重癥患者的血?dú)夥治稣n件

概念血?dú)夥治鍪侵笇Ω鞣N氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。概念血?dú)夥治鍪侵笇Ω鞣N氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)1儀器儀器2臨床應(yīng)用價(jià)值

※動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)

※動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)

臨床應(yīng)用價(jià)值※動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其3血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)重癥患者的血?dú)夥治稣n件4反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)1.酸堿度（pH）：是表示液體氫離子[H+]濃度的指標(biāo)，正常值7.35~7.45，平均7.40。反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)1.酸堿度（pH）：是表示液體氫離子[H5pH與[H+]的關(guān)系pH[H+]（mmol/L）7.01007.1807.2607.3507.4407.5307.6257.7207.8157.912.58.010pH與[H+]的關(guān)系6反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)動(dòng)脈血pH值是酸堿平衡測定中最重要的指標(biāo)，它反映體內(nèi)呼吸和代謝因素綜合作用的結(jié)果。其過低、過高均能嚴(yán)重影響肌體的生物活性，包括各種酶系統(tǒng)，離子轉(zhuǎn)運(yùn)和細(xì)胞代謝等。pH的病理改變最大范圍6.8~7.8。反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)動(dòng)脈血pH值是酸堿平衡測定中最重要的指標(biāo)7反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)2.動(dòng)脈血CO2（PaCO2）：是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)。PaCO2代表溶解于血液中CO2的量，它反映肺泡通氣的效果。年齡對PaCO2無影響。正常35~45mmHg，平均40mmHg。其病理改變最大范圍10~130mmHg。PaCO2>45mmHg：表示通氣不足，原發(fā)為呼酸，繼發(fā)為代堿。PaCO2<35mmHg：表示通氣過度，原發(fā)為呼堿，繼發(fā)為代酸。反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)2.動(dòng)脈血CO2（PaCO2）：是判斷呼8反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)3.HCO3-：是反映代謝方面的指標(biāo)，測定實(shí)際HCO3-為AB，測定標(biāo)準(zhǔn)HCO3-為SB。正常值：21~27mmol/L，平均24。AB：雖為代謝指標(biāo)，也受呼吸因素影響。PaCO2增加時(shí)HCO3-略有增加。反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)3.HCO3-：是反映代謝方面的指標(biāo)，測9反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)4.SB：是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在380C，PaCO2為40，SaO2100%時(shí)測得的HCO3-。正常值22~27mmol/L，平均24。其不受呼吸因素影響，基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)備量的多少。SB>27為代堿；<22為代酸，正常情況下AB=SB，酸堿失衡時(shí)則不一致，當(dāng)AB>SB時(shí)有呼酸因素存在，AB<SB有呼堿。由于SB不能測出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映出全部非呼吸性酸堿失衡程度反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)4.SB：是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在38010反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)5.T40碳酸氫根：在急性高碳酸血癥時(shí)，體內(nèi)的血漿[HCO3-]并沒有體外計(jì)算的那么高，為了較準(zhǔn)確反映體內(nèi)[HCO3-]的情況就提出了T40碳酸氫根計(jì)算方法：根據(jù)PaCO2急性增加2.0kPa（15mmHg）將增加血漿[HCO3-]約1mmol/L，所以因CO2潴留所引起的血漿[HCO3-]改變?yōu)椋害CO3-=(測得的PaCO2-40)/15（mmHg）T40碳酸氫根=SB-ΔHCO3-，如一患者PaCO285，SB28，ΔHCO3-=(85-40)/15=3，T40=28-3=25所以SB升高是由于CO2急性潴留所致。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的代謝性酸鹼失衡時(shí)T40計(jì)算結(jié)果欠準(zhǔn)確。

反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)5.T40碳酸氫根：在急性高碳酸血癥時(shí)，11反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)6.剩余鹼（BE）：又稱鹼過剩，正常值-3~+3mmol/L，BE值不受呼吸因素影響，只反映代謝的改變，與SB意義大致相同，但因系反映總的緩沖鹼的變化，故較SB更全面些。細(xì)胞外液剩余鹼（Becf）又稱標(biāo)準(zhǔn)剩余鹼（SBE）是根據(jù)細(xì)胞外液的緩沖能力計(jì)算的，計(jì)算時(shí)由于需知道Hb的實(shí)際數(shù)值，固定的按Hb50g/L計(jì)算，BEb表示全血剩余鹼，BEp表示血漿剩余鹼，

BEb是體外測得的，較真實(shí)的體內(nèi)鹼儲(chǔ)備為低，因在體內(nèi)CO2急劇增高，HCO3-可透過毛細(xì)血管膜逸出血管外。在糾正酸鹼失衡時(shí)根據(jù)Becf更符合患者實(shí)際情況，正常人BEb與Becf基本相同，BE病理最大范圍在-30~+30mmol/L。

反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)6.剩余鹼（BE）：又稱鹼過剩，正常值-12反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)7.緩沖鹼（BB）：指1L全血（BBb）或1L血漿（BBp）中所有具緩沖作用的陰離子總和，血漿中主要是HCO3--血漿蛋白：BBp=[HCO3--]+[Pr-]=24+18=42。正常（40~44mmol/L）BBp中還有Hb和極少量磷酸鹽，1%Hb相當(dāng)有0.42mmol/L緩沖力，所以BBb=42+0.42*Hb（g%），正常值48mmol/L（Hb15g%）。BB反映肌體對酸鹼紊亂時(shí)總的緩沖能力，而Hb、Pr-均影響B(tài)B，若檢測中出現(xiàn)BB低而HCO3-正常，說明患者存在著[HCO3--]以外鹼儲(chǔ)備的不足，如低蛋白血癥、貧血等，而補(bǔ)充HCO3--是不適宜的。

反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)7.緩沖鹼（BB）：指1L全血（BBb）13體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（1）碳酸氫鹽系統(tǒng)：由H2CO3、HCO3-組成為細(xì)胞外液最主要緩沖對，碳酸在體內(nèi)碳酸酐酶作用下極易水解為H2O與CO2。血中的H2CO3濃度與動(dòng)脈血中CO2分壓有直接關(guān)系。在37oC時(shí)溶解于水的CO2即H2CO3的濃度為0.03*PaCO2，由于H2CO3經(jīng)緩沖后可產(chǎn)生CO2，后者可從肺中排出，故稱之為可揮發(fā)性酸。肺在緩沖系統(tǒng)中起重要作用，這是因?yàn)樗ㄟ^對PaCO2的調(diào)節(jié)使血PH可以相對保持恒定。體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（1）碳酸氫鹽系統(tǒng)：由H2CO3、HCO3-組成14P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。3）要確定TABD中的代堿：由于實(shí)測[HCO3-]既受呼吸因素影響，又受高AG時(shí)[HCO3-]降低的影響，只有排除這兩種影響后才可確定[HCO3-]是否處于代堿水平。P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。pH：與pCO2協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。如一患者PaCO285，SB28，ΔHCO3-=(85-40)/15=3，T40=28-3=25所以SB升高是由于CO2急性潴留所致。④

