出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件

出血與抗凝血滅鼠劑中毒有些人累積金錢換取財富，智者累積快樂，與人分享仍取之不竭?？鞓吩谟谛袆樱恢皇菗碛?。剝奪別人的快樂不能使自己快樂。微笑使人更美麗更愉快，卻不費分文。熱情比怨恨更得人心?？犊慕o予快樂，自己更快樂。不是每個人，都適合和你白頭到老。有的人，是拿來成長的；有的人，是拿來一起生活的；有的人，是拿來一輩子懷念的。你們是美麗的天使。在你們的精心照顧下，一個個被病痛折磨的患者恢復(fù)了健康，重新走向了工作崗位，你們的工作，看似平凡卻非常偉大！做事不必與俗同，亦不宜與俗異。做事不必令人喜，亦不可令人憎。對事不對人，對事無情，對人要有情；做人第一，做事其次。

對小人一定要忍讓，退一步海闊天空，實在不行把屬于自己的空間也送給他們。大人需要大度量，不把俗事放在心里，小人鼠肚雞腸，惹著小人就等與惹了麻煩，天底下頂數(shù)小人惹不起。

對待父母要用心孝敬，對待師長要用心尊敬，對待自己要用心自律，對待他人要用心關(guān)愛。做事要腳踏實地，做人要誠實守信！失戀是每個人一生中都要經(jīng)歷的，你現(xiàn)在應(yīng)該慶幸只是失去了一個生命中的過客而不是朋友或者親人，珍惜所擁有的，不要再緬懷已逝的情感，否則你只會在緬懷過去的同時喪失更多身邊的緣分。出血與抗凝血滅鼠劑中毒出血與抗凝血滅鼠劑中毒有些人累積金錢換取財富，智者累積快樂，與人分享仍取之不竭?？鞓吩谟谛袆?，不只是擁有。剝奪別人的快樂不能使自己快樂。微笑使人更美麗更愉快，卻不費分文。熱情比怨恨更得人心。慷慨的給予快樂，自己更快樂。不是每個人，都適合和你白頭到老。有的人，是拿來成長的；有的人，是拿來一起生活的；有的人，是拿來一輩子懷念的。你們是美麗的天使。在你們的精心照顧下，一個個被病痛折磨的患者恢復(fù)了健康，重新走向了工作崗位，你們的工作，看似平凡卻非常偉大！做事不必與俗同，亦不宜與俗異。做事不必令人喜，亦不可令人憎。對事不對人，對事無情，對人要有情；做人第一，做事其次。

對小人一定要忍讓，退一步海闊天空，實在不行把屬于自己的空間也送給他們。大人需要大度量，不把俗事放在心里，小人鼠肚雞腸，惹著小人就等與惹了麻煩，天底下頂數(shù)小人惹不起。

對待父母要用心孝敬，對待師長要用心尊敬，對待自己要用心自律，對待他人要用心關(guān)愛。做事要腳踏實地，做人要誠實守信！失戀是每個人一生中都要經(jīng)歷的，你現(xiàn)在應(yīng)該慶幸只是失去了一個生命中的過客而不是朋友或者親人，珍惜所擁有的，不要再緬懷已逝的情感，否則你只會在緬懷過去的同時喪失更多身邊的緣分。病例一女、52歲，牙齦出血3天到我院口腔科就診，局部處理后仍出血不止。后發(fā)現(xiàn)皮下瘀斑而轉(zhuǎn)血液科，考慮血小板減少性紫癜。病例二男性，23歲，腹痛20余天、下肢腫脹5天、嘔血1天到某醫(yī)學(xué)院附院就診。病例三男，14歲，因腹痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐4天住入某三甲醫(yī)院。病例四男，22歲，手指傷口出血不止10余天、血便、血尿5天到某醫(yī)院就診。滅鼠藥1、抑制體內(nèi)代謝環(huán)境的鼠藥：氟乙酰胺、抗鼠靈、鼠立死等2、作用中樞神經(jīng)介質(zhì)的鼠藥：毒鼠強等3、抗凝血作用的鼠藥：敵鼠鈉鹽等4、酶抑制作用的鼠藥：滅鼠安、毒鼠磷等5、其他類殺鼠藥：磷化鋅、安妥等出血與抗凝血滅鼠劑中毒有些人累積金錢換取財富，智者累積快樂，出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件2出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件3出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件4出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件5出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件6出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件7出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件8出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件9出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件10出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件11出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件12病例四男，22歲，手指傷口出血不止10余天、血便、血尿5天到某醫(yī)院就診。病例四13出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件14滅鼠藥1、抑制體內(nèi)代謝環(huán)境的鼠藥：氟乙酰胺、抗鼠靈、鼠立死等

