單腔鑒別診斷課件

單腔鑒別診斷單腔鑒別診斷ICD的作用治療室性快速心律失常，包括室速和室顫ICD的作用治療室性快速心律失常，包括室速和室顫鑒別出SVT，不治療鑒別出SVT，不治療醫(yī)生如何判斷？ICD如何識(shí)別？醫(yī)生如何判斷？ICD如何識(shí)別？敏感性和特異性的定義敏感性和特異性的定義單腔ICD鑒別SVT與VT標(biāo)準(zhǔn)概況Onset——突發(fā)性Stability——穩(wěn)定性EGMWidth——EGM寬度*Wavelet——波形識(shí)別單腔ICD鑒別SVT與VT標(biāo)準(zhǔn)概況Onset——突發(fā)性何時(shí)應(yīng)用這些鑒別標(biāo)準(zhǔn)Onset:Pre-countingVT計(jì)數(shù)器計(jì)數(shù)之前Stability:DuringcountingVT計(jì)數(shù)器計(jì)數(shù)當(dāng)中EGMWidth:@NID診斷成立之時(shí)Wavelet: @NID診斷成立之時(shí)何時(shí)應(yīng)用這些鑒別標(biāo)準(zhǔn)Onset:Pre單腔ICD鑒別標(biāo)準(zhǔn)的工作流程單腔ICD鑒別標(biāo)準(zhǔn)的工作流程A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…單腔鑒別標(biāo)準(zhǔn)(Onset,Stability,EGMWidth,Wavelet)

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT與VT標(biāo)準(zhǔn)概況A-Fib/FlutterSinusTachOther1A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…OnsetGradual突發(fā)突發(fā)

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)—突發(fā)性突發(fā)OnsetA-Fib/FlutterSinusTachOther1Onset標(biāo)準(zhǔn)算法事件進(jìn)入VT區(qū)后，每4個(gè)心動(dòng)周期進(jìn)行滾動(dòng)比較，鄰近的四個(gè)周期比上之前的四個(gè)周期，比值低于程控值的滿足突發(fā)性，高于程控值的不滿足突發(fā)性CL1：480480470450440430420390Onset=81%CL2：900900910900920810890380390Onset=81%實(shí)際=89%實(shí)際380=83%；實(shí)際390=68%Onset標(biāo)準(zhǔn)算法事件進(jìn)入VT區(qū)后，每4個(gè)心動(dòng)周期進(jìn)行滾動(dòng)比作用于VTzone和FVTviaVTzone作用于NID，NotRNID，判斷VT是否開(kāi)始計(jì)數(shù)單個(gè)的早搏事件不會(huì)觸發(fā)滿足突發(fā)性事件診斷(TD/FTD)后，Onset關(guān)閉，事件終止后再打開(kāi)局限性：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的VT事件，建議打開(kāi)HighTimeout30minCycleLengthOnsetCriteriaMETVTVTOnsetNOTMETCycleLengthOnset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的特點(diǎn)作用于VTzone和FVTviaVTzone30兩個(gè)程控參數(shù):OnsetEnableOn,Off*,Monitor

OnsetPercentage(%)72,75,...,81*,84,88,91,94,97較低的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值，雖然會(huì)提高ST鑒別的特異性，但同時(shí)會(huì)降低VT鑒別的敏感性O(shè)nset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的程控設(shè)置Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的程控設(shè)置Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的運(yùn)作事件進(jìn)入VT區(qū)，臨近的4個(gè)心動(dòng)周期平均周長(zhǎng)與之前的4個(gè)周期平均周長(zhǎng)比較，判斷Onset是否滿足。Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的運(yùn)作事件進(jìn)入VT區(qū)，臨近的4個(gè)心動(dòng)周Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的運(yùn)作事件進(jìn)入VT區(qū)，臨近的4個(gè)心動(dòng)周期平均周長(zhǎng)與之前的4個(gè)周期平均周長(zhǎng)比較，判斷Onset是否滿足。Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的運(yùn)作事件進(jìn)入VT區(qū)，臨近的4個(gè)心動(dòng)周Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別VT開(kāi)啟VT計(jì)數(shù)運(yùn)作事件滿足Onset標(biāo)準(zhǔn)后，VT開(kāi)始計(jì)數(shù)，并維持4個(gè)周期。從第五個(gè)事件起，Onset開(kāi)始計(jì)算是否歸零計(jì)數(shù)：觀察最近8個(gè)周期，未達(dá)到Onset設(shè)置值最近4個(gè)周期平均周長(zhǎng)大于TDI心律失常事件未正發(fā)生Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別VT開(kāi)啟VT計(jì)數(shù)運(yùn)作事件滿足Onset標(biāo)準(zhǔn)VT600ms500ms400ms300ms