Pa02<7．31kPa(55mmHg)提示呼吸功能衰竭；Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）由于SB不能測出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映出全部非呼吸性酸堿失衡程度其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。003ml%，一般情況下忽略不計(jì)，但意義更大。SB：是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在380C，PaCO2為40，SaO2100%時(shí)測得的HCO3-。BB反映肌體對酸鹼紊亂時(shí)總的緩沖能力，而Hb、Pr-均影響B(tài)B，若檢測中出現(xiàn)BB低而HCO3-正常，說明患者存在著[HCO3--]以外鹼儲(chǔ)備的不足，如低蛋白血癥、貧血等，而補(bǔ)充HCO3--是不適宜的。單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）42*Hb（g%），正常值48mmol/L（Hb15g%）。體內(nèi)緩沖系統(tǒng)在緩沖過程中HCO3-不斷被消耗，因此必須不斷補(bǔ)充。而腎臟為補(bǔ)充HCO3-的重要場所。腎臟通過腎小管分泌H+并同時(shí)重吸收HCO3-制造NH3并排泄NH4以及調(diào)節(jié)尿中的磷酸鹽以使分泌出的H+不斷在尿液中得以緩沖，從而保證所分泌的H+能順利而持續(xù)的排出，上述幾個(gè)機(jī)制綜合決定了從腎臟排出的總酸量。P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。15體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（2）磷酸鹽系統(tǒng)：有NaH2PO4及Na2HPO4組成，前者為弱酸，可對強(qiáng)堿緩沖而成Na2HPO4，其兩種形式均可經(jīng)腎臟排泄而調(diào)節(jié)PH主要存在于細(xì)胞內(nèi)，血漿內(nèi)作用很小體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（2）磷酸鹽系統(tǒng)：有NaH2PO4及Na2HPO16體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（3）Hb系統(tǒng)和血漿蛋白系統(tǒng)：有兩種緩沖方式a：Hb脫氧而變成堿性，H+直接與其結(jié)合，輕微改變PH，Haldane氏效應(yīng)。

b：Hb改變其構(gòu)型使其上的自由氨基與CO2直接結(jié)合，形成氨基甲酸Hb，由該反應(yīng)而釋放出H+可被脫氧Hb結(jié)合。（4）不可揮發(fā)性酸緩沖：指緩沖反應(yīng)后不能由肺排出的酸。體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（3）Hb系統(tǒng)和血漿蛋白系統(tǒng)：有兩種緩沖方式a：17反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)8.CO2結(jié)合力（CO2CP）：將靜脈血在室溫下與5.5%CO2的空氣（或正常人肺泡氣）平衡，然后測定血漿之CO2含量，減去物理溶解的CO2而得出。同時(shí)受呼吸、代謝因素影響，增加表示呼酸或代鹼，下降表示呼鹼或代酸。反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)8.CO2結(jié)合力（CO2CP）：將靜脈18反映血液氧合狀態(tài)1.PaO2：表示動(dòng)脈血漿中物理溶解O2分子所產(chǎn)生的分壓，其隨年齡增長而降低，PaO2=102-（0.33*年齡）mmHg。一般以PaO2降低程度作為低氧血癥的分級(jí)依據(jù)。反映血液氧合狀態(tài)1.PaO2：表示動(dòng)脈血漿中物理溶解O2分子19反映血液氧合狀態(tài)2.SaO2：為動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所結(jié)合的最大氧量之比，而不表示含量。SaO2的多少與PaO2和Hb氧解離曲線有直接關(guān)系，SaO2：96±3%。3.氧含量（CaO2）：為血液實(shí)際結(jié)合O2的總量，包括與HB結(jié)合O2及物理溶解O2，每克HB可結(jié)合1.34mlO2，所以HBO2含量=1.34*[HB]*SaO2%，物理溶解O2含量=PO2*0.003ml%，一般情況下忽略不計(jì)，但意義更大。在高壓氧合時(shí)則增加。反映血液氧合狀態(tài)2.SaO2：為動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與20反映血液氧合狀態(tài)4.氧解離曲線和P50：表示PAO2與SaO2關(guān)系的曲線，P50是在pH7.40，PCO2=40mmHg的條件下SaO2為50%的PaO2，正常值26（24-28）。

P50表示氧解離曲線的位置，P50增加表明曲線右移，，HB與O2結(jié)合力下降，有利于O2的釋放和組織攝取，其原因?yàn)椋?）pH降低（2）體溫升高（3）細(xì)胞中2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）增加。

P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。反映血液氧合狀態(tài)4.氧解離曲線和P50：表示PAO2與SaO21氧離曲線平臺(tái)段氧離曲線平臺(tái)段22氧離曲線陡直段氧離曲線陡直段23氧離曲線右移氧離曲線右移24003ml%，一般情況下忽略不計(jì)，但意義更大。SaO2：為動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所結(jié)合的最大氧量之比，而不表示含量。P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代謝性堿中毒。重度低氧血癥：pO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。3）要確定TABD中的代堿：由于實(shí)測[HCO3-]既受呼吸因素影響，又受高AG時(shí)[HCO3-]降低的影響，只有排除這兩種影響后才可確定[HCO3-]是否處于代堿水平。而酸堿失衡的程度與其減低或增高的幅度密切相關(guān)。08<實(shí)測[HCO3-](36)氧含量（CaO2）：為血液實(shí)際結(jié)合O2的總量，包括與HB結(jié)合O2及物理溶解O2，每克HB可結(jié)合1.010049*ΔPaCO2+1.pCO2減少＜35mmHg時(shí)：7.HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。49*（30-40）+1.氧離曲線左移003ml%，一般情況下忽略不計(jì)，但意義更大。氧離曲線左移25反映血液氧合狀態(tài)5.肺泡-動(dòng)脈氧合壓差[P（A-a）O2]：由氧降階梯概念可知：肺泡-動(dòng)脈之內(nèi)氧分壓存在差別，正常為5-15mmHg，隨年齡增加而增加，50歲以上〈20mmHg，70歲〈28mmHg。P（A-a）O2=PAO2-PaO2PAO2=（PB-pH2O）FiO2-PaCO2/R，PB大氣壓，pH2O水汽氣壓，R呼吸商（0.8），病理情況下的R的改變，對上法計(jì)算可有誤差，目前應(yīng)用PaO2/FiO2作為換氣功能指標(biāo)或PaO2/PAO2，均不受FiO2影響。反映血液氧合狀態(tài)5.肺泡-動(dòng)脈氧合壓差[P（A-a）O2]：26反映血液氧合狀態(tài)6.混合靜脈血?dú)猓褐溉砀鞑快o脈血混合后的靜脈血。應(yīng)采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計(jì)算氧含量CvO2。若PvO2〈30mmHg，提示組織缺氧，CvO2的絕對值受HB影響大但它與CaO2的差卻相當(dāng)恒定，正常50-60ml/L，如果差增大提示心輸出量下降。混合靜脈血來自全身各組織，可反映全身組織的供氧情況，也反映心輸出量、動(dòng)脈氧含量與肌體氧耗的綜合指標(biāo)。PaO2、SaO2、CaO2在BGA中常規(guī)測定，其余指標(biāo)需計(jì)算或特殊方法測定。反映血液氧合狀態(tài)6.混合靜脈血?dú)猓褐溉砀鞑快o脈血混合后的靜27重癥患者的血?dú)夥治稣n件28其他指標(biāo)Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）乳酸其他指標(biāo)Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）29低氧血癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)

