各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件

根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，分為五種臨床類型

一、無癥狀型冠心病二、心絞痛型冠心病三、心肌梗死型冠心病四、缺血型心肌病型冠心病五、猝死型冠心病根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和1各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件2一、急性心肌梗死的心電圖診斷

（一）特征性改變（二）動態(tài)性演變（三）定位和定范圍

一、急性心肌梗死的心電圖診斷3（一）特征性改變:1、缺血性改變：

冠狀動脈閉塞后最早出現(xiàn)的改變是缺血性T波改變，最初期，表現(xiàn)為T波振幅增高，雙肢對稱（心內(nèi)膜缺血），缺血進一步擴展至心外膜，使外膜面復極延遲晚于心內(nèi)膜，復極程序發(fā)生改變出現(xiàn)對稱性T波倒置。心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應減少，細胞內(nèi)K﹢丟失較多，使心肌復極時間延長及復極順序發(fā)生改變。

（一）特征性改變:1、缺血性改變：42、損傷性改變：

隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改變。主要表現(xiàn)為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發(fā)展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)展，發(fā)生壞死。

3、壞死性改變：

更進一步的缺血導致細胞變性、壞死。由于壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導聯(lián)產(chǎn)生病理性Q波或呈QS型。2、損傷性改變：隨著缺血時間進一步延長5典型急性心肌梗死心電圖診斷的

三要素：

1、病理性Q波（壞死改變）

1）Q波增寬＞0.04S2）Q波加深＞1/4RQ波出現(xiàn)粗鈍與切跡

2、ST段弓背向上抬高（損傷改變）

3、T波倒置（缺血改變）

典型急性心肌梗死心電圖診斷的

三要素：1、病理性6（二）心電圖的動態(tài)演變及分期

1、超急性期：

時間：數(shù)分鐘至數(shù)小時（大多在3小時內(nèi)）心電圖：1）ST段斜形抬高、T波高聳。

2）急性損傷阻滯：QRS振幅增高及輕度增寬。臨床意義：此期因圖形不典型，容易漏診。心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療十分重要。（二）心電圖的動態(tài)演變及分期1、超急性期：72、急性期：

時間：開始于數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、病理性Q波或呈QS形、T波由直立轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特征在此期可同時存在。臨床意義：早期應嚴格臥床，并對患者進行嚴密觀察。2、急性期：時間：開始于數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)83、亞急性期：

時間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個月。心電圖：抬高的ST段基本恢復至等電線，

T波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波存在。臨床意義：患者可逐漸開始體力活動。

3、亞急性期：時間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個94、陳舊性期：

時間：4~6月以后。心電圖：ST段在等電線上，T波恢復正?；蚬潭ú蛔?，病理性Q波。如小范圍梗死，病理性Q波可變小或消失。近年來，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。4、陳舊性期：時間：4~6月以后。10（三）心肌梗死的定位診斷前間壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5廣泛前壁：V2~V5（V1）（V6）高側(cè)壁：Ⅰ、AVL側(cè)壁：V5、V6、V7下壁：Ⅱ、Ⅲ、AVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R（三）心肌梗死的定位診斷前間壁：V1、V2、V311各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件12各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件13各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件14各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件15各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件16二、不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死：

（非透壁性心肌梗死）

1、普遍導聯(lián)ST段較顯著的抬高或壓低。2、T波雙向或倒置，雙肢對稱，有時僅見T波改變，出現(xiàn)巨大而倒置的T波ST波，并有動態(tài)變化。3、不出現(xiàn)病理性Q波4、臨床癥狀及酶學檢查符合心肌梗死改變（二）右室心肌梗死1、V3R、V4R、V5R導聯(lián)ST段抬高，T波倒置并出現(xiàn)病理性Q波。2、均合并下壁、后壁心肌梗死。3、臨床可有右心功能不全的體征和血流動力學障礙。二、不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死：（二）右室心肌梗死17（三）心房梗死

當心室肌梗死合并有下列心電圖改變，可考慮同時有心房梗死的可能。1、P-R段移位：升高或壓低。2、P波增寬、粗鈍、畸形并有動態(tài)變化。3、在血流動力學穩(wěn)定的情況下，出現(xiàn)較為持久的房性心律失常。4、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn)（四）持續(xù)性ST段抬高的心肌梗死

