慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢課件

慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢1（優(yōu)選）慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢2（優(yōu)選）慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢2

由于CKD患者的全球性增加以及隨之而來的心血管疾病和腎衰竭，給社會和家庭造成的巨大壓力和負(fù)擔(dān)。

每年3月份的第2個星期四為世界腎臟日（WorldKidneyDay，首個世界腎臟日為2006年3月9日），號召全社會積極行動起來，重視和關(guān)注CKD，足以說明CKD的重要性。

高血壓既是CKD的原因，又是CKD的并發(fā)癥。它即可加速CKD患者的腎臟病進(jìn)展-腎功能惡化，又是CKD患者心血管疾病的危險因素。因此，正確處理CKD時的高血壓是改善CKD患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量的有力措施。國際腎臟病學(xué)會和國際腎臟病基金聯(lián)合會共同倡議由于CKD患者的全球性增加以及隨之而來的心血3一、慢性腎臟病的定義與分期二、高血壓的定義與慢性腎臟病高血壓的發(fā)生情況三、慢性腎臟病進(jìn)展的潛在可變危險因素四、慢性腎臟病時高血壓的危害五、慢性腎臟病降壓治療的目標(biāo)六、慢性腎臟病高血壓降壓藥物選擇七、慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢

主要內(nèi)容一、慢性腎臟病的定義與分期主要內(nèi)容4一、慢性腎臟病的定義與分期一、慢性腎臟病的定義與分期5

慢性腎臟病的定義

標(biāo)準(zhǔn)

1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，可以有或無

GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：

腎病理學(xué)檢查異常

腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常

2.GFR60ml/min/1.73m23個月，有或無腎臟損傷證據(jù)

慢性腎臟病的確定基于腎損傷的證據(jù)和腎小球?yàn)V過率（GFR），與病因無關(guān)。

慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南（2001美國NKF-K/DOQI工作組）慢性腎臟病的定義

標(biāo)準(zhǔn)

1.腎6慢性腎臟病的分期階段描述GFR（ml/min/1.73m2）方案

1腎損傷90診斷和治療

GFR正?；蛟黾涌刂坡阅I臟病危險因素延緩進(jìn)展減少CVD患病危險2腎損傷60-89評估進(jìn)展

GFR輕度下降3GFR中度下降30-59評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15-29做腎臟替代治療準(zhǔn)備5腎衰竭<15（或透析）替代治療（尿毒癥）

慢性腎臟病的分期階段描述7降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響近年的研究證實(shí)：長效CCB降壓療效明確，同時抗動脈硬化效果優(yōu)于ACEI、ARB、受體阻滯劑和利尿劑。（125I-碘酞酸鹽清除率），平均觀察2.降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響浮動，無明顯變化透析患者不推薦使用固定復(fù)方制劑）七、慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢大多數(shù)抗高血壓方案中應(yīng)包括利尿劑三個目標(biāo)：降低血壓、減低CVD危險、延緩腎功能惡化的進(jìn)展高危和極高?；颊邞?yīng)立即藥物治療（包括單藥及聯(lián)合用藥），高危及2級高血壓患者可以開始啟動兩種藥物治療。1984~1985年設(shè)計，1985~1988年預(yù)試驗(yàn)，1988~1993年四、慢性腎臟病時高血壓的危害SCr升高幅度30-50％而且聯(lián)合用藥降壓更快速，使用海捷亞第1周，即可使收縮壓降低16mmHg，降壓療效前移，有助于提高患者的治療依從性。腎臟病醫(yī)師應(yīng)特別注重對于“高血壓前期”，或“正常高值”患者的監(jiān)測，對不同類型CKD病人應(yīng)注重高血壓治療中對其它CVD危險因素的分層及其影響因素逐一分析：非甾類消炎藥→入球小動脈收縮SCr升高幅度30-50％固定復(fù)方制劑與單獨(dú)處方不同藥物相比，服用更方便。透析患者不推薦使用固定復(fù)方制劑）根據(jù)CVD的危險分層針對不同類型CKD病人選擇個體化的治療方案；二、高血壓的定義與慢性腎臟病高血壓的發(fā)生情況

高血壓預(yù)防、檢測、評估和治療（美國）國家聯(lián)合會第六次報告（JNC6）對成年人高血壓進(jìn)行了分類。

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓120和80

正常血壓130和85正常高值130-139或85-89高血壓140或901級高血壓140-159或90-992級高血壓160-169或100-1093級高血壓180或110

注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響二、高血壓的定義與慢性腎臟8CKD患者高血壓的發(fā)生率明顯高于正常人群，隨著GFR的下降，其發(fā)生率逐漸升高，50%-75%以上的CKD病人血壓140/90mmHg。到終末腎衰竭時，80%-90%的患者有高血壓。CKD患者高血壓的發(fā)生率明顯高于正常人群，隨著9

三、慢性腎臟病進(jìn)展的潛在可變危險因素

1.不知情10.同型半胱氨酸水平

2.蛋白尿11.絕經(jīng)期

3.高血壓12.吸煙

4.血脂異常13.感染/炎癥

5.高血糖14.其他尿毒癥毒素

6.高尿酸15.抑郁/精神不健康

7.貧血16.營養(yǎng)因素

8.血栓因素17.勞動能力喪失

9.氧化因素18.社會能力喪失

三、慢性腎臟病進(jìn)展的潛在可變危險因素

1.不知情10

高血壓可以加速腎功能惡化。

著名的腎臟病改善飲食研究（MDRD）證實(shí)，在CKD患者，血壓越高，GFR下降速度越快。

高血壓是CKD患者心血管疾?。–VD）的獨(dú)立危險因素，它常與高脂血癥、高血糖、高尿酸等其它CVD的危險因素疊加存在并協(xié)同作用，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。

至少20%的急性冠心病事件、近40%的缺血性腦卒中事件、59%的出血性腦卒中事件和10.4%-28.2%的慢性腎衰竭可歸因于高血壓。國內(nèi)的研究資料四、慢性腎臟病時高血壓的危害高血壓可以加速腎功能惡化。

著名11

我國五省市七家醫(yī)院對1239例CKD病人流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：冠狀動脈疾病、左心室肥厚、充血性心力衰竭和腦卒中的患病率分別為16.5%、58.5%、27.7%和5.6%。

在第2-3期的CKD患者中CVD的危險性高于同地區(qū)普通人群；

多種CVD危險因素中，收縮期高血壓是左心室肥厚的危險因素，而舒張期高血壓是CKD合并腦卒中的危險因素。

從上述資料可以看出，我國CKD患者確屬發(fā)生CVD的極高危人群。這種危險是可逆轉(zhuǎn)的，因?yàn)橛凶C據(jù)顯示，抗高血壓治療具有靶器官保護(hù)作用。我國五省市七家醫(yī)院對1239例CKD病人流行12

