常見心電圖診斷要點(diǎn)課件

心電圖診斷要點(diǎn)1編輯版ppt心電圖診斷要點(diǎn)1編輯版ppt體表心電圖導(dǎo)聯(lián)AVR

++

I、AVL+

II、III、AVFV+2編輯版ppt體表心電圖導(dǎo)聯(lián)AVR++I、AVL+II、III心電圖的波形、波段命名及意義3編輯版ppt心電圖的波形、波段命名及意義3編輯版ppt一、正常心電圖圖形4編輯版ppt一、正常心電圖圖形4編輯版ppt各波形的意義5編輯版ppt各波形的意義5編輯版ppt正常值：P時(shí)限(寬度)≤0.11sP振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV(一)

P波

代表左右心房除極的電位和時(shí)間6編輯版ppt(一)P波代表左右心房除極的電位和時(shí)間6Ⅱ正常心臟P波心衰時(shí)左房擴(kuò)大P波V1、Ⅱ1左房肥大P波Ⅰ、AVL111V1

左心房肥大與P波7編輯版pptⅡ正常心臟P波心衰時(shí)左房擴(kuò)大P波V1、Ⅱ1左房肥大P右心房肥大與P波P振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV例如一個(gè)慢性阻塞性肺疾病患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅大于0.25mv，診斷右房肥大。8編輯版ppt右心房肥大與P波P振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV(二)P-R間期代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間正常值：P-R≈0.12－0.20s(與心率快慢有關(guān))心率越快P-R越短反之越長P-R>0.22s房室傳導(dǎo)阻滯9編輯版ppt(二)P-R間期代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間9編輯版(三)QRS波群左右心室除極時(shí)間和電位變化(1)命名：QRS波群中第一個(gè)向下的波

前向下的波--Q波QRS波群中第一個(gè)向上的波--R波R波后向下的波--S波QRS均向下--QS波S后向上的波---R’波R’后向下的波---S’波振幅較大者英文大寫Q.R.S反之用小寫q.r.s(2)時(shí)間：QRS：0.06－0.10s≤0.10s

QRS≥0.12s心室肥大室內(nèi)阻滯10編輯版ppt(三)QRS波群左右心室除極時(shí)間和電位變化(1)命名：1QRS波意義QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群剛才都看到了，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。11編輯版pptQRS波意義QRS波群：心室除極全ST-T改變與心肌缺血ST移位≥0.05mV才有診斷意義◆水平型下移◆下斜型下移◆上斜型下移水平型、下斜型意義更大12編輯版pptST-T改變與心肌缺血ST移位≥0.05mV才有診斷意義ST-T心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，對診斷心肌缺血有重要價(jià)值，下面看一下ST_T的改變及意義。13編輯版pptST-T心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位變異性心絞痛--透壁性心肌缺血(全層累及)ST抬高除心肌缺血外可引起ST改變：心肌炎、心肌病、心包炎、藥物、電介質(zhì)等功能性改變等(過度呼吸、恐懼等)14編輯版ppt變異性心絞痛--透壁性心肌缺血(全層累及)ST抬高除心肌缺血T波改變與心肌缺血心內(nèi)膜心肌缺血

高大T與QRS方向一致心外膜心肌缺血T波與QRS方向相反15編輯版pptT波改變與心肌缺血心內(nèi)膜心肌缺血

高大T與QRS方向一心肌梗死(一)缺血型T波改變(1)T與QRS主波方向相反(2)上升支與下降支對稱(3)頂端呈尖聳箭頭狀(4)超急性期--持續(xù)時(shí)間短：T波高聳、正向16編輯版ppt心肌梗死(一)缺血型T波改變16編輯版ppt(二)損傷型ST改變正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差--損傷電流—受損心肌不能或不完全除極--除極受阻--ST移位心電圖特點(diǎn)：(1)ST段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”(三)壞死型QRS改變細(xì)胞壞死--不能產(chǎn)生動(dòng)作電位--無電流--異常Q波心電圖特點(diǎn)：(1)QRS呈QS或Qr型

