保險學(xué)第十二講：人身保險(下) Microsoft PowerPoint 演示文稿課件

保險形態(tài)的分類

財產(chǎn)損失保險

責(zé)任保險

再保險保險實務(wù)篇1主要內(nèi)容人身保險概述人壽保險意外傷害保險健康保險團(tuán)體保險2本章教學(xué)目的

掌握人身保險的含義、分類、特征，了解人壽保險、意外傷害保險和健康保險的概念、基本內(nèi)容、特征和主要險別，以及團(tuán)體保險的含義和分類。

3第四節(jié)

健康保險

二、健康保險的特點

（一）保險期限

除重大疾病等保險以外，絕大多數(shù)健康保險尤其是醫(yī)療費用保險常為一年期的短期合同。

（二）精算技術(shù)健康保險產(chǎn)品的定價主要考慮疾病率、傷殘率和疾?。▊麣垼┏掷m(xù)時間。健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費收入的一定比例提存。此外，等待期、免責(zé)期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會影響最終的費率。

（三）健康保險的給付關(guān)于“健康保險是否適用補償原則”問題，不能一概而論，費用型健康保險適用該原則，是補償性的給付；而定額給付型健康險則不適用，保險金的給付與實際損失無關(guān)。5關(guān)于未到期責(zé)任準(zhǔn)備金未到期責(zé)任準(zhǔn)備金也稱未賺保費準(zhǔn)備金，是指在會計年度決算時，對未滿期保險單提存的一種準(zhǔn)備金制度。之所以規(guī)定這種資金準(zhǔn)備，是因為保險業(yè)務(wù)年度與會計年度是不一致的。將保險責(zé)任尚未滿期的，應(yīng)屬于下一年度的部分保險費提存出來所形成的準(zhǔn)備金。未到期責(zé)任準(zhǔn)備金應(yīng)在會計年度決算時一次計算提取，提取的計算方法有年平均估算法、季平均估算法和月平均估算法。比如投保人于10月1日繳付一年的保險費，其中的3個月屬于本會計年度，余下的9個月屬于下一個會計年度。這一保險單在下一會計年度的前九個月是繼續(xù)有效的。因此，要在當(dāng)年收入的保險費中提存相應(yīng)的部分作為下一年度的保險費收入，作為對該保險單的賠付資金來源。我國《保險法》規(guī)定未到期責(zé)任準(zhǔn)備金除人壽保險業(yè)務(wù)外，應(yīng)當(dāng)從當(dāng)年自留保險費中提取。提取和結(jié)轉(zhuǎn)的數(shù)額，應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于當(dāng)年自留保費的50%，人壽保險業(yè)務(wù)的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金應(yīng)當(dāng)按照有效的人壽保險單的全部凈值提取。6等待期或免責(zé)期等待期或免責(zé)期，又稱觀察期，是指保險合同在生效后的指定時間段內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，保險公司也不承擔(dān)保險責(zé)任。保險公司此舉旨在防止一些人帶病投保而設(shè)定的一段期限，在這期間內(nèi)出現(xiàn)合同約定的責(zé)任時是不賠付的。不同的產(chǎn)品責(zé)任觀察期也不相同，如短期醫(yī)療險的觀察期一般為30天，重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。

7第四節(jié)

健康保險

（四）經(jīng)營風(fēng)險的特殊性

健康保險經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險，其影響因素遠(yuǎn)較人壽保險復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險都更嚴(yán)重。此外，健康保險的風(fēng)險還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險公司很難加以控制。

（五）成本分?jǐn)?/p>

由于健康保險有風(fēng)險大、不易控制和難以預(yù)測的特性，因此，在健康保險中，保險人對所承擔(dān)的疾病醫(yī)療保險金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。8不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價值條款不可抗辯條款是指在被保險人生存期間,自人身保險合同生效滿一定時間后(通常為兩年),除非投保人停止繳納保費,保險人將不得以投保人在投保時未履行如實告知義務(wù)為由,主張解除保險合同。

不喪失價值條款是指保險人在約定的范圍內(nèi)，允許投保人自由處理其保單現(xiàn)金價值的一種合同約定。一般來說，投保人可以在直接領(lǐng)取退保金，或?qū)⒃蔚默F(xiàn)金價值改為繳清保險，或?qū)⒃ｋU單的現(xiàn)金價值改為展期保險三種處理辦法中選擇一種辦法處理其保單現(xiàn)金價值。寬限期條款是指在合同約定分期繳付保險費的情況下，當(dāng)投保人繳付首期保險費后未按期繳付分期保險費時，法律規(guī)定或合同中約定給予投保人一定的寬限時間。在寬限期內(nèi)即使未繳納保險費，保險合同仍然有效；如果發(fā)生保險事故，保險人仍應(yīng)承擔(dān)給付責(zé)任。

10第四節(jié)

健康保險

1.醫(yī)療保險的主要類型（1）普通醫(yī)療保險（2）住院保險（3）手術(shù)保險（4）綜合醫(yī)療保險

2.醫(yī)療保險的常用條款（1）免賠額條款免賠額的計算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對每次賠款的數(shù)額；二是全年免賠額，按全年賠款總計，超過一定數(shù)額后才賠付；三是集體免賠額，針對團(tuán)體投保而言。

