心肌梗死小講課課件

案例男性65歲主訴：在家時突然感到胸骨后疼痛，有瀕死感，休息與口服硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，惡心，嘔吐過倆次，胃內(nèi)容物，二便正常。查體：T:36,8℃，P:100次/分R:20次/分，BP:100/60mmHg既往史:無高血壓和心絞痛史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天一包。是什么癥狀？是什么癥狀？可能的疾?。堪Y狀呢？

穩(wěn)定型心絞痛：多位于胸骨后，呈發(fā)作性壓榨樣疼痛，與體力勞動或情緒激動時誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油時緩解急性主動脈夾層：胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射急性心包炎：疼痛可因呼吸或咳嗽加劇，呈銳痛，持續(xù)時間較長。急性心肌梗死：無明顯誘因，程度重，持續(xù)時間長，伴心律、血壓改變，含服硝酸甘油不緩解可能的疾?。堪Y狀呢？

穩(wěn)定型心絞痛：多位于胸骨后，呈發(fā)作性壓心肌梗死

myocardialinfarction

急診石瑞瑞心肌梗死

myocardialinfarction

4心肌梗死

myocardialinfarction一.定義

指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌壞死標(biāo)志物增高、心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。4心肌梗死

myocardialinfarction5二、臨床表現(xiàn)

1.先兆：新發(fā)心絞痛和原有小絞痛加重最突出2.癥狀疼痛：最早出現(xiàn)最突出的癥狀；清晨及排便時全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，1周胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常：24小時最多見；室性心律失常最多；室顫是早期主要死因；前壁MI易發(fā)室性心律失常；下壁梗死易發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯及竇緩5二、臨床表現(xiàn)1.先兆：新發(fā)心絞痛和原有小絞痛加重最6低血壓和休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)，心排血量急劇下降有關(guān)心力衰竭：主要為急性左心衰竭，幾天內(nèi)發(fā)生3.并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤：主要見于左心室心肌梗死后綜合征：心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎

6低血壓和休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)，心排血量急劇下降有關(guān)7三、輔助檢查

（1）心電圖

T波倒置--心肌缺血ST段呈弓背向上明顯抬高--心肌損傷急性期可見異常深而寬的Q波--心肌壞死動態(tài)性演變抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平T波倒置加深，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立Q波大多永久存在7三、輔助檢查（1）心電圖T波倒置--心肌缺血8定位診斷

V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心梗

V1-V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心梗

I、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心梗8定位診斷9（2）血清心肌壞死標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)，起病2-4小時后升高肌酸激酶同工酶（CK-MB）：判斷心肌壞死特異性較高，4小時內(nèi)增高，適于早期AMI的診斷肌紅蛋白：2小時內(nèi)升高，利于早期診斷，特異性差9（2）血清心肌壞死標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T（10（3）超聲心動圖了解心室各壁的運動情況評估左心室梗死面積測量左心功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全（4）放射性核素檢查

顯示心肌梗死的部位與范圍觀察左心室壁的運動和左心室的射血分?jǐn)?shù)10（3）超聲心動圖了解心室各壁的運動情況（4）放射性核素檢11四.臨床分型

非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：T波倒置——心肌缺血ST段抬高呈弓背向上——心肌損傷急性期可見異常深而寬的Q波——心肌壞死ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：無病理性Q波11四.臨床分型非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）12

（1）原因多數(shù)為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破潰，血栓形成少數(shù)為粥樣斑塊內(nèi)或下出血或血管痙攣（2）誘因晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增加，冠脈張力增加飽食多量高脂飲食重體力活動、情緒激動、血壓劇升、用力排便休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常五、原因12（1）原因五、原因13六.治療要點

1．一般治療

休息：絕對臥床休息

吸氧：常規(guī)給氧

監(jiān)測：安置于CCU心臟重癥監(jiān)護病房進行監(jiān)護，除顫儀備用狀態(tài)