(2)Q>0.04s>1/4R17編輯版ppt(二)損傷型ST改變正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差--損傷電流AMI心電圖演變早期數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)◆缺血型和損傷型變化急性期數(shù)小時(shí)～數(shù)天(數(shù)周)◆損傷壞死型圖形

ST呈弓背抬高出現(xiàn)病理性Q波亞急性期數(shù)周～數(shù)月◆ST降至基線倒T變淺Q繼續(xù)存在陳舊期數(shù)月～數(shù)年

◆ST-T無變化永久性Q波存在18編輯版pptAMI心電圖演變早期數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)◆心肌梗塞的定位診斷根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：前間壁----V1、V2、V3前壁----V3、V4、V5廣泛前壁--V1~V6下壁-------II、III、avF高側(cè)壁----IavL后壁-------V7-V9鏡向?qū)?lián)V1、V2、V3RR波增高右室-------V3R-V5R心內(nèi)膜下--ST壓低伴倒T(非Q波性)19編輯版ppt心肌梗塞的定位診斷根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：19編輯版ppt實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。20編輯版ppt實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2心肌梗塞定位II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。21編輯版ppt心肌梗塞定位II、III、aVF最心肌梗塞定位V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。。22編輯版ppt心肌梗塞定位V1-V5都出現(xiàn)在臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型），下面這張心電圖就是一張廣泛前壁心梗（V1-V5全部出現(xiàn)了病理性Q波弓背向上“單向曲線）。23編輯版ppt臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下圖為廣泛前壁心梗24編輯版ppt下圖為廣泛前壁心梗24編輯版ppt心律失常

正常竇性心律：沖動(dòng)起源--竇房結(jié)成人頻率--60~100次/min心電圖特點(diǎn)：

竇性P波--Ⅰ、Ⅱ、AVF直立

aVR倒置P-R間期--0.12~0.20s25編輯版ppt心律失常正常竇性心律：25編輯版ppt竇性心動(dòng)過速【心電圖檢查】

符合上述竇性心律心電圖特征

P-P間期<0.60s，即P波頻率>100次/min成人多在101~180次/min，增快和減慢呈逐漸性變化PPPPPP竇性心動(dòng)過緩【心電圖檢查】

符合竇性心律心電圖特征P-P間期>1.0s，即P波頻率<60次/min常伴竇性心律不齊(最長與最短P-P間期相差0.12s以上)

PP26編輯版ppt竇性心動(dòng)過速【心電圖檢查】PPPPPP竇性心動(dòng)過緩【心電圖檢心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)/房顫心房發(fā)生350~600次/min不規(guī)則沖動(dòng)

不協(xié)調(diào)心房亂顫成人最常見心律失常之一快速房性心律失常：房顫、房撲、房速發(fā)病機(jī)制和病因上相似，有時(shí)可以互相轉(zhuǎn)化房顫發(fā)作可呈：陣發(fā)性、持續(xù)性快速房顫--心室率100~160次/min緩慢房顫--心室率<100次/min【病因】

陣發(fā)性房顫--正常人，情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后、心臟病

持續(xù)性房顫--最常見于心血管疾?。猴L(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病甲亢性心臟病肺心病、心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎其他病因：“特發(fā)性房顫”(原因不明)低溫麻醉、胸腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征27編輯版ppt心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)/房顫房顫【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重與心室率快慢有關(guān)心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病者--可無明顯癥狀心室率快時(shí)--心悸、胸悶與驚慌

房顫對血流動(dòng)力學(xué)影響較大：心排量下降、心、腦供血減少--心衰、心絞痛或暈厥附壁血栓形成--左心房、心耳栓子易脫落體循環(huán)動(dòng)脈栓塞--腦栓塞最為常見二、體征①心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等