2、作用中樞神經(jīng)介質(zhì)的鼠藥：毒鼠強等

3、抗凝血作用的鼠藥：敵鼠鈉鹽等4、酶抑制作用的鼠藥：滅鼠安、毒鼠磷等5、其他類殺鼠藥：磷化鋅、安妥等滅鼠藥1、抑制體內(nèi)代謝環(huán)境的鼠藥：氟乙酰胺、抗鼠靈、鼠15抗凝血滅鼠劑適口性好，老鼠愛吃不厭食，不拒食投藥量少，高效低毒對環(huán)境安全對各種鼠類都有滅殺效果慢性滅鼠藥，食藥餌后4至8天左右死亡有特異性解毒劑抗凝血滅鼠劑適口性好，老鼠愛吃16抗凝血滅鼠藥的種類香豆素類滅鼠劑殺鼠靈（華法令）、殺鼠醚、克滅鼠、立克命、溴敵?。啡f通）和大?。ㄤ迨舐。┑溶岫悳缡髣呈蠛吐葦呈蟮瓤鼓獪缡笏幍姆N類香豆素類滅鼠劑殺鼠靈（華法令）、17常見的抗凝血滅鼠藥

溴敵隆;溴特隆;溴敵隆制劑3-[3-[4-溴-(1,1-聯(lián)苯基)-4-基]-3-羥基-1-苯基丙基]-4-羥基-2H-1-苯并吡喃-2-酮

大隆3-（3-（4`-溴-1，1`-聯(lián)苯-4-基）-1，2，3，4-四氯-1-萘基）-4-羥基香豆素

常見的抗凝血滅鼠藥溴敵隆;溴特隆;溴敵隆制劑3-18抗凝血滅鼠藥的種類第一代代謝快，藥效持續(xù)時間短，老鼠耐藥率高殺鼠靈、殺鼠醚、克滅鼠、立克命、敵鼠和氯敵鼠等第二代半衰期長，代謝慢，殺鼠效果好

溴敵隆、大隆、殺它仗抗凝血滅鼠藥的種類第一代代謝快，藥效持續(xù)時間短，老鼠耐19藥代動力學(xué)第一代如：殺鼠靈半衰期為20～80小時藥效持續(xù)時間約1周第二代代謝符合零相消除動力學(xué)

