內(nèi)外科學(xué)病歷分析習(xí)題集

內(nèi)外科學(xué)病例分析習(xí)題集目錄Ⅰ、內(nèi)科學(xué)病歷分析題 2一、呼吸系統(tǒng)疾病 2【病例分析習(xí)題】 2【參考答案】 3二、循環(huán)系統(tǒng)疾病 4【病例分析習(xí)題】 4【參考答案】 6三、消化系統(tǒng)疾病 9【病例分析習(xí)題】 10【參考答案】 11四、泌尿系統(tǒng)疾病 11【病例分析習(xí)題】 11【參考答案】 12五、血液系統(tǒng)疾病 13【病例分析習(xí)題】 13【參考答案】 15六、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及代謝疾病 16【病例分析習(xí)題】 16【參考答案】 17七、風(fēng)濕性疾病及中毒 17【病例分析習(xí)題】 17【參考答案】 17Ⅱ、外科學(xué)病歷分析題 18一、外科學(xué)總論 18【病例分析習(xí)題】 18【參考答案】 18二、胸心外科學(xué) 20【病例分析習(xí)題】 20【參考答案】 21三、普通外科學(xué) 22【病例分析習(xí)題】 22【參考答案】 23四、泌尿外科學(xué) 24【病例分析習(xí)題】 24【參考答案】 25五、骨科學(xué) 26【病例分析習(xí)題】 26【參考答案】 28使用說(shuō)明：《內(nèi)外科學(xué)病例分析習(xí)題集》是根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（主編：陸再英鐘南山人民衛(wèi)生出版社第七版、《外科學(xué)》（主編：吳在德吳肇漢人民衛(wèi)生出版社第七版）編寫(xiě)而成，供五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生使用。Ⅰ、內(nèi)科學(xué)病歷分析題一、呼吸系統(tǒng)疾病【病例分析習(xí)題】病例摘要一：患者男性，32歲，工人。以突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，伴頭痛、乏力，周身酸痛，食欲不振1小時(shí)急診入院。追問(wèn)病史，患者平時(shí)體健，昨日淋雨，當(dāng)時(shí)無(wú)特殊不適。體檢：T400C，P115次／分，R34次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮紅，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺。右上肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕羅音。心率115次／分，心律整齊，心尖部可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音，較柔和。腹部，四肢無(wú)異常。X線：肺部有大片密度增高陰影。問(wèn)題：1．診斷。2．診斷依據(jù)。3．鑒別診斷。病例摘要二：女，10歲，學(xué)生。訴乏力、咽痛、肌肉酸痛及刺激性咳嗽3周。查體：體溫38℃，BPl2／9KPa，脈搏85次／min，呼吸音增粗。胸片：右下肺可見(jiàn)片狀浸潤(rùn)影。實(shí)驗(yàn)室檢查WBCl0×109／L，中性粒細(xì)胞0.8。問(wèn)題：1．診斷。2．診斷依據(jù)。3．治療原則。病例摘要三：女性，54歲，2周前牙痛，右頜中度腫脹。未治療。4天來(lái)高熱，體溫39.8℃，寒戰(zhàn)、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐漸增多，呈黃膿痰有臭味。血WBC21×109/L，中性粒細(xì)胞94%。X線胸片：左上肺大片濃密陰影，內(nèi)有3×3cm空洞及液平。問(wèn)題：1．診斷。2．診斷依據(jù)。3．主要需要與哪些疾病鑒別。病例摘要四：男性，30歲，反復(fù)咳嗽、咯大量膿痰15余年，有時(shí)咯整口鮮血，有時(shí)伴發(fā)熱，經(jīng)治療后可以好轉(zhuǎn)。體檢：雙肺可聞及局限性粗濕啰音。病例摘要五：患者，男性，34歲，以發(fā)熱，乏力，咳嗽，咳痰1個(gè)月收住院。1個(gè)月前病人出現(xiàn)發(fā)熱。T37.8～38.5℃，伴乏力，咳嗽，咳少量白粘痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給以青霉素治療，上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，體溫仍380C左右，為進(jìn)一步診治而來(lái)院。查體：T38.5℃，P88次／min，BPl5／1lkPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清。口唇紫紺。雙側(cè)扁桃體不腫大，咽部無(wú)充血。兩肺呼吸音正常，未聞及干濕性羅音，肝肋緣下未觸及，無(wú)杵狀指(趾)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC8．0×109／L，N67％，L33％，血沉55mm／h；痰涂片：(一)，OT(1：2000)試驗(yàn)：(＋＋)；X線胸片顯示：右肺鎖骨下片絮狀陰影，邊緣模糊，密度較淡。問(wèn)題：1．診斷。2．診斷依據(jù)。3．如何治療，請(qǐng)舉例。病例摘要六：女性，22歲。低熱、消瘦，閉經(jīng)，偶有輕咳2月余就診。體檢無(wú)明顯陽(yáng)性體征。胸片示左上肺密度不均勻斑片狀影，結(jié)核菌素試驗(yàn)（5IU）72h測(cè)量腫結(jié)直徑20mm×22mm。問(wèn)題：1．該患者最可能的診斷是什么？2．診斷依據(jù)？3．還需做哪項(xiàng)檢查以指導(dǎo)診治？病例摘要七：男性，54歲，咳嗽，咳痰10年，伴活動(dòng)后氣短3年。吸咽30余年。體檢：雙肺叩過(guò)清音，可聞及干濕性羅音。X線胸片：肺紋理增粗、紊亂。問(wèn)題：1．最可能的診斷是什么？2．對(duì)該病診斷及嚴(yán)重度分級(jí)最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是什么？病例摘要八：女性，20歲。喘息、呼吸困難發(fā)作10小時(shí)，過(guò)去有類似發(fā)作史。體檢：T37.0C，P120次/分,R30次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音，心率120次/分，律齊，無(wú)異常心音、雜音。肝肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。院外已用過(guò)氨茶堿、特布他林無(wú)效。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.48，PaCO230mmHg，PaO280mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。血液常規(guī)檢查：嗜酸粒細(xì)胞增高。問(wèn)題：1．初步診斷和依據(jù)。2．需與哪些疾病鑒別。3．處理原則。病例摘要九：男，65歲，以咳痰30年，氣短8年，下肢浮腫2年，加重6天之主訴入院。30年前開(kāi)始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明顯，8年前出現(xiàn)氣短，2年前感心悸，間斷下肢浮腫，6天前加重，并發(fā)熱，吸煙30年，每日30支。T39.5oC,查體：T38.5oC，P120次/分，R28次/分，Bp14.6/9Kp,口唇發(fā)紺，球結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，桶狀胸，語(yǔ)顫減弱，叩呈過(guò)清音，聽(tīng)診兩肺呼吸音低，呼氣延長(zhǎng)，可聞及干濕羅音，心界向左擴(kuò)大，心率120次/分，早搏2－4次/分，心音遙遠(yuǎn)，低鈍，P2亢進(jìn)，肝大肋下3cm,肝頸回流征陽(yáng)性，雙下肢指凹性水腫。血?dú)夥治觯篜H7.384，PCO266mmHg，PO249mmHg，BE+5.0mEg/L。胸片：右下肺動(dòng)脈橫徑：20mm，肺動(dòng)脈段：6mm，肺動(dòng)脈圓錐高度：10mm，右心室擴(kuò)大。心電圖：①肺性P波。②電軸＋110o。③RV1+SV5=1.23mv。④重度順鐘向轉(zhuǎn)位。1．提出診斷和診斷依據(jù)。2．處理原則?！緟⒖即鸢浮坎±唬?．診斷：肺炎球菌肺炎。2．診斷依據(jù)：①有受涼上呼吸道感染的癥狀；②典型的癥狀——高熱寒戰(zhàn)；③典型的體征：呼吸急迫，鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺、右上肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕羅音；④伴有消化道癥狀：食欲減退；⑤X線特點(diǎn)。3．鑒別診斷：①干酪性肺炎。②其它細(xì)菌引起的肺炎。③急性肺膿腫。④肺癌。⑤急性滲出性胸膜炎。病例摘要二：1．診斷：支原體肺炎。2．診斷依據(jù)：①兒童;②乏力、咽痛、肌肉酸痛及刺激性咳嗽為主要癥狀；③體征不明顯；④血象稍高；⑤胸片提示下肺野片狀浸潤(rùn)影。3．治療：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，療程2～3周。同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物對(duì)癥治療。病例摘要三：1．應(yīng)首先考慮的診斷是吸入性肺膿腫。2．診斷依據(jù)：①有口腔感染灶;②突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰；③X線胸片左上肺大片濃密陰影，內(nèi)有空洞及液平；④感染血象。3．需要鑒別的疾病有：①細(xì)菌性肺炎；②空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染；③原發(fā)性支氣管肺癌；④支氣管囊腫繼發(fā)感染。病例摘要四：1．最可能的診斷是什么？2．明確該病診斷還需進(jìn)行哪些檢查？3．該病的治療原則。答案：1．診斷：支氣管擴(kuò)張。2．支氣管造影和肺部CT（尤其是HRCT）明確診斷。3．①保持呼吸道通暢：②控制感染；③手術(shù)治療；④咯血處理。病例摘要五：1.診斷：繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）右上涂（－），初治。2．診斷依據(jù)：①有低熱、乏力、咳嗽、咳痰等結(jié)核中毒癥狀。②經(jīng)抗炎及對(duì)癥處理無(wú)效。③X線胸片顯示右上肺野浸潤(rùn)。④OT試驗(yàn)(＋＋)。⑤血沉50mm／h。3．治療方案：2SHRZ／2HR。3.該患者為初次涂陰病例可以聯(lián)用INH，RFP，PZA為基礎(chǔ)，療程為6個(gè)月，強(qiáng)化期治療兩個(gè)月，即2HRZ／4HR。病例摘要六：1．診斷：肺結(jié)核。2．診斷依據(jù)：①有低熱、消瘦，閉經(jīng)，咳嗽等癥狀；②X線胸片左上肺不均勻浸潤(rùn)影；③PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。3．需要做痰結(jié)核分支桿菌檢查，如痰涂片、痰培養(yǎng)等。