膽道疾病 教案

學(xué)期:

2010-2011

學(xué)年第二學(xué)期班級:教師:

編 號：______

技術(shù)

使用時教學(xué)目的與

查方法20

60分

一、教學(xué)目的與要求

膽道疾病1、了解膽道的解剖生理,膽道蛔蟲的臨床表現(xiàn)。2、掌握膽石癥（膽囊內(nèi)、肝外膽管、肝內(nèi)膽管結(jié)石）的診斷、鑒別診斷、治療原則。膽

1.肝內(nèi)膽道解剖：2.肝外膽道解剖：（1）左、右肝管和肝總管：0.4—0.6cm，位于肝（2）膽囊：

8—12cm,直徑

部分。頸部與膽囊管處呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann

（3）膽囊管：

0.3cm,粘膜成螺旋狀皺襞,稱為

（4）膽總管：由膽囊管和肝總管匯合而成，長約

0.6—0.8cm。1.膽汁的生成、分泌和代謝（1）膽汁的分泌、成分和功能：600-800ml/d；97%為水，有機(jī)成分為膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂等；（2）膽汁分泌的調(diào)節(jié)：受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。

2.膽管的生理功能3.膽囊的生理功能:（1）濃縮和儲備膽汁：將

（2）排出膽汁：迷走神經(jīng)興奮可引起膽囊平滑肌收縮和

（3）分泌功能：每天分泌

1.腹部平片：可發(fā)現(xiàn)

15%陽性膽囊結(jié)石。2.口服膽囊造影:可通過觀察膽囊濃縮和收縮情況觀察膽囊的功能。3.靜脈膽道造影：

PTC、PTCD：為有創(chuàng)的膽道造影術(shù)和兼顧膽道引流的方法。5.ERCP：可兼顧檢查和治療。6.CT、MRI：為無創(chuàng)性診斷方法，可對肝、膽、胰等占位病變作出較準(zhǔn)確的診斷。

ERCP。8.術(shù)中及術(shù)后膽道造影1.術(shù)中膽道鏡檢查2.術(shù)后膽道鏡檢查膽石病:指膽道系統(tǒng)(膽囊和膽管內(nèi))發(fā)生結(jié)石。

1.膽固醇結(jié)石：

是膽固醇結(jié)石。X

2.膽色素結(jié)石：主要成分是膽紅素，75%在膽管內(nèi)。X

3.混合性結(jié)石：成分為膽紅素、膽固醇和鈣鹽，60%為膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)。X

1.膽囊結(jié)石:多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石,占全部結(jié)石的

3.肝內(nèi)膽管結(jié)石：多為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石，占全部結(jié)石的

－30％。(一)發(fā)病情況40—50

射,伴惡心、嘔吐。有時為夜間發(fā)作。

征：為急性膽囊炎特殊體征。

1.慢性胃炎2.消化性潰瘍3.胃下垂4.慢性胰腺炎5.膽囊癌(六)

2.最好在癥狀急性發(fā)作過后緩解期進(jìn)行手術(shù)。3.對一般情況極差而病情危急，不能耐受較長時間手術(shù)，或術(shù)中局部粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)4.有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石應(yīng)及時行膽囊切除。5.無癥狀的膽囊結(jié)石（靜止性）應(yīng)隨診觀察，暫不需立即手術(shù)。

原發(fā)性：在膽管內(nèi)形成的結(jié)石。大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。

1.膽道感染：

3.膽道梗阻：膽汁滯留4.代謝因素：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。5.繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石下降。2.寒戰(zhàn)高熱：2/3

3.黃疸：發(fā)生在膽總管完全梗阻

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞

超：膽管擴(kuò)張、結(jié)石。

ERCP：了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小等。診斷：病史＋臨床表現(xiàn)（Charcot

1.腎絞痛2.腸絞痛3.壺腹周圍癌手術(shù)原則：取盡結(jié)石；去處病灶；解除狹窄和梗阻；通暢引流。1.膽總管切開取石、T

2.膽腸吻合術(shù)