溴敵隆的半衰期為10～24天，毒性為殺鼠靈的100倍，其急性經(jīng)口LD50（毫克/公斤）：大鼠為1.125，小鼠為1.75，兔為1。

大隆的半衰期為16～62天，是目前抗凝血滅鼠劑中毒性最大的一種。

殺它仗毒性與大隆相近藥代動力學(xué)第一代如：殺鼠靈半衰期為20～80小時20抗凝血滅鼠藥中毒途徑消化道呼吸道皮膚接觸抗凝血滅鼠藥中毒途徑消化道21抗凝血滅鼠藥中毒原理維生素K拮抗劑干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的合成直接損傷毛細血管壁中毒機制抗凝血滅鼠藥中毒原理維生素K拮抗劑中毒機制22抗凝血滅鼠藥中毒特點對已合成的凝血因子并無直接對抗作用服藥后1～7天，最長者可達10天才出現(xiàn)癥狀第一代抗凝血滅鼠藥一周左右毒性可完全緩解第二代抗凝血滅鼠藥毒性可能持續(xù)45天甚至八個月之久抗凝血滅鼠藥中毒特點對已合成的凝血因子并無直接對抗作用23臨床表現(xiàn)早期可沒有癥狀，部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、頭暈、乏力等表現(xiàn)多部位出血①創(chuàng)傷部位出血、皮下紫斑，潰瘍面、針刺部位及刷牙后的齒齦面滲血②自發(fā)性出血如皮膚紫癜、受壓部位青紫或血腫、鼻衄、齒齦或口咽部出血、月經(jīng)延長③內(nèi)出血咯血、嘔血、黑便或血便、血尿、子宮、陰道、關(guān)節(jié)、顱內(nèi)等死因：顱內(nèi)出血或胃腸道出血性休克臨床表現(xiàn)早期可沒有癥狀，部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、頭暈24實驗室檢查凝血機制凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）明顯延長，但凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原量（Fbg）、D-二聚體（DD）、3P試驗正常肝功能、血小板正常，可有不同程度的貧血II、VII、IX、X因子活性減低，其他凝血因子活性正常實驗室檢查凝血機制凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活25診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床有多部位出血表現(xiàn)②凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)延長，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子活性減低③纖維蛋白原、肝功能、血小板、D-二聚體正常④維生素K1治療后有效⑤有抗凝血滅鼠藥接觸史或血藥濃度測定有抗凝血滅鼠藥（應(yīng)用高效液相色譜-紫外法及高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法進行毒物檢測）。診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床有多部位出血表現(xiàn)26毒物接觸史不明確患者的診斷思路

毒物接觸史不明確患者的27人的止血機制血管血小板凝血因子人的止血機制血管28出血性疾病血管異常先天性：遺傳性出血性毛細血管擴張癥獲得性：過敏性紫癜血小板異常血小板數(shù)量減少：如免疫性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、急性白血病、脾功能亢進等血小板數(shù)量增多：如原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病等，常伴血小板功能異常血小板功能異常：如尿毒癥、肝臟疾病、阿斯匹林等抗血小板藥物的應(yīng)用等

凝血因子異常遺傳性：血友病獲得性：如維生素K缺乏、肝病、腎病綜合征等

出血性疾病血管異常29表1血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病的臨床鑒別臨床特點凝血因子異常血管/血小板異常淤點少見常見，特征性深部血腫、內(nèi)臟出血特征性少見淺表瘀斑常見，通常范圍大特征性，多發(fā)，范圍小關(guān)節(jié)血腫特征性少見遲發(fā)性出血常見少見淺表傷口/劃痕致出血持續(xù)，量較多較少病人性別多為男性，遺傳性多見女性多見陽性家族史常見相對少見表1血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性30皮膚出血點（2mm以內(nèi)）皮膚紫癜(35mm)

皮膚紫癜2009/9/4貴州省人民醫(yī)院皮膚出血點（2mm以內(nèi)）皮膚紫癜(35mm)皮膚紫癜231皮膚大片淤斑2009/9/4貴州省人民醫(yī)院皮膚大片淤斑2009/9/4貴州省人民醫(yī)院32正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa/TFXaXⅡ凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血酶原時間(PT)內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)TTFDPFbgD-D正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVII33凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：I、II、V、VII、X因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴(yán)重肝臟疾病-----凝血因子合成減少維生素K缺乏-----II、VII、IX、X因子合成障礙口服雙香豆素類抗凝藥、滅鼠藥中毒------維生素K拮抗劑其它：DIC、循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗磷脂綜合征凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異常34活化部分凝血活酶時間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：VIII(血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴(yán)重肝臟疾病-----凝血因子合成減少肝素治療------用于肝素抗凝治療的監(jiān)測口服抗凝劑、抗凝血滅鼠藥中毒其他DIC、循環(huán)抗凝物、抗磷脂綜合征等活化部分凝血活酶時間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異35診斷程序不明原因出血血小板/PT、APTT血小板、PT、APTT正常血小板正常/PT、APTT延長血小板減少/PT、APTT正常血管因素血小板因素正漿糾正實驗（1：1）