輕度低氧血癥：50mmHg≤pO2＜60mmHg，80%≤O2SAT＜90%；中度低氧血癥：40mmHg≤pO2＜50mmHg，60%≤O2SAT＜80%；重度低氧血癥：pO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。低氧血癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)輕度低氧血癥：50mmHg≤pO2＜6030重癥患者的血?dú)夥治稣n件31血液氧分壓臨床意義

⑴病理性降低：

①

肺部通氣功能障礙，如支氣管痙攣、粘膜腫脹、分泌物增多、慢性阻塞性肺氣腫等

使氣道狹窄，通氣受阻。

②

肺部換氣功能障礙，如肺泡周圍毛細(xì)血管痙攣、血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化

及肺不張、肺萎縮等，使肺泡組織不能有效地進(jìn)行氣體交換。

③

氧供應(yīng)不足。

④

Pa02<7．31kPa(55mmHg)提示呼吸功能衰竭；<5．32kPa(40mmHg)即可出現(xiàn)口唇

紫紺；<3．99kPa(30mmHg)提示慢性肺部疾病預(yù)后不良；<2．66kPa(20mmHg)時(shí)病人往往昏迷，有生命危險(xiǎn)；但長期慢性缺氧病人和高原病人由于已耐受低氧環(huán)境，可例外。血液氧分壓臨床意義⑴病理性降低：

①

肺部通氣功能障礙，如32血液氧分壓臨床意義

⑵病理性增高：

①輸氧治療過度。

②麻醉和呼吸功能衰竭治療過程中，由于呼吸器的使用也可造成血氧分壓升高。

血液氧分壓臨床意義⑵病理性增高：

①輸氧治療過度。

②麻醉33血液二氧化碳分壓的

臨床意義

⑴病理性增高：

①呼吸性酸中毒時(shí)，肺通氣不足，致二氧化碳儲(chǔ)留。

②代謝性堿中毒代償期，由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣減慢，二氧化碳儲(chǔ)留。血液二氧化碳分壓的

臨床意義⑴病理性增高：

①呼吸性酸中毒34混合靜脈血?dú)猓褐溉砀鞑快o脈血混合后的靜脈血。若PvO2〈30mmHg，提示組織缺氧，CvO2的絕對值受HB影響大但它與CaO2的差卻相當(dāng)恒定，正常50-60ml/L，如果差增大提示心輸出量下降。②代謝性堿中毒代償期，由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣減慢，二氧化碳儲(chǔ)留。45代償性代謝性堿中毒；呼酸時(shí)[HCO3--]升高，代償公式為：45失代償性呼吸性堿中毒當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。應(yīng)采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計(jì)算氧含量CvO2。標(biāo)本送檢時(shí)需附上病人實(shí)時(shí)的體溫、吸氧濃度或吸氧流量（L/min）及最近的血紅蛋白量等參數(shù)。P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。減低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代謝性酸中毒。（1）PaCO2>40,pH<7.SaO2的多少與PaO2和Hb氧解離曲線有直接關(guān)系，SaO2：96±3%。重度低氧血癥：pO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。血液二氧化碳分壓的

臨床意義

⑵病理性降低：

①呼吸性堿中毒時(shí)，肺通氣過度，致二氧化碳排出過多。

②代謝性酸中毒代償期，由于體內(nèi)酸性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣加快，二氧化碳排出過多。

混合靜脈血?dú)猓褐溉砀鞑快o脈血混合后的靜脈血。血液二氧化碳分35酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn)

呼吸性的酸堿失衡代謝性酸堿失衡

酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸性的酸堿失衡36呼吸性的酸堿失衡

pCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；減少＜35mmHg，提示呼吸性堿中毒。pH：與pCO2協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。pCO2增高＞45mmHg時(shí)：7.35≤pH≤7.45 代償性呼吸性酸中毒；pH＜7.35 失代償性呼吸性酸中毒。pCO2減少＜35mmHg時(shí)：7.35≤pH≤7.45代償性呼吸性堿中毒；pH＞7.45失代償性呼吸性堿中毒呼吸性的酸堿失衡pCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸37代謝性酸堿失衡

需要如pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等較多的指標(biāo)協(xié)同判斷，其中以pH、HCO3act（相當(dāng)于教材上的HCO3-）、BE(ecf)（相當(dāng)于教材上的BE）三項(xiàng)指標(biāo)最重要代謝性酸堿失衡需要如pH、HCO3std、HCO3act、38代謝性酸堿失衡

1.HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。而酸堿失衡的程度與其減低或增高的幅度密切相關(guān)。減低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代謝性酸中毒。增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代謝性堿中毒。2.pH：與其他指標(biāo)一起協(xié)同判斷代謝性酸堿失衡是否失代償。代謝性酸中毒：7.35≤pH≤7.45代償性代謝性酸中毒；pH＜7.35失代償性代謝性酸中毒。代謝性堿中毒：7.35≤pH≤7.45代償性代謝性堿中毒；pH＞7.45失代償性代謝性堿中毒代謝性酸堿失衡1.HCO3act與BE(ecf)：主要用于39代謝性酸堿失衡

3.HCO3act與HCO3std：二者的差值，反映呼吸對酸堿平衡影響的程度，有助于對酸堿失衡類型的診斷和鑒別診斷。BE(ecf)與BE(B)之差值意義類似。當(dāng)HCO3act＞HCO3std時(shí)，CO2潴留，提示代償呼酸或代償代堿。當(dāng)HCO3act＜HCO3std時(shí)，CO2排出增多，提示代償呼堿或代償代酸。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均高于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性堿中毒。4.ctCO2：與HCO3act的價(jià)值相同，協(xié)助判斷代謝性酸堿失衡。減低（ctCO2＜24mmol/L），提示代謝性酸中毒。增高（ctCO2＞32mmol/L），提示代謝性堿中毒。代謝性酸堿失衡3.HCO3act與HCO3std：二者的差40單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷（1）分清原發(fā)和繼發(fā)：單純酸鹼失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。（2）分清單純型和混合型酸鹼失衡：1）PaCO2升高，伴HCO3-下降為呼酸合并代酸；2）PaCO2升高，伴HCO3-升高為呼酸合并代鹼；3）PaCO2與HCO3-同時(shí)升高或降低并pH正常應(yīng)考慮有混合型酸鹼失衡的可能，進(jìn)一步確定可查酸鹼列線圖或單純型酸鹼失衡預(yù)計(jì)代償公式；4）部分混合型酸鹼失衡的判斷需借助酸鹼失衡列線圖或預(yù)計(jì)代償公式。單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷（1）分清原發(fā)和繼發(fā)：41重癥患者的血?dú)夥治稣n件42重癥患者的血?dú)夥治稣n件43單純或混合型酸鹼失衡（3）結(jié)合臨床綜合判斷：必須密切結(jié)合患者的實(shí)際情況，如病史、臨床表現(xiàn)、其他化驗(yàn)檢查（電解質(zhì)等）、目前治療的情況及BGA動(dòng)態(tài)。