（三）心房梗死（四）持續(xù)性ST段抬高的心肌梗死18各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件19各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件20三、心肌梗死的心電圖鑒別診斷

變異型心絞痛急性心包炎早期復極綜合征左束枝阻滯肺心病

B型預激綜合征三、心肌梗死的心電圖鑒別診斷變異型心絞痛21慢性冠狀動脈供血不足

（一）心電圖復極變化

1、缺血性T波變化

（1）T波形態(tài)改變：雙肢對稱、波形變窄、頂端變銳。（2）T波振幅的改變：左胸導聯(lián)T波振幅逐漸降低進一步所有導聯(lián)T波低平。（3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈“冠狀T”。（4）缺血性T波改變常呈定位分布（5）缺血性T波多有動態(tài)改變慢性冠狀動脈供血不足（一）心電圖復極變化222、缺血性ST段變化

（1）ST段平坦延長：在基線上平直延長＞0.12S，常見于以R波為主的導聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。（2）缺血性ST段降低：以R波為主的導聯(lián)降低≥0.05mV(0.5mm)(Ⅲ導聯(lián)除外)。常見的幾種類型：①水平型：R波頂點垂線與ST段的交角等于90度°。②下垂型：R波頂點垂線與ST段的交角＞90°。③近似缺血型：R波頂點垂線與ST段的交角＜90°，＞80°，而且下移＞0.075mV2、缺血性ST段變化（1）ST段平坦延長：在基線233、U波的變化：在T波直立的導聯(lián)出現(xiàn)U波倒置

4、Q-T間期的變化：Q-T間期延長（二）心電圖除極變化

1、QRS波群增寬，電壓降低。

2、傳導阻滯：房室傳導阻滯、完全性或不完全性左右束枝阻滯、房內(nèi)阻滯等。

3、心律失常：各種早搏及心房顫動，以室早最為常見。

4、PTF-V1負值增大3、U波的變化：在T波直立的導聯(lián)出現(xiàn)U波倒置

4、Q-T24各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件25心絞痛

（急性冠狀動脈供血不足）靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波的異常。心絞痛發(fā)作時心電圖：出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的

1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復。

2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲㄋ^“假性正常化”）。

3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U

波的變化。

心絞痛

（急性冠狀動脈供血不足）靜息時心電圖：約26變異型心絞痛：

特征性表現(xiàn)為病變部位的導聯(lián)：1、ST段抬高，并伴有對應導聯(lián)的ST段下移。通常見于V2~V6導聯(lián)，特別是V4~V6。ST段抬高一般是顯著的，有時呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現(xiàn)。發(fā)作緩解后ST段迅速恢復正常。2、發(fā)作時T波增高，緩解后T波倒置。3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的變化。變異型心絞痛：27

典型心絞痛

變異型心絞痛發(fā)作時ST段降低T波低平、雙向或?qū)ΨQ性倒置若心電圖不正常，發(fā)作時無“假性改善”發(fā)作時很少出現(xiàn)心律失常運動試驗可出現(xiàn)陽性改變以后若發(fā)生心肌梗死，部位難以預料ST段抬高，對應導聯(lián)ST段降低T波直立高大發(fā)作時有“假性改善”約半數(shù)發(fā)作時伴有心律失常，以室早及AVB多見運動試驗很少出現(xiàn)陽性改變以后若發(fā)生心肌梗死，其部位往往是心絞痛時ST段抬高的部位典型心絞痛變異型28各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件29各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件30診斷慢性冠狀動脈供血不足心電圖

的輔助試驗（一）活動平板運動試驗1、適應癥：⑴對不典型胸痛或可疑冠心病病人進行鑒別診斷；⑵評估冠心病病人的心臟負荷能力；⑶評價冠心病的藥物或手術治療效果；⑷進行冠心病易患人群流行病調(diào)查篩選實驗。診斷慢性冠狀動脈供血不足心電圖