病例摘要七：1．診斷：慢性阻塞性肺疾病。2．肺功能檢測(cè)。病例摘要八：1．初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作診斷依據(jù)：①青年女性；②喘息、呼吸困難反復(fù)發(fā)作；③查體：發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音；④無(wú)異常心音、雜音、肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫；⑤血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示呼吸性堿中毒，血液常規(guī)檢查：嗜酸粒細(xì)胞增高。2．鑒別診斷：心源性哮喘，風(fēng)濕性心臟病，喘息型慢性支氣管炎，支氣管肺癌，變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)3．處理原則是消除病因，盡快解除氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，鞏固治療，防止發(fā)作，防止并發(fā)癥。病例摘要九：1．診斷：慢性單純性支氣管炎（急性發(fā)作期）阻塞性肺氣腫慢性肺原性心臟病心功能Ⅲ級(jí)心律失常呼吸衰竭（Ⅱ型）診斷依據(jù)：（1）癥狀。（2）體征。（3）ECG。（4）血?dú)夥治觥?．保持呼吸道通暢，改善缺氧和二氧化碳潴留及代謝功能紊亂，從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。氧療，抗感染，止咳，祛痰，解痙，必要時(shí)用小劑量強(qiáng)心、利尿劑、擴(kuò)血管，糾正酸堿酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病【病例分析習(xí)題】病例摘要一：患者女，35歲，勞累后心慌、悶氣5年，加重伴雙下肢浮腫3天為主訴入院。5年前勞累后心慌悶氣，休息后好轉(zhuǎn)，間斷發(fā)熱，伴咳嗽及咯血，3天前因受涼后癥狀再發(fā)，呼吸困難，夜間不能平臥，咳嗽、吐痰，上腹脹滿不適，伴有惡心，嘔吐，當(dāng)?shù)赜每股丶拜斠汉蟀Y狀加重。體檢：T37．8度，P120次/min，R28次/min。BP120/70mmHg。高枕位，面頰及口唇發(fā)紺，咽腔充血，扁桃體Ⅱ度腫大，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。兩肺干濕性羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率120次/min，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，S1亢強(qiáng)，P2亢強(qiáng)，心尖部收縮期雜音3級(jí)，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)。肝臟腫大，雙下肢水腫。血象：WBC1.3×109×1012/L，Hb130g/L。尿液檢查：上皮細(xì)胞3-5/HP，白細(xì)胞1-3/HP，蛋白定性++。問(wèn)題：（1）．初步診斷。（2）．鑒別診斷。（3）．進(jìn)一步作哪些檢查？（4）．治療原則。病例摘要二：患者男，70歲，“間斷頭暈5年，突發(fā)性呼吸困難4小時(shí)”為主訴入院。5年來(lái)間斷頭暈，無(wú)心前區(qū)疼痛及悶氣，4小時(shí)前睡眠中突然出現(xiàn)胸悶，氣短，被迫坐起?？人灶l繁，咯白色泡沫樣痰，大汗淋漓，急診入院。體檢：T36．8度，P110次/min，R38次/min。BP200/130mmHg。查體：口唇發(fā)紺，端坐體位，呼吸急促，煩躁不安，全身大汗，無(wú)頸靜脈充盈，兩肺布滿干濕性羅音，心尖部可觸及抬舉樣搏動(dòng)，心音聽(tīng)不清，被肺部干濕性羅音遮蓋。腹軟，肝臟不大，雙下肢無(wú)水腫。問(wèn)題：（1）．①初步診斷及依據(jù)。（2）．進(jìn)一步作哪些檢查可能出現(xiàn)的結(jié)果？（3）．急救措施有哪些？病例摘要三：患者女，32歲，“陣發(fā)性心悸，氣促10余年，漸近加重2個(gè)月，再發(fā)8小時(shí)”為主訴入院。10年前無(wú)誘因突然發(fā)作心悸，氣促，持續(xù)約半小時(shí)后自行恢復(fù)，此后間斷發(fā)作，多于情緒激動(dòng)或勞累時(shí)誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間不等，多次到醫(yī)院就診，作心電圖示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心臟彩色多譜勒檢查顯示三尖瓣輕度下移，近2個(gè)月來(lái)上述癥狀發(fā)作頻繁，數(shù)日一次至每日數(shù)次，發(fā)作時(shí)心電圖示，心率168次/min，P波辨認(rèn)不清，R-R不均齊，QRS形態(tài)正常，靜脈注射西地蘭后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且心室率增快達(dá)180次/min，不發(fā)作時(shí)無(wú)不適感覺(jué)，8小時(shí)前無(wú)誘因心悸癥狀再發(fā)，伴頭暈，乏力，呼吸困難，咳嗽，吐白色泡沫樣痰，急來(lái)診。檢查：T37℃，脈搏細(xì)弱，R30次/min，BP80/60mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，端坐位，口唇發(fā)紺，肢端發(fā)涼，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界不大，心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音，腹軟，肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示：P波辨認(rèn)不出，f波不明顯R-R間隔絕對(duì)不均齊，QRS波時(shí)間不等，可見(jiàn)部分增寬變形的QRS波。問(wèn)題：1．初步診斷及診斷依據(jù)。2．與哪些疾病鑒別？3．進(jìn)步作哪些檢查及可能的陽(yáng)性結(jié)果？4．治療原則。病例摘要四：患者男，60歲，以“陣發(fā)性頭暈，心悸，心前區(qū)疼痛2年，暈厥2次”為主訴人院。2年來(lái)常于勞累時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性頭暈，未在意，未作治療。近半年來(lái)頭暈，乏力，心悸，發(fā)作性心前區(qū)疼痛，當(dāng)?shù)貦z查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，II、III、AvF，ST段壓低，T波低平，按冠心病給以復(fù)方丹參，腦復(fù)康等藥物治療效不佳。2天前于大便時(shí)突然暈倒，持續(xù)時(shí)間不詳，醒后感全身疲乏無(wú)力，經(jīng)臥床休息后漸好轉(zhuǎn)，人院前1小時(shí)再次暈倒，伴有抽搐，無(wú)口吐白沫急被送入院。檢查：T36.5℃，P90次/min，R26次/min，BP120/80mmHg，發(fā)育正常，平臥位，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，心界不大，心率120次/min，律不齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音，腹軟，肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫。血膽固醉：7.6mmo1/L，甘油三脂：2.8mmo1/L，低密度脂蛋白4.2mnmVL，高密度脂蛋白0.68mmol/L，血糖5.4mmo1/L。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩及不齊，心率（45～50）次/min。問(wèn)題：1．診斷及依據(jù)。2．需作哪些檢查助診以及可能的陽(yáng)性結(jié)果？3．治療方案。病例摘要五：患者男，26歲，以“陣發(fā)性頭痛、心悸、胸悶半年，再發(fā)1小時(shí)”為主訴入院?；颊呓肽陙?lái)常于情緒不好時(shí)出現(xiàn)頭痛、心悸、胸悶不適，持續(xù)數(shù)分鐘后可自性緩解，一次癥狀發(fā)作時(shí)測(cè)血壓180/110mmHg，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)房性早博，查血糖增高，經(jīng)降壓及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。平時(shí)血壓正常。1小時(shí)前突然發(fā)作劇烈頭痛，呼吸困難，頻繁咳嗽，伴大汗及心前區(qū)不適急診入院。查體：T37.2℃，P120次/min，R32次/min，BP195/130mmHg。發(fā)育正常，面色蒼白，皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，頸靜脈不怒張，兩肺可聞及干鳴音及濕羅音，心界不大，心率120次/min，頻發(fā)早博，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音，肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)房性早博。血糖10.8mmol/L，尿糖++，腎功能正常，血脂正常。問(wèn)題：1．診斷及依據(jù)。2．還需做哪些檢查？有何陽(yáng)性結(jié)果？3．鑒別診斷。4．治療原則。病例摘要六：患者男，58歲，“間斷頭痛、頭暈8年，勞累后心慌、悶氣半年，加重3天”為主訴入院。8年來(lái)間斷頭痛、頭暈伴有耳鳴，未測(cè)量過(guò)血壓，近半年來(lái)常于上樓時(shí)出現(xiàn)心慌、悶氣，休息后好轉(zhuǎn)，未作任何治療。3天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.8℃，咳嗽，心慌悶氣加重，胸透發(fā)現(xiàn)兩肺門(mén)陰影增濃，按肺炎治療，靜脈點(diǎn)滴抗生素，每日液量1500ml，熱退，咳嗽、呼吸困難加重，夜間不能平，來(lái)就診。既往無(wú)高血壓病史。查體：T37．2℃，P118次/min，R30次/min，BP190/100mmHg。發(fā)育正常，高枕臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈不怒張，兩肺布滿干、濕性羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率118次/min，節(jié)律不齊，頻發(fā)早博，主動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢強(qiáng)，心尖部可聞及吹風(fēng)收縮期雜音3/6級(jí)，腹軟，肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖：心電軸左偏，V5R波2．8mv，ST段壓低，T波倒置。超聲心動(dòng)圖顯示：室間隔及左室后壁增厚。胸片顯示：主動(dòng)脈球突出，左心室段延長(zhǎng)，肺門(mén)陰影增濃。