腎臟病醫(yī)師應(yīng)特別注重對于“高血壓前期”，或“正常高值”患者的監(jiān)測，對不同類型CKD病人應(yīng)注重高血壓治療中對其它CVD危險因素的分層及其影響因素逐一分析：

根據(jù)美國K/DOQI指南和我國2005年高血壓治療指南腎臟病醫(yī)師應(yīng)特別注重對于“高血壓前期”，或“13高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)

血壓（mmHg）其它危險因素和病史I級2級3級無其它危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，高危高危極高?；蛱悄虿?，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)14根據(jù)CVD的危險分層針對不同類型CKD病人選擇個體化的治療方案；

對高危人群應(yīng)采取積極控制高危因素的策略；

對CKD患者高血壓的治療特別強(qiáng)調(diào)動態(tài)評估（不能一成不變），包括監(jiān)測血壓變化、CKD本身的變化、合并癥的發(fā)生、CVD危險因素變化，等等。CKD高血壓患者啟動降壓治療的條件由危險分層決定。高危和極高?；颊邞?yīng)立即藥物治療（包括單藥及聯(lián)合用藥），高危及2級高血壓患者可以開始啟動兩種藥物治療。根據(jù)CVD的危險分層針對不同類型CKD病人選擇個體化的治療15JNC7規(guī)定血壓140/90mmHg的高血壓病人，血壓應(yīng)降至140/90mmHg。

CKD降壓靶目標(biāo)應(yīng)為130/80mmHg。五、慢性腎臟病降壓治療的目標(biāo)MDRD研究表明尿蛋白≥1克/日時，平均動脈壓(MAP)應(yīng)控制在

92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白

1克/日時，MAP應(yīng)控制在97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收縮壓（及脈壓）降低更重要。三個目標(biāo)：降低血壓、減低CVD危險、延緩腎功能惡化的進(jìn)展JNC7規(guī)定五、慢性腎臟病降壓治療的目標(biāo)MDRD研究表明尿16MDRD試驗(yàn)概況美國NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個腎病中心參加，前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)。

840例慢性腎功能不全病人,，每4個月觀察一次GFR變化（125I-碘酞酸鹽清除率），平均觀察2.2年。研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展

1984~1985年設(shè)計，1985~1988年預(yù)試驗(yàn)，1988~1993年正式試驗(yàn)，1994~1999年總結(jié)，公布結(jié)果（5+10篇論著）。

MDRD試驗(yàn)概況美國NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個腎病中心參加，前瞻性17

根據(jù)我國上個世紀(jì)末對1684例非終末期CKD患者腎實(shí)質(zhì)高血壓診治情況的調(diào)查資料，盡管CKD病人高血壓的知曉率和治療率分別達(dá)到了76.4%和78.2%,但血壓控制130/80mmHg者僅為11.8%，達(dá)標(biāo)率甚低。

2005年再次對1254例非終末期CKD患者腎實(shí)質(zhì)高血壓診治情況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我國CKD病人高血壓的知曉率和治療率分別達(dá)到了87.1%和81.5%，已有了較大幅度的提高，但血壓控制130/80mmHg者僅上升至16.9%，仍處于較低水平。根據(jù)我國上個世紀(jì)末對1684例非終末期CKD患18如JNC7指出，固定復(fù)方制劑常常在較低的組方劑量下就能較好地控制血壓，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也很少。選用對糖、脂及嘌呤代謝影響少的藥物單藥治療血壓控制率低，超過2/3的高血壓患者為控制血壓須用2種或2種以上降壓藥物。腎缺血被糾正腎缺血不能糾正研究對象被隨機(jī)分為氯沙坦組和氨氯地平組：其藥物蓄積率在1.根據(jù)CVD的危險分層針對不同類型CKD病人選擇個體化的治療方案；注：鈣通道阻滯劑對上述代謝基本上無影響②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：高危和極高?；颊邞?yīng)立即藥物治療（包括單藥及聯(lián)合用藥），高危及2級高血壓患者可以開始啟動兩種藥物治療。2%的慢性腎衰竭可歸因于高血壓。三個目標(biāo)：降低血壓、減低CVD危險、延緩腎功能惡化的進(jìn)展氯沙坦為基礎(chǔ)的治療組初始為氯沙坦50mg，后加用氫氯噻嗪12.840例慢性腎功能不全病人,，每4個月觀察一次GFR變化七、慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢而且聯(lián)合用藥降壓更快速，使用海捷亞第1周，即可使收縮壓降低16mmHg，降壓療效前移，有助于提高患者的治療依從性。以往的研究證明，在腎功能正常的情況下，49%福辛普利由腎臟進(jìn)行代謝排除，而其余的51%則通過肝臟代謝，隨著腎臟功能的下降，經(jīng)由腎臟代謝排除的比例下降，而經(jīng)由肝臟的比例增加，如在輕度腎臟受損時，腎臟排除的比例下降到37%，而肝臟相應(yīng)增加到63%；為2.高血糖14.血壓140/90mmHg的高血壓病人，血壓應(yīng)降至140/90mmHg。腎缺血被糾正腎缺血不能糾正

為了達(dá)到延緩腎功能惡化的目的，除了血壓控制達(dá)標(biāo)以外，要求患者治療時其點(diǎn)測尿白蛋白/肌酐比值的目標(biāo)值應(yīng)達(dá)到500-1000mg/g，并將此作為評估降壓治療是否得當(dāng)?shù)闹笜?biāo)之一，提出了“蛋白導(dǎo)向治療”的概念，這為CKD的降壓治療提出了更為明確和嚴(yán)格的目標(biāo)。

最近國外學(xué)者提出如JNC7指出，固定復(fù)方制劑常常在較低的組方劑量下就能較好19六、慢性腎臟病高血壓降壓藥物選擇首先使用對CKD最有利的藥物

ACEI和ARB是目前證據(jù)最多的具有腎臟和心血管保護(hù)作用的治療藥物大多數(shù)抗高血壓方案中應(yīng)包括利尿劑選擇長效降壓藥（如：CCB）多種降壓藥配伍應(yīng)用（我國資料：聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物者占64.9%；5年前為55.8%）選用對糖、脂及嘌呤代謝影響少的藥物六、慢性腎臟病高血壓降壓藥物選擇首先使用對CKD最有利的藥20無論采用何種降壓藥物或何種聯(lián)合方案，只要能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，就具有保護(hù)靶器官的作用。無論采用何種降壓藥物或何種聯(lián)合方案，只要能將血壓降達(dá)目21降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類血脂血糖血尿酸