阿司匹林：溶栓前常規(guī)用藥，抗血小板聚集13六.治療要點1．一般治療14

2．解除疼痛

常用藥物有：哌替啶、嗎啡、硝酸甘油或硝酸異山梨酯

再灌注心肌療法可有效緩解疼痛。142．解除疼痛常用藥物有：哌替啶、嗎啡、硝酸甘油153.再灌注心肌

時間：起病6h（最多12h）內(nèi)使冠脈再通★PCI(percutaneouscoronaryintervention):急診經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。發(fā)作時最常用的治療方法★溶栓療法(thrombolytictherapy)：3h內(nèi)獲益最大；常用藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（禁忌癥）153.再灌注心肌16

4.消除心律失常

室性期前收縮或室性心動過速：首選利多卡因；室性心律失常連續(xù)發(fā)作用胺碘酮心室顫動或持續(xù)多形性室性心動過速：電除顫或行同步直流電復(fù)律二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯：臨時起搏器室上性快速心律失常：同步直流電復(fù)律164.消除心律失常175．控制休克

升壓藥及血管擴張劑，補充血容量，糾正酸中毒。如上述處理無效時，應(yīng)選用在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入，使冠脈及時再通。亦可作急診冠脈旁路移植術(shù)(CABG)。

175．控制休克升壓藥及血管擴張劑，補充血容量，糾正酸186．治療心力衰竭

應(yīng)用嗎啡、利尿劑，以利尿劑為主。選用血管擴張劑減輕左心室前、后負(fù)荷。ACEI對改善心功能、降低心力衰竭的發(fā)生率及死亡率有很好的作用。AMI發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的病人慎用利尿劑。186．治療心力衰竭19

7．其他治療

(1)抗凝療法

常用藥物為肝素靜滴；

抗血小板聚集的藥物，部分替代了抗凝治療。常用抗血小板藥物有阿司匹林；

(2)受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑對伴有交感神經(jīng)功能亢進者，可防止梗死范圍擴大、改善預(yù)后。

(3)極化液療法可恢復(fù)心肌細(xì)胞膜極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常。197．其他治療(1)抗凝療法(2)受體阻滯劑20六、常用護理診斷1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥心律失常。5．潛在并發(fā)癥心力衰竭。20六、常用護理診斷1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。21

七、護理措施及依據(jù)1．疼痛休息12h絕對臥床；4-12h流質(zhì)飲食給氧鼻導(dǎo)管2-5L/min持續(xù)吸氧心理護理止痛治療的護理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛；給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯時，維持收縮壓在100mmHg以上；煩躁不安者可肌注地西泮。21七、護理措施及依據(jù)1．疼痛22

溶栓治療的護理

詢問病人是否有腦血管病病史、活動性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌證；

溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用；

準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；

觀察病人用藥后有無過敏反應(yīng)，發(fā)生副作用；

使用溶栓藥物后，應(yīng)定時描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解。22溶栓治療的護理23

溶栓后根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功

①胸痛2h內(nèi)基本消失；

②心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降<50％；

③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；

④

血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通23溶栓后根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功24

2．活動無耐力

(1)評估進行康復(fù)治療的適應(yīng)證生命體征平穩(wěn)，無明顯心絞痛安靜心率低于100次／分無嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和心源性休克242．活動無耐力(1)評估進行康復(fù)治療的適應(yīng)證25

(2)解釋合理活動的意義(3)指導(dǎo)病人進行康復(fù)訓(xùn)練

運動原則：有序、有度、有恒

運動項目：有氧步行，慢跑，自行車，簡單太極

運動強度：根據(jù)個體心肺功能，循序漸進持續(xù)時間：開始6-10min/次，逐漸延長至30-60min/次運動頻率：5-7天/周，1-2次/天25(2)解釋合理活動的意義26

(4)訓(xùn)練時的監(jiān)測

心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，

運動時心率增加小于10次／分可加大運動量，進入高一階段的訓(xùn)練。

若運動時心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動。26(4)訓(xùn)練時的監(jiān)測273．有便秘的危險