4.經(jīng)十二指腸鏡

大部分與肝外膽管結(jié)石相似，常表現(xiàn)為急性膽管炎（Charcot

超：首選方法。PTC：確定診斷、指導(dǎo)治療有重要意義。CT：有重要診斷價(jià)值1.手術(shù)治療：2.中西醫(yī)結(jié)合治療3.膽道殘余結(jié)石的處理胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷：病史＋體征＋實(shí)驗(yàn)室檢查＋B

（1）高位闌尾炎（2）消化性潰瘍穿孔（3）急性胰腺炎（4）肝膿腫（5）右下肺炎1.非手術(shù)治療：2.手術(shù)治療：（1）一般情況不佳、心肺功能不全。（2）膽囊周圍嚴(yán)重炎癥粘連，解剖關(guān)系不清。（3）病人情況不佳，伴膽總管結(jié)石。（4）黃疸深，肝功明顯損害或膽囊穿孔形成膿腫者。2.嚴(yán)重創(chuàng)傷：大面積燒傷、嚴(yán)重外傷、大手術(shù)、危重疾病病史＋體征＋影像學(xué)檢查（B

急性膽囊炎發(fā)復(fù)發(fā)作，合并膽囊結(jié)石（70％－95％）—慢性結(jié)石性膽囊炎。

1.非手術(shù)治療：（acute

疸—Charcot

2.影像學(xué)檢查：B超診斷：病史＋Charcot

（1）血源性肝膿腫（2）膽源性重癥胰腺炎（3）胃十二指腸潰瘍穿孔（4）急性化膿性膽囊炎治療原則：緊急手術(shù)。邊抗休克邊手術(shù)。術(shù)前處理：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、禁食水、胃腸減壓；抗休克；抗感染；保護(hù)重要臟器功能。手術(shù)目的：解除梗阻、膽道減壓、引流膽道、挽救生命。（1）膽總管切開減壓并引流術(shù)（基本步驟）（2）內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（EST）（3）內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）（4）經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）較少見，卻是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。60－70

預(yù)后極差，5

年生存率<5％。膽囊結(jié)石：74％－92％合并膽囊結(jié)石。結(jié)石愈大，患膽囊癌危險(xiǎn)愈大。

轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移極早，常見淋巴轉(zhuǎn)移、直接浸潤，血行轉(zhuǎn)移較少見。

最常見癥狀：右上腹疼痛。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、厭食。實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽紅素病史＋體征＋影像學(xué)檢查（B

首選方法：手術(shù)根治性切除。1.限于膽囊粘膜者，單純膽囊切除。2.侵及肌層者，膽囊癌根治術(shù)。3.侵透漿膜者，膽囊癌根治術(shù)＋肝總管及膽總管整塊切除并膽管空腸

4.不能切除者，肝內(nèi)膽管空腸吻合姑息性手術(shù)或

肝內(nèi)膽管癌：占膽道癌

肝門膽管癌：侵及膽管分叉的膽管癌（Klatskin

下段膽管癌：來源于中遠(yuǎn)段膽總管腫瘤，占膽管癌

病理：腺癌（占

轉(zhuǎn)移：以直接浸潤和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。

分期（P537）

實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽紅素B超

首選方法是根治性切除.1.手術(shù)治療：肝門膽管癌：Bismuth

下段膽管癌：宜胰十二指腸切除術(shù)。

晚期膽管癌：宜首選經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮內(nèi)撐支架引流。2.放療和化療：1.解剖生理概要2.特殊檢查3.膽石病4.膽道感染5.膽道蛔蟲病6.膽道疾病常見并發(fā)癥7.膽道腫瘤1.梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則2.膽石癥（膽囊內(nèi)、肝外膽管、肝內(nèi)膽管結(jié)石）的診斷、鑒別診斷、治療原則3.急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則4.膽管癌的臨床表現(xiàn)及治療方案女性，58

歲，以“上腹痛伴黃疸寒戰(zhàn)高熱”2

次/分，血壓

1.梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則2.膽石癥（膽囊內(nèi)、肝外膽管、肝內(nèi)膽管結(jié)石）的診斷、鑒別診斷、治療原則3.急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則

超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素檢查、術(shù)中和術(shù)后膽道鏡

1.膽石可引起膽囊炎癥甚