（4）陰離子間隙（aniongap，AG）：用于鑒別不同類型的代謝性酸中毒和三重酸鹼失衡，是指血清中所測定的陽離子總數(shù)和陰離子總和之差。AG=（Na+K）-（Cl-+HCO3-），正常值為12±4mmol/L。（5）三重酸堿失衡（trialacid-basedisarrange，TABD）：是近期提出的新型混合型酸堿失衡。它是指一種呼吸性酸堿失衡+代堿+高AG代酸，又分為呼酸或呼堿型的TABD。

單純或混合型酸鹼失衡（3）結(jié)合臨床綜合判斷：必須密切結(jié)合患者44重癥患者的血?dú)夥治稣n件4540，PCO2=40mmHg的條件下SaO2為50%的PaO2，正常值26（24-28）。應(yīng)采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計(jì)算氧含量CvO2。40，PCO2=40mmHg的條件下SaO2為50%的PaO2，正常值26（24-28）。48，PaCO230，HCO3-23，Na142，Cl95（4）正常[HCO3-]（24）+0.其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。細(xì)胞外液剩余鹼（Becf）又稱標(biāo)準(zhǔn)剩余鹼（SBE）是根據(jù)細(xì)胞外液的緩沖能力計(jì)算的，計(jì)算時(shí)由于需知道Hb的實(shí)際數(shù)值，固定的按Hb50g/L計(jì)算，BEb表示全血剩余鹼，BEp表示血漿剩余鹼，BEb是體外測得的，較真實(shí)的體內(nèi)鹼儲(chǔ)備為低，因在體內(nèi)CO2急劇增高，HCO3-可透過毛細(xì)血管膜逸出血管外。T40碳酸氫根：在急性高碳酸血癥時(shí)，體內(nèi)的血漿[HCO3-]并沒有體外計(jì)算的那么高，為了較準(zhǔn)確反映體內(nèi)[HCO3-]的情況就提出了T40碳酸氫根計(jì)算方法：根據(jù)PaCO2急性增加2.49*ΔPaCO2+1.②

肺部換氣功能障礙，如肺泡周圍毛細(xì)血管痙攣、血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化

及肺不張、肺萎縮等，使肺泡組織不能有效地進(jìn)行氣體交換。單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷3）要確定TABD中的代堿：由于實(shí)測[HCO3-]既受呼吸因素影響，又受高AG時(shí)[HCO3-]降低的影響，只有排除這兩種影響后才可確定[HCO3-]是否處于代堿水平。pH：與pCO2協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。（1）PaCO2>40,pH<7.AG=（Na+K）-（Cl-+HCO3-），正常值為12±4mmol/L。判斷有無TABD1）根據(jù)PaCO2判斷有無呼酸或代堿：呼酸時(shí)[HCO3--]升高，代償公式為：[HCO3-]=0.35*PaCO2+5.58mmol/L呼堿時(shí)[HCO3-]下降，代償公式為：[HCO3-]=0.49*PaCO2+1.72mmol/L40，PCO2=40mmHg的條件下SaO2為50%的PaO46單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷應(yīng)采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計(jì)算氧含量CvO2。49*ΔPaCO2+1.010在緩沖過程中HCO3-不斷被消耗，因此必須不斷補(bǔ)充。在37oC時(shí)溶解于水的CO2即H2CO3的濃度為0.49*ΔPaCO2+1.pH[H+]（mmol/L）48，PaCO230，HCO3-23，Na142，Cl95（5）三重酸堿失衡（trialacid-basedisarrange，TABD）：是近期提出的新型混合型酸堿失衡。2）PaCO2升高，伴HCO3-升高為呼酸合并代鹼；血液二氧化碳分壓的

臨床意義單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷<22為代酸，正常情況下AB=SB，酸堿失衡時(shí)則不一致，當(dāng)AB>SB時(shí)有呼酸因素存在，AB<SB有呼堿。判斷有無TABD2）有無高AG代酸，AG>16為高AG代酸。根據(jù)電中和原理，[HCO3-]下降=AG升高，因AG升高有機(jī)酸根增多，這時(shí)血液內(nèi)緩沖堿發(fā)揮代償中和H+而消耗HCO3-，致HCO3-下降；3）要確定TABD中的代堿：由于實(shí)測[HCO3-]既受呼吸因素影響，又受高AG時(shí)[HCO3-]降低的影響，只有排除這兩種影響后才可確定[HCO3-]是否處于代堿水平。單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷判斷有無TABD2）有47各型TABD的動(dòng)脈血?dú)夂虯G特點(diǎn)一）呼酸型TABD：（1）PaCO2升高；（2）AG升高；（3）AG≠ΔHCO3-

；（4）實(shí)測[HCO3-]>正常[HCO3-]（24）+0.35*ΔPaCO2+5.58-ΔAG；（5）pH可下降或正常，偶見升高。各型TABD的動(dòng)脈血?dú)夂虯G特點(diǎn)一）呼酸型TABD：48各型TABD的動(dòng)脈血?dú)夂虯G特點(diǎn)（二）呼鹼型TABD：（1）PaCO2下降；（2）AG升高；（3）AG≠ΔHCO3-

；（4）實(shí)測[HCO3-]>正常[HCO3-]（24）+0.49*ΔPaCO2+1.72-ΔAG；（5）pH可升高或正常偶見下降。各型TABD的動(dòng)脈血?dú)夂虯G特點(diǎn)（二）呼鹼型TABD：49例1例1：pH7.33，PaCO270，HCO3-36，Na140，Cl80判斷方法：（1）PaCO2>40,pH<7.4示呼酸；（2）AG=140-（80+36）=24>16，高AG；（3）ΔAG=24-16=8，Δ[HCO3-]=36-24=12，ΔAG≠ΔHCO3-；（4）正常[HCO3-]（24）+0.35*ΔPaCO2+5.58-ΔAG=24+0.35*（70-40）+5.58-8=32.08<實(shí)測[HCO3-](36)示代鹼；（5）7.33<7.40結(jié)論：本例患者存在呼酸型TABD（呼酸+代鹼+高AG代酸）。例1例1：pH7.33，PaCO270，HCO3-3650例2例2：pH7.48，PaCO230，HCO3-23，Na142，Cl95判斷方法：（1）PaCO2<40,pH>7.4示呼堿；（2）AG=142-（95+23）=24>16，高AG代酸；（3）ΔAG=24-16=8，Δ[HCO3-]=23-24=-1，ΔAG≠ΔHCO3-；（4）正常[HCO3-]（24）+0.49*ΔPaCO2+1.72-ΔAG=24+0.49*（30-40）+1.72-8=12.82<實(shí)測[HCO3-](23)示代鹼；（5）7.48>7.40結(jié)論：本例患者存在呼堿型TABD（呼堿+代鹼+高AG代酸）。例2例2：pH7.48，PaCO230，HCO3-2351臨床應(yīng)用范圍

醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治?。臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓?。各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。臨床應(yīng)用范圍醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失52注意事項(xiàng)

