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重腦膜刺激征者，一旦臨床病情穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)的，應(yīng)即刻手術(shù)。四級(jí)、五級(jí)病人，除有危及生命的血腫需要清除，或腦積水需行腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)治療，待病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。72/98手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)及外科技術(shù)是決定因素。171/98手術(shù)方法間接和直接手術(shù)直接手術(shù)是指開顱后在動(dòng)脈瘤部位進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以閉塞、切除或孤立動(dòng)脈瘤。方法:動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、動(dòng)脈瘤血栓閉塞術(shù)等73/98手術(shù)方法間接和直接手術(shù)172/98動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)用特制的動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，