慢性心衰的治療課件

慢性心衰的治療服從真理，就能征服一切事物慢性心衰的治療慢性心衰的治療服從真理，就能征服一切事物慢性心衰的治療全軍心血管病研究所西京醫(yī)院心血管外科中心心力衰竭不是一個獨立的疾病，是各種病因心臟病的嚴(yán)重階段一般人群中發(fā)病率為1%-2％，并隨年齡增加發(fā)生率提高，在大于75歲人群中可達(dá)10％心力衰竭有很高的死亡率，在重癥患者中一年的死亡率可達(dá)50％，約l／3的患者死于合并情況引起的心力衰竭惡化慢性心衰的治療服從真理，就能征服一切事物慢性心衰的治療慢性心1慢性心衰的治療課件2慢性心衰的治療課件3慢性心衰的治療課件4慢性心衰的治療課件5目前，國內(nèi)外許多學(xué)者在以往觀察及近年來臨床藥理學(xué)研究、治療研究的基礎(chǔ)上相繼提出心力衰竭的神經(jīng)激素紊亂學(xué)說，在治療方案上以阻止神經(jīng)激素的過度激活與延長生存率為最終目標(biāo)目前，國內(nèi)外許多學(xué)者在以往觀察及近年來臨床藥理學(xué)研究、治療研6心力衰竭的病理較復(fù)雜，由于細(xì)胞和分子心臟病學(xué)的發(fā)展，研究和認(rèn)識正在不斷深入，了解心力衰竭的病理生理改變，有助于醫(yī)師采用合理的治療措施。

血流動力學(xué)異常血循環(huán)內(nèi)分泌和心臟組織自分泌、旁分泌激活心室重塑（重構(gòu)）心力衰竭的病理較復(fù)雜，由于細(xì)胞和分子心臟病學(xué)的發(fā)展，研究和認(rèn)7血流動力學(xué)異常是心衰病人產(chǎn)生臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)。左室功能障礙引起心輸出量（CO）降低和左室舒張末期壓（LVEDP）增高，前者可使組織器官血液灌注不足，后者可引起肺微血管楔嵌壓（PCWP）的升高當(dāng)PCWP>2.4Kpa(18mmHg)時，即出現(xiàn)肺循環(huán)瘀血癥；當(dāng)右心室舒張末期壓和右房壓升高，致中心靜脈壓>1.6Kpa(12mmHg)時，會出現(xiàn)體循環(huán)瘀血血流動力學(xué)異常是心衰病人產(chǎn)生臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)。8由于心輸出量的減少，激活各種神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制，如兒茶酚胺類及腎素分泌增多，血管緊張素Ⅱ增多，使外周循環(huán)阻力增加，外周血液重新分配，腎臟和骨骼肌血流減少，導(dǎo)致終末器官（endorgan）異常由于心輸出量的減少，激活各種神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制，如兒茶酚胺9心力衰竭時血液動力學(xué)特點是：中心泵功能減退（CO下降，LVEDP升高），外周循環(huán)阻力增加和終末器官異常，以及肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血，血流動力學(xué)異常是心力衰竭的結(jié)果心力衰竭時血液動力學(xué)特點是：中心泵功能減退（CO下降，LVE10血循環(huán)內(nèi)分泌和心臟組織自分泌、旁分泌激活許多實驗與臨床研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心力衰竭時交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS），加壓素等循環(huán)內(nèi)分泌會激活，兒茶酚胺、血管緊張素等會直接損害心肌，使心力衰竭進(jìn)一步惡化。