心室率多快速②脈搏短絀(脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù))排血量少的心搏不能引起撓動(dòng)脈搏動(dòng)心率愈快則脈搏短絀愈明顯28編輯版ppt房顫【臨床表現(xiàn)】二、體征28編輯版ppt房顫【心電圖檢查】房顫心電圖特征：1.P波消失代之以房顫波(f波)：350~600次/min大小不等、形態(tài)不一、間距不均2.R-R間期絕對不等3.QRS波群形態(tài)通常正常室率過快，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)--QRS增寬變形ffffffffffffffffffffffffffff29編輯版ppt房顫【心電圖檢查】房顫心電圖特征：fffffffffffff房顫【診斷和鑒別診斷】一、診斷聽診：心律完全不規(guī)則，S1強(qiáng)弱不等、脈搏短絀確診：心電圖二、鑒別診斷(一)心房撲動(dòng)/房撲(atrialflutter)

房撲/房顫：1∶10~20

器質(zhì)性心臟病多見，可為陣發(fā)性/持續(xù)性

持續(xù)時(shí)間較房顫為短，亦可數(shù)月或數(shù)年

不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇律/進(jìn)展為房顫心電圖--心房率通常為300次/min

心室率整齊或不齊(下傳比例固定或不固定)2∶1或4∶1下傳—

150次/min或75次/min，規(guī)整

1∶1下傳—心室率顯著增速，易誘發(fā)心衰

按壓頸動(dòng)脈竇能突然減慢心室率，停止按壓又恢復(fù)

體格檢查—快速頸靜脈撲動(dòng)、室率整齊或不齊30編輯版ppt房顫【診斷和鑒別診斷】二、鑒別診斷30編輯版ppt房撲房撲心電圖特征：①P波消失，代之以心房撲動(dòng)波(F波)：鋸齒狀形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則、頻率250~350次/min

撲動(dòng)波之間等電位線消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1最明顯②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定③QRS形態(tài)正常，差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)增寬變形

FFFFFF31編輯版ppt房撲房撲心電圖特征：FFFFFF31編輯版ppt心得只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若再找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。

另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則）32編輯版ppt心得只要碰到陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(paroxysmalsupraventiculartachycardia，PSVT)/室上速--ECG說的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，因?yàn)橹委熞粯印Ｊ疑?，即心室以上的傳?dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。33編輯版ppt陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(paroxysmalsuprave心得若心室率絕對整齊，心室率大于160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。34編輯版ppt心得若心室率絕對心室性心律失常室性期前收縮(ventricularproiosystole)/室性早搏/室早起源于心室，最常見心律失常，分：單源性/多源性單發(fā)/成對(連發(fā))聯(lián)律(二、三、四聯(lián)律…

)【病因】正常人--------隨年齡增長而增多各種心臟病----冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心病…

藥物毒性反應(yīng)--奎尼丁、洋地黃、三環(huán)抗抑郁藥、腎上腺素…

電解質(zhì)紊亂----低鉀血癥、低鈣血癥…

誘發(fā)因素------激動(dòng)、疲勞、過度酒、煙、茶、咖啡…

35編輯版ppt心室性心律失常室性期前收縮(ventricularproi室性期前收縮【心電圖檢查】特征：1.提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時(shí)限≥0.12s2.QRS波群前無相關(guān)的P波3.T波繼發(fā)性改變--方向與QRS波群主波方向相反4.多為“完全性代償間歇”：室早前后之竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性R-R間期之和室早很少能逆?zhèn)餍姆?，竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)節(jié)律未被干擾所致5.“室性并行心律”

室早與前QRS波群配對時(shí)間不恒定，室早間期有公約數(shù)常有室性融合波RRR’PPPRRR’36編輯版ppt室性期前收縮【心電圖檢查】特征：RRR’PPPRRR’36編室性心動(dòng)過速(ventriculartachycardia)/室速

，是發(fā)生于希斯束分又以下部位的心動(dòng)過速【病因】器質(zhì)性心臟病，尤其心肌病變廣泛而嚴(yán)重者：冠心病--急性心肌梗死心肌病、嚴(yán)重心肌炎瓣膜病等其他病因：洋地黃等藥物中毒