利尿藥

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注：鈣通道阻滯劑對上述代謝基本上無影響達(dá)利全（α-β受體阻滯劑）可使血糖、血脂升高降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類22在現(xiàn)有的降壓藥物中，ACEI類藥物被K/DOQI，IDF全球2型糖尿病指南和2003年JNC高血壓防治和診斷指南等推薦為伴CKD高血壓患者的首選藥物。ACEI類藥物通過對腎小球血流動力學(xué)的特殊調(diào)節(jié)作用（擴(kuò)張入球和出球小動脈，但對出球小動脈的擴(kuò)張作用強(qiáng)于入球小動脈）有效降低腎小球內(nèi)“三高”，并能通過其非血流動力學(xué)作用（抑制細(xì)胞因子，減少尿蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)的積蓄）達(dá)到減延腎小球硬化的發(fā)展和腎保護(hù)作用。在現(xiàn)有的降壓藥物中，ACEI類藥物被K/DOQI，IDF全23

歐洲心臟學(xué)會（ESC）專家共識中根據(jù)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶分子中鋅原子結(jié)合的基團(tuán)的不同將ACEI分為三類。并明確地指出，由于ACEI的作用機(jī)制相同，它們的作用在整體上可歸為類效應(yīng)，但由于分子結(jié)構(gòu)的不同會影響其藥代動力學(xué)特點(diǎn)（如組織親和力和清除方式），從而會導(dǎo)致不同的臨床療效。ESC專家共識特別指出，福辛普利（蒙諾）是真正肝腎雙通道排泄的藥物，因此即使是對于Ccr在10～30ml/min的腎衰竭的患者也可以使用10～40mg的標(biāo)準(zhǔn)劑量。歐洲心臟學(xué)會（ESC）專家共識中根據(jù)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶分24以往的研究證明，在腎功能正常的情況下，49%福辛普利由腎臟進(jìn)行代謝排除，而其余的51%則通過肝臟代謝，隨著腎臟功能的下降，經(jīng)由腎臟代謝排除的比例下降，而經(jīng)由肝臟的比例增加，如在輕度腎臟受損時，腎臟排除的比例下降到37%，而肝臟相應(yīng)增加到63%；在中度受損時，21%經(jīng)腎臟排泄，在重度受損的情況下，則僅僅只有15%通過腎臟代謝排出（圖1）。由此證明，福辛普利雙通道代償性排泄機(jī)制，可使其總清除率始終相對穩(wěn)定，即使在腎功能不全患者中應(yīng)用也不增加藥物蓄積的危險。以往的研究證明，在腎功能正常的情況下，49%福辛普利由腎臟25

臨床上也同樣進(jìn)行過ACEI類藥物在不同腎臟受損情況下藥物蓄積率變化的研究，研究結(jié)果顯示，培哚普利在輕度腎臟受損時的藥物蓄積率為2.5，隨著腎臟受損程度的加重，蓄積率迅速提高，在重度腎臟受損是可達(dá)到12.7。而福辛普利在輕度、中度和重度腎臟受損時，其藥物蓄積率在1.5左右浮動，無明顯變化（圖2）。因此，對于CKD患者，對于腎功能損害的風(fēng)險明顯升高的老年高血壓患者，福辛普利因無蓄積之憂，是降壓治療的理想選擇。臨床上也同樣進(jìn)行過ACEI類藥物在不同腎臟受損情況下藥物26ACEI

用藥注意事項(xiàng)：

SCr3mg/dl時可用ACEI治療，但是需注意如下副作用：①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：

--前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血

SCr升高幅度30％，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi)

SCr升高幅度30-50％ACEI用藥注意事項(xiàng)：SCr升高幅度30％，27

腎缺血的常見病因：過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭→心搏出量減少非甾類消炎藥→入球小動脈收縮腎動脈粥樣硬化→腎血流灌注減少ACEI腎缺血的常見病因：ACEI28我國五省市七家醫(yī)院對1239例CKD病人流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：冠狀動脈疾病、左心室肥厚、充血性心力衰竭和腦卒中的患病率分別為16.氯沙坦為基礎(chǔ)的治療組初始為氯沙坦50mg，后加用氫氯噻嗪12.這種危險是可逆轉(zhuǎn)的，因?yàn)橛凶C據(jù)顯示，抗高血壓治療具有靶器官保護(hù)作用。臨床上也同樣進(jìn)行過ACEI類藥物在不同腎臟受損情況下藥物蓄積率變化的研究，研究結(jié)果顯示，培哚普利在輕度腎六、慢性腎臟病高血壓降壓藥物選擇根據(jù)CVD的危險分層針對不同類型CKD病人選擇個體化的治療方案；在中度受損時，21%經(jīng)腎臟排泄，在重度受損的情況下，則僅僅只有15%通過腎臟代謝排出（圖1）。也不增加藥ARB與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用不僅表現(xiàn)出更強(qiáng)效的降壓作用，更短的起效時間，而且安全性好耐受性高。注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)840例慢性腎功能不全病人,，每4個月觀察一次GFR變化2%,但血壓控制130/80mmHg者僅為11.治療高血壓的最終目的是最大限度地降低心腦腎血管疾病和死亡的危險。（優(yōu)選）慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢非甾類消炎藥→入球小動脈收縮CKD患者高血壓的發(fā)生率明顯高于正常人群，隨著GFR的下降，其發(fā)生率逐漸升高，50%-75%以上的CKD病人血壓140/90mmHg。氯沙坦為基礎(chǔ)的治療組初始為氯沙坦50mg，后加用氫氯噻嗪12.如利尿劑可降低尿酸排泄，造成血清尿酸升高，而氯沙坦具有獨(dú)特的降尿酸作用，兩藥聯(lián)合后的海捷亞不僅不升高血清尿酸濃度，還具有降低尿酸的作用。正常血壓130和85研究主要目的：觀察原發(fā)性高血壓患者連續(xù)4周應(yīng)用纈沙坦80mg/d后，若血壓不能達(dá)標(biāo)，換用海捷亞(氯沙坦50mg/氫氯噻嗪12.度和重度腎臟受損時，到終末腎衰竭時，80%-90%的患者有高血壓。理想血壓120和80減少CVD患病危險我國五省市七家醫(yī)院對1239例CKD病人流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：冠狀動脈疾病、左心室肥厚、充血性心力衰竭和腦卒中的患病率分別為16.而且聯(lián)合用藥降壓更快速，使用海捷亞第1周，即可使收縮壓降低16mmHg，降壓療效前移，有助于提高患者的治療依從性。2005中國高血壓治療指南推薦ARB可以作為高血壓患者初始治療藥物，在ACEI發(fā)生咳嗽及不咳嗽時均可使用，并確立了ARB在高血壓伴有某些特殊疾病時的治療地位，如糖尿病、腎臟損害等。固定復(fù)方制劑與單獨(dú)處方不同藥物相比，服用更方便。研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展險。大多數(shù)抗高血壓方案中應(yīng)包括利尿劑一、慢性腎臟病的定義與分期血壓（mmHg）多種降壓藥配伍應(yīng)用（我國資料：聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物者占64.高血壓12.慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢患者中應(yīng)用階段描述GFR（ml/min/1.如JNC7指出，固定復(fù)方制劑常常在較低的組方劑量下就能較好地控制血壓，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也很少。為了達(dá)到延緩腎功能惡化的目的，除了血壓控制達(dá)標(biāo)以外，要求患者治療時其點(diǎn)測尿白蛋白/肌酐比值的目標(biāo)值應(yīng)達(dá)到500-1000mg/g，并將此作為評估降壓治療是否得當(dāng)?shù)闹笜?biāo)之一，提出了“蛋白導(dǎo)向治療”的概念，這為CKD的降壓治療提出了更為明確和嚴(yán)格的目標(biāo)。根據(jù)美國K/DOQI指南和我國2005年高血壓治療指南840例慢性腎功能不全病人,，每4個月觀察一次GFR變化