這時內(nèi)源性心房肽雖有激活，但不足以抵消SNS和RAS的作用血循環(huán)內(nèi)分泌和心臟組織自分泌、旁分泌激活許多實驗與臨床研究的11最初，心肌受到損害后，循環(huán)內(nèi)分泌被很快激活（SNS，RAS，加壓素和心房肽）但當(dāng)損傷恢復(fù)，心血管系統(tǒng)取得代償以后，這時進(jìn)入心肌適應(yīng)性或代償性階段，血循環(huán)內(nèi)分泌恢復(fù)正常，或僅有輕度升高隨著心衰的發(fā)展，進(jìn)入適應(yīng)不良或失代償性階段后，循環(huán)內(nèi)分泌又重新激活最初，心肌受到損害后，循環(huán)內(nèi)分泌被很快激活（SNS，RAS，12在心肌代償?shù)绞Т鷥斶@一階段，許多亞臨床的病理生理過程（包括心血管重塑[重構(gòu)]）正在進(jìn)行，這中間心臟組織的自分泌和旁分泌則起重要作用。動物實驗中發(fā)現(xiàn)，將冠脈結(jié)扎，造成實驗性心力衰竭的過程中，在心衰的代償期，血液循環(huán)中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）活性正常，而心室中ACE的活性卻比對照組動物高出2~3倍，并與心室擴(kuò)大程度正相關(guān)，而血清ACE和非心臟組織的ACE活性和心室大小卻不相關(guān)，因而，現(xiàn)在許多資料認(rèn)為，心肌和微血管內(nèi)局部自分泌和旁分泌對心衰的產(chǎn)生比循環(huán)內(nèi)分泌更為重要。由于心臟組織的自分泌、旁分泌持續(xù)激活最終會損傷心肌，進(jìn)入失代償階段，發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭，而此時循環(huán)內(nèi)分泌又重新激活，形成惡性循環(huán)在心肌代償?shù)绞Т鷥斶@一階段，許多亞臨床的病理生理過程（包括心13正常情況下，具有縮血管作用、正性肌力作用的自分泌和旁分泌（如內(nèi)皮素，AⅡ）和具有擴(kuò)血管作用、負(fù)性肌力作用的自分泌和旁分泌（如內(nèi)皮舒張因子、PGI2）在心血管系統(tǒng)內(nèi)是處于平衡狀態(tài)的，事實上，大多數(shù)縮血管劑同時具有正性肌力和促生長作用，而多數(shù)擴(kuò)血管劑同時具有負(fù)性肌力、抑制生長作用，這些具有相反作用的內(nèi)分泌一旦失衡時，如心力衰竭時，RAS，SNS激活，短期作用表現(xiàn)為血管收縮和心肌收縮加強(qiáng)；長期激活則可致心臟結(jié)構(gòu)改變——心肌肥厚——心室擴(kuò)大——心肌衰竭正常情況下，具有縮血管作用、正性肌力作用的自分泌和旁分泌（如14心室重塑（重構(gòu)）開始的心肌損傷，使心肌肥厚，繼以心室腔擴(kuò)大，這即心室重塑。其涉及心臟所有成分：心肌細(xì)胞肥厚，細(xì)胞外基質(zhì)一膠原網(wǎng)的量和組成的變化，微血管密度增加心室重塑（重構(gòu)）開始的心肌損傷，使心肌肥厚，繼以心室腔擴(kuò)大，15β受體被激活，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，通過蛋白激酶A，亦可激活轉(zhuǎn)錄因子蛋白磷酸化心肌肥厚的過程在初始的心肌損傷作用下，膠原酶被激活，使膠原網(wǎng)支架遭到破壞，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞合成新的膠原以加強(qiáng)支架β受體被激活，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，通過蛋白激酶A，亦可激活16另有研究發(fā)現(xiàn)：心衰時，AngⅡ增多，能增加心臟后負(fù)荷并促使心肌原癌基因(c-fos)、生長因子(ECF,FCF)表達(dá)增強(qiáng)，又可導(dǎo)致醛固酮升高血容量增加，去甲腎素等遞質(zhì)激素增多，使心臟長期處于壓力與容量超負(fù)荷狀態(tài)，心肌纖維過度伸展，拉長，這又會啟動生長因子、原癌基因表達(dá)，產(chǎn)生所謂生物性級聯(lián)反應(yīng)，——心肌肥厚，重構(gòu)（重塑）另有研究發(fā)現(xiàn)：心衰時，AngⅡ增多，能增加心臟后負(fù)荷并促使心17心力衰竭的病理生理機(jī)制心衰從適應(yīng)發(fā)展到適應(yīng)不良——進(jìn)行性惡化心臟組織自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭使心肌細(xì)胞數(shù)目減少，細(xì)胞組成發(fā)生改變，到心肌細(xì)胞壽命縮短血流動力學(xué)異常僅僅是心力衰竭的結(jié)果，糾正血流動力學(xué)異常并不能改變心衰的預(yù)后心力衰竭的病理生理機(jī)制心衰從適應(yīng)發(fā)展到適應(yīng)不良——進(jìn)行性惡化18神經(jīng)激素紊亂學(xué)說認(rèn)為，心衰時、動脈與心肺壓力感受器鈍化，抑制性傳入沖動明顯減弱，中樞興奮——交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺（NA等）釋放增加，——以上過程——心衰。以上學(xué)說將為治療開拓新途徑，治療措施相應(yīng)有所改變神經(jīng)激素紊亂學(xué)說認(rèn)為，心衰時、動脈與心肺壓力感受器鈍化，抑制19鑒于以上新的認(rèn)識，現(xiàn)代心力衰竭的治療，不應(yīng)僅僅著眼于改善心臟泵血功能，還應(yīng)兼顧神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，心肌能量改善，抑制心室重塑等鑒于以上新的認(rèn)識，現(xiàn)代心力衰竭的治療，不應(yīng)僅僅著眼于改善心臟20目前治療心力衰竭常用的藥物有強(qiáng)心苷正性肌力藥利尿藥血管擴(kuò)張藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑β受體阻斷劑Ca2+通道阻滯劑目前治療心力衰竭常用的藥物有強(qiáng)心苷21強(qiáng)心甙藥物由于加強(qiáng)心肌收縮性，使心輸出量增加，從而改善動脈系統(tǒng)缺血癥狀，又由于使心臟排空完全，回心血量增加，解除靜脈系統(tǒng)郁血現(xiàn)象，這從正性肌力作用，改善血流動力學(xué)指標(biāo)根據(jù)心衰的神經(jīng)激素學(xué)說，利用小劑量強(qiáng)心甙與糾正神經(jīng)激素的另一類藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用，不但有助于糾正神經(jīng)激素紊亂，改善心衰癥狀，而且可提高生存率對于某些合并心律失常的（房顫、室上速）強(qiáng)心甙通過興奮迷走神經(jīng)，減慢房室傳導(dǎo)強(qiáng)心甙藥物由于加強(qiáng)心肌收縮性，使心輸出量增加，從而改善動脈系22正性肌力藥物非苷類正性肌力藥，如氨吡酮，（氨力農(nóng)）、甲腈吡酮、依諾酮等，經(jīng)過十多年臨床使用發(fā)現(xiàn)大劑量時可改善心衰患者心流動力學(xué)指標(biāo)，但增加死亡率，而小劑量雖無血流動力學(xué)作用，卻可提高生存率正性肌力藥物非苷類正性肌力藥，如氨吡酮，（氨力農(nóng)）、甲腈吡酮23利尿劑降低前負(fù)荷：排出潴留的鈉和水，使血容量下降，回心血量下降，心舒張末期容積和壓力下降即前負(fù)荷下降，改善心室舒張，增加輸出量。降低后負(fù)荷：使血管壁中鈉離子下降，Na+-Ca2+交換減少，使血管平滑肌細(xì)胞中Ca2+濃度下降，血管彈性改善，后負(fù)荷下降，改善泵血利尿劑降低前負(fù)荷：排出潴留的鈉和水，使血容量下降，回心血量下24血管擴(kuò)張藥物降低前后負(fù)荷，減輕室壁張力，降低氧耗在短期內(nèi)可改善血流動力學(xué)，但未能見其有良好的長期療效主要因用藥一段時間后，易產(chǎn)生耐受性，并可反射性興奮交感受神經(jīng)和RAS系統(tǒng)，使神經(jīng)激素系統(tǒng)加重紊亂，特別在劑量大時尤為顯著血管擴(kuò)張藥物降低前后負(fù)荷，減輕室壁張力，降低氧耗25血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI通過阻止AⅡ形成，對全身特別是心血管系統(tǒng)內(nèi)的RAS系統(tǒng)產(chǎn)生阻斷作用對交感神經(jīng)也可阻斷，因AⅡ可激動突觸前AT1受體交感受神經(jīng)末梢釋放NA上升—→心、血管、腎臟β受體使腎素升高又激活RAS系統(tǒng)，形成正反饋，這二系統(tǒng)的相互促進(jìn)使心衰的神經(jīng)激素被激活所以阻止AⅡ形成，阻斷AT1受體及阻斷β受體可切斷這一正反饋途徑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI通過阻止AⅡ形成，對全身特別26β受體阻斷藥