(1)評估病人排便狀況(2)心理疏導(dǎo)(3)指導(dǎo)病人采取通便措施：無腹瀉情況下常規(guī)使用緩瀉劑；推薦床邊使用坐便器273．有便秘的危險(1)評估病人排便狀況284．潛在并發(fā)癥心律失常急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況；準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、起搏器等，隨時準(zhǔn)備搶救。284．潛在并發(fā)癥心律失常急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)室295．潛在并發(fā)癥心力衰竭

應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)，

聽診肺部有無濕性啰音；

避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素；

一旦發(fā)生，則按心力衰竭進行護理。295．潛在并發(fā)癥心力衰竭應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困30九、保健指導(dǎo)1．調(diào)整生活方式。2.告訴家屬，病人生活方式的改變需要家人的積極配合與支持，家屬應(yīng)給病人創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。3．建議病人出院后繼續(xù)康復(fù)門診隨訪，進行康復(fù)治療。4．指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用藥物等。30九、保健指導(dǎo)1．調(diào)整生活方式。

謝謝聆聽！謝謝聆聽！案例男性65歲主訴：在家時突然感到胸骨后疼痛，有瀕死感，休息與口服硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，惡心，嘔吐過倆次，胃內(nèi)容物，二便正常。查體：T:36,8℃，P:100次/分R:20次/分，BP:100/60mmHg既往史:無高血壓和心絞痛史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天一包。是什么癥狀？是什么癥狀？可能的疾??？癥狀呢？

穩(wěn)定型心絞痛：多位于胸骨后，呈發(fā)作性壓榨樣疼痛，與體力勞動或情緒激動時誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油時緩解急性主動脈夾層：胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射急性心包炎：疼痛可因呼吸或咳嗽加劇，呈銳痛，持續(xù)時間較長。急性心肌梗死：無明顯誘因，程度重，持續(xù)時間長，伴心律、血壓改變，含服硝酸甘油不緩解可能的疾??？癥狀呢？

穩(wěn)定型心絞痛：多位于胸骨后，呈發(fā)作性壓心肌梗死

myocardialinfarction

急診石瑞瑞心肌梗死

myocardialinfarction

35心肌梗死

myocardialinfarction一.定義

指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌壞死標(biāo)志物增高、心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。4心肌梗死

myocardialinfarction36二、臨床表現(xiàn)

1.先兆：新發(fā)心絞痛和原有小絞痛加重最突出2.癥狀疼痛：最早出現(xiàn)最突出的癥狀；清晨及排便時全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，1周胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常：24小時最多見；室性心律失常最多；室顫是早期主要死因；前壁MI易發(fā)室性心律失常；下壁梗死易發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯及竇緩5二、臨床表現(xiàn)1.先兆：新發(fā)心絞痛和原有小絞痛加重最37低血壓和休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)，心排血量急劇下降有關(guān)心力衰竭：主要為急性左心衰竭，幾天內(nèi)發(fā)生3.并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤：主要見于左心室心肌梗死后綜合征：心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎

6低血壓和休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)，心排血量急劇下降有關(guān)38三、輔助檢查

（1）心電圖

T波倒置--心肌缺血ST段呈弓背向上明顯抬高--心肌損傷急性期可見異常深而寬的Q波--心肌壞死動態(tài)性演變抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平T波倒置加深，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立Q波大多永久存在7三、輔助檢查（1）心電圖T波倒置--心肌缺血39定位診斷

V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心梗

V1-V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心梗

I、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心梗8定位診斷40（2）血清心肌壞死標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)，起病2-4小時后升高肌酸激酶同工酶（CK-MB）：判斷心肌壞死特異性較高，4小時內(nèi)增高，適于早期AMI的診斷肌紅蛋白：2小時內(nèi)升高，利于早期診斷，特異性差9（2）血清心肌壞死標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T（41（3）超聲心動圖了解心室各壁的運動情況評估左心室梗死面積測量左心功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全（4）放射性核素檢查

顯示心肌梗死的部位與范圍觀察左心室壁的運動和左心室的射血分?jǐn)?shù)10（3）超聲心動圖了解心室各壁的運動情況（4）放射性核素檢42四.臨床分型

非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：T波倒置——心肌缺血ST段抬高呈弓背向上——心肌損傷急性期可見異常深而寬的Q波——心肌壞死ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：無病理性Q波11四.臨床分型非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）43