眼底檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈變細(xì)，有絮壯滲出物。血糖8.3mmol/L，膽固醇7.8mmol/L，甘油三脂5.6mmol/L，高密度脂蛋白0.85mmol/L，低密度脂蛋白5.6mmol/L。問(wèn)題：1．診斷及依據(jù)2．鑒別診斷病例摘要七：患者男，62歲，以“發(fā)作性胸骨后疼痛三個(gè)月，加重3小時(shí)”為主訴入院。三個(gè)月前常于勞累后發(fā)作性胸骨后疼痛，有時(shí)向肩背部放射，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息后可緩解，未作特殊治療，3小時(shí)前再發(fā)，伴大汗有頻死感，休息和含化硝酸甘油后不能緩解，急診入院。體檢：T36.8℃，P103次/min，R28次/min，BP130/85mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，查體合作，口唇稍發(fā)苷，頸靜脈不怒張，兩肺呼吸音粗，，未聞及干濕羅音心界不大，心音低鈍，心率103次/min，節(jié)律齊，無(wú)雜音。腹部無(wú)異常，生理反射存在，無(wú)病理反射。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅱ、Ⅲ、avFS-T抬高0.2mv，T波高大問(wèn)題：1．診斷及診斷依據(jù)。2．鑒別診斷。3．治療措施。病例摘要八：患者男，48歲，“發(fā)作性心前區(qū)疼痛半年，加重5天”為主訴入院。半年前常于勞累后或情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)心前區(qū)疼痛，稱絞痛性，數(shù)天發(fā)作一次，疼痛發(fā)作時(shí)常伴有咽喉部緊縮感，持續(xù)3～5分鐘不等，休息或含化硝酸甘油后可緩解，5天來(lái)發(fā)作次數(shù)頻繁，每天發(fā)作2～3次，為進(jìn)一步診治入院。有高血壓病史2年。體檢：T36.6℃，P83次/min，R23次/min，BP150/105mmHg。發(fā)育正常，頸靜脈不怒張，兩肺呼吸音清，心界稍大，心音低鈍，心率83次/min，節(jié)律齊，無(wú)雜音。腹部無(wú)異常。生理反射存在，無(wú)病理反射。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖8.3mmol/L，膽固醇7.6mmol/L，甘油三脂3.6mmol/L，高密度脂蛋白0.85mmol/L，低密度脂蛋白5.8mmol/L。心電圖示：V5R波2.8mv，心電軸左偏。超聲心動(dòng)圖示：室間隔及左室后壁增厚。問(wèn)題：1．診斷及診斷依據(jù)。2．治療措施。3．還需作那些檢查。病例摘要九：患者女，52歲，間斷性心慌，悶氣28年，伴失語(yǔ)，右半肢體活動(dòng)失靈2小時(shí)，急診入院。28年前因分娩出現(xiàn)心慌，悶氣，當(dāng)時(shí)診為“心臟病”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，以后尚能參加一般家務(wù)勞動(dòng)，但每遇冬季受涼或過(guò)勞累時(shí)心慌，悶氣加重．不能平臥，常服“地高辛，消心痛，利尿劑及抗菌藥物”治療，近10年來(lái)常有上腹飽脹，下肢水腫，悶氣較前減輕。2小時(shí)前起床小便后突然失語(yǔ)，右半身肢體活動(dòng)失靈，被家人攙扶，經(jīng)在家服用“消心痛”不能緩解，故急診人院。18歲時(shí)曾關(guān)節(jié)炎病史。體檢：T36.8℃，P64次/min，R24次/min，BP120/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面頰、口唇紫紺，呼吸較急促，高枕臥位，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)音不清，檢查尚合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，出血點(diǎn)、癡蛛痣。右側(cè)鼻唇溝變淺，口偏向左側(cè)，伸舌右偏，雙側(cè)額紋尚對(duì)稱，扁桃體II度腫大；頸稍強(qiáng)，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。心前區(qū)飽滿，心界向兩側(cè)明顯增大，左側(cè)達(dá)腋前線，右側(cè)達(dá)右鎖骨中線，心前區(qū)可見(jiàn)彌散性搏動(dòng)，心率96次/min，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖可聞舒張期隆隆樣雜音，S1亢進(jìn)，可聞二尖瓣開(kāi)放拍擊音。胸骨右緣第二肋間聞及收縮期噴射性雜音2/6級(jí)，向頸部傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣S2減弱，P2亢進(jìn)，雙肺底可聞中等量濕性羅音，腹軟，肝右肋下3cm，質(zhì)較硬，輕度壓痛，邊緣稍鈍。右側(cè)上、下肢肌力II級(jí)，感覺(jué)遲鈍，左肢體活動(dòng)可，巴氏征（＋），奧苯海姆征（十），戈登氏征（＋），右側(cè)腹璧反射消失。輔助檢查：血象：RBC400×l012/L，Hb150g/L，WBC9.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.70，淋巴細(xì)胞0.18，嗜酸0.02。ECG顯示心房纖顫。左右心室肥大伴勞損。問(wèn)題：1．完整診斷及依據(jù)。2．需與哪些主要疾病鑒別？3．還需作何種意義較大的檢查，其結(jié)果可能是什么？4．治療原則。病例摘要十：女，28歲，“勞累后心慌悶氣半年，不規(guī)則發(fā)熱2個(gè)月，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈“1周為主訴入院。近半年來(lái)常遇勞累后心慌悶氣，休息后好轉(zhuǎn)，未作特殊治療。2個(gè)月前因牙周膿腫發(fā)熱，體溫38.5℃，經(jīng)用抗生素及對(duì)癥治療后熱退，停用抗生素后體溫又上升，波動(dòng)在(37.8-38.5)℃之間，伴有咳嗽，胸悶漸漸加重，經(jīng)胸透發(fā)現(xiàn)兩肺紋理增重，心界擴(kuò)大，給以青霉素400萬(wàn)單位靜脈滴注一周后體溫降至正常，咳嗽，悶氣減輕，停用青霉索3天后熱度又起，體溫37.8℃，能耐受，間斷口服消炎藥，一周前突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，隨住院診治。查體T38.3℃，P106次/min，R26次/min，BP135/60mmHg，神志清，輕度貧血貌，瞼結(jié)膜有瘀點(diǎn)，輕度杵狀指，兩肺底有細(xì)濕羅音。心界擴(kuò)大胸骨左緣第二肋間聞及響亮的連續(xù)性雜音，并可觸及震顫，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音。肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈處可聞及槍擊音。腹軟，肝臟不大，脾在左肋緣下觸及約3cm，有壓痛。左上肢肌力IV，左下肢肌力Ⅲ，未引出病理反射。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC2.30×l012/L，Hb70g/L，WBCl4×109/L，中性粒細(xì)胞0.88，淋巴細(xì)胞0.12，ESR54mm/1h，血培養(yǎng)陰性。問(wèn)題：1．診斷及依據(jù)；2．鑒別診斷；3．治療原則。病例摘要十一：男性患者，34歲，“勞累后呼吸困難，伴心前區(qū)疼痛2年，昏厥二次”為主訴入院。于2年前上至三樓時(shí)感氣急，胸悶，頭暈乏力，休息后癥狀可好轉(zhuǎn)，后每遇勞累時(shí)常出現(xiàn)上述癥狀，重時(shí)伴有心前區(qū)疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按冠心病心絞痛給以治療，服用消心痛后癥狀不減輕，臥床休息后癥狀可緩解，一次正在勞動(dòng)時(shí)突然昏倒在地，不省人事，清醒后感全身乏力。入院前2小時(shí)又因勞累昏倒，急送醫(yī)院。體檢：T36．8℃、P86次/min，R22次/min，BP100/75mmHg，神志清楚，前額部有核桃大皮下血腫，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺無(wú)干濕性羅音，心界稍向左下增大，心率86次/min，可聞及早搏，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，胸骨左緣3～4肋間可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，該雜音于屏氣時(shí)增強(qiáng)，臥位時(shí)減弱，S2分裂，于呼氣時(shí)明顯，腹部無(wú)異常，雙下肢無(wú)水腫。ECG示：左心室肥厚勞損，偶發(fā)室性早搏，V3～V6有巨大倒置的T波。X-線顯示：心后間隙變窄（側(cè)位片）。問(wèn)題：1．診斷及診斷依據(jù)。2．鑒別診斷。3．需作何種檢查確診？可能會(huì)有哪些陽(yáng)性結(jié)果？4．治療原則。病例摘要十二：女性，32歲，漸進(jìn)性呼吸困難，上腹脹痛伴下肢浮腫3個(gè)月。3個(gè)月前于勞累時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，漸進(jìn)性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸透心外形不大，左上肺有陳舊性結(jié)核病灶，作心電圖示QRS低電壓，T波低平，未明確診斷，給以對(duì)癥治療效果不佳，逐漸出現(xiàn)疲乏無(wú)力，食欲不振，肝區(qū)及上腹部脹痛不適，雙下肢浮腫，經(jīng)用利尿劑仍無(wú)明顯效果，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。查體：T37.3℃，P102次/min，R28次/min，BP90/60mmHg。神志清，端坐位，皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，頸靜脈怒張，甲狀腺不大，氣管居中。兩肺呼吸音清，未聞干濕性羅音。心界叩診不大，心率102次/min，心音低，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音，心尖部聞及一額外音。腹部膨隆，肝臟大右肋緣下約3cm，劍突下6cm，質(zhì)中等硬邊鈍，有觸痛，脾臟未觸及，腹水征陽(yáng)性，雙下肢指凹性水腫。血象WBC6.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.74，淋巴細(xì)胞0.26，Hb112g/L，血沉28mm/1h。肝功能正常。問(wèn)題：1．診斷及依據(jù)；2．作哪些檢查協(xié)助診斷；3．鑒別診斷；4．治療原則【參考答案】病例摘要一：（1）．初步診斷：①風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心房纖顫，心功能Ⅳ級(jí)。