的輔助試驗（一）活動平板運動312、禁忌癥：（1）急性心肌梗死（2）不穩(wěn)定心絞痛（3）心力衰竭（4）中、重度瓣膜病或先天性心臟?。?）嚴重的肺部疾患或高血壓，血壓超過160/100mmHg以上者（6）急性心包炎、心肌炎、嚴重主動脈瓣狹窄（7）年老體衰、行動不便、骨骼、關節(jié)等疾患3、陽性標準：①運動中或運動后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1mV，持續(xù)時間＞2分鐘②運動中出現(xiàn)心絞痛③出現(xiàn)嚴重心律失常④ST段抬高，很少見2、禁忌癥：32（二）動態(tài)心電圖1、臨床應用范圍：⑴心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等癥狀性質(zhì)的判斷。⑵心肌缺血的診斷和評價，尤其是發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血的重要手段。⑶心律失常的定性和定量診斷。⑷藥物的療效評價。⑸選擇安裝起搏器的適應癥、評價起搏器的功能。2、心肌缺血的DCG診斷：ST段水平型或下垂型下移＞0.1mV，持續(xù)時間1min，2次間隔1min以上。（二）動態(tài)心電圖1、臨床應用范圍：33(二)動態(tài)心電圖

(二)動態(tài)心電圖

34

幾個詞語：

非特異性ST-T改變原發(fā)性ST-T改變繼發(fā)性ST-T改變“心肌勞損”幾個詞語：非特異性ST-T改35

根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，分為五種臨床類型

一、無癥狀型冠心病二、心絞痛型冠心病三、心肌梗死型冠心病四、缺血型心肌病型冠心病五、猝死型冠心病根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和36各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件37一、急性心肌梗死的心電圖診斷

（一）特征性改變（二）動態(tài)性演變（三）定位和定范圍

一、急性心肌梗死的心電圖診斷38（一）特征性改變:1、缺血性改變：

冠狀動脈閉塞后最早出現(xiàn)的改變是缺血性T波改變，最初期，表現(xiàn)為T波振幅增高，雙肢對稱（心內(nèi)膜缺血），缺血進一步擴展至心外膜，使外膜面復極延遲晚于心內(nèi)膜，復極程序發(fā)生改變出現(xiàn)對稱性T波倒置。心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應減少，細胞內(nèi)K﹢丟失較多，使心肌復極時間延長及復極順序發(fā)生改變。

（一）特征性改變:1、缺血性改變：392、損傷性改變：

隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改變。主要表現(xiàn)為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發(fā)展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)展，發(fā)生壞死。

3、壞死性改變：

更進一步的缺血導致細胞變性、壞死。由于壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導聯(lián)產(chǎn)生病理性Q波或呈QS型。2、損傷性改變：隨著缺血時間進一步延長40典型急性心肌梗死心電圖診斷的

三要素：

1、病理性Q波（壞死改變）

1）Q波增寬＞0.04S2）Q波加深＞1/4RQ波出現(xiàn)粗鈍與切跡

2、ST段弓背向上抬高（損傷改變）

3、T波倒置（缺血改變）

典型急性心肌梗死心電圖診斷的

三要素：1、病理性41（二）心電圖的動態(tài)演變及分期

1、超急性期：

時間：數(shù)分鐘至數(shù)小時（大多在3小時內(nèi)）心電圖：1）ST段斜形抬高、T波高聳。

2）急性損傷阻滯：QRS振幅增高及輕度增寬。臨床意義：此期因圖形不典型，容易漏診。心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療十分重要。（二）心電圖的動態(tài)演變及分期1、超急性期：422、急性期：

時間：開始于數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、病理性Q波或呈QS形、T波由直立轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特征在此期可同時存在。臨床意義：早期應嚴格臥床，并對患者進行嚴密觀察。2、急性期：時間：開始于數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)433、亞急性期：

時間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個月。心電圖：抬高的ST段基本恢復至等電線，

T波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波存在。臨床意義：患者可逐漸開始體力活動。

3、亞急性期：時間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個444、陳舊性期：

時間：4~6月以后。心電圖：ST段在等電線上，T波恢復正?；蚬潭ú蛔?，病理性Q波。如小范圍梗死，病理性Q波可變小或消失。近年來，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。4、陳舊性期：時間：4~6月以后。45（三）心肌梗死的定位診斷前間壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5廣泛前壁：V2~V5（V1）（V6）高側(cè)壁：Ⅰ、AVL側(cè)壁：V5、V6、V7下壁：Ⅱ、Ⅲ、AVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R（三）心肌梗死的定位診斷前間壁：V1、V2、V346各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件47各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件48各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件49各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件50各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件51二、不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死：