凝血因子抑制物凝血因子缺乏凝血因子檢測＋－vitk依賴凝血因子缺乏其他凝血因子缺乏診斷程序不明原因出血血小板/PT、APTT血小板、PT、AP36獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征阻塞性黃疸長期服用腸道抗生素服用華法林等雙香豆素類抗凝藥物抗凝血滅鼠鼠藥診斷程序維生素K1診斷性治療治療有效、穩(wěn)定，可作出臨床診斷

獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征診斷程序維生素K37毒物檢測陰性不能完全排除

急性期在血、尿或嘔吐物中查見該類農(nóng)藥原形或其代謝物，則可直接確定病因。急性期后血、尿中可查不出代謝物，但抗凝血作用仍持續(xù)存在。毒物檢測陰性不能完全排除38簡化診斷方法原因不明出血患者，查血常規(guī)、凝血機制，凝血機制PT、APTT明顯延長而其他結(jié)果正常，排除肝膽疾病，臨床即可考慮抗凝血滅鼠藥中毒；維生素K1診斷性治療有效、穩(wěn)定，可診斷。簡化診斷方法原因不明出血患者，查血常規(guī)、39治療

強調(diào)早診斷早治療治療強調(diào)早診斷40一般處理口服中毒者予催吐，徹底洗胃及導(dǎo)瀉，然后再給活性炭吸附污染皮膚用清水或肥皂水徹底清洗眼污染用清水沖洗10分鐘一般處理口服中毒者予催吐，徹底洗胃及導(dǎo)瀉，41特效解毒劑—維生素K1vitK3、K4等合成藥物對此類抗凝血劑中毒所致出血無效特效解毒劑—維生素K1vitK3、K4等合成藥物對此類抗凝血42起效時間維生素K1肌內(nèi)注射1～2小時起效，3～6小時止血效果明顯

一般12～14小時后凝血酶原時間恢復(fù)正常起效時間維生素K1肌內(nèi)注射1～2小時起效，3～6小時止43給藥方法早期無出血征象時維生素K1可肌肉注射或口服出血表現(xiàn)或PT、APTT延長時須靜脈給藥給藥速度不應(yīng)超過1mg/分；維生素K1靜注過快，超過5mg/分可造成嚴(yán)重不良反應(yīng)經(jīng)治療后PT、APTT恢復(fù)正常，維生素K1可改為肌肉注射或口服維持。給藥方法早期無出血征象時維生素K1可肌肉注射或口服44劑量與療程

因中毒藥物及中毒劑量不同而不同，目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)一般情況下維生素K140mg/天，最大可用到120～140mg/天，分2～3次給藥3～5天PT、APTT正常后逐漸減量并維持用藥，維持用量為10～20mg/天，保持PT、APTT在正常范圍絕大部分須用藥1～3月劑量與療程因中毒藥物及中毒劑量不同而不同，目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)45停藥維生素K1逐漸減量至10mg后，查PT、APTT正常，可考慮停藥停藥后一周監(jiān)測PT、APTT仍正?？赏耆Ｋ帲缤Ｋ幒驪T、APTT再次延長，則須繼續(xù)維持治療。停藥維生素K1逐漸減量至10mg后，查PT、APTT正46血液制品——作用不持久

新鮮冰凍血漿抗凝全血6或8小時（ACD）之內(nèi)在4℃條件下離心將血漿分出，并迅速在-30℃冰箱冰凍成塊，冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到使用之前，有效期1年。制品內(nèi)含有全部凝血因子。普通冰凍血漿全血在保存期以內(nèi)或過期5天以內(nèi)經(jīng)自然沉降或離心后分出的血漿，立即放入-30℃冰箱冰凍成塊，冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到使用之前，有效期為5年。該制品內(nèi)含有全部穩(wěn)定的凝血因子，但缺乏不穩(wěn)定的凝血因子Ⅷ和Ⅴ，主要用于凝血因子Ⅷ和Ⅴ以外的因子缺乏癥病人的治療。新鮮冰凍血漿保存期滿1年，可改為普通冰凍血漿。血液制品——作用不持久新鮮冰凍血漿抗凝全血6或8小時47冷沉淀物---無效藥品名稱凍干人抗血友病球蛋白，凝血第Ⅷ因子