腎缺血導(dǎo)致SCr異常增高的處理：暫停用ACEI，糾正腎缺血

腎缺血被糾正腎缺血不能糾正

再用ACEI禁用ACEIACEI我國五省市七家醫(yī)院對1239例CKD病人流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：冠29七、慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢

當(dāng)前高血壓治療的策略發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，其主要突破點(diǎn)：從過去關(guān)注舒張壓到現(xiàn)在越來越重視收縮壓，綜合考慮血壓指標(biāo)；從單藥治療到推廣聯(lián)合治療，其中包括固定劑量聯(lián)合制劑，從而提高血壓控制率；治療高血壓的最終目的是最大限度地降低心腦腎血管疾病和死亡的危險。這些轉(zhuǎn)變體現(xiàn)了高血壓治療的未來趨勢。

七、慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢當(dāng)30

收縮壓升高與心血管事件增加、腎臟病進(jìn)展密切相關(guān)，冠心病死亡率隨著收縮壓的升高而增加，當(dāng)收縮壓超過140mmHg時，死亡率的升高更為明顯。收縮壓對于CKD轉(zhuǎn)歸的預(yù)測值大于舒張壓。

JNC7指出，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素。然而，目前高血壓患者收縮壓的控制率非常低，僅34%的患者收縮壓140mmHg，66%的患者收縮壓未能達(dá)標(biāo)。

趨勢1：控制收縮壓的重要性越來越被重視

收縮壓升高與心血管事件增加、腎臟病進(jìn)展密31

臨床上常用的五大類降壓藥物單藥降收縮壓療效相似，且呈劑量依賴性。隨劑量增加，降壓療效升高較有限，而且，藥物的不良反應(yīng)也相應(yīng)增加。唯有ARB類藥物在劑量增加的同時耐受性好、不良反應(yīng)發(fā)生率低，因此ARB體現(xiàn)了降壓藥物中最好的依從性。

臨床上常用的32

2005中國高血壓治療指南推薦ARB可以作為高血壓患者初始治療藥物，在ACEI發(fā)生咳嗽及不咳嗽時均可使用，并確立了ARB在高血壓伴有某些特殊疾病時的治療地位，如糖尿病、腎臟損害等。各種ARB之間降低血壓的療效是否有差別?51項(xiàng)隨機(jī)臨床研究的薈萃分析表明，各類ARB降壓療效相當(dāng)，各組間收縮壓和舒張壓的降幅均無顯著性差異，提示不同ARB之間降壓療效差別不大。

2005中33

Volpe教授牽頭進(jìn)行的、中國也參加的一項(xiàng)多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)化平行研究，入選了800多例單純收縮期高血壓患者，以收縮壓達(dá)標(biāo)為基準(zhǔn)，血壓控制不佳者增加用藥劑量或種類。研究對象被隨機(jī)分為氯沙坦組和氨氯地平組：氯沙坦為基礎(chǔ)的治療組初始為氯沙坦50mg，后加用氫氯噻嗪12.5mg，如必要時，可再增至氯沙坦100mg+氫氯噻嗪25mg；氨氯地平為基礎(chǔ)的治療組初始為氨氯地平5mg，如控制不佳，則增至氨氯地平10mg，必要時加氫氯噻嗪25mg；

Volpe教授牽34結(jié)果顯示：第6周時氯沙坦50mg與氨氯地平5mg降低收縮壓幅度相似，提示對于收縮期高血壓患者，氯沙坦的降壓療效與已被公認(rèn)為參照藥物的氨氯地平相似。

結(jié)果顯示：第6周時氯沙坦50mg與氨氯地平5mg降低收縮35

趨勢2：提倡采用聯(lián)合治療提高血壓的控制率

隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明：單藥治療血壓控制率低，超過2/3的高血壓患者為控制血壓須用2種或2種以上降壓藥物。原因：高血壓存在多種發(fā)病機(jī)制（CKD高血壓更為如此），單藥治療只能干預(yù)一種升壓機(jī)制，聯(lián)合治療可以針對不同的發(fā)病機(jī)制起作用。而且良好的藥物搭配，不僅可以協(xié)同降壓達(dá)標(biāo),還可以減少或抵消藥物不良反應(yīng)。多項(xiàng)權(quán)威高血壓治療指南(如美國、歐洲、日本和中國等國的指南)均推薦在適合人群中盡早應(yīng)用2種或更多藥物的低劑量聯(lián)合應(yīng)用，來達(dá)到理想控制血壓的目的。

趨勢2：提倡采用聯(lián)合治療提高血壓的控制率

隨機(jī)臨床試驗(yàn)證36在聯(lián)合用藥方面，哪些藥物組合更好？原則：將作用機(jī)制不同或藥效作用不同的藥物進(jìn)行聯(lián)合，體現(xiàn)協(xié)同降壓，增加降壓幅度，同時，不良反應(yīng)不增加或減少。反之，會導(dǎo)致患者的依從性下降。意大利一項(xiàng)針對35萬社區(qū)人群進(jìn)行的分析顯示，ARB加小量利尿劑的持續(xù)用藥比例最高，放棄治療或換藥比例最低。提示：ARB與利尿劑是非常好的聯(lián)合方案

慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢課件37其他研究也表明：

ARB與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用不僅表現(xiàn)出更強(qiáng)效的降壓作用，更短的起效時間，而且安全性好耐受性高。例如，在LIFE研究中，多數(shù)患者在氯沙坦基礎(chǔ)上長期持續(xù)使用氫氯噻嗪，取得了良好的降壓療效和安全性數(shù)據(jù)，說明氯沙坦與氫氯噻嗪是一種較佳的聯(lián)合治療方案。

其他研究也表明：38中國高血壓指南提出的降壓藥物聯(lián)合方案包括：

ACEI或ARB+利尿劑長效CCB+ACEI或ARBCCB+阻滯劑阻滯劑+阻滯劑CCB+利尿劑

中國高血壓指南提出的降壓藥物聯(lián)合方案包括：39

處方：固定復(fù)方制劑還是臨時聯(lián)合治療?

