顱內(nèi)出血性疾病的手術(shù)治療課件

顱內(nèi)出血性疾病的手術(shù)治療南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)1顱內(nèi)出血性疾病的手術(shù)治療南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)1腦出血的病因：高血壓、腦血管畸形（煙霧病、AVM等）、腦淀粉樣血管病、血液病、腦梗塞。腦出血的常見部位：基底節(jié)區(qū)腦出血、腦葉出血、丘腦出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血、垂體出血。腦出血2腦出血的病因：高血壓、腦血管畸形（煙霧病、AVM等）、腦淀粉在于搶救生命及挽救受損的神經(jīng)功能。無論從哪個(gè)角度講，血腫的清除都是至關(guān)重要的。血腫清除后顱內(nèi)壓即可明顯降低，繼之而來的腦室系統(tǒng)梗阻的解除、血腫周圍腦水腫的消散均有助于降低顱內(nèi)壓；血腫清除后，周圍腦組織解除了壓迫，正常的血液供應(yīng)恢復(fù)，均有利于病情的恢復(fù)。腦出血治療的意義3在于搶救生命及挽救受損的神經(jīng)功能。無論從哪個(gè)角度講，血腫的清內(nèi)科治療：控制血壓、血糖；

降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫；

止血藥物應(yīng)用；抗血管痙攣治療；神經(jīng)保護(hù)劑；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥。外科治療：骨瓣開顱血腫清除術(shù)

小骨窗開顱血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)

腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)

立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)（改良錐顱術(shù)）腦出血治療方法4內(nèi)科治療：控制血壓、血糖；腦出血治療方法4可以在直視下徹底清除血腫，達(dá)到立即減壓的目的，且止血滿意。還可順便做去骨片減壓、血腫腔內(nèi)留置引流管。開顱清除血腫多需要全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加患者負(fù)擔(dān)。適用于出血部位不深、出血量大、中線移位及腦疝形成初期。開顱清除血腫術(shù)5可以在直視下徹底清除血腫，達(dá)到立即減壓的目的，且止血滿意。還病例1男，51歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血6病例1男，51歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血677病例2女，72歲，小腦出血8病例2女，72歲，小腦出血899病例3男，74歲，腦淀粉樣變出血10病例3男，74歲，腦淀粉樣變出血101111腦出血部位：深部出血?jiǎng)t以血腫穿刺更具有優(yōu)勢(shì)，腦干出血可以行血腫穿刺，但最好借助立體定向儀進(jìn)行。當(dāng)然淺部出血也是血腫穿刺的適應(yīng)癥。出血量：通常基底節(jié)出血量大于30ml，小腦出血量大于10ml，丘腦出血量大于13～14ml，橋腦出血量大于5ml，腦葉出血大于40ml即有穿刺指征。特別是小腦出血。意識(shí)障礙：腦出血后意識(shí)障礙輕微，以后緩慢加深，或入院時(shí)已達(dá)輕中度昏迷，都應(yīng)積極進(jìn)行穿刺；意識(shí)清醒者多不做血腫穿刺；出血后病情迅速惡化，短時(shí)間內(nèi)陷入深度昏迷者，也不考慮手術(shù)。其他：年齡、合并癥等。顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)12腦出血部位：深部出血?jiǎng)t以血腫穿刺更具有優(yōu)勢(shì)，腦干出血可以行血腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂出血，尤其年輕人腦葉血腫，伴有血腫內(nèi)混雜密度，邊界不清者腦出血伴嚴(yán)重凝血功能障礙者發(fā)病前血壓一直高，或發(fā)病后血壓居高不下，收縮壓高于200mmHg，經(jīng)對(duì)癥治療血壓下降不明顯或波動(dòng)較大者出血量較大，一側(cè)瞳孔散大超過3小時(shí)，或雙側(cè)瞳孔散大超過1小時(shí)，生命體征不平穩(wěn)，處于失代償期以下情況慎用

13腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂出血，尤其年輕人腦葉血腫，伴有血腫內(nèi)混計(jì)算出血量選擇穿刺點(diǎn)穿刺引流溶栓劑應(yīng)用拔除引流管顱內(nèi)血腫穿刺過程及注意事項(xiàng)無菌操作穿刺抽吸量變更穿刺方向避開血管和重要腦區(qū)防止再出血14計(jì)算出血量顱內(nèi)血腫穿刺過程及注意事項(xiàng)無菌操作14病例1女，46歲，煙霧病出血15病例1女，46歲，煙霧病出血1516161717病例2男，49歲，右側(cè)腦葉出血（開顱or穿刺？）18病例2男，49歲，右側(cè)腦葉出血（開顱or穿刺？）119192020病例3男，46歲，左側(cè)丘腦出血21病例3男，46歲，左側(cè)丘腦出血212222病例4男，67歲，小腦出血破入腦室合并腦積水（高血壓病）23病例4男，67歲，小腦出血破入腦室合并腦積水（高242425252626病例5男，64歲，慢性硬膜下血腫27病例5男，64歲，慢性硬膜下血腫272828病例6女，9歲，硬膜外血腫2天29病例6女，9歲，硬膜外血腫2天293030病因：以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)、靜脈畸形破裂最為常見，其次為高血壓腦出血，還有靜脈血栓形成、血液病、感染、中毒、腫瘤等。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）31病因：以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)、靜脈畸形破裂最為常見，其次為高血壓腦CTA：首選，基本可替代DSA做為手術(shù)指征DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，CTA陰性者行DSA檢查診斷32CTA：首選，基本可替代DSA做為手術(shù)指征診斷32手術(shù)治療（介入VS