12第四節(jié)

健康保險

（二）疾病保險

疾病保險指以疾病為給付保險金條件的保險。通常這種保單的保險金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險金額。

1.疾病保險的基本特點（1）個人可以任意選擇投保疾病保險，作為一種獨立的險種，它不必附加于其他某個險種之上。（2）疾病保險條款一般都規(guī)定了一個等待期或觀察期，觀察期結(jié)束后保險單才正式生效。（3）為被保險人提供切實的疾病保障，且程度較高。（4）保險期限較長。（5）保險費可以分期交付，也可以一次交清。14第四節(jié)

健康保險

2.重大疾病保險

重大疾病保險保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?、暴發(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動脈手術(shù)等。

（1）按保險期間劃分①定期重大疾病保險②終身重大疾病保險

（2）按給付形態(tài)劃分重大疾病保險有提前給付型、附加給付型、獨立主險型、按比例給付型、回購式選擇型五種。

15第四節(jié)

健康保險

（三）收入保障保險

收入保障保險指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險，具體是指當(dāng)被保險人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入時，由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金的一種健康保險。

1.收入保障保險的含義提供被保險人在殘廢、疾病或意外受傷后不能繼續(xù)工作時所發(fā)生的收入損失補償?shù)谋ｋU即是收入保障保險。收入保障保險一般可分為兩種，一種是補償因傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。16第四節(jié)

健康保險

（1）給付方式收入保障保險的給付一般是按月或按周進(jìn)行補償，每月或每周可提供金額相一致的收入補償。殘疾收入保險金應(yīng)與被保險人傷殘前的收入水平有一定的聯(lián)系。在確定最高限額時，保險公司需要考慮投保人的下述收入：①稅前的正常勞動收入；②非勞動收入；③殘疾期間的其它收入來源；④目前適用的所得稅率。收入保障保險除了在被保險人全殘時給付保險金外，還可以提供其它利益，包括殘余或部分傷殘保險金給付、未來增加保額給付、生活費用調(diào)整給付、殘疾免繳保費條款，以及移植手術(shù)保險給付、非失能性傷害給付、意外死亡給付。這些補充利益作為特殊條款通過繳納附加保費的方式獲得。17第四節(jié)

健康保險

（2）給付期限給付期限為收入保障保單支付保險金最長的時間，可以是短期或長期的，因此有短期失能及長期失能兩種形態(tài)。短期補償是為了補償在身體恢復(fù)前不能工作的收入損失，而長期補償則規(guī)定較長的給付期限，這種一般是補償全部殘廢而不能恢復(fù)工作的被保險人的收入。

（3）免責(zé)期間又稱等待期間或推遲期。是指在殘疾失能開始后無保險金可領(lǐng)取的一段時間，即殘廢后的前一段時間，類似于醫(yī)療費用保險中的免責(zé)期或自負(fù)額，在這期間不給付任何補償。

18第四節(jié)

健康保險

（2）部分殘廢

部分殘廢是與全部殘廢的定義相對而言，是指部分喪失勞動能力。如果我們把全部殘廢認(rèn)為是全部的收入損失，部分殘廢則意味著被保險人還能進(jìn)行一些有收入的其他職業(yè)，保險人給付的將是全部殘廢給付的一部分。部分殘廢給付＝全部殘廢給付×（殘廢前的收入－殘廢后收入）/殘廢前的收入（3）其他給付類型收入補償保險是對被保險人的收入損失進(jìn)行有效的補償，通常因條件的不同而具有不同類型。20第四節(jié)

健康保險

（四）長期護(hù)理保險

長期護(hù)理保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護(hù)理服務(wù)費用補償?shù)慕】当ｋU。長期護(hù)理保險的保險范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級看護(hù)、照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個等級，但早期的長期護(hù)理保險產(chǎn)品不包括家中看護(hù)。典型長期看護(hù)保單要求被保險人不能完成下述五項活動之兩項即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如廁；⑤移動。除此之外，患有老年癡呆等認(rèn)知能力障礙的人通常需要長期護(hù)理，但他們卻能執(zhí)行某些日?；顒樱瑸榻鉀Q這一矛盾，目前所有長期護(hù)理保險已將老年癡呆和阿基米得病及其它精神疾患包括在內(nèi)。21第四節(jié)

健康保險

四、健康保險的費率和準(zhǔn)備金

（一）費率

決定健康保險費率的因素主要包括：疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)時間、利息率、費用率、失效率、死亡率等。其他因素如展業(yè)方式、承保習(xí)慣、理賠原則及其公司的主要目標(biāo)等也會影響健康保險費率。醫(yī)院管理和醫(yī)療方法、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地理環(huán)境等條件的變化則同樣給我們對將來賠款的預(yù)測帶來影響，但這些因素不容易被完整的、準(zhǔn)確的預(yù)測。1.統(tǒng)一費率原則2.階梯費率原則3.逐年變動費率原則4.均衡保險費原則以上各種方法雖有各自的優(yōu)勢，但它們都必須同時考慮風(fēng)險的估測、費用支付、利潤和其他被動安全系數(shù)等問題。23第四節(jié)