Q-T間期延長綜合征低溫麻醉，心肺手術(shù)等“特發(fā)性室速”：發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，少見37編輯版ppt室性心動(dòng)過速(ventriculartachycardia室性心動(dòng)過速【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重取決于二方面：①發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間.是否引起血流動(dòng)力學(xué)改變

②有無心臟病及心功能不全情況非持續(xù)性(<30s)、頻率略快無器質(zhì)性心臟病者—僅有心悸持續(xù)性(>30s)、頻率過快嚴(yán)重心臟病，明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙—心悸、乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、低血壓、休克或急性肺水腫。嚴(yán)重者發(fā)展為室撲、室顫而猝死二、體征頸靜脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，可見較強(qiáng)的頸靜脈波(大炮波)心尖S1分裂，心律輕度不齊，S1強(qiáng)度經(jīng)常變化38編輯版ppt室性心動(dòng)過速【臨床表現(xiàn)】二、體征38編輯版ppt【心電圖檢查】特征：1.3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)2.QRS波群寬大畸形，時(shí)限>0.12s，T波與QRS主波方向相反3.類型不同速率不一：100~250次/min，心律齊或輕度不齊4.干擾性房室分離--當(dāng)室率>房率，P波與QRS波群無關(guān)心房奪獲--個(gè)別/所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鳎霈F(xiàn)逆行性P波5.心室奪獲----少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室：

P波之后提前發(fā)生一次正常QRS波群6.室性融合波--室上性沖動(dòng)一部分奪獲心室與室性異位搏動(dòng)共同形成的QRS波群

室速最重要依據(jù)

室性心動(dòng)過速39編輯版ppt【心電圖檢查】特征：室性心動(dòng)過速39編輯版ppt看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。40編輯版ppt看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）。室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速從而積極處理。41編輯版ppt室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室心室撲動(dòng)(ventricularflutter)

心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation)最嚴(yán)重的、致命性也最容易看的室性心律失常室撲--心室快而微弱的無效收縮多為室顫前奏室顫--各部位心室肌不協(xié)調(diào)亂顫二者血流動(dòng)力學(xué)影響==心室停搏--心臟病或其他疾病臨終前表現(xiàn)

【臨床表現(xiàn)】一旦發(fā)生室撲/室顫，迅速出現(xiàn)“阿-斯綜合征”：意識喪失、抽搐，繼之呼吸停止，甚或死亡體檢無脈搏，也無心音【治療】見冠心病“心臟猝死”一節(jié)42編輯版ppt心室撲動(dòng)(ventricularflutter)

心室顫動(dòng)室撲、室顫【心電圖檢查】室顫心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室顫波—波形、振幅、頻率均極不規(guī)則頻率150~500次/min分為：粗顫--顫動(dòng)波大細(xì)顫--顫動(dòng)波纖細(xì)室撲心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室撲波—波幅大而規(guī)則、上下波幅相等的正弦波圖形頻率150~300次/min粗顫細(xì)顫室撲43編輯版ppt室撲、室顫【心電圖檢查】室撲心電圖特征：粗顫細(xì)顫室撲43編輯意義室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。

在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件，應(yīng)立即心臟按壓、搶救。44編輯版ppt意義室顫=心其實(shí)講了這么多，須牢背數(shù)值的最主要就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)小于120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅大于0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，若大于200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若小于120，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)小于100ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若大于120ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是小于430ms的，若明顯延長，大于500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂等。45編輯版ppt其實(shí)講了這么多，須牢背數(shù)值的最主要就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)小于12

謝謝大家！46編輯版ppt46編輯版ppt心電圖診斷要點(diǎn)47編輯版ppt心電圖診斷要點(diǎn)1編輯版ppt體表心電圖導(dǎo)聯(lián)AVR

++

I、AVL+

II、III、AVFV+48編輯版ppt體表心電圖導(dǎo)聯(lián)AVR++I、AVL+II、III心電圖的波形、波段命名及意義49編輯版ppt心電圖的波形、波段命名及意義3編輯版ppt一、正常心電圖圖形50編輯版ppt一、正常心電圖圖形4編輯版ppt各波形的意義51編輯版ppt各波形的意義5編輯版ppt正常值：P時(shí)限(寬度)≤0.11sP振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV(一)