心衰時交感神經(jīng)過度興奮，必然影響到心肌β受體，心衰時心肌β受體數(shù)目呈現(xiàn)下調(diào)（是受體長期與較高濃度NA相接觸的結(jié)果，也是使心臟免受過量鈣負(fù)荷之害的一種保護(hù)機(jī)制）同時研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)萬例心肌梗塞后CHF長期用β受體阻斷劑使其死亡率平均下降25－30%β受體阻斷藥心衰時交感神經(jīng)過度興奮，必然影響到心肌β受體，27降低交感神經(jīng)功能過度亢進(jìn)嚴(yán)重心力衰竭時，β受體阻斷劑通過拮抗交感神經(jīng)過度亢進(jìn)而減慢心率，降低心肌耗氧量，延長舒張期血液充盈及冠脈灌注時間，改善心室舒縮功能，同時增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，防止致命性心律失常包括心室纖顫和發(fā)生降低交感神經(jīng)功能過度亢進(jìn)嚴(yán)重心力衰竭時，β受體阻斷劑通過28[]改善神經(jīng)內(nèi)分泌異常變化嚴(yán)重心力衰竭時，通過降低血液中過高兒茶酚胺水平，從而保護(hù)心臟免受兒茶酚胺作用造成的心肌細(xì)胞壞死。通過直接和間接抑制RAA系統(tǒng)活性，降低血漿中腎素、Ang、內(nèi)皮素、血管加壓素的分泌，消除血管活性物質(zhì)對心臟的有害作用，并降低心臟前后負(fù)荷。與ACEI合用起協(xié)同作用[]改善神經(jīng)內(nèi)分泌異常變化嚴(yán)重心力衰竭時，通過降低血液中29逆轉(zhuǎn)β受體下調(diào)長期應(yīng)用β受體阻斷劑，使下調(diào)β受體上升，恢復(fù)心臟對β受體刺激的敏感性，糾正可能存在的β受體-G蛋白-AC系統(tǒng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路障礙。同時由于恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，降低Ca2+轉(zhuǎn)運，提高肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶活性，加速胞內(nèi)Ca2+再攝取，防止Ca2+超載引起遲后除極而致心律失常、猝死等并發(fā)癥逆轉(zhuǎn)β受體下調(diào)長期應(yīng)用β受體阻斷劑，使下調(diào)β受體上升，恢30除上述作用外，還阻斷α受體，可降低心臟前后負(fù)荷，具有強(qiáng)大抗氧化、清除氧自由基作用，抑制平滑肌細(xì)胞增生，延緩動脈粥樣硬化發(fā)生，減輕和緩解心血管重構(gòu)，成為目前較為理想的可供選用的β受體阻斷劑除上述作用外，還阻斷α受體，可降低心臟前后負(fù)荷，具有強(qiáng)大抗氧31鈣通道阻滯劑鈣拮抗劑具有負(fù)性肌力作用，對心力衰竭不利，其應(yīng)用目前仍存在一定爭議，硝苯地平使用后可降低前后負(fù)荷，提高心臟指數(shù)反方認(rèn)為CEBs與外周血管擴(kuò)張激活神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)，致心衰惡化第三代CEBs氨氯地平、非洛地平可降低交感受神經(jīng)活性，目前正進(jìn)行心衰治療試驗鈣通道阻滯劑鈣拮抗劑具有負(fù)性肌力作用，對心力衰竭不利，其應(yīng)用32常見合并情況肺部感染腎功能不全心衰合并頑固性水腫電解質(zhì)紊亂常見合并情況肺部感染33其它治療方法三腔同步起搏器適用于擴(kuò)張性心肌病、克山病等心室擴(kuò)大，左右心室收縮運動不協(xié)調(diào)放置心房、左右心室起搏電極目前我院也僅進