VF事件雖然進(jìn)入了VT區(qū)，但因是逐漸進(jìn)入未滿足Onset標(biāo)準(zhǔn)，VT計(jì)數(shù)器不計(jì)數(shù)，仍然標(biāo)記為VS。VTTherapyManWithheld!應(yīng)用突發(fā)性O(shè)nset標(biāo)準(zhǔn)鑒別STVT600msVF事件雖然進(jìn)入了VT區(qū)，但因是逐漸進(jìn)入未滿病例分享1TDI=?OnsetPercentage=？

病例分享1TDI=?OnsetPercentage=

Onset

“onsets”900ms700ms500ms300ms

Ave530msAve470ms530msx84%=440msorlesstoclassifyas“gradual”O(jiān)nset

Onset

“onsets”Ifpriorprogrammed%

islessthanrecentaverage=gradual(onset______)Ifrecentaverage

islessthanpriorprogrammed%

=sudden(onset_______)900ms700ms500ms300ms

Ave530msAve340ms530msx84%=440ms(MustbegreaterThanthe340mstoclassify“Abrupt”)Onset

A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)—規(guī)整性節(jié)律規(guī)整節(jié)律不規(guī)整節(jié)律規(guī)整節(jié)律規(guī)整StabilityA-Fib/FlutterSinusTachOther1鑒別由于Af快下傳引起的VT計(jì)數(shù)，防止不規(guī)整的節(jié)律被識(shí)別為VT(節(jié)律整齊)適用于初次識(shí)別和再識(shí)別（Redetection）適用于VTzone和FVTviaVTzoneStability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的特點(diǎn)鑒別由于Af快下傳引起的VT計(jì)數(shù)，防止不規(guī)整的節(jié)律被識(shí)別為VVT計(jì)數(shù)器打開(kāi)并VT計(jì)數(shù)達(dá)到3后，第四個(gè)間期與前面三個(gè)間期（無(wú)論是FS/TS/FT）各做減法運(yùn)算，只要有一個(gè)的差值大于程控的stabilityinterval標(biāo)準(zhǔn)，改事件被認(rèn)為不規(guī)整，VT計(jì)數(shù)器規(guī)零。Stability=40ms809040Stability進(jìn)行“三個(gè)一組核查”Stability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的算法VT計(jì)數(shù)器打開(kāi)并VT計(jì)數(shù)達(dá)到3后，第四個(gè)間期與前面三個(gè)間期Stability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的運(yùn)作TDI:400msFDI:320msStability:50msStability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的運(yùn)作TDI:400mStability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的程控設(shè)置程控參數(shù):Stability（ms）Off*,30,40,50,...,80,90,100越低的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值，對(duì)事件規(guī)整性要求越嚴(yán)，會(huì)限制正常VT間期的波動(dòng)性，從而會(huì)降低VT識(shí)別（尤其是多形性室速）的敏感性。Stability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的程控設(shè)置程控參數(shù):StabilityatWork102090StabilityatWork102090StabilityatWork80VT=3StabilityatWork80VT=3病例分享2TDI=?Stability=？Onset=？如果是真實(shí)VT程控建議？病例分享2TDI=?Stability=？Onset=？VT600ms500ms400ms300ms

VFOnset標(biāo)準(zhǔn)滿足(EnteredAbruptly)StabilityCriterion未滿足(NotStablelikeVT)Onset應(yīng)用穩(wěn)定性Stability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVTVT600msVFOnset標(biāo)準(zhǔn)滿足StabilityA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)——波形寬窄窄窄寬EGMWidth窄A-Fib/FlutterSinusTachOther1由于SVT和VT/VF激動(dòng)順序不一樣，造成兩者的除極（QRS波）形態(tài)不一致。通常情況下SVT的QRS波是窄的，VT或VF的QRS波是寬的。局限性：束枝傳導(dǎo)阻滯，起搏器患者，窄QRSVT,或大劑量抗心律失常藥物致QRS增寬。VTSVTEGMWidth標(biāo)準(zhǔn)鑒別SVT的原理由于SVT和VT/VF激動(dòng)順序不一樣，造成兩者的除極（QRSA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)——波形特征匹配匹配不匹配Wavelet匹配和模板QRS波形的匹配性A-Fib/FlutterSinusTachOther1概要：SVT和VT形態(tài)上的差異特征分析一個(gè)波形的48形態(tài)

，而不僅僅是寬度收集模板，并計(jì)算事件與模板的匹配率手動(dòng)或者自動(dòng)收集模板中國(guó)市場(chǎng)現(xiàn)有單腔ICD和即將上市的Protecta系列基于波形特征鑒別SVT的標(biāo)準(zhǔn)—Wavelet概要：基于波形特征鑒別SVT的標(biāo)準(zhǔn)—WaveletWavelet鑒別SVT的臨床基礎(chǔ)SVT由心室以上部位激動(dòng)，故形態(tài)特征與正常竇性下傳R波類似，與VT迥異。ICD通過(guò)對(duì)事件形態(tài)特征的對(duì)比來(lái)鑒別SVT。Wavelet鑒別SVT的臨床基礎(chǔ)SVT由心室以上部位激動(dòng)，Wavelet處理EGM的工程原理EGM模擬信號(hào)可拆分為不同的微波。拆分層次越多，越接近真實(shí)信號(hào)特征，WaveletTM