P波

代表左右心房除極的電位和時(shí)間52編輯版ppt(一)P波代表左右心房除極的電位和時(shí)間6Ⅱ正常心臟P波心衰時(shí)左房擴(kuò)大P波V1、Ⅱ1左房肥大P波Ⅰ、AVL111V1

左心房肥大與P波53編輯版pptⅡ正常心臟P波心衰時(shí)左房擴(kuò)大P波V1、Ⅱ1左房肥大P右心房肥大與P波P振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV例如一個(gè)慢性阻塞性肺疾病患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅大于0.25mv，診斷右房肥大。54編輯版ppt右心房肥大與P波P振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV(二)P-R間期代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間正常值：P-R≈0.12－0.20s(與心率快慢有關(guān))心率越快P-R越短反之越長P-R>0.22s房室傳導(dǎo)阻滯55編輯版ppt(二)P-R間期代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間9編輯版(三)QRS波群左右心室除極時(shí)間和電位變化(1)命名：QRS波群中第一個(gè)向下的波

前向下的波--Q波QRS波群中第一個(gè)向上的波--R波R波后向下的波--S波QRS均向下--QS波S后向上的波---R’波R’后向下的波---S’波振幅較大者英文大寫Q.R.S反之用小寫q.r.s(2)時(shí)間：QRS：0.06－0.10s≤0.10s

QRS≥0.12s心室肥大室內(nèi)阻滯56編輯版ppt(三)QRS波群左右心室除極時(shí)間和電位變化(1)命名：1QRS波意義QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群剛才都看到了，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。57編輯版pptQRS波意義QRS波群：心室除極全ST-T改變與心肌缺血ST移位≥0.05mV才有診斷意義◆水平型下移◆下斜型下移◆上斜型下移水平型、下斜型意義更大58編輯版pptST-T改變與心肌缺血ST移位≥0.05mV才有診斷意義ST-T心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，對診斷心肌缺血有重要價(jià)值，下面看一下ST_T的改變及意義。59編輯版pptST-T心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位變異性心絞痛--透壁性心肌缺血(全層累及)ST抬高除心肌缺血外可引起ST改變：心肌炎、心肌病、心包炎、藥物、電介質(zhì)等功能性改變等(過度呼吸、恐懼等)60編輯版ppt變異性心絞痛--透壁性心肌缺血(全層累及)ST抬高除心肌缺血T波改變與心肌缺血心內(nèi)膜心肌缺血

高大T與QRS方向一致心外膜心肌缺血T波與QRS方向相反61編輯版pptT波改變與心肌缺血心內(nèi)膜心肌缺血

高大T與QRS方向一心肌梗死(一)缺血型T波改變(1)T與QRS主波方向相反(2)上升支與下降支對稱(3)頂端呈尖聳箭頭狀(4)超急性期--持續(xù)時(shí)間短：T波高聳、正向62編輯版ppt心肌梗死(一)缺血型T波改變16編輯版ppt(二)損傷型ST改變正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差--損傷電流—受損心肌不能或不完全除極--除極受阻--ST移位心電圖特點(diǎn)：(1)ST段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”(三)壞死型QRS改變細(xì)胞壞死--不能產(chǎn)生動(dòng)作電位--無電流--異常Q波心電圖特點(diǎn)：(1)QRS呈QS或Qr型

(2)Q>0.04s>1/4R63編輯版ppt(二)損傷型ST改變正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差--損傷電流AMI心電圖演變早期數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)◆缺血型和損傷型變化急性期數(shù)小時(shí)～數(shù)天(數(shù)周)◆損傷壞死型圖形