開顱？）

33手術(shù)治療（介入VS開顱？）

33推薦意見：（1）外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動(dòng)脈瘤再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）應(yīng)盡可能選擇完全栓塞治療動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）動(dòng)脈瘤的治療方案應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情與動(dòng)脈瘤情況共同商討后決定（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于同時(shí)適用于介入栓塞及外科手術(shù)的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)首先考慮介入栓塞（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）支持手術(shù)夾閉的因素：年輕、合并血腫且有占位效應(yīng)以及動(dòng)脈瘤的因素（位置：大腦中動(dòng)脈和胼胝體周圍血管的動(dòng)脈瘤；寬頸動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈分支直接從動(dòng)脈瘤囊發(fā)出）；支持栓塞的因素：年齡超過70歲，無具有占位效應(yīng)的血腫存在，動(dòng)脈瘤因素（后循環(huán)、窄頸動(dòng)脈瘤、單葉型動(dòng)脈瘤），WFNS量表評(píng)分為IV級(jí)和V級(jí)的危重患者（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）早期治療可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置等新技術(shù)可提高早期動(dòng)脈瘤治療的有效性（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如何選擇？2015年SAH治療指南34推薦意見：（1）外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動(dòng)脈瘤再破裂病例1女，57歲，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1末端動(dòng)脈瘤術(shù)前CT35病例1女，57歲，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1末端動(dòng)脈瘤術(shù)前CT術(shù)前CTA36術(shù)前CTA36術(shù)后CT37術(shù)后CT37病例2男，53歲，前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前CT38病例2男，53歲，前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前CT38術(shù)前CTA39術(shù)前CTA39術(shù)后CT40術(shù)后CT40病例3女，78歲，左側(cè)M1M2交界動(dòng)脈瘤術(shù)前CT41病例3女，78歲，左側(cè)M1M2交界動(dòng)脈瘤術(shù)前CT41術(shù)前CTA42術(shù)前CTA42術(shù)后CT43術(shù)后CT43病例4女，63歲，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A3段動(dòng)脈瘤

術(shù)前CT44病例4女，63歲，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A3段動(dòng)脈瘤

術(shù)前CT術(shù)前CTA45術(shù)前CTA45術(shù)后CT46術(shù)后CT46病例5男，63歲雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M1遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤

術(shù)前CT47病例5男，63歲雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M1遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤

術(shù)前術(shù)前CTA48術(shù)前CTA48術(shù)后CT49術(shù)后CT49病例6女，43歲，前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前CT50病例6女，43歲，前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前CT50術(shù)前CTA51術(shù)前CTA51術(shù)后CT52術(shù)后CT52病例7男，57歲，右側(cè)顳葉血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)前CT53病例7男，57歲，右側(cè)顳葉血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)后CT54術(shù)后CT54術(shù)后CTA55術(shù)后CTA55感謝聆聽！感謝聆聽！顱內(nèi)出血性疾病的手術(shù)治療南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)57顱內(nèi)出血性疾病的手術(shù)治療南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)1腦出血的病因：高血壓、腦血管畸形（煙霧病、AVM等）、腦淀粉樣血管病、血液病、腦梗塞。腦出血的常見部位：基底節(jié)區(qū)腦出血、腦葉出血、丘腦出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血、垂體出血。腦出血58腦出血的病因：高血壓、腦血管畸形（煙霧病、AVM等）、腦淀粉在于搶救生命及挽救受損的神經(jīng)功能。無論從哪個(gè)角度講，血腫的清除都是至關(guān)重要的。血腫清除后顱內(nèi)壓即可明顯降低，繼之而來的腦室系統(tǒng)梗阻的解除、血腫周圍腦水腫的消散均有助于降低顱內(nèi)壓；血腫清除后，周圍腦組織解除了壓迫，正常的血液供應(yīng)恢復(fù)，均有利于病情的恢復(fù)。腦出血治療的意義59在于搶救生命及挽救受損的神經(jīng)功能。無論從哪個(gè)角度講，血腫的清內(nèi)科治療：控制血壓、血糖；

降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫；

止血藥物應(yīng)用；抗血管痙攣治療；神經(jīng)保護(hù)劑；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥。外科治療：骨瓣開顱血腫清除術(shù)

小骨窗開顱血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)

腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)