使用48種不同的微波通過(guò)綜合分析多種微波，可重建、存儲(chǔ)及分析EGM的微小細(xì)節(jié)Wavelet處理EGM的工程原理EGM模擬信號(hào)可拆分為不Wavelet處理EGM的工程原理JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002Wavelet處理EGM的工程原理JCardiovascWavelet鑒別SVT的工作原理將事件EGM與模板進(jìn)行峰值排列，再進(jìn)行Haar小波轉(zhuǎn)換比較。JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002Wavelet鑒別SVT的工作原理將事件EGM與模板進(jìn)行峰值TSTSTSTSTSTSTSTSTSWavelet鑒別SVT的運(yùn)作流程IntrinsicNormalRhythm治療不打開(kāi)

CreateTemplateWVMatchThreshold70%Wavelet94%69%98%97%68%97%95%98%大于3/8匹配VSVSVSLookback8NormalSinusTTTTTTTTTWavelet鑒別SVT的運(yùn)作流程Intr18%19%18%14%83%18%19%18%IntrinsicNormalRhythm給予治療

CreateTemplateMatchThreshold70%Wavelet小于3/8匹配VSVSVS

TSTSTSTSTSTSTSNIDLookback8Wavelet鑒別SVT的運(yùn)作流程18%19%18%14%83%18%19%18%IntrinWavelet鑒別SVT的運(yùn)作流程Wavelet從第2個(gè)TS（或者第3個(gè)FS）開(kāi)始收集EGM信息，再兩個(gè)事件后，開(kāi)始進(jìn)行模板比對(duì)。NID時(shí)回望8個(gè)事件，3個(gè)及以上事件匹配度大于閾值時(shí)，鑒別為SVT，NID不成立；反之成立。Wavelet鑒別SVT的運(yùn)作流程Wavelet從第2個(gè)TS單腔鑒別診斷課件SVTSVTWavelet進(jìn)行EGM采樣來(lái)源—EGM2EGM2Source默認(rèn)為CantoHVB。遠(yuǎn)場(chǎng)信號(hào)更能夠描繪出EGM除極信號(hào)的全部形態(tài)。EGM2Range默認(rèn)為±8mv。R波太低會(huì)引入肌電信號(hào)的干擾，太高會(huì)導(dǎo)致切峰現(xiàn)象，從而失去部分信息。修改上述參數(shù)會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)有模板清除，重新開(kāi)始收集新模板。Wavelet進(jìn)行EGM采樣來(lái)源—EGM2EGM2SouEGM2采樣對(duì)模板比對(duì)的影響(JCardiovascElectrophysiol,Vol.17,pp.1310-1319,December2006)EGM2采樣對(duì)模板比對(duì)的影響(JCardiovascElSolution:切峰ChangeEGMRangeto+/-16EGM2Base-to-peak>6mv,

Changerangeto16EGM2采樣對(duì)模板比對(duì)的影響例1Solution:切峰ChangeEGMRangetSmallAmplitudes(<3mV)HardtodistinguishnoisefromQRS.Solution:EGM2Peak-to-peak<3mv,