CKD高血壓作為一種慢性病，在高危人群中幾乎需要終生服藥，所以，治療的依從性是血壓達(dá)標(biāo)的前提，沒有依從性血壓達(dá)標(biāo)無從談起。固定復(fù)方制劑與單獨(dú)處方不同藥物相比，服用更方便?；仡櫺苑治鲲@示，患者對固定復(fù)方制劑的依從性更好，與普通聯(lián)合治療相比,依從性可提高20%以上。

處方：固定復(fù)方制劑還是臨時聯(lián)合治療?

C40

目前，固定復(fù)方制劑已在多種指南中被推薦使用，如復(fù)方卡托普利、海捷亞(氯沙坦50mg/氫氯噻嗪12.5mg)、安博諾（厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg)。如JNC7指出，固定復(fù)方制劑常常在較低的組方劑量下就能較好地控制血壓，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也很少。SBP在目標(biāo)值20mmHg以上時，可選復(fù)方制劑作為初始治療。（Ccr30ml/min者不需調(diào)整劑量；透析患者不推薦使用固定復(fù)方制劑）

目前，固定復(fù)方制41

海捷亞：固定復(fù)方制劑的代表

快速強(qiáng)效降壓：海捷亞是氯沙坦50mg與氫氯噻嗪12.5mg組成的固定復(fù)方制劑，兩藥協(xié)同作用極大地提高了降壓療效。

Volpe等人進(jìn)行的研究顯示：1片海捷亞的療效與2片CCB的療效相似。而且聯(lián)合用藥降壓更快速，使用海捷亞第1周，即可使收縮壓降低16mmHg，降壓療效前移，有助于提高患者的治療依從性。

海捷亞：固定復(fù)方制劑的代表

快速強(qiáng)效降壓：海捷亞是氯沙坦42提高血壓控制率：新近完成的“氯沙坦/氫氯噻嗪聯(lián)合治療對亞洲高血壓患者的療效研究”是一項(xiàng)多國多中心、開放性臨床試驗(yàn)，中國也參與了該項(xiàng)研究。研究主要目的：觀察原發(fā)性高血壓患者連續(xù)4周應(yīng)用纈沙坦80mg/d后，若血壓不能達(dá)標(biāo)，換用海捷亞(氯沙坦50mg/氫氯噻嗪12.5mg)治療4周的血壓控制情況。

提高血壓控制率：新近完成的“氯沙坦/氫氯噻嗪聯(lián)合治療對亞洲高43我國五省市七家醫(yī)院對1239例CKD病人流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：冠狀動脈疾病、左心室肥厚、充血性心力衰竭和腦卒中的患病率分別為16.ARB與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用不僅表現(xiàn)出更強(qiáng)效的降壓作用，更短的起效時間，而且安全性好耐受性高。治療高血壓的最終目的是最大限度地降低心腦腎血管疾病和死亡的危險。物蓄積的危5，隨著腎臟受損注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)也不增加藥四、慢性腎臟病時高血壓的危害也不增加藥三、慢性腎臟病進(jìn)展的潛在可變危險因素血栓因素17.CKD患者高血壓的發(fā)生率明顯高于正常人群，隨著GFR的下降，其發(fā)生率逐漸升高，50%-75%以上的CKD病人血壓140/90mmHg。阻滯劑+阻滯劑（125I-碘酞酸鹽清除率），平均觀察2.氯沙坦為基礎(chǔ)的治療組初始為氯沙坦50mg，后加用氫氯噻嗪12.無論采用何種降壓藥物或何種聯(lián)合方案，只要能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，就具有保護(hù)靶器官的作用。這部分纈沙坦治療失敗者改用海捷亞后，血壓控制率（≤90mmHg）達(dá)到了72%。中國高血壓指南提出的降壓藥物聯(lián)合方案包括：以往的研究證明，在腎功能正常的情況下，49%福辛普利由腎臟進(jìn)行代謝排除，而其余的51%則通過肝臟代謝，隨著腎臟功能的下降，經(jīng)由腎臟代謝排除的比例下降，而經(jīng)由肝臟的比例增加，如在輕度腎臟受損時，腎臟排除的比例下降到37%，而肝臟相應(yīng)增加到63%；其藥物蓄積率在1.840例慢性腎功能不全病人,，每4個月觀察一次GFR變化根據(jù)我國上個世紀(jì)末對1684例非終末期CKD患者腎實(shí)質(zhì)高血壓診治情況的調(diào)查資料，盡管CKD病人高血壓的知曉率和治療率分別達(dá)到了76.結(jié)果顯示：患者從纈沙坦改服海捷亞后，坐位舒張壓平均谷值在纈沙坦降壓的基礎(chǔ)上又下降了8.3mmHg，坐位收縮壓平均谷值進(jìn)一步降低8.1mmHg。纈沙坦單藥治療時血壓控制率為26.8%，高達(dá)73.2%的患者未達(dá)標(biāo)。這部分纈沙坦治療失敗者改用海捷亞后，血壓控制率（≤90mmHg）達(dá)到了72%。

我國五省市七家醫(yī)院對1239例CKD病人流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：冠44獨(dú)特的安全性：海捷亞在氯沙坦基礎(chǔ)上聯(lián)用氫氯噻嗪，從而提高了降壓療效，但不良反應(yīng)并未因此而增加，仍然與安慰劑相似。即使藥物劑量加倍,不良反應(yīng)也未見明顯的劑量依賴，提示海捷亞具有良好的安全性，這與降壓藥物間的合理配用密不可分。