立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)（改良錐顱術(shù)）腦出血治療方法60內(nèi)科治療：控制血壓、血糖；腦出血治療方法4可以在直視下徹底清除血腫，達(dá)到立即減壓的目的，且止血滿意。還可順便做去骨片減壓、血腫腔內(nèi)留置引流管。開顱清除血腫多需要全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加患者負(fù)擔(dān)。適用于出血部位不深、出血量大、中線移位及腦疝形成初期。開顱清除血腫術(shù)61可以在直視下徹底清除血腫，達(dá)到立即減壓的目的，且止血滿意。還病例1男，51歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血62病例1男，51歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血6637病例2女，72歲，小腦出血64病例2女，72歲，小腦出血8659病例3男，74歲，腦淀粉樣變出血66病例3男，74歲，腦淀粉樣變出血106711腦出血部位：深部出血?jiǎng)t以血腫穿刺更具有優(yōu)勢(shì)，腦干出血可以行血腫穿刺，但最好借助立體定向儀進(jìn)行。當(dāng)然淺部出血也是血腫穿刺的適應(yīng)癥。出血量：通常基底節(jié)出血量大于30ml，小腦出血量大于10ml，丘腦出血量大于13～14ml，橋腦出血量大于5ml，腦葉出血大于40ml即有穿刺指征。特別是小腦出血。意識(shí)障礙：腦出血后意識(shí)障礙輕微，以后緩慢加深，或入院時(shí)已達(dá)輕中度昏迷，都應(yīng)積極進(jìn)行穿刺；意識(shí)清醒者多不做血腫穿刺；出血后病情迅速惡化，短時(shí)間內(nèi)陷入深度昏迷者，也不考慮手術(shù)。其他：年齡、合并癥等。顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)68腦出血部位：深部出血?jiǎng)t以血腫穿刺更具有優(yōu)勢(shì)，腦干出血可以行血腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂出血，尤其年輕人腦葉血腫，伴有血腫內(nèi)混雜密度，邊界不清者腦出血伴嚴(yán)重凝血功能障礙者發(fā)病前血壓一直高，或發(fā)病后血壓居高不下，收縮壓高于200mmHg，經(jīng)對(duì)癥治療血壓下降不明顯或波動(dòng)較大者出血量較大，一側(cè)瞳孔散大超過3小時(shí)，或雙側(cè)瞳孔散大超過1小時(shí)，生命體征不平穩(wěn)，處于失代償期以下情況慎用

69腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂出血，尤其年輕人腦葉血腫，伴有血腫內(nèi)混計(jì)算出血量選擇穿刺點(diǎn)穿刺引流溶栓劑應(yīng)用拔除引流管顱內(nèi)血腫穿刺過程及注意事項(xiàng)無菌操作穿刺抽吸量變更穿刺方向避開血管和重要腦區(qū)防止再出血70計(jì)算出血量顱內(nèi)血腫穿刺過程及注意事項(xiàng)無菌操作14病例1女，46歲，煙霧病出血71病例1女，46歲，煙霧病出血1572167317病例2男，49歲，右側(cè)腦葉出血（開顱or穿刺？）74病例2男，49歲，右側(cè)腦葉出血（開顱or穿刺？）175197620病例3男，46歲，左側(cè)丘腦出血77病例3男，46歲，左側(cè)丘腦出血217822病例4男，67歲，小腦出血破入腦室合并腦積水（高血壓病）79病例4男，67歲，小腦出血破入腦室合并腦積水（高802481258226病例5男，64歲，慢性硬膜下血腫83病例5男，64歲，慢性硬膜下血腫278428病例6女，9歲，硬膜外血腫2天85病例6女，9歲，硬膜外血腫2天298630病因：以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)、靜脈畸形破裂最為常見，其次為高血壓腦出血，還有靜脈血栓形成、血液病、感染、中毒、腫瘤等。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）87病因：以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)、靜脈畸形破裂最為常見，其次為高血壓腦CTA：首選，基本可替代DSA做為手術(shù)指征DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，CTA陰性者行DSA檢查診斷88CTA：首選，基本可替代DSA做為手術(shù)指征診斷32手術(shù)治療（介入VS

開顱？）

89手術(shù)治療（介入VS開顱？）

33推薦意見：（1）外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動(dòng)脈瘤再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）應(yīng)盡可能選擇完全栓塞治療動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）動(dòng)脈瘤的治療方案應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情與動(dòng)脈瘤情況共同商討后決定（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于同時(shí)適用于介入栓塞及外科手術(shù)的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)首先考慮介入栓塞（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）支持手術(shù)夾閉的因素：年輕、合并血腫且有占位效應(yīng)以及動(dòng)脈瘤的因素（位置：大腦中動(dòng)脈和胼胝體周圍血管的動(dòng)脈瘤；寬頸動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈分支直接從動(dòng)脈瘤囊發(fā)出）；支持栓塞的因素：年齡超過70歲，無具有占位效應(yīng)的血腫存在，動(dòng)脈瘤因素（后循環(huán)、窄頸動(dòng)脈瘤、單葉型動(dòng)脈瘤），WFNS量表評(píng)分為IV級(jí)和V級(jí)的危重患者（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）早期治療可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置等新技術(shù)可提高早期動(dòng)脈瘤治療的有效性（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如何選擇？2015年SAH治療指南90推薦意見：（1）外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動(dòng)脈瘤再破裂病例1女，57歲，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1末端動(dòng)脈瘤術(shù)前CT91病例1