ChangeEGMSourceEGM2采樣對(duì)模板比對(duì)的影響例2SmallAmplitudes(<3mV)SolutiWavelet鑒別SVT的局限性起搏依賴患者間歇性AV傳導(dǎo)阻滯患者SVT伴束支或室內(nèi)阻滯患者SVT伴差異性傳導(dǎo)Wavelet鑒別SVT的局限性起搏依賴患者Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—MatchThreshold不合適的匹配度閾值要不會(huì)造成不適當(dāng)?shù)闹委?，要不就?huì)造成真實(shí)心律失常事件識(shí)別的延遲，帶來(lái)威脅。經(jīng)驗(yàn)值是70%。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—MatchThreshold不Wavelet匹配閾值的有效性研究1Swerdlow,et.al,JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-442,May2002.100%Sensitive!!Wavelet匹配閾值的有效性研究1Swerdlow,eWavelet程控設(shè)置參數(shù)—Monitor當(dāng)設(shè)置為Monitor時(shí)，Wavelet會(huì)進(jìn)行所有進(jìn)程計(jì)算并產(chǎn)生結(jié)果，但對(duì)事件的診斷結(jié)果不干預(yù)。由于Wavelet的局限性，需要安全第一的準(zhǔn)則下，使用Monitor設(shè)置來(lái)評(píng)估Wavelet的敏感性和特異性。保證100%敏感性前提下，設(shè)置最高特異性的匹配閾值。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—Monitor當(dāng)設(shè)置為MonitWavelet程控設(shè)置參數(shù)—AutoCollection自動(dòng)收集：自動(dòng)收集，更新，確認(rèn)模板。應(yīng)對(duì)自身QRS波群形態(tài)改變而及時(shí)調(diào)整模板。手動(dòng)收集：由于Wavelet不能區(qū)別Sense和Pace，故對(duì)于起搏適應(yīng)證的患者，建議使用手動(dòng)收集Sense作為模板，并關(guān)閉自動(dòng)收集程序。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—AutoCollection自Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—SVTLimitSVTLimit用來(lái)確認(rèn)Wavelet識(shí)別的最小間期周長(zhǎng)小于TDI，默認(rèn)320ms，最小240ms（推薦）只有MDT可以將Wavelet識(shí)別區(qū)間放進(jìn)VF區(qū)，參與VT/VF/FVT的診斷。SVT和FVTWavelet程控設(shè)置參數(shù)—SVTLimitSVTLimWavelet的模板處理—自動(dòng)收集高辨別能力的模板匹配使用了EGM波形的48個(gè)特征自動(dòng)收集模板確認(rèn)模板連續(xù)模板質(zhì)量監(jiān)測(cè)自動(dòng)模板更新*MarquisVRICDonly**Swerdlow,C,et.al.Europace1(Suppl.),Abstract23PW/22.Wavelet的模板處理—自動(dòng)收集高辨別能力的模板匹配*Appliesitself@NIDCanapplytoVFzone(SVTLimit)Wavelet-程控？FVTVIAVFONAppliesitself@NIDCanapplyOnlyMDTcanprogramSVTDiscriminVFZoneWavelet-程控？OnlyMDTcanprogramWavelet-程Wavelet模板的建立1)CreatesInitialTemplate2)ConfirmsTemplate3)ReconfirmsWavelet模板的建立1)CreatesInitia

搜集6個(gè)內(nèi)源性R波，排除:起搏波起搏事件之后的心搏過(guò)快的心搏(<600ms或TDI+60ms)AverageTemplatecreatedfrom“matchingRwaves”Wavelet的模板處理—自動(dòng)收集模板如果4/6個(gè)R波極為相似（4個(gè)中的每一個(gè)都能與其他任何3個(gè)R波進(jìn)行匹配），即按照平均值來(lái)收集模板(排除PVCs)搜集6個(gè)內(nèi)源性R波，排除:AverageTempWavelet的模板處理—確認(rèn)模板收集后需進(jìn)行確認(rèn)，每10秒比較一次。該階段大約耗時(shí)12min，模板確認(rèn)通過(guò)后，模板被保存進(jìn)行Wavelet鑒別如果超過(guò)30/100個(gè)“不匹配”：重新開(kāi)始收集模板MATCH88%30secMATCH91%20secMATCH91%10secMATCH81%40secMATCH76%50secMATCH82%60secMATCH75%70sec…如果至少匹配70/100個(gè)成功：模板確認(rèn)成功。Wavelet的模板處理—確認(rèn)模板收集后需進(jìn)行確認(rèn)，每10秒Wavelet的模板處理—模板質(zhì)量檢查每1000s進(jìn)行模板質(zhì)量檢查，確保模板反映當(dāng)前自身事件超過(guò)30/100結(jié)果為“不匹配”–收集新模板MATCH88%3000sMATCH91%2000sMATCH91%1000sMATCH81%4000sMATCH76%5000s如果至少70/100結(jié)果為“匹配”–該模板繼續(xù)使用Wavelet的模板處理—模板質(zhì)量檢查每1000s進(jìn)行模板模板創(chuàng)建(1min)模板確認(rèn)(15mins)模板質(zhì)量檢查(9hours)TimeWavelet模板自動(dòng)創(chuàng)建與更新模板創(chuàng)建模板確認(rèn)模板質(zhì)量檢查TimeWavelet模板自動(dòng)創(chuàng)Wavelet總結(jié)——FAB簡(jiǎn)單!!一鍵程控不需要患者的特殊參數(shù)自動(dòng)模版更新單腔識(shí)別系統(tǒng)在默認(rèn)的匹配閾值下：100%VT識(shí)別和80%SVT鑒別(Swerdlowmanuscript)Wavelet總結(jié)——FAB簡(jiǎn)單!!一鍵程控ConfidentialandProprietary;DoNotCopyorDistributePRLogic和Wavelet:解決方案!PRLogic+Wavelet