(jìn)行三例，遠(yuǎn)期效果仍有待于進(jìn)一步觀察其它治療方法三腔同步起搏器34人工心臟人工心臟35能夠部分或全部代替心臟的功能距心臟的生理功能仍有一定的差距容易出現(xiàn)感染、出血、栓塞的風(fēng)險材料的組織相容性仍在研究中費用較高（30萬）能夠部分或全部代替心臟的功能36長期應(yīng)用性人工心臟長期應(yīng)用性人工心臟37心臟移植67年臨床開展，82年進(jìn)入成功發(fā)展階段目前全球已經(jīng)進(jìn)行7萬余例心臟移植最長存活時間28年我國目前進(jìn)行300例左右我院2001年1月開展，目前完成32例心臟移植67年臨床開展，82年進(jìn)入成功發(fā)展階段38西北首例心臟移植西北首例心臟移植39術(shù)后五天開始逐步撤除各種藥物術(shù)后兩周正?；顒有g(shù)后五天開始逐步撤除各種藥物術(shù)后兩周正?；顒?0慢性心衰的治療課件41謝謝謝謝42謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。——愛爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。——老子

14、意志堅強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷43慢性心衰的治療服從真理，就能征服一切事物慢性心衰的治療慢性心衰的治療服從真理，就能征服一切事物慢性心衰的治療全軍心血管病研究所西京醫(yī)院心血管外科中心心力衰竭不是一個獨立的疾病，是各種病因心臟病的嚴(yán)重階段一般人群中發(fā)病率為1%-2％，并隨年齡增加發(fā)生率提高，在大于75歲人群中可達(dá)10％心力衰竭有很高的死亡率，在重癥患者中一年的死亡率可達(dá)50％，約l／3的患者死于合并情況引起的心力衰竭惡化慢性心衰的治療服從真理，就能征服一切事物慢性心衰的治療慢性心44慢性心衰的治療課件45慢性心衰的治療課件46慢性心衰的治療課件47慢性心衰的治療課件48目前，國內(nèi)外許多學(xué)者在以往觀察及近年來臨床藥理學(xué)研究、治療研究的基礎(chǔ)上相繼提出心力衰竭的神經(jīng)激素紊亂學(xué)說，在治療方案上以阻止神經(jīng)激素的過度激活與延長生存率為最終目標(biāo)目前，國內(nèi)外許多學(xué)者在以往觀察及近年來臨床藥理學(xué)研究、治療研49心力衰竭的病理較復(fù)雜，由于細(xì)胞和分子心臟病學(xué)的發(fā)展，研究和認(rèn)識正在不斷深入，了解心力衰竭的病理生理改變，有助于醫(yī)師采用合理的治療措施。

血流動力學(xué)異常血循環(huán)內(nèi)分泌和心臟組織自分泌、旁分泌激活心室重塑（重構(gòu)）心力衰竭的病理較復(fù)雜，由于細(xì)胞和分子心臟病學(xué)的發(fā)展，研究和認(rèn)50血流動力學(xué)異常是心衰病人產(chǎn)生臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)。左室功能障礙引起心輸出量（CO）降低和左室舒張末期壓（LVEDP）增高，前者可使組織器官血液灌注不足，后者可引起肺微血管楔嵌壓（PCWP）的升高當(dāng)PCWP>2.4Kpa(18mmHg)時，即出現(xiàn)肺循環(huán)瘀血癥；當(dāng)右心室舒張末期壓和右房壓升高，致中心靜脈壓>1.6Kpa(12mmHg)時，會出現(xiàn)體循環(huán)瘀血血流動力學(xué)異常是心衰病人產(chǎn)生臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)。