②肺部感染。③扁桃體炎。（2）．鑒別診斷：應(yīng)與肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張鑒別。（3）．進(jìn)一步檢查：應(yīng)作心臟彩色多譜勒檢查，胸部X線檢查，心電圖檢查，電解質(zhì)檢驗(yàn)。（4）．治療原則：①減輕心臟負(fù)荷、擴(kuò)張血管、利尿劑應(yīng)用。②增加心肌收縮力，減慢心室率用洋地黃。③醛固酮拮抗劑延緩心室重構(gòu)。④適量應(yīng)用β—受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。⑤防治感染。病例摘要二：（1）．初步診斷：高血壓性心臟病，急性左心衰；②診斷依據(jù)：間斷頭暈5年，BP200/135mmHg，突發(fā)的嚴(yán)重的呼吸困難，頻繁咳嗽，咯泡漠樣痰，兩肺干濕性羅音，心尖抬舉樣搏動(dòng)，心臟擴(kuò)大。（2）應(yīng)做的檢查及可能出現(xiàn)的結(jié)果：①超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：可能有心肌肥厚，主動(dòng)脈或瓣膜鈣化，心臟擴(kuò)大；②X線表現(xiàn)：可能有心影擴(kuò)大，主動(dòng)脈型心臟；③心電圖表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室肥厚勞損。（3）急救措施：①取坐位雙腿下垂，減少靜脈回流；②吸氧加消泡劑；③鎮(zhèn)靜，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，可用嗎啡5～10mmg靜脈或皮下注射；④快速利尿，速尿40mmg靜脈注射；⑤擴(kuò)張血管，用硝普鈉或硝酸甘油；⑥洋地黃；⑦氨茶堿。病例摘要三：1．診斷及依據(jù)（1）隱匿性預(yù)激綜合征伴快速型心房顫動(dòng)及室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。依據(jù)病史長(zhǎng)達(dá)10年，癥狀發(fā)作突然反復(fù)發(fā)作，不發(fā)作時(shí)無(wú)癥狀，心臟無(wú)明顯增大，常規(guī)心電圖無(wú)明顯性預(yù)激波，心音強(qiáng)弱不等，心電圖R-R間隔絕對(duì)不等，因室率較快f波不易辨認(rèn)，部分QRS時(shí)間增寬變畸，為房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，靜脈注射西地蘭后癥狀無(wú)改善。（2）左心功能不全，依據(jù)：呼吸困難咳嗽，端坐位，口唇發(fā)紺，兩肺細(xì)濕羅音，心率快達(dá)180次/min。過(guò)快的心率誘發(fā)了左心功能不全。（3）三尖瓣下移畸形，心臟超聲示，三尖瓣輕度下移，本畸形易合并B型預(yù)激綜合征及快速型心律失常。2．鑒別診斷（1）室上性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作終止突然，聽(tīng)診心音強(qiáng)弱一致，心電圖P波不易辨認(rèn)，但R-R絕對(duì)均齊，靜脈注射西地蘭或刺激迷走神經(jīng)方法終止發(fā)作。（2）風(fēng)濕性心臟瓣膜病，年青女性，常有咽痛史有心房纖顫發(fā)作，但無(wú)心臟雜音，心臟超聲不支持。（3）室性心動(dòng)過(guò)速，多發(fā)于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，心電圖為連續(xù)寬大畸形的QRS波，可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波。3．可作食道或心內(nèi)電生理檢查，判斷旁道部位。4．治療病人已發(fā)生左心衰及低血壓應(yīng)立即行電復(fù)律。無(wú)心衰時(shí)，藥物可選用心得安和胺碘酮，禁用西地蘭。因西地蘭可使旁道不應(yīng)期縮短，使心室率增快?？墒褂蒙漕l消蝕術(shù)。病例摘要四：1．診斷及依據(jù)（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征，癥狀有頭暈，心悸及陣發(fā)性暈厥，嚴(yán)重時(shí)伴有心前區(qū)疼痛，常規(guī)心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇性心律不齊，心率（45～50）次/min，查體中發(fā)現(xiàn)心率120次/min，節(jié)律不齊，心脈率不一致為心房纖顫的典型體征，說(shuō)明有心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征發(fā)作。（2）冠心病，年齡60歲，男性，體格肥胖，血脂增高，心率快時(shí)有心絞痛發(fā)作，常規(guī)心電圖有下壁心肌供血不足表現(xiàn)，竇房結(jié)動(dòng)脈多數(shù)由右冠狀動(dòng)脈發(fā)生，病竇結(jié)合征的病因可能為竇房結(jié)動(dòng)脈狹窄供血減少。2．（1）可作阿托品試驗(yàn)，常呈陽(yáng)性結(jié)果，心率＜90次/min。（2）心房食道調(diào)搏術(shù)測(cè)定竇房結(jié)功能陽(yáng)性結(jié)界可有竇房恢復(fù)時(shí)間和竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。（3）動(dòng)態(tài)心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏或竇房阻滯。（4）固有心率測(cè)定，固有心率常低于正常值。（5）冠狀動(dòng)脈造影，可顯示冠脈狹窄程度及部位。3．治療方案：（1）病因治療。（2）房顫發(fā)作對(duì)可應(yīng)用快速洋地黃制劑，禁用對(duì)竇房結(jié)有抑制的藥物。（3）竇性心動(dòng)過(guò)緩癥狀明顯時(shí)可應(yīng)用提高心率藥物，如阿托品。（4）暈厥反復(fù)發(fā)作者安裝按需型永久人工心臟起搏器。病例摘要五：1．診斷及依據(jù)：（1）嗜絡(luò)細(xì)胞瘤。依據(jù)：發(fā)病年紀(jì)較輕，頭痛、心悸呈陣發(fā)性作，發(fā)作期血壓增高，心率增快，平時(shí)血壓正常。急診入院時(shí)突然出現(xiàn)劇烈的頭痛，血壓高達(dá)195/130mmHg，面色蒼白。（2）急性左心功能不全。依據(jù)：血壓突然增高，呼吸困難，頻繁咳嗽，口唇發(fā)紺，兩肺可聞及干鳴音及濕羅音，心率120次/min，頻發(fā)早博。2．還需做哪些檢查，有何陽(yáng)性結(jié)果？（1）需做血和尿中兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定，血和尿中的兒茶酚胺在發(fā)作期可明顯增高；（2）胰升糖素激發(fā)試驗(yàn)，無(wú)癥狀期可做該試驗(yàn)，血中的兒茶酚胺可增加3倍以上。（3）腎上腺CT，可顯示腫瘤部位及大小。3．鑒別診斷（1）原發(fā)性高血壓病，發(fā)病年齡較晚，有高血壓家族史，血壓常呈持續(xù)性增高，常伴有心、腦、腎靶器官受損的表現(xiàn)。（2）1型糖尿病，常有家族史，有明顯的三多一少癥狀，血脂增高，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。（3）病毒性心肌炎，發(fā)病前有明顯的病毒感染史，可有各種心律失常，重癥者可出現(xiàn)心力衰竭及心肌酶增高。4．治療方法（1）發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤可手術(shù)切除，得到根治；（2）選用α受體阻滯劑，酚芐明或哌唑嗪口服（3）急性發(fā)作期血壓明顯增高者，立即靜脈滴注酚妥拉明。（4）治療心律失常可應(yīng)用β—受體阻滯劑（5）治療急性左心衰病例摘要六：1．診斷及依據(jù)（1）3級(jí)高血壓，高度危險(xiǎn)組。依據(jù)：BP190/100mmHg。發(fā)病年齡晚，8年來(lái)間斷頭痛頭暈伴有耳鳴等表現(xiàn)。高枕臥位、。主動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢強(qiáng)，心尖部可聞及吹風(fēng)收縮期雜音3/6級(jí)、（2）高血壓性心臟病，急性左心功能不全：依據(jù)：高枕臥位，口唇發(fā)紺，兩肺布滿干鳴音及濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率118次/min，節(jié)律不齊，頻發(fā)早博，主動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢強(qiáng)，心尖部可聞及吹風(fēng)收縮期雜音3/6級(jí)。心電圖示：心電軸左偏，V5R波2．8mv，ST段壓低，T波倒置。超聲心動(dòng)圖示：室間隔及左室后壁增厚。（3）上呼吸道感染，依據(jù)：有受涼史，發(fā)熱、咳嗽等癥狀。2．鑒別診斷（1）支氣管哮喘：易感染后引起發(fā)病，常表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，呼氣延長(zhǎng)，兩肺以干鳴音為主，X線示兩肺透亮度增高，心電圖可出現(xiàn)肺型P波，用擴(kuò)張支氣管藥物有效。（2）肺炎：有發(fā)熱、咳嗽，但無(wú)咳黃色膿痰，X線常表現(xiàn)一側(cè)肺部片狀陰影，肺部羅音局限在病變處。無(wú)高血壓，心臟增大及心臟雜音，常有血象增高。病例摘要七：1．診斷及依據(jù)：冠心病，急性下壁心肌梗死。依據(jù)：有典型的勞力性心絞痛發(fā)作病史，3小時(shí)前心絞痛加重，持續(xù)不能緩解，休息和含化硝酸甘油后仍不能緩解。心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，T波高大，為心肌梗死的超急期改變。2．鑒別診斷：①心絞痛：發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)15分。②急性心包炎：可出現(xiàn)持續(xù)疼痛，常同時(shí)伴有發(fā)熱，呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重，心電圖改變有助鑒別。③急性肺梗塞：胸痛、呼吸困難、咯血是典型臨床表現(xiàn)。④主動(dòng)脈夾層：可表現(xiàn)持續(xù)疼痛，常有高血壓病史，超聲或核磁共振可以鑒別。3．治療措施：吸氧，鎮(zhèn)靜止痛，靜脈溶栓，防治并發(fā)癥。病例摘要八：1．診斷：（1）冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。（2）高血壓2級(jí)，高血壓性心臟病。2．診斷依據(jù)：（1）有發(fā)作性心前區(qū)及胸骨后疼痛，遇勞累后或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，疼痛發(fā)作時(shí)常伴有咽喉部緊縮感，持續(xù)3～5分鐘，休息或含化硝酸甘油后可緩解，5天來(lái)發(fā)作次數(shù)頻繁，每天發(fā)作2～3次。有高血壓、高血糖、高血脂。（2）高血壓病史2年，BP150/105mmHg，心電圖示：V5R波增高（2.8mv），心電軸左偏。超聲心動(dòng)圖示：室間隔及左室后壁增厚。