(inDRandCRT-Ddevices)聯(lián)合波形和A-V模式識(shí)別更好地鑒別所有類型的SVTs–即使事件頻率非?？焯岣逽VT識(shí)別PRLogic有效識(shí)別竇速和AF/AFlutterWavelet應(yīng)用EGM形態(tài)提高SVT識(shí)別ConfidentialandProprietary;HRT—確保單腔識(shí)別不延誤VT治療HighRateTimeout可以關(guān)閉Onset，Stability，Wavelet的診斷標(biāo)準(zhǔn)，給予事件發(fā)放治療事件持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，不適當(dāng)?shù)腟VT治療明顯減少，而VT事件的治療仍維持在很高水平。HRT—確保單腔識(shí)別不延誤VT治療HighRateTimVT600ms500ms400ms300ms

VFPre-CountingOnsetAttheNIDEGMWidth/WaveletVTTherapyDuringCountingStability單腔ICD鑒別SVT標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合運(yùn)用VT600msVFPre-CountingOnsetAtA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…OnsetStabilityEGMWidthSuddenRegularWideGradualSuddenSuddenNarrowNarrowNarrowIrregularRegularRegular

200bpmVFWaveletWideNarrowNarrowNarrow單腔ICD鑒別SVT的方法總結(jié)A-Fib/FlutterSinusTachOther1MorphologyDiscrimnator

MDTAdvantageWaveformsource(Fgrammable)Waveformdescription(48poions)Templatemonitoring(aotumatic,rollingwindow)Algorithmperformance;HighpercentofsensitvitySVTDiscrimination第二代MorphologyDiscrimination（自動(dòng)模版更新）從近場(chǎng)EGM中選取三個(gè)頂點(diǎn)計(jì)算選取的三角形面積的不同程控相匹配的百分比和相匹配的心跳數(shù)MorphologyDiscrimnatorMDTAdWavelet100%Sensitivity，78%SpecificityGronefeld,etal.PACE(24):1519-24.

Wavelet100%Sensitivity，78%Onset——突發(fā)性(%)EGMWidth——EGM寬度(ms)Stability——穩(wěn)定性(MS)Wavelet——波形識(shí)別(%)VT:Howdiscriminatorswork“sensitivity”O(jiān)nset——突發(fā)性(%)VT:Howdiscrimi單腔鑒別診斷單腔鑒別診斷ICD的作用治療室性快速心律失常，包括室速和室顫ICD的作用治療室性快速心律失常，包括室速和室顫鑒別出SVT，不治療鑒別出SVT，不治療醫(yī)生如何判斷？ICD如何識(shí)別？醫(yī)生如何判斷？ICD如何識(shí)別？敏感性和特異性的定義敏感性和特異性的定義單腔ICD鑒別SVT與VT標(biāo)準(zhǔn)概況Onset——突發(fā)性Stability——穩(wěn)定性EGMWidth——EGM寬度*Wavelet——波形識(shí)別單腔ICD鑒別SVT與VT標(biāo)準(zhǔn)概況Onset——突發(fā)性何時(shí)應(yīng)用這些鑒別標(biāo)準(zhǔn)Onset:Pre-countingVT計(jì)數(shù)器計(jì)數(shù)之前Stability:DuringcountingVT計(jì)數(shù)器計(jì)數(shù)當(dāng)中EGMWidth:@NID診斷成立之時(shí)Wavelet: @NID診斷成立之時(shí)何時(shí)應(yīng)用這些鑒別標(biāo)準(zhǔn)Onset:Pre單腔ICD鑒別標(biāo)準(zhǔn)的工作流程單腔ICD鑒別標(biāo)準(zhǔn)的工作流程A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…單腔鑒別標(biāo)準(zhǔn)(Onset,Stability,EGMWidth,Wavelet)

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT與VT標(biāo)準(zhǔn)概況A-Fib/FlutterSinusTachOther1A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…OnsetGradual突發(fā)突發(fā)

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)—突發(fā)性突發(fā)OnsetA-Fib/FlutterSinusTachOther1Onset標(biāo)準(zhǔn)算法事件進(jìn)入VT區(qū)后，每4個(gè)心動(dòng)周期進(jìn)行滾動(dòng)比較，鄰近的四個(gè)周期比上之前的四個(gè)周期，比值低于程控值的滿足突發(fā)性，高于程控值的不滿足突發(fā)性CL1：480480470450440430420390Onset=81%CL2：900900910900920810890380390Onset=81%實(shí)際=89%實(shí)際380=83%；實(shí)際390=68%Onset標(biāo)準(zhǔn)算法事件進(jìn)入VT區(qū)后，每4個(gè)心動(dòng)周期進(jìn)行滾動(dòng)比作用于VTzone和FVTviaVTzone作用于NID，NotRNID，判斷VT是否開(kāi)始計(jì)數(shù)單個(gè)的早搏事件不會(huì)觸發(fā)滿足突發(fā)性事件診斷(TD/FTD)后，Onset關(guān)閉，事件終止后再打開(kāi)局限性：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的VT事件，建議打開(kāi)HighTimeout30minCycleLengthOnsetCriteriaMETVTVTOnsetNOTMETCycleLengthOnset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的特點(diǎn)作用于VTzone和FVTviaVTzone30兩個(gè)程控參數(shù):OnsetEnableOn,Off*,Monitor