51由于心輸出量的減少，激活各種神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制，如兒茶酚胺類及腎素分泌增多，血管緊張素Ⅱ增多，使外周循環(huán)阻力增加，外周血液重新分配，腎臟和骨骼肌血流減少，導(dǎo)致終末器官（endorgan）異常由于心輸出量的減少，激活各種神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制，如兒茶酚胺52心力衰竭時血液動力學(xué)特點是：中心泵功能減退（CO下降，LVEDP升高），外周循環(huán)阻力增加和終末器官異常，以及肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血，血流動力學(xué)異常是心力衰竭的結(jié)果心力衰竭時血液動力學(xué)特點是：中心泵功能減退（CO下降，LVE53血循環(huán)內(nèi)分泌和心臟組織自分泌、旁分泌激活許多實驗與臨床研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心力衰竭時交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS），加壓素等循環(huán)內(nèi)分泌會激活，兒茶酚胺、血管緊張素等會直接損害心肌，使心力衰竭進(jìn)一步惡化。這時內(nèi)源性心房肽雖有激活，但不足以抵消SNS和RAS的作用血循環(huán)內(nèi)分泌和心臟組織自分泌、旁分泌激活許多實驗與臨床研究的54最初，心肌受到損害后，循環(huán)內(nèi)分泌被很快激活（SNS，RAS，加壓素和心房肽）但當(dāng)損傷恢復(fù)，心血管系統(tǒng)取得代償以后，這時進(jìn)入心肌適應(yīng)性或代償性階段，血循環(huán)內(nèi)分泌恢復(fù)正常，或僅有輕度升高隨著心衰的發(fā)展，進(jìn)入適應(yīng)不良或失代償性階段后，循環(huán)內(nèi)分泌又重新激活最初，心肌受到損害后，循環(huán)內(nèi)分泌被很快激活（SNS，RAS，55在心肌代償?shù)绞Т鷥斶@一階段，許多亞臨床的病理生理過程（包括心血管重塑[重構(gòu)]）正在進(jìn)行，這中間心臟組織的自分泌和旁分泌則起重要作用。動物實驗中發(fā)現(xiàn)，將冠脈結(jié)扎，造成實驗性心力衰竭的過程中，在心衰的代償期，血液循環(huán)中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）活性正常，而心室中ACE的活性卻比對照組動物高出2~3倍，并與心室擴(kuò)大程度正相關(guān)，而血清ACE和非心臟組織的ACE活性和心室大小卻不相關(guān)，因而，現(xiàn)在許多資料認(rèn)為，心肌和微血管內(nèi)局部自分泌和旁分泌對心衰的產(chǎn)生比循環(huán)內(nèi)分泌更為重要。由于心臟組織的自分泌、旁分泌持續(xù)激活最終會損傷心肌，進(jìn)入失代償階段，發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭，而此時循環(huán)內(nèi)分泌又重新激活，形成惡性循環(huán)在心肌代償?shù)绞Т鷥斶@一階段，許多亞臨床的病理生理過程（包括心56正常情況下，具有縮血管作用、正性肌力作用的自分泌和旁分泌（如內(nèi)皮素，AⅡ）和具有擴(kuò)血管作用、負(fù)性肌力作用的自分泌和旁分泌（如內(nèi)皮舒張因子、PGI2）在心血管系統(tǒng)內(nèi)是處于平衡狀態(tài)的，事實上，大多數(shù)縮血管劑同時具有正性肌力和促生長作用，而多數(shù)擴(kuò)血管劑同時具有負(fù)性肌力、抑制生長作用，這些具有相反作用的內(nèi)分泌一旦失衡時，如心力衰竭時，RAS，SNS激活，短期作用表現(xiàn)為血管收縮和心肌收縮加強(qiáng)；長期激活則可致心臟結(jié)構(gòu)改變——心肌肥厚——心室擴(kuò)大——心肌衰竭正常情況下，具有縮血管作用、正性肌力作用的自分泌和旁分泌（如57心室重塑（重構(gòu)）開始的心肌損傷，使心肌肥厚，繼以心室腔擴(kuò)大，這即心室重塑。