ST呈弓背抬高出現(xiàn)病理性Q波亞急性期數(shù)周～數(shù)月◆ST降至基線倒T變淺Q繼續(xù)存在陳舊期數(shù)月～數(shù)年

◆ST-T無變化永久性Q波存在64編輯版pptAMI心電圖演變早期數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)◆心肌梗塞的定位診斷根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：前間壁----V1、V2、V3前壁----V3、V4、V5廣泛前壁--V1~V6下壁-------II、III、avF高側(cè)壁----IavL后壁-------V7-V9鏡向?qū)?lián)V1、V2、V3RR波增高右室-------V3R-V5R心內(nèi)膜下--ST壓低伴倒T(非Q波性)65編輯版ppt心肌梗塞的定位診斷根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：19編輯版ppt實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。66編輯版ppt實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2心肌梗塞定位II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。67編輯版ppt心肌梗塞定位II、III、aVF最心肌梗塞定位V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。。68編輯版ppt心肌梗塞定位V1-V5都出現(xiàn)在臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型），下面這張心電圖就是一張廣泛前壁心梗（V1-V5全部出現(xiàn)了病理性Q波弓背向上“單向曲線）。69編輯版ppt臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下圖為廣泛前壁心梗70編輯版ppt下圖為廣泛前壁心梗24編輯版ppt心律失常

正常竇性心律：沖動(dòng)起源--竇房結(jié)成人頻率--60~100次/min心電圖特點(diǎn)：

竇性P波--Ⅰ、Ⅱ、AVF直立

aVR倒置P-R間期--0.12~0.20s71編輯版ppt心律失常正常竇性心律：25編輯版ppt竇性心動(dòng)過速【心電圖檢查】

符合上述竇性心律心電圖特征

P-P間期<0.60s，即P波頻率>100次/min成人多在101~180次/min，增快和減慢呈逐漸性變化PPPPPP竇性心動(dòng)過緩【心電圖檢查】

符合竇性心律心電圖特征P-P間期>1.0s，即P波頻率<60次/min常伴竇性心律不齊(最長與最短P-P間期相差0.12s以上)

PP72編輯版ppt竇性心動(dòng)過速【心電圖檢查】PPPPPP竇性心動(dòng)過緩【心電圖檢心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)/房顫心房發(fā)生350~600次/min不規(guī)則沖動(dòng)

不協(xié)調(diào)心房亂顫成人最常見心律失常之一快速房性心律失常：房顫、房撲、房速發(fā)病機(jī)制和病因上相似，有時(shí)可以互相轉(zhuǎn)化房顫發(fā)作可呈：陣發(fā)性、持續(xù)性快速房顫--心室率100~160次/min緩慢房顫--心室率<100次/min【病因】

陣發(fā)性房顫--正常人，情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后、心臟病

持續(xù)性房顫--最常見于心血管疾病：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病甲亢性心臟病肺心病、心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎其他病因：“特發(fā)性房顫”(原因不明)低溫麻醉、胸腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征73編輯版ppt心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)/房顫房顫【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重與心室率快慢有關(guān)心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病者--可無明顯癥狀心室率快時(shí)--心悸、胸悶與驚慌

房顫對血流動(dòng)力學(xué)影響較大：心排量下降、心、腦供血減少--心衰、心絞痛或暈厥附壁血栓形成--左心房、心耳栓子易脫落體循環(huán)動(dòng)脈栓塞--腦栓塞最為常見二、體征①心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等

心室率多快速②脈搏短絀(脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù))排血量少的心搏不能引起撓動(dòng)脈搏動(dòng)心率愈快則脈搏短絀愈明顯74編輯版ppt房顫【臨床表現(xiàn)】二、體征28編輯版ppt房顫【心電圖檢查】房顫心電圖特征：1.P波消失代之以房顫波(f波)：350~600次/min大小不等、形態(tài)不一、間距不均2.R-R間期絕對不等3.QRS波群形態(tài)通常正常室率過快，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)--QRS增寬變形ffffffffffffffffffffffffffff75編輯版ppt房顫【心電圖檢查】房顫心電圖特征：fffffffffffff房顫【診斷和鑒別診斷】一、診斷聽診：心律完全不規(guī)則，S1強(qiáng)弱不等、脈搏短絀確診：心電圖二、鑒別診斷(一)心房撲動(dòng)/房撲(atrialflutter)