OnsetPercentage(%)72,75,...,81*,84,88,91,94,97較低的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值，雖然會(huì)提高ST鑒別的特異性，但同時(shí)會(huì)降低VT鑒別的敏感性O(shè)nset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的程控設(shè)置Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的程控設(shè)置Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的運(yùn)作事件進(jìn)入VT區(qū)，臨近的4個(gè)心動(dòng)周期平均周長(zhǎng)與之前的4個(gè)周期平均周長(zhǎng)比較，判斷Onset是否滿足。Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的運(yùn)作事件進(jìn)入VT區(qū)，臨近的4個(gè)心動(dòng)周Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的運(yùn)作事件進(jìn)入VT區(qū)，臨近的4個(gè)心動(dòng)周期平均周長(zhǎng)與之前的4個(gè)周期平均周長(zhǎng)比較，判斷Onset是否滿足。Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別ST的運(yùn)作事件進(jìn)入VT區(qū)，臨近的4個(gè)心動(dòng)周Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別VT開(kāi)啟VT計(jì)數(shù)運(yùn)作事件滿足Onset標(biāo)準(zhǔn)后，VT開(kāi)始計(jì)數(shù)，并維持4個(gè)周期。從第五個(gè)事件起，Onset開(kāi)始計(jì)算是否歸零計(jì)數(shù)：觀察最近8個(gè)周期，未達(dá)到Onset設(shè)置值最近4個(gè)周期平均周長(zhǎng)大于TDI心律失常事件未正發(fā)生Onset標(biāo)準(zhǔn)鑒別VT開(kāi)啟VT計(jì)數(shù)運(yùn)作事件滿足Onset標(biāo)準(zhǔn)VT600ms500ms400ms300ms

VF事件雖然進(jìn)入了VT區(qū)，但因是逐漸進(jìn)入未滿足Onset標(biāo)準(zhǔn)，VT計(jì)數(shù)器不計(jì)數(shù)，仍然標(biāo)記為VS。VTTherapyManWithheld!應(yīng)用突發(fā)性O(shè)nset標(biāo)準(zhǔn)鑒別STVT600msVF事件雖然進(jìn)入了VT區(qū)，但因是逐漸進(jìn)入未滿病例分享1TDI=?OnsetPercentage=？

病例分享1TDI=?OnsetPercentage=

Onset

“onsets”900ms700ms500ms300ms

Ave530msAve470ms530msx84%=440msorlesstoclassifyas“gradual”O(jiān)nset

Onset

“onsets”Ifpriorprogrammed%

islessthanrecentaverage=gradual(onset______)Ifrecentaverage

islessthanpriorprogrammed%

=sudden(onset_______)900ms700ms500ms300ms

Ave530msAve340ms530msx84%=440ms(MustbegreaterThanthe340mstoclassify“Abrupt”)Onset

A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)—規(guī)整性節(jié)律規(guī)整節(jié)律不規(guī)整節(jié)律規(guī)整節(jié)律規(guī)整StabilityA-Fib/FlutterSinusTachOther1鑒別由于Af快下傳引起的VT計(jì)數(shù)，防止不規(guī)整的節(jié)律被識(shí)別為VT(節(jié)律整齊)適用于初次識(shí)別和再識(shí)別（Redetection）適用于VTzone和FVTviaVTzoneStability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的特點(diǎn)鑒別由于Af快下傳引起的VT計(jì)數(shù)，防止不規(guī)整的節(jié)律被識(shí)別為VVT計(jì)數(shù)器打開(kāi)并VT計(jì)數(shù)達(dá)到3后，第四個(gè)間期與前面三個(gè)間期（無(wú)論是FS/TS/FT）各做減法運(yùn)算，只要有一個(gè)的差值大于程控的stabilityinterval標(biāo)準(zhǔn)，改事件被認(rèn)為不規(guī)整，VT計(jì)數(shù)器規(guī)零。Stability=40ms809040Stability進(jìn)行“三個(gè)一組核查”Stability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的算法VT計(jì)數(shù)器打開(kāi)并VT計(jì)數(shù)達(dá)到3后，第四個(gè)間期與前面三個(gè)間期Stability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的運(yùn)作TDI:400msFDI:320msStability:50msStability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的運(yùn)作TDI:400mStability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的程控設(shè)置程控參數(shù):Stability（ms）Off*,30,40,50,...,80,90,100越低的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值，對(duì)事件規(guī)整性要求越嚴(yán)，會(huì)限制正常VT間期的波動(dòng)性，從而會(huì)降低VT識(shí)別（尤其是多形性室速）的敏感性。Stability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVT的程控設(shè)置程控參數(shù):StabilityatWork102090StabilityatWork102090StabilityatWork80VT=3StabilityatWork80VT=3病例分享2TDI=?Stability=？Onset=？如果是真實(shí)VT程控建議？病例分享2TDI=?Stability=？Onset=？VT600ms500ms400ms300ms