成分FFP在4℃±2℃融化后獲得血漿冷球蛋白部分，主要含有因子Ⅷ、纖維蛋白原、血管性血友病因子、纖維粘連蛋白、凝血因子ⅩⅢ

用法通常每次５～１０Ｕ／ｋｇ，用２５～３０℃的注射用水１００ｍｌ溶解，于２０分鐘內(nèi)輸完。每隔１２～２４小時１次。冷沉淀物---無效藥品名稱凍干人抗血友病球蛋白，凝血第Ⅷ因48凝血酶原復(fù)合物

成分內(nèi)含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量其他血漿蛋白用法用量靜脈輸注，用量視病情而異，一般首劑400U～600U，以后200U～400U/次，2次～3次/日，用5%葡萄糖液稀釋，30min內(nèi)滴完，可根據(jù)病情適當(dāng)增加劑量每1國際單位(1IU)相當(dāng)于1mL新鮮血漿中因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及因子Ⅹ的含量。凝血酶原復(fù)合物

成分內(nèi)含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量49飲食治療多食富含維生素K1的食物飲食治療多食富含維生素K1的食物50總結(jié)問診查體很重要從最基本的化驗檢查入手對于出血的病人要考慮到抗凝血滅鼠藥的影響懷疑鼠藥中毒，VitK1有特效,應(yīng)及時加用血液制品對于急性嚴(yán)重出血有短效總結(jié)問診查體很重要51出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件52出血與抗凝血滅鼠劑中毒有些人累積金錢換取財富，智者累積快樂，與人分享仍取之不竭。快樂在于行動，不只是擁有。剝奪別人的快樂不能使自己快樂。微笑使人更美麗更愉快，卻不費分文。熱情比怨恨更得人心?？犊慕o予快樂，自己更快樂。不是每個人，都適合和你白頭到老。有的人，是拿來成長的；有的人，是拿來一起生活的；有的人，是拿來一輩子懷念的。你們是美麗的天使。在你們的精心照顧下，一個個被病痛折磨的患者恢復(fù)了健康，重新走向了工作崗位，你們的工作，看似平凡卻非常偉大！做事不必與俗同，亦不宜與俗異。做事不必令人喜，亦不可令人憎。對事不對人，對事無情，對人要有情；做人第一，做事其次。

對小人一定要忍讓，退一步海闊天空，實在不行把屬于自己的空間也送給他們。大人需要大度量，不把俗事放在心里，小人鼠肚雞腸，惹著小人就等與惹了麻煩，天底下頂數(shù)小人惹不起。

對待父母要用心孝敬，對待師長要用心尊敬，對待自己要用心自律，對待他人要用心關(guān)愛。做事要腳踏實地，做人要誠實守信！失戀是每個人一生中都要經(jīng)歷的，你現(xiàn)在應(yīng)該慶幸只是失去了一個生命中的過客而不是朋友或者親人，珍惜所擁有的，不要再緬懷已逝的情感，否則你只會在緬懷過去的同時喪失更多身邊的緣分。出血與抗凝血滅鼠劑中毒出血與抗凝血滅鼠劑中毒有些人累積金錢換取財富，智者累積快樂，與人分享仍取之不竭?？鞓吩谟谛袆?，不只是擁有。剝奪別人的快樂不能使自己快樂。微笑使人更美麗更愉快，卻不費分文。熱情比怨恨更得人心?？犊慕o予快樂，自己更快樂。不是每個人，都適合和你白頭到老。有的人，是拿來成長的；有的人，是拿來一起生活的；有的人，是拿來一輩子懷念的。你們是美麗的天使。在你們的精心照顧下，一個個被病痛折磨的患者恢復(fù)了健康，重新走向了工作崗位，你們的工作，看似平凡卻非常偉大！做事不必與俗同，亦不宜與俗異。做事不必令人喜，亦不可令人憎。對事不對人，對事無情，對人要有情；做人第一，做事其次。