3．治療措施控制心絞痛發(fā)作，硝酸脂類藥物應(yīng)用，抗凝抗血小板治療，阿斯匹林，低分子肝素，降低心肌耗氧量，用β-受體阻止劑，應(yīng)用降脂藥物消除粥樣斑塊。控制血壓，可用硝苯地平，阿替洛爾，卡托普利等。4．還需作哪些檢查？應(yīng)用上述方法治療后心絞痛仍不能控制應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)行介入治療。病例摘要九：1．診斷（1）慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜??；二尖瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全；心房纖顫；全心功能不全I(xiàn)I級(jí)；合并腦栓塞。（2）慢性扁桃腺炎。2．診斷依據(jù)：（1）18歲時(shí)有發(fā)熱，膝關(guān)節(jié)腫痛史，平常易發(fā)生咽痛，關(guān)節(jié)痛。（2）28年前由于分娩誘發(fā)心功能不全，心慌，悶氣，以后受涼，過(guò)勞仍有發(fā)作，四年來(lái)有腹脹，納差，下肢水腫。支持左心功能不全發(fā)展為全心功能不全。（3）面頰，口唇紫紺，呼吸促，高枕臥位，心界大，心律絕對(duì)不齊，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，可聞開(kāi)瓣音，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音向心尖傳導(dǎo)，第一聽(tīng)診區(qū)收縮期噴射雜音，均支持二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全。（4）肺底可聞中等量濕羅音，肝大，頸靜脈怒張等支持全心衰竭。（5）突然失語(yǔ)偏癱，左上、下肢肌力II級(jí)，巴氏征（＋），奧苯海姆征（＋），戈登氏征（＋），左側(cè)鼻唇溝變淺，口左歪，額紋對(duì)稱，支持左半球大腦病變，有“心臟病，史，心房纖顫，且在活動(dòng)時(shí)突然發(fā)生，支持腦栓塞診斷。（6）平常有咽痛反復(fù)發(fā)作史。（7）扁桃體II度腫大。3．鑒別診斷：（1）左房粘液瘤；有心悸，悶氣史，心尖區(qū)有舒張期雜音，有腦栓塞，但無(wú)因體位改變的昏厥史，雜音不隨體位改變而改變，不支持左房粘液瘤。（2）腦血栓形成：突然發(fā)病，有心臟病，心房纖顫，不支持腦血栓形成，支持腦栓塞。4．需進(jìn)一步檢查：（1）超聲心動(dòng)圖：可能顯示：二尖瓣前葉活動(dòng)曲線皇“城垛樣”飯變，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限，關(guān)閉線呈雙線或多條狀聲影，彩色多普勒超聲可見(jiàn)舒張期左心室流出道五彩血流。左房、左、右心室大。超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷瓣膜病變最特異。頭顱CT：可能出現(xiàn)左側(cè)低密度缺血區(qū)。5．治療原則：（1）抗凝治療。（2）洋地黃控制心室率。（3）限鹽、利尿，擴(kuò)血管治療。（4）抗菌素，預(yù)防和治療呼吸道感染。（5）擇期行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。病例摘要十：1．診斷及依據(jù)（1）先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：依據(jù)：常有勞累后心慌悶氣，胸骨左緣連續(xù)性雜音并可觸及震顫，舒張期雜音傳導(dǎo)至心尖區(qū)，脈壓差增大，大動(dòng)脈處聞及槍擊音，心界增大。（2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：依據(jù)：起病緩慢，有口腔感染史，不規(guī)則發(fā)熱持續(xù)2個(gè)月，有進(jìn)行性貧血，瞼結(jié)膜瘀血點(diǎn)，杵狀指，脾臟腫大，腦動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)，血沉增快及感染血象。2．鑒別診斷（1）風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ǘ獍戟M窄并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全），勞累后心慌悶氣，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，脈壓增大，槍擊音與之極為相似，但風(fēng)濕性心臟病常有典型二尖瓣面容無(wú)明顯貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，在3~4肋間聞及常呈嘆氣樣，無(wú)心房顫動(dòng)者，很少合并栓塞現(xiàn)象。（2）風(fēng)濕熱，可有不規(guī)則發(fā)熱，但常伴有關(guān)節(jié)疼痛，未侵犯心臟時(shí)無(wú)心臟雜音，無(wú)脾大及栓塞表現(xiàn)。（3）腦血栓形成，多發(fā)生在中老年，常有高血壓或動(dòng)脈硬化病史，不伴發(fā)熱，無(wú)心臟雜音，常有血脂增高。3．治療原則（1）抗菌治療，選用殺菌抗生素，早期，適量，長(zhǎng)療程聯(lián)合用藥，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素。．（2）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)支持療法（3）有心衰者糾正心衰病例摘要十一：1．診斷：肥厚型心肌病。診斷依據(jù)：（1）2年來(lái)間斷出現(xiàn)勞累性呼吸困難，及心前區(qū)疼痛，曾發(fā)生過(guò)2次暈厥，服消心痛后癥狀不減輕；（2）胸骨左緣3-4肋間粗糙的收縮期雜音，該雜音于屏氣時(shí)增強(qiáng)，臥位時(shí)減弱；（3）S2逆分裂；（4）ECG示左心室肥厚勞損，V3-V4巨大倒置T波；（5）X線心臟三位片示左心室增大。2．鑒別診斷；（1）風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄，可出現(xiàn)類似癥狀，但雜音常在胸骨右緣第二肋間明顯，常向頸部傳導(dǎo)，常合并二尖瓣病變。（2）室間隔缺損，雜音部位與性質(zhì)與肥厚型心肌病相似，常有肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，P2亢進(jìn)分裂，X線顯示肺血流增多及肺門(mén)舞蹈征。（3）冠心病心絞痛，發(fā)作時(shí)含化硝酸脂類藥物可緩解，常有高血壓病史，及高脂血癥。3．需作超聲心動(dòng)圖檢查顯示室間隔增厚，與左室后壁之比常大于1.3∶1可伴有左室流出道梗阻。4．治療原則（1）服用β-阻滯劑，以減輕心肌收縮力，減輕流出道梗阻，增加心排量，也可用鈣離子拮抗劑，異搏定，地爾硫卓；（2）外科手術(shù)治療，切除肥厚心肌；（3）化學(xué)消融；（4）試用起搏器治療。病例摘要十二：1．診斷及依據(jù)結(jié)核性縮窄性心包炎（1）縮窄性心包炎常見(jiàn)病因主要是結(jié)核性，該病人有結(jié)核感染史，未正規(guī)治療；（2）漸漸加重的呼吸困難及雙下肢浮腫；（3）體征有，頸靜脈恕張，心率快，心尖部的額外音很可能是心包叩擊音，肝臟大，腹水，雙下肢浮腫。2．需進(jìn)一步檢查（1）超聲心動(dòng)圖，可見(jiàn)室壁活動(dòng)減弱，心包增厚或鈣化，有時(shí)可見(jiàn)液性暗區(qū)。（2）X線檢查，觀察肺部病灶及心外形。3．鑒別診斷（1）右心功能不全：體征類似但無(wú)心臟病史，無(wú)心臟擴(kuò)大及心臟雜音常可聞及奔馬律（2）肝硬化：消化道癥狀突出如惡心，嘔吐，腹脹等，常伴有黃疸及出血傾向，內(nèi)分泌功能紊亂，蜘蛛痣，肝掌等，常有脾臟腫大，肝功能異常。4．治療原則（1）應(yīng)用抗癆藥物；（2）爭(zhēng)取早期行心包剝離術(shù)；（3）對(duì)癥治療。三、消化系統(tǒng)疾病【病例分析習(xí)題】病例摘要一：患者，男，40歲，進(jìn)餐時(shí)胸骨后疼痛半年，伴燒心反酸，無(wú)惡心，嘔吐，偶有進(jìn)食時(shí)不暢感。查體未發(fā)現(xiàn)異常，ECG顯示前間壁心肌缺血，食管鋇餐檢查為食管裂孔疝。問(wèn)題：1．該病人的初步診斷及診斷依據(jù)；2．須與哪些疾病相鑒別；3．進(jìn)一步確診需做哪些檢查。病例摘要二：男，70歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎占位，于泌尿外科行手術(shù)治療。術(shù)后3日，患者出現(xiàn)惡心，嘔咖啡色液2次，量共800ml。查體：輕度貧血貌，心肺（—）上腹輕壓痛。血象：白細(xì)胞8.0×109/L，紅細(xì)胞2.9×1012/L，Hb80g/L。問(wèn)題：1．初步診斷？2．診斷依據(jù)？3．怎樣進(jìn)一步驗(yàn)證診斷？病例摘要三：男，35歲，上腹痛20天，伴燒心，反酸，腹痛與餐后緩解，饑餓時(shí)加重。查體：劍突下有壓痛無(wú)反跳痛，肝脾不大。問(wèn)題：1．初步診斷？2．診斷依據(jù)？3．怎樣驗(yàn)證你的診斷？病例摘要四：男，57歲，以“間斷性上腹部疼痛5年，加重3月”為主訴入院。5年來(lái)間斷出現(xiàn)上腹疼痛，每逢冬初發(fā)作疼痛多為燒灼樣，多在餐后1小時(shí)發(fā)作，沒(méi)有在意，3月前上述癥狀加劇，疼痛頻繁。查體：貧血貌，心肺無(wú)異常，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。問(wèn)題：1．初步診斷？2．診斷依據(jù)；3．確診依靠哪些檢查病例摘要五:患者女，26歲，“腹痛、腹瀉1年”為主訴入院，既往有肺結(jié)核病史5年，查體：貧血貌，右下腹壓痛無(wú)反跳痛。問(wèn)題：1．該病人的初步診斷？2．診斷依據(jù)？3．病史補(bǔ)充。病例摘要六：患者男，20歲，以“腹瀉3年”為主訴入院，查體：右下腹壓痛、肛門(mén)附近有一瘺口，結(jié)腸鏡檢查回示回盲部粘膜鋪路卵石樣改變。問(wèn)題：1．該病人的初步診斷？2．診斷依據(jù)。病例摘要七：患者女，35歲，以“腹脹2月”為主訴入院，查體：全腹部壓痛，肝脾助下未及，腹水征（＋），腹部觸診有柔韌感。腹水淡黃色，比重1.020，細(xì)胞計(jì)數(shù)4×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞。問(wèn)題：1．該病人的初步診斷？2．診斷依據(jù)。病例摘要八：患者男，20歲，以“腹痛、腹瀉3年”為主訴入院，查體右下腹壓痛、肛門(mén)附近有一瘺口，結(jié)腸鏡檢查回示回盲部粘膜鋪路卵石樣改變。問(wèn)題：1．初步診斷：2．診斷依據(jù)。病例摘要九：患者男性，45歲，有乙肝于病史15年，以乏力，下肢水腫1個(gè)月為主訴入院，查體面色晦暗，心肺無(wú)異常，腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下3mm，腹水陽(yáng)性，雙下肢指凹性水腫。問(wèn)題：1．該患者最可能的診斷？2．診斷依據(jù)。3．還需作哪些補(bǔ)充？