獨(dú)特的安全性：海捷亞在氯沙坦基礎(chǔ)上聯(lián)用氫氯噻嗪，從而提高了降45

氯沙坦能夠平衡小劑量利尿劑對代謝的影響。如利尿劑可降低尿酸排泄，造成血清尿酸升高，而氯沙坦具有獨(dú)特的降尿酸作用，兩藥聯(lián)合后的海捷亞不僅不升高血清尿酸濃度，還具有降低尿酸的作用。利尿劑對血鉀的影響也同樣如此，小劑量利尿劑可造成低血鉀，但加用氯沙坦后的海捷亞不影響血鉀代謝。海捷亞對血糖代謝同樣無不良影響，與ARB類藥物相似。

氯沙坦能夠平衡46

氯沙坦與利尿劑在作用機(jī)制上也具有互補(bǔ)性。大劑量利尿劑雖可通過降低血壓改善心血管預(yù)后，但同時激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，使氧化負(fù)荷增加，對心血管預(yù)后產(chǎn)生不良作用。利尿劑與氯沙坦聯(lián)合后，不僅使血壓進(jìn)一步下降，而且減少腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活現(xiàn)象，氧化負(fù)荷降低，更好地改善心血管預(yù)后。

氯沙坦與利尿劑在47

高

血壓的本質(zhì)是一種血管性病變，高血壓導(dǎo)致的血管損害是以動脈硬化為主體的病變，血管平滑肌增殖，管腔狹窄及血管腔壁比例增大，不同的降壓藥物不但在降低血壓的幅度方面有所不同，而且在改善血管結(jié)構(gòu)及功能方面也有所區(qū)別。近年的研究證實(shí)：長效CCB降壓療效明確，同時抗動脈硬化效果優(yōu)于ACEI、ARB、受體阻滯劑和利尿劑。而在改善血管腔壁比例方面，長效CCB、ACEI和ARB明顯優(yōu)于受體阻滯劑。

趨勢3：

應(yīng)注重藥物的抗動脈硬化及血管保護(hù)作用

高血壓的本質(zhì)是48CKD高血壓患者啟動降壓治療的條件由危險分層決定。始終相對穩(wěn)降壓藥種類血脂血糖血尿酸而且聯(lián)合用藥降壓更快速，使用海捷亞第1周，即可使收縮壓降低16mmHg，降壓療效前移，有助于提高患者的治療依從性。無論采用何種降壓藥物或何種聯(lián)合方案，只要能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，就具有保護(hù)靶器官的作用。無其它危險因素低危中危高危固定復(fù)方制劑與單獨(dú)處方不同藥物相比，服用更方便。高血糖14.CKD高血壓患者啟動降壓治療的條件由危險分層決定。單藥治療血壓控制率低，超過2/3的高血壓患者為控制血壓須用2種或2種以上降壓藥物。而且聯(lián)合用藥降壓更快速，使用海捷亞第1周，即可使收縮壓降低16mmHg，降壓療效前移，有助于提高患者的治療依從性。并明確地指出，由于ACEI的作用機(jī)制相同，它們的作用在整體上可歸為類效應(yīng)，但由于分子結(jié)構(gòu)的不同會影響其藥代動力學(xué)特點(diǎn)（如組織親和力和清除方式），從而會導(dǎo)致不同的臨床療效。高危和極高危患者應(yīng)立即藥物治療（包括單藥及聯(lián)合用藥），高危及2級高血壓患者可以開始啟動兩種藥物治療。3GFR中度下降30-59評估和治療并發(fā)癥五、慢性腎臟病降壓治療的目標(biāo)SCr升高幅度30-50％透析患者不推薦使用固定復(fù)方制劑）透析患者不推薦使用固定復(fù)方制劑）并明確地指出，由于ACEI的作用機(jī)制相同，它們的作用在整體上可歸為類效應(yīng)，但由于分子結(jié)構(gòu)的不同會影響其藥代動力學(xué)特點(diǎn)（如組織親和力和清除方式），從而會導(dǎo)致不同的臨床療效。著名的腎臟病改善飲食研究（MDRD）證實(shí)，在CKD患者，血壓越高，GFR下降速度越快。我國五省市七家醫(yī)院對1239例CKD病人流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：冠狀動脈疾病、左心室肥厚、充血性心力衰竭和腦卒中的患病率分別為16.

總結(jié)

CKD高血壓的藥物治療中既要注意降壓藥物的達(dá)標(biāo)能力，又要考慮藥物對已損傷器官的逆轉(zhuǎn)，合理的優(yōu)化聯(lián)合治療方案患者有利于延緩腎臟病的進(jìn)展、降低CVD發(fā)病與死亡的危險。

CKD高血壓患者啟動降壓治療的條件由危險分層決定。高危和極高?；颊邞?yīng)立即藥物治療（包括單藥及聯(lián)合用藥），高危及2級高血壓患者可以開始啟動兩種藥物治療。

CKD高血壓患者啟動降壓治療的條件由危險分層決定。

總49慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢50（優(yōu)選）慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢51（優(yōu)選）慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢2

由于CKD患者的全球性增加以及隨之而來的心血管疾病和腎衰竭，給社會和家庭造成的巨大壓力和負(fù)擔(dān)。

每年3月份的第2個星期四為世界腎臟日（WorldKidneyDay，首個世界腎臟日為2006年3月9日），號召全社會積極行動起來，重視和關(guān)注CKD，足以說明CKD的重要性。

高血壓既是CKD的原因，又是CKD的并發(fā)癥。它即可加速CKD患者的腎臟病進(jìn)展-腎功能惡化，又是CKD患者心血管疾病的危險因素。因此，正確處理CKD時的高血壓是改善CKD患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量的有力措施。國際腎臟病學(xué)會和國際腎臟病基金聯(lián)合會共同倡議由于CKD患者的全球性增加以及隨之而來的心血52一、慢性腎臟病的定義與分期二、高血壓的定義與慢性腎臟病高血壓的發(fā)生情況三、慢性腎臟病進(jìn)展的潛在可變危險因素四、慢性腎臟病時高血壓的危害五、慢性腎臟病降壓治療的目標(biāo)六、慢性腎臟病高血壓降壓藥物選擇七、慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢

主要內(nèi)容一、慢性腎臟病的定義與分期主要內(nèi)容53一、慢性腎臟病的定義與分期一、慢性腎臟病的定義與分期54

慢性腎臟病的定義

標(biāo)準(zhǔn)

1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，可以有或無

GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：

腎病理學(xué)檢查異常

腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常

2.GFR60ml/min/1.73m23個月，有或無腎臟損傷證據(jù)

慢性腎臟病的確定基于腎損傷的證據(jù)和腎小球?yàn)V過率（GFR），與病因無關(guān)。

慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南（2001美國NKF-K/DOQI工作組）慢性腎臟病的定義

標(biāo)準(zhǔn)