（1）原因多數(shù)為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破潰，血栓形成少數(shù)為粥樣斑塊內(nèi)或下出血或血管痙攣（2）誘因晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增加，冠脈張力增加飽食多量高脂飲食重體力活動、情緒激動、血壓劇升、用力排便休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常五、原因12（1）原因五、原因44六.治療要點

1．一般治療

休息：絕對臥床休息

吸氧：常規(guī)給氧

監(jiān)測：安置于CCU心臟重癥監(jiān)護病房進行監(jiān)護，除顫儀備用狀態(tài)

阿司匹林：溶栓前常規(guī)用藥，抗血小板聚集13六.治療要點1．一般治療45

2．解除疼痛

常用藥物有：哌替啶、嗎啡、硝酸甘油或硝酸異山梨酯

再灌注心肌療法可有效緩解疼痛。142．解除疼痛常用藥物有：哌替啶、嗎啡、硝酸甘油463.再灌注心肌

時間：起病6h（最多12h）內(nèi)使冠脈再通★PCI(percutaneouscoronaryintervention):急診經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。發(fā)作時最常用的治療方法★溶栓療法(thrombolytictherapy)：3h內(nèi)獲益最大；常用藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（禁忌癥）153.再灌注心肌47

4.消除心律失常

室性期前收縮或室性心動過速：首選利多卡因；室性心律失常連續(xù)發(fā)作用胺碘酮心室顫動或持續(xù)多形性室性心動過速：電除顫或行同步直流電復(fù)律二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯：臨時起搏器室上性快速心律失常：同步直流電復(fù)律164.消除心律失常485．控制休克

升壓藥及血管擴張劑，補充血容量，糾正酸中毒。如上述處理無效時，應(yīng)選用在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入，使冠脈及時再通。亦可作急診冠脈旁路移植術(shù)(CABG)。

175．控制休克升壓藥及血管擴張劑，補充血容量，糾正酸496．治療心力衰竭

應(yīng)用嗎啡、利尿劑，以利尿劑為主。選用血管擴張劑減輕左心室前、后負(fù)荷。ACEI對改善心功能、降低心力衰竭的發(fā)生率及死亡率有很好的作用。AMI發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的病人慎用利尿劑。186．治療心力衰竭50

7．其他治療

(1)抗凝療法

常用藥物為肝素靜滴；

抗血小板聚集的藥物，部分替代了抗凝治療。常用抗血小板藥物有阿司匹林；

(2)受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑對伴有交感神經(jīng)功能亢進者，可防止梗死范圍擴大、改善預(yù)后。

(3)極化液療法可恢復(fù)心肌細(xì)胞膜極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常。197．其他治療(1)抗凝療法(2)受體阻滯劑51六、常用護理診斷1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥心律失常。5．潛在并發(fā)癥心力衰竭。20六、常用護理診斷1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。52

七、護理措施及依據(jù)1．疼痛休息12h絕對臥床；4-12h流質(zhì)飲食給氧鼻導(dǎo)管2-5L/min持續(xù)吸氧心理護理止痛治療的護理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛；給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯時，維持收縮壓在100mmHg以上；煩躁不安者可肌注地西泮。21七、護理措施及依據(jù)1．疼痛53

溶栓治療的護理

詢問病人是否有腦血管病病史、活動性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌證；

溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用；

準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；

觀察病人用藥后有無過敏反應(yīng)，發(fā)生副作用；

使用溶栓藥物后，應(yīng)定時描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解。22溶栓治療的護理54

溶栓后根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功

①胸痛2h內(nèi)基本消失；

②心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降<50％；

③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；

④

血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通23溶栓后根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功55

2．活動無耐力

(1)評估進行康復(fù)治療的適應(yīng)證生命體征平穩(wěn)，無明顯心絞痛安靜心率低于100次／分無嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和心源性休克242．活動無耐力(1)評估進行康復(fù)治療的適應(yīng)證56

(