病例摘要十：患者男，30歲，以左上腹痛3小時(shí)為主收放院，3小時(shí)前大量飲酒后出現(xiàn)左上腹痛，刀割樣，向左側(cè)背部放射，伴惡心、嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物，查體，體溫38.5℃，Bp100/80mmhg,患者呈彎腰左側(cè)臥位，心肺無(wú)異常，上腹壓痛，反跳痛可凝，腸鳴音每3～5分鐘1次，叩診高度鼓音，入院急查血淀粉酶760U（正常值0-180單位），尿淀粉酶500u（正常值0-1000）。1．該病人的初步診斷及診斷依據(jù)。2．應(yīng)注意和那些疾病相鑒別。病例摘要十一：患者男，40歲，有肝炎病史10年，近5年來(lái)常感腹脹，食欲不振，全身乏力，1小時(shí)前嘔咖啡樣液體約500ml，排柏油樣便2次，量約200g，伴頭暈、心慌。查體：P110次/分，BP90/60mmHg，神志清，面色晦暗，皮膚粘膜蒼白，心音弱，心率110次/分，肺（一），腹軟，肝臟肋下未及，脾肋下3cm，腹水征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC30×1012/L，Hb70g/L，WBC40×109/L，大便潛血試驗(yàn)（+++），HBSAG（+），HbeAg（+），HBSab（一），HBCab（一），HBeAb（t），A/G=1∶1.2，SALT80U。問(wèn)題：1．該病人的初步診斷；2．診斷依據(jù)；3．治療原則?！緟⒖即鸢浮坎±唬?．反流性食管炎，診斷依據(jù)為：（1）進(jìn)餐時(shí)胸骨后疼痛，伴燒心，反酸。（2）食管鋇餐檢查為食管裂孔疝，食管裂孔疝多合并反流性食管炎（3）鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)食管癌有關(guān)征象。2．須與食管癌，心絞痛相鑒別。3．確診靠胃鏡加活組織檢查。病例摘要二：1．初步診斷：急性糜爛出血性胃炎。2．診斷依據(jù)：（1）大手術(shù)病史。（2）上消化道出血病史。（3）腹部體征不明確，僅有上腹部輕壓痛。3．48小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查。病例摘要三：1、初步診斷：十二指腸潰瘍。2、診斷依據(jù)：上腹痛、燒心、反酸、腹痛在饑餓時(shí)加重、進(jìn)食后緩解。3、進(jìn)一步檢查：行胃鏡或上消化道造影檢查。病例摘要四：1、初步診斷：胃潰瘍合并上消化道出血。2、診斷依據(jù)：間斷上腹痛5年，腹痛多在餐后1小時(shí)發(fā)作，伴燒灼感。3、進(jìn)一步檢查：首選胃鏡檢查，必要時(shí)需要行活檢病理學(xué)檢查。也可選用上消化道造影檢查。病例摘要五：1．初步診斷：腸結(jié)核。2．診斷依據(jù)：（1）青壯年患者有肺結(jié)核病史；（2）臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛；（3）有貧血等情況。3．該病人應(yīng)進(jìn)一步做X線檢查或結(jié)腸鏡檢查，以及結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測(cè)等，必要時(shí)可進(jìn)行抗結(jié)核試驗(yàn)治療。病例摘要六：1．初步診斷：Crohn病2．診斷依據(jù)：（1）青壯年患者，以腹瀉為主要表現(xiàn)；（2）體檢，右下腹壓痛，肛門(mén)附近有瘺口；（3）結(jié)腸鏡檢回示，回盲部粘膜呈鋪路石樣改變。病例摘要七：1．初步診斷：結(jié)核性腹膜炎2．診斷依據(jù)：（1）青壯年患者有肺結(jié)核病史（2）腹脹、腹痛、腹水、腹痛觸診有柔韌感（3）腹腔穿刺為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴為主。病例摘要八：初步診斷：Crohn病診斷依據(jù)：①青壯年患者，以腹瀉為主要表現(xiàn)；②體檢，右下腹壓痛，肛門(mén)附近有瘺口；③結(jié)腸鏡檢回示，回盲部粘膜呈鋪路石樣改變。病例摘要九：1．初步診斷：肝炎后肝硬化2．診斷依據(jù)：①有肝炎病史。②有肝功能減退和門(mén)V高壓的臨床表現(xiàn)3．進(jìn)一步檢查肝功、腹水、肝臟B超等，必要時(shí)作肝穿刺活檢。病例摘要十：1．診斷：急性胰腺炎。診斷依據(jù)：①有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐的臨床表現(xiàn)。②實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酚↑高于正常值的3倍。2．鑒別診斷：應(yīng)注意和急性胃腸炎，急性膽囊炎，消化性潰瘍、急性穿孔、心肌梗死等相鑒別。病例摘要十一：1．診斷乙肝后腫硬化并上消化道出血食管靜脈曲張破裂出血可能性大。2．依據(jù)：①肝炎病史10年；②乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性；③長(zhǎng)期有慢性肝炎的臨床表現(xiàn)；④脾腫大，脾功能亢進(jìn)；⑤有嘔血（量較大），黑便病史；⑥腹水征陽(yáng)性。3．治療原則：①臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征；②禁食；③垂體后葉素或善寧的應(yīng)用；④補(bǔ)液，輸血及止血，抑酸藥物的應(yīng)用；⑤必要時(shí)下三腔二囊管壓迫出血。四、泌尿系統(tǒng)疾病【病例分析習(xí)題】病例摘要一：某男，32歲，勞累后突然出現(xiàn)醬油色尿，呈全程性，伴乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、無(wú)腎絞痛；無(wú)發(fā)熱，查體血壓16/9.2kp，血紅蛋白108g/L，余無(wú)陽(yáng)性體征，應(yīng)用抗生素止血藥物效差，應(yīng)首選那項(xiàng)檢查？病例摘要二：某男，8歲，21天前發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰。近5月出現(xiàn)眼瞼、顏面部浮腫、尿量減少。查體：眼瞼浮腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，咽部充血，扁桃體IIO表面有膿點(diǎn)，心肺未見(jiàn)異常，雙腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，雙下肢輕度水腫，Hb120g/dl尿常規(guī)尿蛋白＋，紅細(xì)胞＋＋，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞管型，1~3／HP本例最可能診斷是什么？病例摘要三：患者，女，22歲，感冒4天后出現(xiàn)面部、雙下肢浮腫，尿少，每日約1000ml。查體：血壓20.6/13.3KPaHb100g/L，尿蛋白1000mg/L尿蛋白＋＋，紅細(xì)胞＋＋＋／HP，3周后尿量＜500ml／天，血BUN28mmol/L血肌酐600μmol/L該病人的診斷是什么？病例摘要四：某男，20歲，間斷浮腫4年，伴血壓升高，查體血壓25.6/15kpa眼瞼浮腫，瞼結(jié)膜輕度蒼白，耳、鼻、眼未見(jiàn)異常，雙下肢輕度水腫，Hb85g/L尿蛋白＋＋，RBC4~8個(gè)／HP，無(wú)明顯陽(yáng)性家族史。該病人首先的檢查項(xiàng)目是什么？可能診斷是什么？病例摘要五：男性患者，12歲，以“全身浮腫伴呼吸困難20天”為主訴入院，查體BP16／10kpa，全身高度指凹性水腫，兩下肺叩診呈濁音，雙下肺呼吸音低。心界不大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，蛙狀腹。肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)檢查尿蛋白＋＋＋，白細(xì)胞0－1／HP，紅細(xì)胞0－3／HP，血漿白蛋白17g/L，球蛋白24g/L，血尿素氮3.6mmol/L。24小時(shí)尿蛋白定量6.2g。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)嚴(yán)格限制鹽份攝入，應(yīng)用大劑量利尿劑后，該患者出現(xiàn)少尿，精神萎靡，四肢發(fā)涼，血壓6／4kpa，體溫35.9℃，尿比重1.030，血尿素氮10.2mmol/L。（1）請(qǐng)寫(xiě)出其臨床診斷；（2）可能病理類型；（3）診斷依據(jù)；（4）治療措施。病例摘要六：某女，36歲以“間斷尿急、尿頻、尿痛5年再發(fā)2小時(shí)”入院，查體T39。4℃，P102次／分，R21次／分，BP17.2/10kpa，急性病容，眼瞼無(wú)浮腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心界不大，心率98次／分，律齊，雙腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)，尿蛋白土，白細(xì)胞50~60個(gè)／HP成堆出現(xiàn)，紅細(xì)胞3~4個(gè)／HP，白細(xì)胞管型4~5個(gè)／HP，血常規(guī)白細(xì)胞15×109／L，紅細(xì)胞4.7×1012/L，血紅蛋白42g/L，二氧化碳結(jié)合率21mmo/l血肌酐92μmol/L，雙腎B超，左腎10.2cm×54cm右腎10cm×53cm輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。（1）本病人診斷是什么疾病?（2）需排除什么疾??？（3）治療原則?病例摘要七：某女，25歲，分娩時(shí)出血量約1000ml，血壓下降至8/4kpa，四肢發(fā)涼，大汗心悸，2小時(shí)后經(jīng)輸血補(bǔ)液等血壓回升至12/8kpa尿量300ml/日，尿比重1.015，尿蛋白（+），尿鈉48mmol/L，尿肌酐/血肌酐<10，尿滲透壓380mOSm/kg.H20,血BUN21.4mmol/L,血肌酐272μmmol/L血紅蛋白90g/L,既往體健。B超未見(jiàn)異常。本例可能診斷是什么?診斷依據(jù)是什么?如何進(jìn)一步治療?【參考答案】病例摘要一：患者臨床癥狀表現(xiàn)為突然醬油色尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，故應(yīng)首先鑒別的是醬油色尿是血紅蛋白尿還是血尿。故應(yīng)首選尿沉渣鏡檢，以區(qū)別兩者。在行尿沉渣鏡檢確定為血尿后，進(jìn)一步確定是腎小球源性還是非腎小球源性。其方法為應(yīng)用相差顯微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)或用紅細(xì)胞容積分布曲線區(qū)別。病例摘要二：①該患者為男性、兒童為急性腎炎的好發(fā)年齡②有前驅(qū)感染史且潛伏期為2周左右③以血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓腎炎綜合征為表現(xiàn)且起病急驟④腎功能無(wú)進(jìn)行性惡化，無(wú)貧血，無(wú)多臟器損害可排除慢性腎炎急性發(fā)作、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病，可能診斷為急性腎小球腎炎，需進(jìn)一步行免疫學(xué)、雙腎B超檢查。必要時(shí)腎活檢排除系膜增生性腎小球腎炎等。