VFOnset標(biāo)準(zhǔn)滿足(EnteredAbruptly)StabilityCriterion未滿足(NotStablelikeVT)Onset應(yīng)用穩(wěn)定性Stability標(biāo)準(zhǔn)鑒別Af/SVTVT600msVFOnset標(biāo)準(zhǔn)滿足StabilityA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)——波形寬窄窄窄寬EGMWidth窄A-Fib/FlutterSinusTachOther1由于SVT和VT/VF激動(dòng)順序不一樣，造成兩者的除極（QRS波）形態(tài)不一致。通常情況下SVT的QRS波是窄的，VT或VF的QRS波是寬的。局限性：束枝傳導(dǎo)阻滯，起搏器患者，窄QRSVT,或大劑量抗心律失常藥物致QRS增寬。VTSVTEGMWidth標(biāo)準(zhǔn)鑒別SVT的原理由于SVT和VT/VF激動(dòng)順序不一樣，造成兩者的除極（QRSA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)——波形特征匹配匹配不匹配Wavelet匹配和模板QRS波形的匹配性A-Fib/FlutterSinusTachOther1概要：SVT和VT形態(tài)上的差異特征分析一個(gè)波形的48形態(tài)

，而不僅僅是寬度收集模板，并計(jì)算事件與模板的匹配率手動(dòng)或者自動(dòng)收集模板中國(guó)市場(chǎng)現(xiàn)有單腔ICD和即將上市的Protecta系列基于波形特征鑒別SVT的標(biāo)準(zhǔn)—Wavelet概要：基于波形特征鑒別SVT的標(biāo)準(zhǔn)—WaveletWavelet鑒別SVT的臨床基礎(chǔ)SVT由心室以上部位激動(dòng)，故形態(tài)特征與正常竇性下傳R波類似，與VT迥異。ICD通過(guò)對(duì)事件形態(tài)特征的對(duì)比來(lái)鑒別SVT。Wavelet鑒別SVT的臨床基礎(chǔ)SVT由心室以上部位激動(dòng)，Wavelet處理EGM的工程原理EGM模擬信號(hào)可拆分為不同的微波。拆分層次越多，越接近真實(shí)信號(hào)特征，WaveletTM

使用48種不同的微波通過(guò)綜合分析多種微波，可重建、存儲(chǔ)及分析EGM的微小細(xì)節(jié)Wavelet處理EGM的工程原理EGM模擬信號(hào)可拆分為不Wavelet處理EGM的工程原理JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002Wavelet處理EGM的工程原理JCardiovascWavelet鑒別SVT的工作原理將事件EGM與模板進(jìn)行峰值排列，再進(jìn)行Haar小波轉(zhuǎn)換比較。JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002Wavelet鑒別SVT的工作原理將事件EGM與模板進(jìn)行峰值TSTSTSTSTSTSTSTSTSWavelet鑒別SVT的運(yùn)作流程IntrinsicNormalRhythm治療不打開(kāi)

CreateTemplateWVMatchThreshold70%Wavelet94%69%98%97%68%97%95%98%大于3/8匹配VSVSVSLookback8NormalSinusTTTTTTTTTWavelet鑒別SVT的運(yùn)作流程Intr18%19%18%14%83%18%19%18%IntrinsicNormalRhythm給予治療

CreateTemplateMatchThreshold70%Wavelet小于3/8匹配VSVSVS

TSTSTSTSTSTSTSNIDLookback8Wavelet鑒別SVT的運(yùn)作流程18%19%18%14%83%18%19%18%IntrinWavelet鑒別SVT的運(yùn)作流程Wavelet從第2個(gè)TS（或者第3個(gè)FS）開(kāi)始收集EGM信息，再兩個(gè)事件后，開(kāi)始進(jìn)行模板比對(duì)。NID時(shí)回望8個(gè)事件，3個(gè)及以上事件匹配度大于閾值時(shí)，鑒別為SVT，NID不成立；反之成立。Wavelet鑒別SVT的運(yùn)作流程Wavelet從第2個(gè)TS單腔鑒別診斷課件SVTSVTWavelet進(jìn)行EGM采樣來(lái)源—EGM2EGM2Source默認(rèn)為CantoHVB。遠(yuǎn)場(chǎng)信號(hào)更能夠描繪出EGM除極信號(hào)的全部形態(tài)。EGM2Range默認(rèn)為±8mv。R波太低會(huì)引入肌電信號(hào)的干擾，太高會(huì)導(dǎo)致切峰現(xiàn)象，從而失去部分信息。修改上述參數(shù)會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)有模板清除，重新開(kāi)始收集新模板。Wavelet進(jìn)行EGM采樣來(lái)源—EGM2EGM2SouEGM2采樣對(duì)模板比對(duì)的影響(JCardiovascElectrophysiol,Vol.17,pp.1310-1319,December2006)EGM2采樣對(duì)模板比對(duì)的影響(JCardiovascElSolution:切峰ChangeEGMRangeto+/-16EGM2Base-to-peak>6mv,