（非透壁性心肌梗死）

1、普遍導聯(lián)ST段較顯著的抬高或壓低。2、T波雙向或倒置，雙肢對稱，有時僅見T波改變，出現(xiàn)巨大而倒置的T波ST波，并有動態(tài)變化。3、不出現(xiàn)病理性Q波4、臨床癥狀及酶學檢查符合心肌梗死改變（二）右室心肌梗死1、V3R、V4R、V5R導聯(lián)ST段抬高，T波倒置并出現(xiàn)病理性Q波。2、均合并下壁、后壁心肌梗死。3、臨床可有右心功能不全的體征和血流動力學障礙。二、不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死：（二）右室心肌梗死52（三）心房梗死

當心室肌梗死合并有下列心電圖改變，可考慮同時有心房梗死的可能。1、P-R段移位：升高或壓低。2、P波增寬、粗鈍、畸形并有動態(tài)變化。3、在血流動力學穩(wěn)定的情況下，出現(xiàn)較為持久的房性心律失常。4、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn)（四）持續(xù)性ST段抬高的心肌梗死

（三）心房梗死（四）持續(xù)性ST段抬高的心肌梗死53各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件54各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件55三、心肌梗死的心電圖鑒別診斷

變異型心絞痛急性心包炎早期復極綜合征左束枝阻滯肺心病

B型預激綜合征三、心肌梗死的心電圖鑒別診斷變異型心絞痛56慢性冠狀動脈供血不足

（一）心電圖復極變化

1、缺血性T波變化

（1）T波形態(tài)改變：雙肢對稱、波形變窄、頂端變銳。（2）T波振幅的改變：左胸導聯(lián)T波振幅逐漸降低進一步所有導聯(lián)T波低平。（3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈“冠狀T”。（4）缺血性T波改變常呈定位分布（5）缺血性T波多有動態(tài)改變慢性冠狀動脈供血不足（一）心電圖復極變化572、缺血性ST段變化

（1）ST段平坦延長：在基線上平直延長＞0.12S，常見于以R波為主的導聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。（2）缺血性ST段降低：以R波為主的導聯(lián)降低≥0.05mV(0.5mm)(Ⅲ導聯(lián)除外)。常見的幾種類型：①水平型：R波頂點垂線與ST段的交角等于90度°。②下垂型：R波頂點垂線與ST段的交角＞90°。③近似缺血型：R波頂點垂線與ST段的交角＜90°，＞80°，而且下移＞0.075mV2、缺血性ST段變化（1）ST段平坦延長：在基線583、U波的變化：在T波直立的導聯(lián)出現(xiàn)U波倒置

4、Q-T間期的變化：Q-T間期延長（二）心電圖除極變化

1、QRS波群增寬，電壓降低。

2、傳導阻滯：房室傳導阻滯、完全性或不完全性左右束枝阻滯、房內(nèi)阻滯等。

3、心律失常：各種早搏及心房顫動，以室早最為常見。

4、PTF-V1負值增大3、U波的變化：在T波直立的導聯(lián)出現(xiàn)U波倒置

4、Q-T59各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件60心絞痛

（急性冠狀動脈供血不足）靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波的異常。心絞痛發(fā)作時心電圖：出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的

1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復。

2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲㄋ^“假性正?；保?/p>

3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U

波的變化。

心絞痛

（急性冠狀動脈供血不足）靜息時心電圖：約61變異型心絞痛：

特征性表現(xiàn)為病變部位的導聯(lián)：1、ST段抬高，并伴有對應導聯(lián)的ST段下移。通常見于V2~V6導聯(lián)，特別是V4~V6。ST段抬高一般是顯著的，有時呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現(xiàn)。發(fā)作緩解后ST段迅速恢復正常。2、發(fā)作