病例摘要三：該患者起病急驟，有浮腫、尿少、血尿及蛋白尿，血壓增高，腎功能損害顯著，病情進(jìn)行性發(fā)展，故該病人的可能診斷為急進(jìn)性腎炎。在臨床上急性腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作也可表現(xiàn)為浮腫、尿少、血尿及蛋白尿、血壓增高，腎功能損害，但經(jīng)過(guò)治療病情可迅速或暫時(shí)緩解，一般不是進(jìn)行性發(fā)展，故可排除。腎病綜合征表現(xiàn)為大量蛋白尿，尿蛋白一般為+++~++++，24小時(shí)尿蛋白大于3.5g,該患者尿蛋白僅為++,故也不支持腎病綜合征。該患者無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、紫癜等系統(tǒng)損害可排除系統(tǒng)性疾病。該病人血壓增高與浮腫腎功能損害同時(shí)出現(xiàn)，不支持高血壓腎損害，根據(jù)以上分析可能診斷是原發(fā)性急進(jìn)性腎炎。病例摘要四：患者以蛋白尿、高血壓、浮腫為臨床表現(xiàn)，病史4年＞1年，尿紅細(xì)胞4~8個(gè)/HP表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，可能診斷為慢性腎小球腎炎。②該患者無(wú)多臟器損害，未提及長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛史，體檢未見(jiàn)蝶形紅斑等系統(tǒng)性紅斑狼瘡特征性表現(xiàn)，故不支持狼瘡腎。無(wú)陽(yáng)性家族史，無(wú)眼、耳損害，可排除Alport綜合征。病史4年，雖起病初期即有高血壓，但同時(shí)伴浮腫，不支持高血壓腎損害。綜合以上分析，該病人可能診斷慢性腎炎。因病史較長(zhǎng)，可能已存在慢性腎功能不全，而腎功能的好壞是確定治療方案的主要依據(jù)，故首選的檢查是腎功能檢查。病例摘要五：（1）診斷為原發(fā)性腎病綜合征并低血容量性休克，腎前性氮質(zhì)血癥。（2）其可能類型是微小病變。（3）診斷依據(jù)①本例患者系青少年，24小時(shí)尿蛋白定量為6.2g>3.5g，低蛋白癥，高度水腫（腹水、全身水腫）符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此診斷為腎病綜合征，病史中無(wú)紫癜，無(wú)高血壓、糖尿病病史，體檢中未見(jiàn)血壓高、高血糖、皮膚紫癜，未發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)多器官損害表現(xiàn)，無(wú)陽(yáng)性家族病史，視力、聽(tīng)力未提及損害，可排除先天性腎病綜合征、高血壓腎損害、紫癜腎、糖尿病腎病等繼發(fā)性腎病綜合征。故其診斷為原發(fā)性腎病綜合征。②原發(fā)性腎病綜合征患者應(yīng)于高度水腫時(shí)限鹽。但若過(guò)分限制，且同時(shí)強(qiáng)烈利尿劑應(yīng)用易出現(xiàn)循環(huán)血量不足，結(jié)合患者下列情況：如少尿、精神萎靡、四肢皮膚發(fā)涼體溫血壓偏低、血常規(guī)正常，診斷為低血容量休克。③根據(jù)血尿素氮由3.6mmol/L升至10.2mmol/L無(wú)貧血,病史短,尿比重1.030,尿鈉＜20mmol/L考慮為急性腎前性氮質(zhì)血癥。④青少年患者表現(xiàn)為腎病綜合征,臨床上無(wú)血尿、高血壓及腎功能損害，最常見(jiàn)病理類型為微小病變。（4）主要措施①快速補(bǔ)液，擴(kuò)容糾正低血容量休克，保證腎血流量②防止發(fā)生真正急性腎小管壞死③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)病。病例摘要六：（1）.患者以“尿頻、尿急、尿痛”膀胱刺激征為突出特點(diǎn)，同時(shí)伴發(fā)熱，體檢雙腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿中存在白細(xì)胞尿、尿白細(xì)胞管型上述表現(xiàn)均提示腎盂腎炎。是急性還是慢性腎盂腎炎，該患者雖病史長(zhǎng)達(dá)5年，病情多次發(fā)作，但腎功無(wú)明顯損害表現(xiàn)，腎臟B超未見(jiàn)形態(tài)學(xué)方面改變，故該患者為急性腎盂腎炎。（2）.該患者雖有蛋白尿，但定量很少且血漿白蛋白42g/L，無(wú)低蛋白血癥，無(wú)貧血、高血壓、可排除慢性腎小球腎炎基礎(chǔ)上并發(fā)尿路感染。（3）治療原則：①首先行清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，②選用針對(duì)革蘭氏陰性桿菌的聯(lián)合抗菌素應(yīng)用，觀察病情，3天后判定療效，若有效，可繼續(xù)應(yīng)用，治療共2周，若無(wú)效根據(jù)藥敏調(diào)整用藥，治療2周，結(jié)束5~7天后，復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)尿菌陰性，臨床無(wú)癥狀，可定期復(fù)查。若上述治療后尿菌仍陽(yáng)性屬難治病例，可采用敏感藥物治療直至尿常規(guī)正常，尿菌陰性為止，總療程6周，若此治療無(wú)效考慮長(zhǎng)療程治療。應(yīng)用堿性藥物堿化尿液，增強(qiáng)藥物療效，減輕尿路刺激癥狀。病例摘要七：該患者青年女性，分娩后出血1000ml，血壓下降至8/41Kpa，四肢發(fā)涼，大汗，心悸，呈休克表現(xiàn)，診斷出血性休克。出血性休克為急性腎小管壞死的常見(jiàn)誘因。該患者在休克的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)尿量減少，每日不足300mml，尿鈉48mmol/L>40mmol/L，尿肌酐/血肌酐<10，尿滲透壓380mOSm/Kg.H2O，血肌酐升高，血尿素氮升高且既往體健支持急性腎功能衰竭。超聲檢查未見(jiàn)異常，排除梗阻所致急性腎衰。尿液檢查蛋白尿僅為+，未見(jiàn)顆粒管型，未見(jiàn)紅細(xì)胞，紅細(xì)胞管型，不支持腎小球疾病所致腎功能損害。結(jié)合上述幾條，考慮為急性腎小管壞死急性腎衰，其下一步治療是：①監(jiān)測(cè)血壓、腎功能及尿量變化，防止再出血，維持有效循環(huán)血量。②保持出、入水量平衡，原則是量出為入。③在保證血壓穩(wěn)定的基礎(chǔ)上小劑量多巴胺應(yīng)用。④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證能量供應(yīng)。⑤防治感染和心衰發(fā)生，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。⑥對(duì)癥處理，必要時(shí)透析治療。五、血液系統(tǒng)疾病 【病例分析習(xí)題】病例摘要一：男，46歲，面色蒼白，疲乏無(wú)力3個(gè)月入院。既往有上腹痛病史20年。查體貧血貌，淺表淋巴結(jié)不腫大，胸骨無(wú)叩痛，劍突下深壓痛，肝脾不大。血象：白細(xì)胞5.6×109/L，RBC3.2×1012/L，血紅蛋白60g/L，血小板450×109/L，MCV64fl，MCHC28%。問(wèn)題：（1）．該病人的初步診斷？（2）．病史補(bǔ)充。（3）．怎樣驗(yàn)證你的診斷？病例摘要二：患者男，13歲，“高熱、鼻衄、牙齦出血2天”為主訴入院，10天前有用“滅害靈”滅頭虱病史。查體輕度貧血貌，全身可見(jiàn)散在性出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，咽腔充血，扁桃體Ⅱ°腫大，表面有膿性分泌屋，胸骨無(wú)叩擊痛，肝脾未觸及。血象：血紅蛋白：95g/L，白細(xì)胞：0.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.10，淋巴細(xì)胞0.90，血小板：12×109/L，Ret：0.0001，MCV90fl，MCH30pg，住院7天死于感染。問(wèn)題：（1）．該病人的診斷首先考慮什么??？（2）．診斷依據(jù)。（3）．治療原則。病例摘要三：女，20歲，尿色深黃、面色蒼白、頭暈心悸半個(gè)月，加重3天入院。半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿色深黃，漸覺(jué)面色蒼白，伴頭暈、心悸、活動(dòng)后氣促，伴關(guān)節(jié)酸痛及腰痛、腰酸；無(wú)畏寒、發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)咽痛、咳嗽，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腹痛、黑便。未介意。近3天上述癥狀加重來(lái)診。近2年經(jīng)常發(fā)生口腔粘膜潰瘍，不痛、經(jīng)久不愈。無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)史，近2月來(lái)無(wú)服用藥物。查體：T37.80C，重度貧血貌，全身皮膚輕度黃染，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染、口腔兩側(cè)頰部、上顎頂部可見(jiàn)數(shù)個(gè)約0.2cm╳0.2cm潰瘍，觸之不痛，無(wú)出血。咽稍紅，扁桃體無(wú)腫大。胸骨無(wú)壓痛，肝脾不大。血象：紅細(xì)胞1.3╳1012/L，血紅蛋白42g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.11，白細(xì)胞4.8╳109/L，分類：中性粒細(xì)胞66%,淋巴細(xì)胞34%,血小板201╳109/L，周圍血可見(jiàn)2個(gè)晚幼紅細(xì)胞；尿蛋白（++），尿膽原（++），尿潛血試驗(yàn)（++），尿含鐵血黃素試驗(yàn)（-），ESR150mm/h，血清總膽紅素98μmol/L，直接膽紅素13μmol/L，間接膽紅素85μmol/L。抗核抗體1：80（+），抗雙鏈DNA1：40（+），抗SM抗體（+）；骨髓象：增生性貧血骨髓象；直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，冷凝集素試驗(yàn)陰性。問(wèn)題：Ⅰ.該病人的初步診斷及診斷依據(jù)？Ⅱ.其病因診斷如何？Ⅲ.主要治療措施如何？病例摘要四：患者，男，48歲。面色蒼白4個(gè)月，皮膚紫癜1周入院。查體：重度貧血貌，皮膚粘膜蒼白，四肢可見(jiàn)散在紫癜。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，胸骨無(wú)壓痛，雙肺、心臟無(wú)異常體征。肝未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)中無(wú)壓痛。血象：紅細(xì)胞1.54╳1012/L，血紅蛋白48g/L，白細(xì)胞2.9╳109/L，分類：中性粒細(xì)胞63%，單核細(xì)胞4%，原始粒細(xì)胞3%，淋巴細(xì)胞30%，可見(jiàn)3個(gè)有核紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞5%。血小板18╳109/L。尿糞常規(guī)無(wú)異常。血清總膽紅素21μmol/L，間接膽紅素13μmol/L。骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍，紅系細(xì)胞增生占39%，可見(jiàn)幼紅細(xì)胞核碎裂、核畸形改變，并有類巨幼樣變。粒系細(xì)胞增生，成熟粒細(xì)胞胞漿嗜堿并有空跑，部分細(xì)胞核分葉過(guò)少、不分葉呈假性畸形，原始粒細(xì)胞占15%，早幼粒細(xì)胞3%，可見(jiàn)Auer小體。全片巨核細(xì)胞42個(gè)，可見(jiàn)淋巴樣小巨核細(xì)胞，部分巨核細(xì)胞核分葉過(guò)多。骨髓活檢：未見(jiàn)纖維組織增生，可見(jiàn)原始細(xì)胞分布異常（ALIP）。問(wèn)題：（1）．初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）．需與那些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（3）．治療原則是什么？病例摘要五：患者，男，29歲。頭暈、乏力3天入院。無(wú)外傷史。查體：輕度貧血貌，皮膚粘膜蒼白，齒齦小量滲血，余無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。四肢可見(jiàn)散在紫癜。血象：血紅蛋白98g/L，白細(xì)胞1.9╳109/L，分類：中性粒細(xì)胞43%，淋巴細(xì)胞57%，未見(jiàn)幼稚細(xì)胞。血小板68╳109/L。尿糞常規(guī)無(wú)異常。次日出現(xiàn)頭痛、嘔吐、行為異常，齒齦廣泛持續(xù)滲血。頭顱CT掃描示大腦額葉中部一3╳3cm血腫。復(fù)查血象：血紅蛋白82g/L，白細(xì)胞1.8╳109/L，分類：早幼粒細(xì)胞占5%，血小板10╳109/L。立即給與地塞米松、止血藥物、小劑量肝素及脫顱壓治療無(wú)效，病人很快進(jìn)入昏迷，第三日死亡。問(wèn)題：（1）.該病人可能的診斷？（2）.解釋疾病的發(fā)展與演變？（3）.處理上的失誤？病例摘要六：患者，男，32歲。無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左上腹包塊1周。無(wú)乏力、消瘦、腹脹等。查體：胸骨中下段壓痛陽(yáng)性。脾明顯腫大，=1\*ROMANI線15cm，=2\*ROMANII線19cm，=3\*ROMANIII線5cm，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。血象血紅蛋白145g/L，白細(xì)胞354╳109/L，分類：分葉33%，桿狀23%，晚幼粒11%，中幼粒9%，早幼粒3%，嗜酸粒細(xì)胞5%，嗜堿粒細(xì)胞4%，淋巴細(xì)胞12%，未見(jiàn)幼稚細(xì)胞。血小板668╳109/L?？梢?jiàn)3個(gè)有核紅細(xì)胞，未見(jiàn)淚滴樣紅細(xì)胞。骨髓象：有核細(xì)胞增生極度活躍，以粒系為主,可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，分類與周圍血相似，原粒4%，早幼粒5%。成熟粒細(xì)胞漿中無(wú)中毒顆粒。紅系輕度減少，各階段比例及形態(tài)正常。全片可見(jiàn)巨核細(xì)胞30個(gè)，血小板不少。NAP（-），Ph染色體（+）。問(wèn)題：（1）.該病人的診斷？（2）.治療原則？病例摘要七:患者，女，45歲。因不規(guī)則發(fā)熱、皮膚瘙癢2月余入院。查體：頸部?jī)蓚?cè)及腹股溝可觸及數(shù)個(gè)花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，表面光滑，移動(dòng)性好。胸骨無(wú)壓痛，肝脾未及。血象：白細(xì)胞4.6╳109/L,紅細(xì)胞3.21╳1012/L，血色素102g/L，分類正常，血小板143╳109/L。腹部B超見(jiàn)腹膜后多個(gè)腫大淋巴結(jié)。骨髓象大致正常。左頸后淋巴結(jié)活檢示：霍奇金?。ńY(jié)節(jié)硬化型）。問(wèn)題：（1）.完整的診斷？（2）.治療方案？【參考答案】病例摘要一：（1）該病人初步診斷為缺鐵性貧血。（2）．缺鐵性貧血的診斷關(guān)鍵為查找病因，詳細(xì)的病史詢問(wèn)對(duì)查找病因非常重要，包括營(yíng)養(yǎng)史、出血史、寄生蟲(chóng)感染史、兒童生長(zhǎng)發(fā)育史、婦女月經(jīng)生育史等，此病人屬40歲以上男性，上腹痛病史20年，應(yīng)排除上消化道腫瘤，因此應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)近期腹痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、緩解方式等以及有無(wú)大便顏色改變。（3）．此病人MCV64fl，MCHC28%，符合小細(xì)胞低色素性貧血的特點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)一步檢查骨髓造血細(xì)胞形態(tài)學(xué)，鐵代謝檢測(cè)等進(jìn)一步驗(yàn)證診斷，以及胃腸X線檢查、胃鏡直視下病理活組織檢查等，以確定原發(fā)疾病性質(zhì)。病例摘要二：（1）．該病人首先考慮重型再生障礙性貧血Ⅰ型。（2）．診斷依據(jù)：①起病急、癥狀重，進(jìn)展快。②血細(xì)胞極度減少，尤其是中性粒細(xì)胞和血小板，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增多，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，形態(tài)學(xué)屬正細(xì)胞正色素性貧血。③有明確的有害物質(zhì)接觸史。（3）．治療原則：①嚴(yán)格消毒隔離，積極抗感染。②血小板輸注。③免疫抑制劑應(yīng)用：抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）、環(huán)孢菌素A等。④多種造血刺激因子應(yīng)用。⑤積極準(zhǔn)備條件行異基因造血干細(xì)胞移植。病例摘要三：Ⅰ．初步診斷：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血。診斷依據(jù)：①女，20歲；②患者急性起病，進(jìn)行性加重；③以尿色深黃、面色蒼白、頭暈心悸為主訴；④有腰痛、腰酸，無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀。⑤體檢：主要有低熱、貧血貌，全身皮膚輕度黃染，鞏膜黃染；⑥正細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞比率增高，周圍血涂片可見(jiàn)2個(gè)晚幼紅細(xì)胞；尿異常改變：尿膽原（++），尿潛血試驗(yàn)（++）；血清總膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主；⑦骨髓象：增生性貧血骨髓象；⑧直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，冷凝集素試驗(yàn)陰性。Ⅱ、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。診斷依據(jù)：患者除有溶血性貧血的證據(jù)外，還有關(guān)節(jié)酸痛，近2年經(jīng)常發(fā)生口腔粘膜潰瘍，不痛、經(jīng)久不愈；抗核抗體陽(yáng)性，抗雙鏈DNA陽(yáng)性，抗SM抗體陽(yáng)性。已符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。故本例AIHA的病因?yàn)槔^發(fā)性，是由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致。Ⅲ、本病的主要治療方法有：糖皮質(zhì)激素、輸血、脾切除、免疫抑制劑、其他（血漿置換、達(dá)那唑等）。病例摘要四：(1)．該病人的診斷是RAEB-t。診斷依據(jù)是①老年男性。②慢性起病，以正細(xì)胞、正色素性貧血為主要臨床表現(xiàn)，后期伴有出血傾向。③體檢示貧血、脾大、胸骨無(wú)壓痛。④血象示全血細(xì)胞減少，可見(jiàn)3%原始粒細(xì)胞及有核紅細(xì)胞。⑤骨髓可見(jiàn)粒系、紅系、巨核系三系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始粒細(xì)胞占17%，早幼粒細(xì)胞3%，可見(jiàn)Auer小體。⑥骨髓活檢可見(jiàn)原始細(xì)胞分布異常（ALIP）。本例雖原始細(xì)胞<20%，但因早幼粒細(xì)胞出現(xiàn)Auer小體，故屬于RAEB-T。最近，WHO提出了新的MDS分型標(biāo)準(zhǔn)，保留了FAB分型中的RA、RAS、RAEB，將CMML歸為MDS/MPD（骨髓增殖性疾病），RAEB-T歸為急性髓系白血?。ˋML）；并將RA或RAS中伴1系或2系增生異常者單獨(dú)列為難治性細(xì)胞減少半多系異常（RCMD），將伴有5q-的RA單獨(dú)列為5q-綜合癥；還新增加了MDS未能分類（u-MDS）。本例如按此新分類方法，應(yīng)歸入AML。(2)．本例需與下列疾病進(jìn)行鑒別：①脾功能亢進(jìn)：本例脾大、全血細(xì)胞減少、增生性骨髓象，酷似脾亢。但脾亢無(wú)病態(tài)造血。②骨髓轉(zhuǎn)移瘤：前列腺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌等發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)可見(jiàn)全血細(xì)胞減少，是由于腫瘤破壞了骨髓屏障及體內(nèi)髓外造血，致周圍血出現(xiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞，出現(xiàn)病態(tài)造血。本例骨髓穿刺涂片及骨髓活檢未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，缺乏骨髓轉(zhuǎn)移癌的臨床相關(guān)證據(jù)。③陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：為一后天獲得性紅細(xì)胞膜缺陷的克隆性疾病?？沙霈F(xiàn)全血細(xì)胞減少，骨髓紅系可見(jiàn)明顯病態(tài)造血。但它常有溶血相關(guān)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性檢查結(jié)果。④急性紅白血病：本例進(jìn)行性貧血、出血、脾大、骨髓象紅系明顯增生，原始細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞增多，酷似急性紅白血病，尤其是急性紅白血病早期以難治性貧血為主要表現(xiàn)，出血傾向可不明顯，有時(shí)白細(xì)胞也可不高，此時(shí)應(yīng)高度警惕。但急性紅白血病骨髓中紅系≥50%，非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≥30%。本例未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。⑤巨幼細(xì)胞性貧血：由于缺乏葉酸、維生素B12