送血?dú)夥治鲋?，先電話通知檢驗(yàn)科作好準(zhǔn)備。采血量不宜過多，單查血?dú)夥治黾s需1ml，如血?dú)夥治黾与娊赓|(zhì)、腎功、血糖等項(xiàng)目約需2ml。若血量過多則抗凝不足，將影響檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。采血后需立即排空氣泡，再將針尖刺入橡皮塞封閉針孔，以免接觸空氣造成檢驗(yàn)結(jié)果失真，并盡快送檢。標(biāo)本送檢時(shí)需附上病人實(shí)時(shí)的體溫、吸氧濃度或吸氧流量（L/min）及最近的血紅蛋白量等參數(shù)。附吸氧濃度計(jì)算公式：吸氧濃度%=21+4×吸氧流量（L/min）。注意事項(xiàng)送血?dú)夥治鲋埃入娫捦ㄖ獧z驗(yàn)科作好準(zhǔn)備。53重癥患者的血?dú)夥治稣n件54反映血液氧合狀態(tài)2.SaO2：為動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所結(jié)合的最大氧量之比，而不表示含量。SaO2的多少與PaO2和Hb氧解離曲線有直接關(guān)系，SaO2：96±3%。3.氧含量（CaO2）：為血液實(shí)際結(jié)合O2的總量，包括與HB結(jié)合O2及物理溶解O2，每克HB可結(jié)合1.34mlO2，所以HBO2含量=1.34*[HB]*SaO2%，物理溶解O2含量=PO2*0.003ml%，一般情況下忽略不計(jì)，但意義更大。在高壓氧合時(shí)則增加。反映血液氧合狀態(tài)2.SaO2：為動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與55氧離曲線左移氧離曲線左移56反映血液氧合狀態(tài)6.混合靜脈血?dú)猓褐溉砀鞑快o脈血混合后的靜脈血。應(yīng)采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計(jì)算氧含量CvO2。若PvO2〈30mmHg，提示組織缺氧，CvO2的絕對值受HB影響大但它與CaO2的差卻相當(dāng)恒定，正常50-60ml/L，如果差增大提示心輸出量下降?；旌响o脈血來自全身各組織，可反映全身組織的供氧情況，也反映心輸出量、動(dòng)脈氧含量與肌體氧耗的綜合指標(biāo)。PaO2、SaO2、CaO2在BGA中常規(guī)測定，其余指標(biāo)需計(jì)算或特殊方法測定。反映血液氧合狀態(tài)6.混合靜脈血?dú)猓褐溉砀鞑快o脈血混合后的靜57其他指標(biāo)Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）乳酸其他指標(biāo)Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）58重癥患者的血?dú)夥治稣n件59（2）AG=142-（95+23）=24>16，高AG代酸；0100※動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)35失代償性代謝性酸中毒。應(yīng)采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計(jì)算氧含量CvO2。HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。氧含量（CaO2）：為血液實(shí)際結(jié)合O2的總量，包括與HB結(jié)合O2及物理溶解O2，每克HB可結(jié)合1.440※動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)其過低、過高均能嚴(yán)重影響肌體的生物活性，包括各種酶系統(tǒng)，離子轉(zhuǎn)運(yùn)和細(xì)胞代謝等。（4）正常[HCO3-]（24）+0.35*ΔPaCO2+5.增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代謝性堿中毒。送血?dú)夥治鲋?，先電話通知檢驗(yàn)科作好準(zhǔn)備。重度低氧血癥：pO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。（2）AG=142-（95+23）=24>16，高AG代酸；60判斷有無TABD2）有無高AG代酸，AG>16為高AG代酸。根據(jù)電中和原理，[HCO3-]下降=AG升高，因AG升高有機(jī)酸根增多，這時(shí)血液內(nèi)緩沖堿發(fā)揮代償中和H+而消耗HCO3-，致HCO3-下降；3）要確定TABD中的代堿：由于實(shí)測[HCO3-]既受呼吸因素影響，又受高AG時(shí)[HCO3-]降低的影響，只有排除這兩種影響后才可確定[HCO3-]是否處于代堿水平。判斷有無TABD2）有無高AG代酸，AG>16為高AG代酸。61臨床應(yīng)用范圍

醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治?。臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓?。各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。臨床應(yīng)用范圍醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失62概念血?dú)夥治鍪侵笇Ω鞣N氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。概念血?dú)夥治鍪侵笇Ω鞣N氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)63儀器儀器64臨床應(yīng)用價(jià)值

※動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)

※動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)

臨床應(yīng)用價(jià)值※動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其65血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)重癥患者的血?dú)夥治稣n件66反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)1.酸堿度（pH）：是表示液體氫離子[H+]濃度的指標(biāo)，正常值7.35~7.45，平均7.40。反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)1.酸堿度（pH）：是表示液體氫離子[H67pH與[H+]的關(guān)系pH[H+]（mmol/L）7.01007.1807.2607.3507.4407.5307.6257.7207.8157.912.58.010pH與[H+]的關(guān)系68反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)動(dòng)脈血pH值是酸堿平衡測定中最重要的指標(biāo)，它反映體內(nèi)呼吸和代謝因素綜合作用的結(jié)果。其過低、過高均能嚴(yán)重影響肌體的生物活性，包括各種酶系統(tǒng)，離子轉(zhuǎn)運(yùn)和細(xì)胞代謝等。pH的病理改變最大范圍6.8~7.8。反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)動(dòng)脈血pH值是酸堿平衡測定中最重要的指標(biāo)69反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)2.動(dòng)脈血CO2（PaCO2）：是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)。PaCO2代表溶解于血液中CO2的量，它反映肺泡通氣的效果。年齡對PaCO2無影響。正常35~45mmHg，平均40mmHg。其病理改變最大范圍10~130mmHg。PaCO2>45mmHg：表示通氣不足，原發(fā)為呼酸，繼發(fā)為代堿。PaCO2<35mmHg：表示通氣過度，原發(fā)為呼堿，繼發(fā)為代酸。反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)2.動(dòng)脈血CO2（PaCO2）：是判斷呼70反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)3.HCO3-：是反映代謝方面的指標(biāo)，測定實(shí)際HCO3-為AB，測定標(biāo)準(zhǔn)HCO3-為SB。正常值：21~27mmol/L，平均24。AB：雖為代謝指標(biāo)，也受呼吸因素影響。PaCO2增加時(shí)HCO3-略有增加。反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)3.HCO3-：是反映代謝方面的指標(biāo)，測71反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)4.SB：是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在380C，PaCO2為40，SaO2100%時(shí)測得的HCO3-。正常值22~27mmol/L，平均24。其不受呼吸因素影響，基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)備量的多少。SB>27為代堿；<22為代酸，正常情況下AB=SB，酸堿失衡時(shí)則不一致，當(dāng)AB>SB時(shí)有呼酸因素存在，AB<SB有呼堿。由于SB不能測出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映出全部非呼吸性酸堿失衡程度反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)4.SB：是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在38072反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)5.T40碳酸氫根：在急性高碳酸血癥時(shí)，體內(nèi)的血漿[HCO3-]并沒有體外計(jì)算的那么高，為了較準(zhǔn)確反映體內(nèi)[HCO3-]的情況就提出了T40碳酸氫根計(jì)算方法：根據(jù)PaCO2急性增加2.0kPa（15mmHg）將增加血漿[HCO3-]約1mmol/L，所以因CO2潴留所引起的血漿[HCO3-]改變?yōu)椋害CO3-=(測得的PaCO2-40)/15（mmHg）T40碳酸氫根=SB-ΔHCO3-，如一患者PaCO285，SB28，ΔHCO3-=(85-40)/15=3，T40=28-3=25所以SB升高是由于CO2急性潴留所致。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的代謝性酸鹼失衡時(shí)T40計(jì)算結(jié)果欠準(zhǔn)確。