1.腎55慢性腎臟病的分期階段描述GFR（ml/min/1.73m2）方案

1腎損傷90診斷和治療

GFR正常或增加控制慢性腎臟病危險因素延緩進(jìn)展減少CVD患病危險2腎損傷60-89評估進(jìn)展

GFR輕度下降3GFR中度下降30-59評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15-29做腎臟替代治療準(zhǔn)備5腎衰竭<15（或透析）替代治療（尿毒癥）

慢性腎臟病的分期階段描述56降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響近年的研究證實(shí)：長效CCB降壓療效明確，同時抗動脈硬化效果優(yōu)于ACEI、ARB、受體阻滯劑和利尿劑。（125I-碘酞酸鹽清除率），平均觀察2.降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響浮動，無明顯變化透析患者不推薦使用固定復(fù)方制劑）七、慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢大多數(shù)抗高血壓方案中應(yīng)包括利尿劑三個目標(biāo)：降低血壓、減低CVD危險、延緩腎功能惡化的進(jìn)展高危和極高?；颊邞?yīng)立即藥物治療（包括單藥及聯(lián)合用藥），高危及2級高血壓患者可以開始啟動兩種藥物治療。1984~1985年設(shè)計，1985~1988年預(yù)試驗(yàn)，1988~1993年四、慢性腎臟病時高血壓的危害SCr升高幅度30-50％而且聯(lián)合用藥降壓更快速，使用海捷亞第1周，即可使收縮壓降低16mmHg，降壓療效前移，有助于提高患者的治療依從性。腎臟病醫(yī)師應(yīng)特別注重對于“高血壓前期”，或“正常高值”患者的監(jiān)測，對不同類型CKD病人應(yīng)注重高血壓治療中對其它CVD危險因素的分層及其影響因素逐一分析：非甾類消炎藥→入球小動脈收縮SCr升高幅度30-50％固定復(fù)方制劑與單獨(dú)處方不同藥物相比，服用更方便。透析患者不推薦使用固定復(fù)方制劑）根據(jù)CVD的危險分層針對不同類型CKD病人選擇個體化的治療方案；二、高血壓的定義與慢性腎臟病高血壓的發(fā)生情況

高血壓預(yù)防、檢測、評估和治療（美國）國家聯(lián)合會第六次報告（JNC6）對成年人高血壓進(jìn)行了分類。

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓120和80

正常血壓130和85正常高值130-139或85-89高血壓140或901級高血壓140-159或90-992級高血壓160-169或100-1093級高血壓180或110

注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響二、高血壓的定義與慢性腎臟57CKD患者高血壓的發(fā)生率明顯高于正常人群，隨著GFR的下降，其發(fā)生率逐漸升高，50%-75%以上的CKD病人血壓140/90mmHg。到終末腎衰竭時，80%-90%的患者有高血壓。CKD患者高血壓的發(fā)生率明顯高于正常人群，隨著58

三、慢性腎臟病進(jìn)展的潛在可變危險因素

1.不知情10.同型半胱氨酸水平

2.蛋白尿11.絕經(jīng)期

3.高血壓12.吸煙

4.血脂異常13.感染/炎癥

5.高血糖14.其他尿毒癥毒素

6.高尿酸15.抑郁/精神不健康

7.貧血16.營養(yǎng)因素

8.血栓因素17.勞動能力喪失

9.氧化因素18.社會能力喪失

三、慢性腎臟病進(jìn)展的潛在可變危險因素

1.不知情59

高血壓可以加速腎功能惡化。

著名的腎臟病改善飲食研究（MDRD）證實(shí)，在CKD患者，血壓越高，GFR下降速度越快。

高血壓是CKD患者心血管疾?。–VD）的獨(dú)立危險因素，它常與高脂血癥、高血糖、高尿酸等其它CVD的危險因素疊加存在并協(xié)同作用，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。

至少20%的急性冠心病事件、近40%的缺血性腦卒中事件、59%的出血性腦卒中事件和10.4%-28.2%的慢性腎衰竭可歸因于高血壓。國內(nèi)的研究資料四、慢性腎臟病時高血壓的危害高血壓可以加速腎功能惡化。

著名60

我國五省市七家醫(yī)院對1239例CKD病人流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：冠狀動脈疾病、左心室肥厚、充血性心力衰竭和腦卒中的患病率分別為16.5%、58.5%、27.7%和5.6%。

在第2-3期的CKD患者中CVD的危險性高于同地區(qū)普通人群；

多種CVD危險因素中，收縮期高血壓是左心室肥厚的危險因素，而舒張期高血壓是CKD合并腦卒中的危險因素。

從上述資料可以看出，我國CKD患者確屬發(fā)生CVD的極高危人群。這種危險是可逆轉(zhuǎn)的，因?yàn)橛凶C據(jù)顯示，抗高血壓治療具有靶器官保護(hù)作用。我國五省市七家醫(yī)院對1239例CKD病人流行61

腎臟病醫(yī)師應(yīng)特別注重對于“高血壓前期”，或“正常高值”患者的監(jiān)測，對不同類型CKD病人應(yīng)注重高血壓治療中對其它CVD危險因素的分層及其影響因素逐一分析：

根據(jù)美國K/DOQI指南和我國2005年高血壓治療指南腎臟病醫(yī)師應(yīng)特別注重對于“高血壓前期”，或“62高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)

血壓（mmHg）其它危險因素和病史I級2級3級無其它危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，高危高危極高?；蛱悄虿?，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)63根據(jù)CVD的危險分層針對不同類型CKD病人選擇個體化的治療方案；

對高危人群應(yīng)采取積極控制高危因素的策略；

對CKD患者高血壓的治療特別強(qiáng)調(diào)動態(tài)評估（不能一成不變），包括監(jiān)測血壓變化、CKD本身的變化、合并癥的發(fā)生、CVD危險因素變化，等等。CKD高血壓患者啟動降壓治療的條件由危險分層決定。高危和極高危患者應(yīng)立即藥物治療（包括單藥及聯(lián)合用藥），高危及2級高血壓患者可以開始啟動兩種藥物治療。根據(jù)CVD的危險分層針對不同類型CKD病人選擇個體化的治療64JNC7規(guī)定血壓140/90mmHg的高血壓病人，血壓應(yīng)降至140/90mmHg。

CKD降壓靶目標(biāo)應(yīng)為130/80mmHg。五、慢性腎臟病降壓治療的目標(biāo)MDRD研究表明尿蛋白≥1克/日時，平均動脈壓(MAP)應(yīng)控制在