對小人一定要忍讓，退一步海闊天空，實在不行把屬于自己的空間也送給他們。大人需要大度量，不把俗事放在心里，小人鼠肚雞腸，惹著小人就等與惹了麻煩，天底下頂數(shù)小人惹不起。

對待父母要用心孝敬，對待師長要用心尊敬，對待自己要用心自律，對待他人要用心關(guān)愛。做事要腳踏實地，做人要誠實守信！失戀是每個人一生中都要經(jīng)歷的，你現(xiàn)在應(yīng)該慶幸只是失去了一個生命中的過客而不是朋友或者親人，珍惜所擁有的，不要再緬懷已逝的情感，否則你只會在緬懷過去的同時喪失更多身邊的緣分。病例一女、52歲，牙齦出血3天到我院口腔科就診，局部處理后仍出血不止。后發(fā)現(xiàn)皮下瘀斑而轉(zhuǎn)血液科，考慮血小板減少性紫癜。病例二男性，23歲，腹痛20余天、下肢腫脹5天、嘔血1天到某醫(yī)學(xué)院附院就診。病例三男，14歲，因腹痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐4天住入某三甲醫(yī)院。病例四男，22歲，手指傷口出血不止10余天、血便、血尿5天到某醫(yī)院就診。滅鼠藥1、抑制體內(nèi)代謝環(huán)境的鼠藥：氟乙酰胺、抗鼠靈、鼠立死等2、作用中樞神經(jīng)介質(zhì)的鼠藥：毒鼠強等3、抗凝血作用的鼠藥：敵鼠鈉鹽等4、酶抑制作用的鼠藥：滅鼠安、毒鼠磷等5、其他類殺鼠藥：磷化鋅、安妥等出血與抗凝血滅鼠劑中毒有些人累積金錢換取財富，智者累積快樂，出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件54出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件55出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件56出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件57出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件58出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件59出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件60出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件61出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件62出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件63出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件64病例四男，22歲，手指傷口出血不止10余天、血便、血尿5天到某醫(yī)院就診。病例四65出血與抗凝血滅鼠劑中毒課件66滅鼠藥1、抑制體內(nèi)代謝環(huán)境的鼠藥：氟乙酰胺、抗鼠靈、鼠立死等

2、作用中樞神經(jīng)介質(zhì)的鼠藥：毒鼠強等

3、抗凝血作用的鼠藥：敵鼠鈉鹽等4、酶抑制作用的鼠藥：滅鼠安、毒鼠磷等5、其他類殺鼠藥：磷化鋅、安妥等滅鼠藥1、抑制體內(nèi)代謝環(huán)境的鼠藥：氟乙酰胺、抗鼠靈、鼠67抗凝血滅鼠劑適口性好，老鼠愛吃不厭食，不拒食投藥量少，高效低毒對環(huán)境安全對各種鼠類都有滅殺效果慢性滅鼠藥，食藥餌后4至8天左右死亡有特異性解毒劑抗凝血滅鼠劑適口性好，老鼠愛吃68抗凝血滅鼠藥的種類香豆素類滅鼠劑殺鼠靈（華法令）、殺鼠醚、克滅鼠、立克命、溴敵隆（樂萬通）和大?。ㄤ迨舐。┑溶岫悳缡髣呈蠛吐葦呈蟮瓤鼓獪缡笏幍姆N類香豆素類滅鼠劑殺鼠靈（華法令）、69常見的抗凝血滅鼠藥