其涉及心臟所有成分：心肌細(xì)胞肥厚，細(xì)胞外基質(zhì)一膠原網(wǎng)的量和組成的變化，微血管密度增加心室重塑（重構(gòu)）開始的心肌損傷，使心肌肥厚，繼以心室腔擴(kuò)大，58β受體被激活，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，通過蛋白激酶A，亦可激活轉(zhuǎn)錄因子蛋白磷酸化心肌肥厚的過程在初始的心肌損傷作用下，膠原酶被激活，使膠原網(wǎng)支架遭到破壞，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞合成新的膠原以加強(qiáng)支架β受體被激活，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，通過蛋白激酶A，亦可激活59另有研究發(fā)現(xiàn)：心衰時，AngⅡ增多，能增加心臟后負(fù)荷并促使心肌原癌基因(c-fos)、生長因子(ECF,FCF)表達(dá)增強(qiáng)，又可導(dǎo)致醛固酮升高血容量增加，去甲腎素等遞質(zhì)激素增多，使心臟長期處于壓力與容量超負(fù)荷狀態(tài)，心肌纖維過度伸展，拉長，這又會啟動生長因子、原癌基因表達(dá)，產(chǎn)生所謂生物性級聯(lián)反應(yīng)，——心肌肥厚，重構(gòu)（重塑）另有研究發(fā)現(xiàn)：心衰時，AngⅡ增多，能增加心臟后負(fù)荷并促使心60心力衰竭的病理生理機(jī)制心衰從適應(yīng)發(fā)展到適應(yīng)不良——進(jìn)行性惡化心臟組織自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭使心肌細(xì)胞數(shù)目減少，細(xì)胞組成發(fā)生改變，到心肌細(xì)胞壽命縮短血流動力學(xué)異常僅僅是心力衰竭的結(jié)果，糾正血流動力學(xué)異常并不能改變心衰的預(yù)后心力衰竭的病理生理機(jī)制心衰從適應(yīng)發(fā)展到適應(yīng)不良——進(jìn)行性惡化61神經(jīng)激素紊亂學(xué)說認(rèn)為，心衰時、動脈與心肺壓力感受器鈍化，抑制性傳入沖動明顯減弱，中樞興奮——交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺（NA等）釋放增加，——以上過程——心衰。以上學(xué)說將為治療開拓新途徑，治療措施相應(yīng)有所改變神經(jīng)激素紊亂學(xué)說認(rèn)為，心衰時、動脈與心肺壓力感受器鈍化，抑制62鑒于以上新的認(rèn)識，現(xiàn)代心力衰竭的治療，不應(yīng)僅僅著眼于改善心臟泵血功能，還應(yīng)兼顧神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，心肌能量改善，抑制心室重塑等鑒于以上新的認(rèn)識，現(xiàn)代心力衰竭的治療，不應(yīng)僅僅著眼于改善心臟63目前治療心力衰竭常用的藥物有強(qiáng)心苷正性肌力藥利尿藥血管擴(kuò)張藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑β受體阻斷劑Ca2+通道阻滯劑目前治療心力衰竭常用的藥物有強(qiáng)心苷64強(qiáng)心甙藥物由于加強(qiáng)心肌收縮性，使心輸出量增加，從而改善動脈系統(tǒng)缺血癥狀，又由于使心臟排空完全，回心血量增加，解除靜脈系統(tǒng)郁血現(xiàn)象，這從正性肌力作用，改善血流動力學(xué)指標(biāo)根據(jù)心衰的神經(jīng)激素學(xué)說，利用小劑量強(qiáng)心甙與糾正神經(jīng)激素的另一類藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用，不但有助于糾正神經(jīng)激素紊亂，改善心衰癥狀，而且可提高生存率對于某些合并心律失常的（房顫、室上速）強(qiáng)心甙通過興奮迷走神經(jīng)，減慢房室傳導(dǎo)強(qiáng)心甙藥物由于加強(qiáng)心肌收縮性，使心輸出量增加，從而改善動脈系65正性肌力藥物非苷類正性肌力藥，如氨吡酮，（氨力農(nóng)）、甲腈吡酮、依諾酮等，經(jīng)過十多年臨床使用發(fā)現(xiàn)大劑量時可改善心衰患者心流動力學(xué)指標(biāo)，但增加死亡率，而小劑量雖無血流動力學(xué)作用，卻可提高生存率正性肌力藥物非苷類正性肌力藥，如氨吡酮，（氨力農(nóng)）、甲腈吡酮66利尿劑降低前負(fù)荷：排出潴留的鈉和水，使血容量下降，回心血量下降，心舒張末期容積和壓力下降即前負(fù)荷下降，改善心室舒張，增加輸出量。