反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)5.T40碳酸氫根：在急性高碳酸血癥時(shí)，73反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)6.剩余鹼（BE）：又稱鹼過剩，正常值-3~+3mmol/L，BE值不受呼吸因素影響，只反映代謝的改變，與SB意義大致相同，但因系反映總的緩沖鹼的變化，故較SB更全面些。細(xì)胞外液剩余鹼（Becf）又稱標(biāo)準(zhǔn)剩余鹼（SBE）是根據(jù)細(xì)胞外液的緩沖能力計(jì)算的，計(jì)算時(shí)由于需知道Hb的實(shí)際數(shù)值，固定的按Hb50g/L計(jì)算，BEb表示全血剩余鹼，BEp表示血漿剩余鹼，

BEb是體外測得的，較真實(shí)的體內(nèi)鹼儲(chǔ)備為低，因在體內(nèi)CO2急劇增高，HCO3-可透過毛細(xì)血管膜逸出血管外。在糾正酸鹼失衡時(shí)根據(jù)Becf更符合患者實(shí)際情況，正常人BEb與Becf基本相同，BE病理最大范圍在-30~+30mmol/L。

反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)6.剩余鹼（BE）：又稱鹼過剩，正常值-74反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)7.緩沖鹼（BB）：指1L全血（BBb）或1L血漿（BBp）中所有具緩沖作用的陰離子總和，血漿中主要是HCO3--血漿蛋白：BBp=[HCO3--]+[Pr-]=24+18=42。正常（40~44mmol/L）BBp中還有Hb和極少量磷酸鹽，1%Hb相當(dāng)有0.42mmol/L緩沖力，所以BBb=42+0.42*Hb（g%），正常值48mmol/L（Hb15g%）。BB反映肌體對酸鹼紊亂時(shí)總的緩沖能力，而Hb、Pr-均影響B(tài)B，若檢測中出現(xiàn)BB低而HCO3-正常，說明患者存在著[HCO3--]以外鹼儲(chǔ)備的不足，如低蛋白血癥、貧血等，而補(bǔ)充HCO3--是不適宜的。

反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)7.緩沖鹼（BB）：指1L全血（BBb）75體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（1）碳酸氫鹽系統(tǒng)：由H2CO3、HCO3-組成為細(xì)胞外液最主要緩沖對，碳酸在體內(nèi)碳酸酐酶作用下極易水解為H2O與CO2。血中的H2CO3濃度與動(dòng)脈血中CO2分壓有直接關(guān)系。在37oC時(shí)溶解于水的CO2即H2CO3的濃度為0.03*PaCO2，由于H2CO3經(jīng)緩沖后可產(chǎn)生CO2，后者可從肺中排出，故稱之為可揮發(fā)性酸。肺在緩沖系統(tǒng)中起重要作用，這是因?yàn)樗ㄟ^對PaCO2的調(diào)節(jié)使血PH可以相對保持恒定。體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（1）碳酸氫鹽系統(tǒng)：由H2CO3、HCO3-組成76P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。3）要確定TABD中的代堿：由于實(shí)測[HCO3-]既受呼吸因素影響，又受高AG時(shí)[HCO3-]降低的影響，只有排除這兩種影響后才可確定[HCO3-]是否處于代堿水平。P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。pH：與pCO2協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。如一患者PaCO285，SB28，ΔHCO3-=(85-40)/15=3，T40=28-3=25所以SB升高是由于CO2急性潴留所致。④

Pa02<7．31kPa(55mmHg)提示呼吸功能衰竭；Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）由于SB不能測出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映出全部非呼吸性酸堿失衡程度其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。003ml%，一般情況下忽略不計(jì)，但意義更大。SB：是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在380C，PaCO2為40，SaO2100%時(shí)測得的HCO3-。BB反映肌體對酸鹼紊亂時(shí)總的緩沖能力，而Hb、Pr-均影響B(tài)B，若檢測中出現(xiàn)BB低而HCO3-正常，說明患者存在著[HCO3--]以外鹼儲(chǔ)備的不足，如低蛋白血癥、貧血等，而補(bǔ)充HCO3--是不適宜的。單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）42*Hb（g%），正常值48mmol/L（Hb15g%）。體內(nèi)緩沖系統(tǒng)在緩沖過程中HCO3-不斷被消耗，因此必須不斷補(bǔ)充。而腎臟為補(bǔ)充HCO3-的重要場所。腎臟通過腎小管分泌H+并同時(shí)重吸收HCO3-制造NH3并排泄NH4以及調(diào)節(jié)尿中的磷酸鹽以使分泌出的H+不斷在尿液中得以緩沖，從而保證所分泌的H+能順利而持續(xù)的排出，上述幾個(gè)機(jī)制綜合決定了從腎臟排出的總酸量。P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。77體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（2）磷酸鹽系統(tǒng)：有NaH2PO4及Na2HPO4組成，前者為弱酸，可對強(qiáng)堿緩沖而成Na2HPO4，其兩種形式均可經(jīng)腎臟排泄而調(diào)節(jié)PH主要存在于細(xì)胞內(nèi)，血漿內(nèi)作用很小體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（2）磷酸鹽系統(tǒng)：有NaH2PO4及Na2HPO78體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（3）Hb系統(tǒng)和血漿蛋白系統(tǒng)：有兩種緩沖方式a：Hb脫氧而變成堿性，H+直接與其結(jié)合，輕微改變PH，Haldane氏效應(yīng)。

b：Hb改變其構(gòu)型使其上的自由氨基與CO2直接結(jié)合，形成氨基甲酸Hb，由該反應(yīng)而釋放出H+可被脫氧Hb結(jié)合。（4）不可揮發(fā)性酸緩沖：指緩沖反應(yīng)后不能由肺排出的酸。體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（3）Hb系統(tǒng)和血漿蛋白系統(tǒng)：有兩種緩沖方式a：79反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)8.CO2結(jié)合力（CO2CP）：將靜脈血在室溫下與5.5%CO2的空氣（或正常人肺泡氣）平衡，然后測定血漿之CO2含量，減去物理溶解的CO2而得出。同時(shí)受呼吸、代謝因素影響，增加表示呼酸或代鹼，下降表示呼鹼或代酸。反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)8.CO2結(jié)合力（CO2CP）：將靜脈80反映血液氧合狀態(tài)1.PaO2：表示動(dòng)脈血漿中物理溶解O2分子所產(chǎn)生的分壓，其隨年齡增長而降低，PaO2=102-（0.33*年齡）mmHg。一般以PaO2降低程度作為低氧血癥的分級(jí)依據(jù)。反映血液氧合狀態(tài)1.PaO2：表示動(dòng)脈血漿中物理溶解O2分子81反映血液氧合狀態(tài)2.SaO2：為動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所結(jié)合的最大氧量之比，而不表示含量。SaO2的多少與PaO2和Hb氧解離曲線有直接關(guān)系，SaO2：96±3%。3.氧含量（CaO2）：為血液實(shí)際結(jié)合O2的總量，包括與HB結(jié)合O2及物理溶解O2，每克HB可結(jié)合1.34mlO2，所以HBO2含量=1.34*[HB]*SaO2%，物理溶解O2含量=PO2*0.003ml%，一般情況下忽略不計(jì)，但意義更大。在高壓氧合時(shí)則增加。反映血液氧合狀態(tài)2.SaO2：為動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與82反映血液氧合狀態(tài)4.氧解離曲線和P50：表示PAO2與SaO2關(guān)系的曲線，P50是在pH7.40，PCO2=40mmHg的條件下SaO2為50%的PaO2，正常值26（24-28）。