溴敵隆;溴特隆;溴敵隆制劑3-[3-[4-溴-(1,1-聯(lián)苯基)-4-基]-3-羥基-1-苯基丙基]-4-羥基-2H-1-苯并吡喃-2-酮

大隆3-（3-（4`-溴-1，1`-聯(lián)苯-4-基）-1，2，3，4-四氯-1-萘基）-4-羥基香豆素

常見的抗凝血滅鼠藥溴敵隆;溴特隆;溴敵隆制劑3-70抗凝血滅鼠藥的種類第一代代謝快，藥效持續(xù)時間短，老鼠耐藥率高殺鼠靈、殺鼠醚、克滅鼠、立克命、敵鼠和氯敵鼠等第二代半衰期長，代謝慢，殺鼠效果好

溴敵隆、大隆、殺它仗抗凝血滅鼠藥的種類第一代代謝快，藥效持續(xù)時間短，老鼠耐71藥代動力學(xué)第一代如：殺鼠靈半衰期為20～80小時藥效持續(xù)時間約1周第二代代謝符合零相消除動力學(xué)

溴敵隆的半衰期為10～24天，毒性為殺鼠靈的100倍，其急性經(jīng)口LD50（毫克/公斤）：大鼠為1.125，小鼠為1.75，兔為1。

大隆的半衰期為16～62天，是目前抗凝血滅鼠劑中毒性最大的一種。

殺它仗毒性與大隆相近藥代動力學(xué)第一代如：殺鼠靈半衰期為20～80小時72抗凝血滅鼠藥中毒途徑消化道呼吸道皮膚接觸抗凝血滅鼠藥中毒途徑消化道73抗凝血滅鼠藥中毒原理維生素K拮抗劑干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的合成直接損傷毛細血管壁中毒機制抗凝血滅鼠藥中毒原理維生素K拮抗劑中毒機制74抗凝血滅鼠藥中毒特點對已合成的凝血因子并無直接對抗作用服藥后1～7天，最長者可達10天才出現(xiàn)癥狀第一代抗凝血滅鼠藥一周左右毒性可完全緩解第二代抗凝血滅鼠藥毒性可能持續(xù)45天甚至八個月之久抗凝血滅鼠藥中毒特點對已合成的凝血因子并無直接對抗作用75臨床表現(xiàn)早期可沒有癥狀，部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、頭暈、乏力等表現(xiàn)多部位出血①創(chuàng)傷部位出血、皮下紫斑，潰瘍面、針刺部位及刷牙后的齒齦面滲血②自發(fā)性出血如皮膚紫癜、受壓部位青紫或血腫、鼻衄、齒齦或口咽部出血、月經(jīng)延長③內(nèi)出血咯血、嘔血、黑便或血便、血尿、子宮、陰道、關(guān)節(jié)、顱內(nèi)等死因：顱內(nèi)出血或胃腸道出血性休克臨床表現(xiàn)早期可沒有癥狀，部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、頭暈76實驗室檢查凝血機制凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）明顯延長，但凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原量（Fbg）、D-二聚體（DD）、3P試驗正常肝功能、血小板正常，可有不同程度的貧血II、VII、IX、X因子活性減低，其他凝血因子活性正常實驗室檢查凝血機制凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活77診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床有多部位出血表現(xiàn)②凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)延長，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子活性減低③纖維蛋白原、肝功能、血小板、D-二聚體正常④維生素K1治療后有效⑤有抗凝血滅鼠藥接觸史或血藥濃度測定有抗凝血滅鼠藥（應(yīng)用高效液相色譜-紫外法及高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法進行毒物檢測）。診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床有多部位出血表現(xiàn)78毒物接觸史不明確患者的診斷思路

毒物接觸史不明確患者的79人的止血機制血管血小板凝血因子人的止血機制血管80出血性疾病血管異常先天性：遺傳性出血性毛細血管擴張癥獲得性：過敏性紫癜血小板異常血小板數(shù)量減少：如免疫性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、急性白血病、脾功能亢進等血小板數(shù)量增多：如原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病等，常伴血小板功能異常血小板功能異常：如尿毒癥、肝臟疾病、阿斯匹林等抗血小板藥物的應(yīng)用等