降低后負(fù)荷：使血管壁中鈉離子下降，Na+-Ca2+交換減少，使血管平滑肌細(xì)胞中Ca2+濃度下降，血管彈性改善，后負(fù)荷下降，改善泵血利尿劑降低前負(fù)荷：排出潴留的鈉和水，使血容量下降，回心血量下67血管擴(kuò)張藥物降低前后負(fù)荷，減輕室壁張力，降低氧耗在短期內(nèi)可改善血流動力學(xué)，但未能見其有良好的長期療效主要因用藥一段時間后，易產(chǎn)生耐受性，并可反射性興奮交感受神經(jīng)和RAS系統(tǒng)，使神經(jīng)激素系統(tǒng)加重紊亂，特別在劑量大時尤為顯著血管擴(kuò)張藥物降低前后負(fù)荷，減輕室壁張力，降低氧耗68血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI通過阻止AⅡ形成，對全身特別是心血管系統(tǒng)內(nèi)的RAS系統(tǒng)產(chǎn)生阻斷作用對交感神經(jīng)也可阻斷，因AⅡ可激動突觸前AT1受體交感受神經(jīng)末梢釋放NA上升—→心、血管、腎臟β受體使腎素升高又激活RAS系統(tǒng)，形成正反饋，這二系統(tǒng)的相互促進(jìn)使心衰的神經(jīng)激素被激活所以阻止AⅡ形成，阻斷AT1受體及阻斷β受體可切斷這一正反饋途徑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI通過阻止AⅡ形成，對全身特別69β受體阻斷藥

心衰時交感神經(jīng)過度興奮，必然影響到心肌β受體，心衰時心肌β受體數(shù)目呈現(xiàn)下調(diào)（是受體長期與較高濃度NA相接觸的結(jié)果，也是使心臟免受過量鈣負(fù)荷之害的一種保護(hù)機(jī)制）同時研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)萬例心肌梗塞后CHF長期用β受體阻斷劑使其死亡率平均下降25－30%β受體阻斷藥心衰時交感神經(jīng)過度興奮，必然影響到心肌β受體，70降低交感神經(jīng)功能過度亢進(jìn)嚴(yán)重心力衰竭時，β受體阻斷劑通過拮抗交感神經(jīng)過度亢進(jìn)而減慢心率，降低心肌耗氧量，延長舒張期血液充盈及冠脈灌注時間，改善心室舒縮功能，同時增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，防止致命性心律失常包括心室纖顫和發(fā)生降低交感神經(jīng)功能過度亢進(jìn)嚴(yán)重心力衰竭時，β受體阻斷劑通過71[]改善神經(jīng)內(nèi)分泌異常變化嚴(yán)重心力衰竭時，通過降低血液中過高兒茶酚胺水平，從而保護(hù)心臟免受兒茶酚胺作用造成的心肌細(xì)胞壞死。通過直接和間接抑制RAA系統(tǒng)活性，降低血漿中腎素、Ang、內(nèi)皮素、血管加壓素的分泌，消除血管活性物質(zhì)對心臟的有害作用，并降低心臟前后負(fù)荷。與ACEI合用起協(xié)同作用[]改善神經(jīng)內(nèi)分泌異常變化嚴(yán)重心力衰竭時，通過降低血液中72逆轉(zhuǎn)β受體下調(diào)長期應(yīng)用β受體阻斷劑，使下調(diào)β受體上升，恢復(fù)心臟對β受體刺激的敏感性，糾正可能存在的β受體-G蛋白-AC系統(tǒng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路障礙。同時由于恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，降低Ca2+轉(zhuǎn)運，提高肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶活性，加速胞內(nèi)Ca2+再攝取，防止Ca2+超載引起遲后除極而致心律失常、猝死等并發(fā)