Changerangeto16EGM2采樣對(duì)模板比對(duì)的影響例1Solution:切峰ChangeEGMRangetSmallAmplitudes(<3mV)HardtodistinguishnoisefromQRS.Solution:EGM2Peak-to-peak<3mv,

ChangeEGMSourceEGM2采樣對(duì)模板比對(duì)的影響例2SmallAmplitudes(<3mV)SolutiWavelet鑒別SVT的局限性起搏依賴患者間歇性AV傳導(dǎo)阻滯患者SVT伴束支或室內(nèi)阻滯患者SVT伴差異性傳導(dǎo)Wavelet鑒別SVT的局限性起搏依賴患者Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—MatchThreshold不合適的匹配度閾值要不會(huì)造成不適當(dāng)?shù)闹委煟痪蜁?huì)造成真實(shí)心律失常事件識(shí)別的延遲，帶來(lái)威脅。經(jīng)驗(yàn)值是70%。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—MatchThreshold不Wavelet匹配閾值的有效性研究1Swerdlow,et.al,JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-442,May2002.100%Sensitive!!Wavelet匹配閾值的有效性研究1Swerdlow,eWavelet程控設(shè)置參數(shù)—Monitor當(dāng)設(shè)置為Monitor時(shí)，Wavelet會(huì)進(jìn)行所有進(jìn)程計(jì)算并產(chǎn)生結(jié)果，但對(duì)事件的診斷結(jié)果不干預(yù)。由于Wavelet的局限性，需要安全第一的準(zhǔn)則下，使用Monitor設(shè)置來(lái)評(píng)估Wavelet的敏感性和特異性。保證100%敏感性前提下，設(shè)置最高特異性的匹配閾值。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—Monitor當(dāng)設(shè)置為MonitWavelet程控設(shè)置參數(shù)—AutoCollection自動(dòng)收集：自動(dòng)收集，更新，確認(rèn)模板。應(yīng)對(duì)自身QRS波群形態(tài)改變而及時(shí)調(diào)整模板。手動(dòng)收集：由于Wavelet不能區(qū)別Sense和Pace，故對(duì)于起搏適應(yīng)證的患者，建議使用手動(dòng)收集Sense作為模板，并關(guān)閉自動(dòng)收集程序。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—AutoCollection自Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—SVTLimitSVTLimit用來(lái)確認(rèn)Wavelet識(shí)別的最小間期周長(zhǎng)小于TDI，默認(rèn)320ms，最小240ms（推薦）只有MDT可以將Wavelet識(shí)別區(qū)間放進(jìn)VF區(qū)，參與VT/VF/FVT的診斷。SVT和FVTWavelet程控設(shè)置參數(shù)—SVTLimitSVTLimWavelet的模板處理—自動(dòng)收集高辨別能力的模板匹配使用了EGM波形的48個(gè)特征自動(dòng)收集模板確認(rèn)模板連續(xù)模板質(zhì)量監(jiān)測(cè)自動(dòng)模板更新*MarquisVRICDonly**Swerdlow,C,et.al.Europace1(Suppl.),Abstract23PW/22.Wavelet的模板處理—自動(dòng)收集高辨別能力的模板匹配*Appliesitself@NIDCanapplytoVFzone(SVTLimit)Wavelet-程控？FVTVIAVFONAppliesitself@NIDCanapplyOnlyMDTcanprogramSVTDiscriminVFZoneWavelet-程控？OnlyMDTcanprogramWavelet-程Wavelet模板的建立1)CreatesInitialTemplate2)ConfirmsTemplate3)ReconfirmsWavelet模板的建立1)CreatesInitia

搜集6個(gè)內(nèi)源性R波，排除:起搏波起搏事件之后的心搏過(guò)快的心搏(<600ms或TDI+60ms)AverageTemplatecreatedfrom“matchingRwaves”Wavelet的模板處理—自動(dòng)收集模板如果4/6個(gè)R波極為相似（4個(gè)中的每一個(gè)都能與其他任何3個(gè)R波進(jìn)行匹配），即按照平均值來(lái)收集模板(排除PVCs)搜集6個(gè)內(nèi)源性R波，排除:AverageTempWavelet的模板處理—確認(rèn)模板收集后需進(jìn)行確認(rèn)，每10秒比較一次。該階段大約耗時(shí)12min，模板確認(rèn)通過(guò)后，模板被保存進(jìn)行Wavelet鑒別如果超過(guò)30/100個(gè)“不匹配”：重新開(kāi)始收集模板MATCH88%30secMATCH91%20secMATCH91%10s