凝血因子異常遺傳性：血友病獲得性：如維生素K缺乏、肝病、腎病綜合征等

出血性疾病血管異常81表1血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病的臨床鑒別臨床特點凝血因子異常血管/血小板異常淤點少見常見，特征性深部血腫、內(nèi)臟出血特征性少見淺表瘀斑常見，通常范圍大特征性，多發(fā)，范圍小關(guān)節(jié)血腫特征性少見遲發(fā)性出血常見少見淺表傷口/劃痕致出血持續(xù)，量較多較少病人性別多為男性，遺傳性多見女性多見陽性家族史常見相對少見表1血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性82皮膚出血點（2mm以內(nèi)）皮膚紫癜(35mm)

皮膚紫癜2009/9/4貴州省人民醫(yī)院皮膚出血點（2mm以內(nèi)）皮膚紫癜(35mm)皮膚紫癜283皮膚大片淤斑2009/9/4貴州省人民醫(yī)院皮膚大片淤斑2009/9/4貴州省人民醫(yī)院84正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa/TFXaXⅡ凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血酶原時間(PT)內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)TTFDPFbgD-D正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVII85凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：I、II、V、VII、X因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴(yán)重肝臟疾病-----凝血因子合成減少維生素K缺乏-----II、VII、IX、X因子合成障礙口服雙香豆素類抗凝藥、滅鼠藥中毒------維生素K拮抗劑其它：DIC、循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗磷脂綜合征凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異常86活化部分凝血活酶時間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：VIII(血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴(yán)重肝臟疾病-----凝血因子合成減少肝素治療------用于肝素抗凝治療的監(jiān)測口服抗凝劑、抗凝血滅鼠藥中毒其他DIC、循環(huán)抗凝物、抗磷脂綜合征等活化部分凝血活酶時間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異87診斷程序不明原因出血血小板/PT、APTT血小板、PT、APTT正常血小板正常/PT、APTT延長血小板減少/PT、APTT正常血管因素血小板因素正漿糾正實驗（1：1）

凝血因子抑制物凝血因子缺乏凝血因子檢測＋－vitk依賴凝血因子缺乏其他凝血因子缺乏診斷程序不明原因出血血小板/PT、APTT血小板、PT、AP88獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征阻塞性黃疸長期服用腸道抗生素服用華法林等雙香豆素類抗凝藥物抗凝血滅鼠鼠藥診斷程序維生素K1診斷性治療治療有效、穩(wěn)定，可作出臨床診斷

獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征診斷程序維生素K89毒物檢測陰性不能完全排除

急性期在血、尿或嘔吐物中查見該類農(nóng)藥原形或其代謝物，則可直接確定病因。急性期后血、尿中可查不出代謝物，但抗凝血作用仍持續(xù)存在。毒物檢測陰性不能完全排除90簡化診斷方法原因不明出血患者，查血常規(guī)、凝血機制，凝血機制PT、APTT明顯延長而其他結(jié)果正常，排除肝膽疾病，臨床即可考慮抗凝血滅鼠藥中毒；維生素K1診斷性治療有效、穩(wěn)定，可診斷。簡化診斷方法原因不明出血患者，查血常規(guī)、91治療

強調(diào)早診斷早治療治療強調(diào)早診斷92一般處理口服中毒者予催吐，徹底洗胃及導(dǎo)瀉，然后再給活性炭吸附污染皮膚用清水或肥皂水徹底清洗眼污染用清水沖洗10分鐘一般處理口服中毒者予催吐，徹底洗胃及導(dǎo)瀉，93特效解毒劑—維生素K1vitK3、K4等合成藥物對此類抗凝血劑中毒所致出血無效特效解毒劑—維生素K1vitK3、K4等合成藥物對此類抗凝血94起效時間維生素K1肌內(nèi)注射1～2小時起效，3～6小時止