結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件培訓講義

結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件1（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件2二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（二）第一次入戶隨訪（三）督導服藥和隨訪管理（四）結(jié)案評估二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診3（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診

篩查對象轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者在鑒別診斷（X線）的基礎(chǔ)上，登記肺科門診登記本，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”及傳染病報告卡，上報結(jié)防醫(yī)生登記轉(zhuǎn)診報告登記本并24小時以內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機（通海路社區(qū)）構(gòu)進行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，并督促其及時就醫(yī)(追蹤)。（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診

篩查對象轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如4

（二）第一次入戶隨訪

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者。

（二）第一次入戶隨訪

5（1）確定督導人員,督導人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)訪視未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。

具體內(nèi)容如下

具體內(nèi)容如下

6督導服藥隨訪評估分類干預

（三）督導服藥和隨訪管理

（三）督導服藥和隨訪管理

7

督導服藥

（1）醫(yī)務(wù)人員督導患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導服藥（2）家庭成員督導患者每次服藥要在家屬的面視下進行

督導服藥

8結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。（三）督導服藥和隨訪管理收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”服用抗結(jié)核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。記錄患者停止治療的時間及原因（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月記錄患者停止治療的時間及原因只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的篩查對象轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者（三）督導服藥和隨訪管理

隨訪評估

對于由醫(yī)務(wù)人員督導的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件

隨訪評估

對于由醫(yī)務(wù)人員督9

分類干預

（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復診。

分類干預

（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)10

（四）結(jié)案評估

當患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估記錄患者停止治療的時間及原因?qū)ζ淙谭幑芾砬闆r進行評估收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果

（四）結(jié)案評估

當患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估11三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程12肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖13肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖14肺結(jié)核患者督導服藥與隨訪管理流程圖

肺結(jié)核患者督導服藥與隨訪管理流程圖15肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。對于由醫(yī)務(wù)人員督導的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，并督促其及時就醫(yī)(追蹤)。（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”（1）確定督導人員,督導人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。2、肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓和技術(shù)指導。（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期16五、考核指標1、肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%2、肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%五、考核指標17六、健康教育及培訓的

主要內(nèi)容

六、健康教育及培訓的

主要內(nèi)容18

肺結(jié)核治療療程

只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的服用抗結(jié)核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月

肺結(jié)核治療療程

只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，19（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。（三）督導服藥和隨訪管理（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。對其全程服藥管理情況進行評估詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。（三）督導服藥和隨訪管理只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。記錄患者停止治療的時間及原因同時與患者確定服藥地點和服藥時間。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。篩查對象轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月對其全程服藥管理情況進行評估若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月對于由醫(yī)務(wù)人員督導的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；肺結(jié)核患者督導服藥與隨訪管理流程圖（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者。（二）第一次入戶隨訪篩查對象轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者篩查對象轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。對于由醫(yī)務(wù)人員督導的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。（2）家庭成員督導患者每次服藥要在家屬的面視下進行

服藥方法及藥品存放

抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方夏天宜放在冰箱的冷藏室（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥20結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件21（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件22二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（二）第一次入戶隨訪（三）督導服藥和隨訪管理（四）結(jié)案評估二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診23（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診

篩查對象轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者在鑒別診斷（X線）的基礎(chǔ)上，登記肺科門診登記本，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”及傳染病報告卡，上報結(jié)防醫(yī)生登記轉(zhuǎn)診報告登記本并24小時以內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機（通海路社區(qū)）構(gòu)進行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，并督促其及時就醫(yī)(追蹤)。（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診

篩查對象轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如24

（二）第一次入戶隨訪

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者。

（二）第一次入戶隨訪

25（1）確定督導人員,督導人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)訪視未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。

具體內(nèi)容如下

具體內(nèi)容如下

26督導服藥隨訪評估分類干預

（三）督導服藥和隨訪管理

（三）督導服藥和隨訪管理

27

督導服藥

（1）醫(yī)務(wù)人員督導患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導服藥（2）家庭成員督導患者每次服藥要在家屬的面視下進行

督導服藥

28結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。（三）督導服藥和隨訪管理收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”服用抗結(jié)核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。記錄患者停止治療的時間及原因（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月記錄患者停止治療的時間及原因只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的篩查對象轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者（三）督導服藥和隨訪管理

隨訪評估

對于由醫(yī)務(wù)人員督導的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件

隨訪評估

對于由醫(yī)務(wù)人員督29

分類干預

（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復診。

分類干預

（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)30

（四）結(jié)案評估

當患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估記錄患者停止治療的時間及原因?qū)ζ淙谭幑芾砬闆r進行評估收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果

（四）結(jié)案評估

當患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估31三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程32肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖33肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖34肺結(jié)核患者督導服藥與隨訪管理流程圖

肺結(jié)核患者督導服藥與隨訪管理流程圖35肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。對于由醫(yī)務(wù)人員督導的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，并督促其及時就醫(yī)(追蹤)。（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”（1）確定督導人員,督導人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。2、肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓和技術(shù)指導。（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期36五、考核指標1、肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%2、肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%五、考核指標37六、健康教育及培訓的

主要內(nèi)容

六、健康教育及培訓的

主要內(nèi)容38

肺結(jié)核治療療程

只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的服用抗結(jié)核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月

肺結(jié)核治療療程

只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，39（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。（三）督導服藥和隨訪管理（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。對其全程服藥管理情況進行評估詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。（三）督導服藥和隨訪管理只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。記錄患者停止治療的時間及原因同時與患者確定服藥地點和服藥時間。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。篩查對象轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月對其全程服藥管理情況進行評估若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)