P50表示氧解離曲線的位置，P50增加表明曲線右移，，HB與O2結(jié)合力下降，有利于O2的釋放和組織攝取，其原因?yàn)椋?）pH降低（2）體溫升高（3）細(xì)胞中2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）增加。

P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。反映血液氧合狀態(tài)4.氧解離曲線和P50：表示PAO2與SaO83氧離曲線平臺(tái)段氧離曲線平臺(tái)段84氧離曲線陡直段氧離曲線陡直段85氧離曲線右移氧離曲線右移86003ml%，一般情況下忽略不計(jì)，但意義更大。SaO2：為動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所結(jié)合的最大氧量之比，而不表示含量。P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代謝性堿中毒。重度低氧血癥：pO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。3）要確定TABD中的代堿：由于實(shí)測[HCO3-]既受呼吸因素影響，又受高AG時(shí)[HCO3-]降低的影響，只有排除這兩種影響后才可確定[HCO3-]是否處于代堿水平。而酸堿失衡的程度與其減低或增高的幅度密切相關(guān)。08<實(shí)測[HCO3-](36)氧含量（CaO2）：為血液實(shí)際結(jié)合O2的總量，包括與HB結(jié)合O2及物理溶解O2，每克HB可結(jié)合1.010049*ΔPaCO2+1.pCO2減少＜35mmHg時(shí)：7.HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。49*（30-40）+1.氧離曲線左移003ml%，一般情況下忽略不計(jì)，但意義更大。氧離曲線左移87反映血液氧合狀態(tài)5.肺泡-動(dòng)脈氧合壓差[P（A-a）O2]：由氧降階梯概念可知：肺泡-動(dòng)脈之內(nèi)氧分壓存在差別，正常為5-15mmHg，隨年齡增加而增加，50歲以上〈20mmHg，70歲〈28mmHg。P（A-a）O2=PAO2-PaO2PAO2=（PB-pH2O）FiO2-PaCO2/R，PB大氣壓，pH2O水汽氣壓，R呼吸商（0.8），病理情況下的R的改變，對上法計(jì)算可有誤差，目前應(yīng)用PaO2/FiO2作為換氣功能指標(biāo)或PaO2/PAO2，均不受FiO2影響。反映血液氧合狀態(tài)5.肺泡-動(dòng)脈氧合壓差[P（A-a）O2]：88反映血液氧合狀態(tài)6.混合靜脈血?dú)猓褐溉砀鞑快o脈血混合后的靜脈血。應(yīng)采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計(jì)算氧含量CvO2。若PvO2〈30mmHg，提示組織缺氧，CvO2的絕對值受HB影響大但它與CaO2的差卻相當(dāng)恒定，正常50-60ml/L，如果差增大提示心輸出量下降?；旌响o脈血來自全身各組織，可反映全身組織的供氧情況，也反映心輸出量、動(dòng)脈氧含量與肌體氧耗的綜合指標(biāo)。PaO2、SaO2、CaO2在BGA中常規(guī)測定，其余指標(biāo)需計(jì)算或特殊方法測定。反映血液氧合狀態(tài)6.混合靜脈血?dú)猓褐溉砀鞑快o脈血混合后的靜89重癥患者的血?dú)夥治稣n件90其他指標(biāo)Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）乳酸其他指標(biāo)Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）91低氧血癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)

輕度低氧血癥：50mmHg≤pO2＜60mmHg，80%≤O2SAT＜90%；中度低氧血癥：40mmHg≤pO2＜50mmHg，60%≤O2SAT＜80%；重度低氧血癥：pO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。低氧血癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)輕度低氧血癥：50mmHg≤pO2＜6092重癥患者的血?dú)夥治稣n件93血液氧分壓臨床意義

⑴病理性降低：

①

肺部通氣功能障礙，如支氣管痙攣、粘膜腫脹、分泌物增多、慢性阻塞性肺氣腫等

使氣道狹窄，通氣受阻。

②

肺部換氣功能障礙，如肺泡周圍毛細(xì)血管痙攣、血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化

及肺不張、肺萎縮等，使肺泡組織不能有效地進(jìn)行氣體交換。

③

氧供應(yīng)不足。

④

Pa02<7．31kPa(55mmHg)提示呼吸功能衰竭；<5．32kPa(40mmHg)即可出現(xiàn)口唇

紫紺；<3．99kPa(30mmHg)提示慢性肺部疾病預(yù)后不良；<2．66kPa(20mmHg)時(shí)病人往往昏迷，有生命危險(xiǎn)；但長期慢性缺氧病人和高原病人由于已耐受低氧環(huán)境，可例外。血液氧分壓臨床意義⑴病理性降低：

①

肺部通氣功能障礙，如94血液氧分壓臨床意義

⑵病理性增高：

①輸氧治療過度。

②麻醉和呼吸功能衰竭治療過程中，由于呼吸器的使用也可造成血氧分壓升高。

血液氧分壓臨床意義⑵病理性增高：

①輸氧治療過度。

②麻醉95血液二氧化碳分壓的

臨床意義

⑴病理性增高：

①呼吸性酸中毒時(shí)，肺通氣不足，致二氧化碳儲(chǔ)留。

②代謝性堿中毒代償期，由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣減慢，二氧化碳儲(chǔ)留。血液二氧化碳分壓的

臨床意義⑴病理性增高：

①呼吸性酸中毒96混合靜脈血?dú)猓褐溉砀鞑快o脈血混合后的靜脈血。若PvO2〈30mmHg，提示組織缺氧，CvO2的絕對值受HB影響大但它與CaO2的差卻相當(dāng)恒定，正常50-60ml/L，如果差增大提示心輸出量下降。②代謝性堿中毒代償期，由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣減慢，二氧化碳儲(chǔ)留。45代償性代謝性堿中毒；呼酸時(shí)[HCO3--]升高，代償公式為：45失代償性呼吸性堿中毒當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。應(yīng)采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計(jì)算氧含量CvO2。標(biāo)本送檢時(shí)需附上病人實(shí)時(shí)的體溫、吸氧濃度或吸氧流量（L/min）及最近的血紅蛋白量等參數(shù)。P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。減低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代謝性酸中毒。（1）PaCO2>40,pH<7.SaO2的多少與PaO2和Hb氧解離曲線有直接關(guān)系，SaO2：96±3%。重度低氧血癥：pO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。血液二氧化碳分壓的

臨床意義

⑵病理性降低：

①呼吸性堿中毒時(shí)，肺通氣過度，致二氧化碳排出過多。

②代謝性酸中毒代償期，由于體內(nèi)酸性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣加快，二氧化碳排出過多。

混合靜脈血?dú)猓褐溉砀鞑快o脈血混合后的靜脈血。血液二氧化碳分97酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn)