房撲/房顫：1∶10~20

器質(zhì)性心臟病多見，可為陣發(fā)性/持續(xù)性

持續(xù)時(shí)間較房顫為短，亦可數(shù)月或數(shù)年

不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇律/進(jìn)展為房顫心電圖--心房率通常為300次/min

心室率整齊或不齊(下傳比例固定或不固定)2∶1或4∶1下傳—

150次/min或75次/min，規(guī)整

1∶1下傳—心室率顯著增速，易誘發(fā)心衰

按壓頸動(dòng)脈竇能突然減慢心室率，停止按壓又恢復(fù)

體格檢查—快速頸靜脈撲動(dòng)、室率整齊或不齊76編輯版ppt房顫【診斷和鑒別診斷】二、鑒別診斷30編輯版ppt房撲房撲心電圖特征：①P波消失，代之以心房撲動(dòng)波(F波)：鋸齒狀形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則、頻率250~350次/min

撲動(dòng)波之間等電位線消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1最明顯②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定③QRS形態(tài)正常，差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)增寬變形

FFFFFF77編輯版ppt房撲房撲心電圖特征：FFFFFF31編輯版ppt心得只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若再找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。

另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則）78編輯版ppt心得只要碰到陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(paroxysmalsupraventiculartachycardia，PSVT)/室上速--ECG說的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，因?yàn)橹委熞粯印Ｊ疑?，即心室以上的傳?dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。79編輯版ppt陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(paroxysmalsuprave心得若心室率絕對整齊，心室率大于160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。80編輯版ppt心得若心室率絕對心室性心律失常室性期前收縮(ventricularproiosystole)/室性早搏/室早起源于心室，最常見心律失常，分：單源性/多源性單發(fā)/成對(連發(fā))聯(lián)律(二、三、四聯(lián)律…

)【病因】正常人--------隨年齡增長而增多各種心臟病----冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心病…

藥物毒性反應(yīng)--奎尼丁、洋地黃、三環(huán)抗抑郁藥、腎上腺素…

電解質(zhì)紊亂----低鉀血癥、低鈣血癥…

誘發(fā)因素------激動(dòng)、疲勞、過度酒、煙、茶、咖啡…

81編輯版ppt心室性心律失常室性期前收縮(ventricularproi室性期前收縮【心電圖檢查】特征：1.提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時(shí)限≥0.12s2.QRS波群前無相關(guān)的P波3.T波繼發(fā)性改變--方向與QRS波群主波方向相反4.多為“完全性代償間歇”：室早前后之竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性R-R間期之和室早很少能逆?zhèn)餍姆?，竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)節(jié)律未被干擾所致5.“室性并行心律”

室早與前QRS波群配對時(shí)間不恒定，室早間期有公約數(shù)常有室性融合波RRR’PPPRRR’82編輯版ppt室性期前收縮【心電圖檢查】特征：RRR’PPPRRR’36編室性心動(dòng)過速(ventriculartachycardia)/室速

，是發(fā)生于希斯束分又以下部位的心動(dòng)過速【病因】器質(zhì)性心臟病，尤其心肌病變廣泛而嚴(yán)重者：冠心病--急性心肌梗死心肌病、嚴(yán)重心肌炎瓣膜病等其他病因：洋地黃等藥物中毒

Q-T間期延長綜合征低溫麻醉，心肺手術(shù)等“特發(fā)性室速”：發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，少見83編輯版ppt室性心動(dòng)過速(ventriculartachycardia室性心動(dòng)過速【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重取決于二方面：①發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間.是否引起血流動(dòng)力學(xué)改變

②有無心臟病及心功能不全情況非持續(xù)性(<30s)、頻率略快無器質(zhì)性心臟病者—僅有心悸持續(xù)性(>30s)、頻率過快嚴(yán)重心臟病，明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙—心悸、乏力、眩暈或暈厥、心絞痛