92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白

1克/日時，MAP應(yīng)控制在97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收縮壓（及脈壓）降低更重要。三個目標(biāo)：降低血壓、減低CVD危險、延緩腎功能惡化的進(jìn)展JNC7規(guī)定五、慢性腎臟病降壓治療的目標(biāo)MDRD研究表明尿65MDRD試驗(yàn)概況美國NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個腎病中心參加，前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)。

840例慢性腎功能不全病人,，每4個月觀察一次GFR變化（125I-碘酞酸鹽清除率），平均觀察2.2年。研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展

1984~1985年設(shè)計，1985~1988年預(yù)試驗(yàn)，1988~1993年正式試驗(yàn)，1994~1999年總結(jié)，公布結(jié)果（5+10篇論著）。

MDRD試驗(yàn)概況美國NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個腎病中心參加，前瞻性66

根據(jù)我國上個世紀(jì)末對1684例非終末期CKD患者腎實(shí)質(zhì)高血壓診治情況的調(diào)查資料，盡管CKD病人高血壓的知曉率和治療率分別達(dá)到了76.4%和78.2%,但血壓控制130/80mmHg者僅為11.8%，達(dá)標(biāo)率甚低。

2005年再次對1254例非終末期CKD患者腎實(shí)質(zhì)高血壓診治情況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我國CKD病人高血壓的知曉率和治療率分別達(dá)到了87.1%和81.5%，已有了較大幅度的提高，但血壓控制130/80mmHg者僅上升至16.9%，仍處于較低水平。根據(jù)我國上個世紀(jì)末對1684例非終末期CKD患67如JNC7指出，固定復(fù)方制劑常常在較低的組方劑量下就能較好地控制血壓，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也很少。選用對糖、脂及嘌呤代謝影響少的藥物單藥治療血壓控制率低，超過2/3的高血壓患者為控制血壓須用2種或2種以上降壓藥物。腎缺血被糾正腎缺血不能糾正研究對象被隨機(jī)分為氯沙坦組和氨氯地平組：其藥物蓄積率在1.根據(jù)CVD的危險分層針對不同類型CKD病人選擇個體化的治療方案；注：鈣通道阻滯劑對上述代謝基本上無影響②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：高危和極高?；颊邞?yīng)立即藥物治療（包括單藥及聯(lián)合用藥），高危及2級高血壓患者可以開始啟動兩種藥物治療。2%的慢性腎衰竭可歸因于高血壓。三個目標(biāo)：降低血壓、減低CVD危險、延緩腎功能惡化的進(jìn)展氯沙坦為基礎(chǔ)的治療組初始為氯沙坦50mg，后加用氫氯噻嗪12.840例慢性腎功能不全病人,，每4個月觀察一次GFR變化七、慢性腎臟病高血壓治療的策略與趨勢而且聯(lián)合用藥降壓更快速，使用海捷亞第1周，即可使收縮壓降低16mmHg，降壓療效前移，有助于提高患者的治療依從性。以往的研究證明，在腎功能正常的情況下，49%福辛普利由腎臟進(jìn)行代謝排除，而其余的51%則通過肝臟代謝，隨著腎臟功能的下降，經(jīng)由腎臟代謝排除的比例下降，而經(jīng)由肝臟的比例增加，如在輕度腎臟受損時，腎臟排除的比例下降到37%，而肝臟相應(yīng)增加到63%；為2.高血糖14.血壓140/90mmHg的高血壓病人，血壓應(yīng)降至140/90mmHg。腎缺血被糾正腎缺血不能糾正

為了達(dá)到延緩腎功能惡化的目的，除了血壓控制達(dá)標(biāo)以外，要求患者治療時其點(diǎn)測尿白蛋白/肌酐比值的目標(biāo)值應(yīng)達(dá)到500-1000mg/g，并將此作為評估降壓治療是否得當(dāng)?shù)闹笜?biāo)之一，提出了“蛋白導(dǎo)向治療”的概念，這為CKD的降壓治療提出了更為明確和嚴(yán)格的目標(biāo)。

最近國外學(xué)者提出如JNC7指出，固定復(fù)方制劑常常在較低的組方劑量下就能較好68六、慢性腎臟病高血壓降壓藥物選擇首先使用對CKD最有利的藥物

ACEI和ARB是目前證據(jù)最多的具有腎臟和心血管保護(hù)作用的治療藥物大多數(shù)抗高血壓方案中應(yīng)包括利尿劑選擇長效降壓藥（如：CCB）多種降壓藥配伍應(yīng)用（我國資料：聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物者占64.9%；5年前為55.8%）選用對糖、脂及嘌呤代謝影響少的藥物六、慢性腎臟病高血壓降壓藥物選擇首先使用對CKD最有利的藥69無論采用何種降壓藥物或何種聯(lián)合方案，只要能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，就具有保護(hù)靶器官的作用。無論采用何種降壓藥物或何種聯(lián)合方案，只要能將血壓降達(dá)目70降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類血脂血糖血尿酸

利尿藥

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注：鈣通道阻滯劑對上述代謝基本上無影響達(dá)利全（α-β受體阻滯劑）可使血糖、血脂升高降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類71在現(xiàn)有的降壓藥物中，ACEI類藥物被K/DOQI，IDF全球2型糖尿病指南和2003年JNC高血壓防治和診斷指南等推薦為伴CKD高血壓患者的首選藥物。ACEI類藥物通過對腎小球血流動力學(xué)的特殊調(diào)節(jié)作用（擴(kuò)張入球和出球小動脈，但對出球小動脈的擴(kuò)張作用強(qiáng)于入球小動脈）有效降低腎小球內(nèi)“三高”，并能通過其非血流動力學(xué)作用（抑制細(xì)胞因子，減少尿蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)的積蓄）達(dá)到減延腎小球硬化的發(fā)展和腎保護(hù)作用。在現(xiàn)有的降壓藥物中，ACEI類藥物被K/DOQI，IDF全72

歐洲心臟學(xué)會（ESC）專家共識中根據(jù)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶分子中鋅原子結(jié)合的基團(tuán)的不同將ACEI分為三類。并明確地指出，由于ACEI的作用機(jī)制相同，它們的作用在整體上可歸為類效應(yīng)，但由于分子結(jié)構(gòu)的不同會影響其藥代動力學(xué)特點(diǎn)（如組織親和力和清除方式），從而會導(dǎo)致不同的臨床療效。ESC專家共識特別指出，福辛普利（蒙諾）是真正肝腎雙通道排泄的藥物，因此即使是對于Ccr在10～30ml/min的腎衰竭的患者也可以使用10～40mg的標(biāo)準(zhǔn)劑量。歐洲心臟學(xué)會（ESC）專家共識中根據(jù)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶分73以往的研究證明，在腎功能正