呼吸性的酸堿失衡代謝性酸堿失衡

酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸性的酸堿失衡98呼吸性的酸堿失衡

pCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；減少＜35mmHg，提示呼吸性堿中毒。pH：與pCO2協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。pCO2增高＞45mmHg時(shí)：7.35≤pH≤7.45 代償性呼吸性酸中毒；pH＜7.35 失代償性呼吸性酸中毒。pCO2減少＜35mmHg時(shí)：7.35≤pH≤7.45代償性呼吸性堿中毒；pH＞7.45失代償性呼吸性堿中毒呼吸性的酸堿失衡pCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸99代謝性酸堿失衡

需要如pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等較多的指標(biāo)協(xié)同判斷，其中以pH、HCO3act（相當(dāng)于教材上的HCO3-）、BE(ecf)（相當(dāng)于教材上的BE）三項(xiàng)指標(biāo)最重要代謝性酸堿失衡需要如pH、HCO3std、HCO3act、100代謝性酸堿失衡

1.HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。而酸堿失衡的程度與其減低或增高的幅度密切相關(guān)。減低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代謝性酸中毒。增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代謝性堿中毒。2.pH：與其他指標(biāo)一起協(xié)同判斷代謝性酸堿失衡是否失代償。代謝性酸中毒：7.35≤pH≤7.45代償性代謝性酸中毒；pH＜7.35失代償性代謝性酸中毒。代謝性堿中毒：7.35≤pH≤7.45代償性代謝性堿中毒；pH＞7.45失代償性代謝性堿中毒代謝性酸堿失衡1.HCO3act與BE(ecf)：主要用于101代謝性酸堿失衡

3.HCO3act與HCO3std：二者的差值，反映呼吸對酸堿平衡影響的程度，有助于對酸堿失衡類型的診斷和鑒別診斷。BE(ecf)與BE(B)之差值意義類似。當(dāng)HCO3act＞HCO3std時(shí)，CO2潴留，提示代償呼酸或代償代堿。當(dāng)HCO3act＜HCO3std時(shí)，CO2排出增多，提示代償呼堿或代償代酸。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均高于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性堿中毒。4.ctCO2：與HCO3act的價(jià)值相同，協(xié)助判斷代謝性酸堿失衡。減低（ctCO2＜24mmol/L），提示代謝性酸中毒。增高（ctCO2＞32mmol/L），提示代謝性堿中毒。代謝性酸堿失衡3.HCO3act與HCO3std：二者的差102單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷（1）分清原發(fā)和繼發(fā)：單純酸鹼失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。（2）分清單純型和混合型酸鹼失衡：1）PaCO2升高，伴HCO3-下降為呼酸合并代酸；2）PaCO2升高，伴HCO3-升高為呼酸合并代鹼；3）PaCO2與HCO3-同時(shí)升高或降低并pH正常應(yīng)考慮有混合型酸鹼失衡的可能，進(jìn)一步確定可查酸鹼列線圖或單純型酸鹼失衡預(yù)計(jì)代償公式；4）部分混合型酸鹼失衡的判斷需借助酸鹼失衡列線圖或預(yù)計(jì)代償公式。單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷（1）分清原發(fā)和繼發(fā)：103重癥患者的血?dú)夥治稣n件104重癥患者的血?dú)夥治稣n件105單純或混合型酸鹼失衡（3）結(jié)合臨床綜合判斷：必須密切結(jié)合患者的實(shí)際情況，如病史、臨床表現(xiàn)、其他化驗(yàn)檢查（電解質(zhì)等）、目前治療的情況及BGA動(dòng)態(tài)。

（4）陰離子間隙（aniongap，AG）：用于鑒別不同類型的代謝性酸中毒和三重酸鹼失衡，是指血清中所測定的陽離子總數(shù)和陰離子總和之差。AG=（Na+K）-（Cl-+HCO3-），正常值為12±4mmol/L。（5）三重酸堿失衡（trialacid-basedisarrange，TABD）：是近期提出的新型混合型酸堿失衡。它是指一種呼吸性酸堿失衡+代堿+高AG代酸，又分為呼酸或呼堿型的TABD。

單純或混合型酸鹼失衡（3）結(jié)合臨床綜合判斷：必須密切結(jié)合患者106重癥患者的血?dú)夥治稣n件10740，PCO2=40mmHg的條件下SaO2為50%的PaO2，正常值26（24-28）。應(yīng)采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計(jì)算氧含量CvO2。40，PCO2=40mmHg的條件下SaO2為50%的PaO2，正常值26（24-28）。48，PaCO230，HCO3-23，Na142，Cl95（4）正常[HCO3-]（24）+0.其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。細(xì)胞外液剩余鹼（Becf）又稱標(biāo)準(zhǔn)剩余鹼（SBE）是根據(jù)細(xì)胞外液的緩沖能力計(jì)算的，計(jì)算時(shí)由于需知道Hb的實(shí)際數(shù)值，固定的按Hb50g/L計(jì)算，BEb表示全血剩余鹼，BEp表示血漿剩余鹼，BEb是體外測得的，較真實(shí)的體內(nèi)鹼儲(chǔ)備為低，因在體內(nèi)CO2急劇增高，HCO3-可透過毛細(xì)血管膜逸出血管外。T40碳酸氫根：在急性高碳酸血癥時(shí)，體內(nèi)的血漿[HCO3-]并沒有體外計(jì)算的那么高，為了較準(zhǔn)確反映體內(nèi)[HCO3-]的情況就提出了T40碳酸氫根計(jì)算方法：根據(jù)PaCO2急性增加2.49*ΔPaCO2+1.②

肺部換氣功能障礙，如肺泡周圍毛細(xì)血管痙攣、血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化

及肺不張、肺萎縮等，使肺泡組織不能有效地進(jìn)行氣體交換。單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷3）要確定TABD中的代堿：由于實(shí)測[HCO3-]既受呼吸因素影響，又受高AG時(shí)[HCO3-]降低的影響，只有排除這兩種影響后才可確定[HCO3-]是否處于代堿水平。pH：與pCO2協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。（1）PaCO2>40,pH<7.AG=（Na+K）-（Cl-+HCO3-），正常值為12±4mmol/L。判斷有無TABD1）根據(jù)PaCO2判斷有無呼酸或代堿：呼酸時(shí)[HCO3--]升高，代償公式為：[HCO3-]=0.35*PaCO2+5.58mmol/L呼堿時(shí)[HCO3-]下降，代償公式為：[HCO3-]=0.49*PaCO2+1.72mmol/L40，PCO2=40mmHg的條件下SaO2為50%的PaO108單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷應(yīng)采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計(jì)算氧含量CvO2。49*ΔPaCO2+1.010在緩沖過程中HCO3-不斷被消耗，因此必須不斷補(bǔ)充。在37oC時(shí)溶解于水的CO2即H2CO3的濃度為0.49*ΔPaCO2+1.pH[H+]（mmol/L）48，PaCO230，HCO3-23，Na142，Cl95（5）三重酸堿失衡（trialacid-basedisarrange，TABD）：是近期提出的新型混合型酸堿失衡。2）PaCO2升高，伴HCO3-升高為呼酸合并代鹼；血液二氧化碳分壓的

臨床意義單純或