健康保險

對于不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求但可以有條件承保的被保險人，可以按照次標(biāo)準(zhǔn)體保單來承保，在制訂費率時往往采用的方法有：（1）減少保單收益支付期（2）減少保單收益（3）提高等待期（4）規(guī)定除外責(zé)任或者進(jìn)行限制保障等

（二）責(zé)任準(zhǔn)備金

對于一年期或短期健康保險往往采用非壽險方式計提責(zé)任準(zhǔn)備金，而對于長期健康保險，其損失發(fā)生的概率與年齡有關(guān)，因此采用壽險方式計提責(zé)任準(zhǔn)備金。24第五節(jié)

團(tuán)體保險

（3）團(tuán)體人員參保資格的認(rèn)定①全職或?qū)Ｂ毠ぷ鞯囊?guī)定②正常在職工作的規(guī)定③試用期間的規(guī)定（4）投保金額的規(guī)定一般來說，團(tuán)體保險對每個被保險人的保險金額按照統(tǒng)一的規(guī)定計算，其目的主要在于消除逆選擇的行為。26第五節(jié)

團(tuán)體保險

2.團(tuán)體保險的含義

團(tuán)體保險是由保險公司用一份保險合同為團(tuán)體內(nèi)的許多成員提供保險保障的一種保險業(yè)務(wù)。在團(tuán)體保險中，符合上述條件的“團(tuán)體”為投保人，團(tuán)體內(nèi)的成員為被保險人，保險公司簽發(fā)一張總保單給投保人，為其成員因疾病、傷殘、死亡以及離職退休等提供補助醫(yī)療費用、給付撫恤金和養(yǎng)老保障計劃。

（二）團(tuán)體保險的特點

1.風(fēng)險選擇特殊2.保險計劃靈活

3.經(jīng)營成本低廉

4.服務(wù)管理專業(yè)

5.保費分擔(dān)

27第五節(jié)

團(tuán)體保險

（三）團(tuán)體保險的種類及其內(nèi)容

實務(wù)經(jīng)營中，人們常常按照團(tuán)體保險合同的保障范圍（即保險責(zé)任），將團(tuán)體保險可以劃分為團(tuán)體人壽保險（含團(tuán)體養(yǎng)老保險）、團(tuán)體健康保險、團(tuán)體意外傷害保險。

二、團(tuán)體人壽保險

（一）團(tuán)體定期人壽保險

團(tuán)體定期人壽保險常簡稱為團(tuán)體定期保險，是指以經(jīng)過選擇的團(tuán)體中的員工為被保險人，團(tuán)體或團(tuán)體雇主作為投保人，保險期間為一年的死亡保險。28第五節(jié)

團(tuán)體保險

（四）團(tuán)體終身保險

團(tuán)體終身保險則是指以團(tuán)體或其雇主為投保人，團(tuán)體員工為被保險人，一旦被保險人死亡，由保險人負(fù)責(zé)給付死亡保險金的一種保險產(chǎn)品。

（五）繳清退休后終身保險

這是一種以企業(yè)年金方式設(shè)立的團(tuán)體終身保險，團(tuán)體的員工自行負(fù)擔(dān)保險費，逐年約定繳清，每年保障的差額由團(tuán)體的雇主以購買定期保險的方式來彌補。30第五節(jié)

團(tuán)體保險

（六）團(tuán)體遺屬收入給付保險

在這種團(tuán)體保險中，以團(tuán)體或其雇主作為投保人，團(tuán)體所屬員工為被保險人，員工的遺屬作為受益人，團(tuán)體或其雇主與保險人簽訂保險合同，約定在員工死亡時，由保險人向死亡員工的遺屬給付死亡保險金。

（七）團(tuán)體萬能壽險

團(tuán)體雇主一般不為團(tuán)體萬能壽險繳付任何保險費，所以，團(tuán)體萬能壽險并不是一種嚴(yán)格意義上的團(tuán)體保險產(chǎn)品。不過，如果團(tuán)體的規(guī)模較大，可以按該團(tuán)體的經(jīng)驗數(shù)據(jù)收取死亡率費用，而且收取的管理費用比個人保險產(chǎn)品低。31第五節(jié)

團(tuán)體保險

三、團(tuán)體意外傷害保險

團(tuán)體意外傷害保險是指當(dāng)被保險人（團(tuán)體員工）遭遇意外事故導(dǎo)致死亡或殘疾時，由保險人負(fù)責(zé)給付死亡保險金或殘疾保險金的一種團(tuán)體保險。

團(tuán)體意外傷害保險常常與團(tuán)體短期喪失工作能力收入保險等一起附加于團(tuán)體人壽保險合同之中。保險人給付保險金的前提要件是被保險人身體直接因意外事故遭到傷害，如果因為其它原因（如慢性病等）而受到的傷害則屬于免責(zé)范圍。除了意外事故的發(fā)生，許多保險人還同時規(guī)定被保險人身體所遭受傷害的部位與