(醫(yī)療質(zhì)量及標(biāo)準(zhǔn))JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(第四版)最全版

（醫(yī)療質(zhì)量及標(biāo)準(zhǔn)）JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（第四版）2020年5冃年年白勺丘業(yè)咨匚旬用頁冋紅馬僉，紅弟去應(yīng)馬僉1IE年年白勺丘業(yè)咨匚旬用頁冋紅馬僉，紅弟去應(yīng)馬僉1IE可UX落地扌九彳亍小卓越欝坯七隼，值彳尋憊下戦擁肯JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)JCI（國際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會）是JACHO（衛(wèi)生組織認(rèn)證委員會）下屬的JCR（聯(lián)合委員會資源部）的一個主要分支機構(gòu)。JCI的宗旨是通過提供千秋范圍的認(rèn)證服務(wù)和咨詢服務(wù)來提高全球醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。它的理念的最大限度地實現(xiàn)醫(yī)院“以患者為中心”的服務(wù)，為患者提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。JCI自成立以來，一直致力于醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的制定，其標(biāo)準(zhǔn)被公認(rèn)為是真正的國際標(biāo)準(zhǔn)，是對世界各地的醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)證的基礎(chǔ)。這項認(rèn)證被認(rèn)為是醫(yī)院走向國際市場、參與國際競爭的“通行證”。目錄概述本章節(jié)闡述了國際患者安全目標(biāo)，JCI要求所有通過國際醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)評審的醫(yī)院自2011年1月1日起實施國際患者安全目標(biāo)。實施國際患者安全目標(biāo)的目的是推動醫(yī)院能在患者安全方面做出具體改進(jìn)。國際患者安全目標(biāo)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)中容易出問題的領(lǐng)域，并提出以循證或?qū)＜夜沧R為基礎(chǔ)的解決方案。充分認(rèn)識到設(shè)計完善的制度、流程是保障安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供的關(guān)鍵，因此在可能的情況下，國際患者安全目標(biāo)一般要求系統(tǒng)性的解決方案。國際患者安全目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)形式與其它標(biāo)準(zhǔn)一致，包括標(biāo)準(zhǔn)、解釋和ME。國際患者安全目標(biāo)的評分也與其它標(biāo)準(zhǔn)的評分方法一致，分“完全符合”、“部分符合”、“不符合”。盡管國際患者安全目標(biāo)在其它相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)仍然重復(fù)體現(xiàn)，但評審決議規(guī)則是將醫(yī)院對國際患者安全目標(biāo)的符合情況作為一個獨立的決策項目。編號標(biāo)準(zhǔn)要求測量要素解釋

1準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份醫(yī)院要建立改進(jìn)準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的方法。1使用兩種方法確認(rèn)患者身份，不包括患者房間號或特定區(qū)域代碼。2在給藥、輸血或血制品前要確認(rèn)患者身份。3在抽血和采集其它臨床標(biāo)本前要確認(rèn)患者身份。4在進(jìn)行治療和操作前要確認(rèn)患者身份。制度和程序規(guī)定能支持在所有提供患者服務(wù)的情況下和場所都要進(jìn)行患者身份的準(zhǔn)確確認(rèn)，并在全院范圍內(nèi)保持一致性?；颊呱矸莞沐e事實上可以發(fā)生在診斷和治療的任何場合?；颊呖赡苁牵阪?zhèn)靜狀態(tài)、意識不清、沒有完全清醒或充分集中注意力；也可能是在住院過程中更換床位、房間或病房；或患者因聽力障礙或其他情況都可能導(dǎo)致在正確確認(rèn)患者身份時出現(xiàn)差錯。該目標(biāo)具有雙重意義：第一，準(zhǔn)備要接受治療或服務(wù)的患者其身份確認(rèn)信息和途徑必須是可靠的；第二，提供的服務(wù)或治療與患者相匹配。要多部門共同協(xié)作制定制度和程序來改進(jìn)患者身份確認(rèn)的方法，尤其是在給約、輸血或血制品；抽血或其匕臨床標(biāo)本采集時；或在提供治療或操作時要準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份。制度和程序規(guī)定至少要求使用兩種確認(rèn)患者身份的方法，如患者姓名、身份證號、出生日期、手腕條形碼或其它方式。兩種確認(rèn)患者身份方法不包括患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼。制度和程序明確規(guī)定在醫(yī)院內(nèi)所有場所都要使用兩種不同的身份確認(rèn)方式，如門診、急診和手術(shù)室。制度和程序也應(yīng)明確規(guī)定對身份無法確認(rèn)的昏迷患者用什么方法準(zhǔn)確核對其身份。在制定制度和程序時應(yīng)多部門共同協(xié)作，確保在

所有可能的情況下和場所都能準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份。2改善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院要建立1口頭/電話下達(dá)的醫(yī)囑或報告果（非書有效的交流體現(xiàn)在及時、正確、完整、不含糊，并使接獲者理解，不但可之間的有效交改善醫(yī)務(wù)人面），接獲者要完整記錄醫(yī)囑內(nèi)容或檢杳結(jié)以減少差錯的發(fā)生，并能達(dá)到改進(jìn)患者安全的結(jié)果。交流可以通過電子、流員之間有效果。口頭或書面形式。最容易出錯的信息交流是通過口頭或電話下達(dá)的醫(yī)囑（假交流的措施。2接獲口頭/電話醫(yī)囑或檢杳結(jié)果人員要如當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)允許）；其次是報告臨床檢杳危急值，如臨床檢驗科電話通完整地復(fù)讀醫(yī)囑內(nèi)容或檢杳結(jié)果。知病房，報告臨床危急檢驗結(jié)果。3口頭/電話下達(dá)醫(yī)囑或報告檢人員要確醫(yī)院要多部門協(xié)作共同制定口頭/電話下達(dá)醫(yī)囑或報告檢杳結(jié)果的制度和

認(rèn)醫(yī)囑內(nèi)容或檢杳結(jié)果。4制度和程序規(guī)定對口頭和電話交流內(nèi)容準(zhǔn)確性進(jìn)行核對具可操作性，并在全院范圍內(nèi)保持一致。程序，包括信息接獲者要進(jìn)行書面記錄（或電腦輸入）完整的醫(yī)囑或檢杳結(jié)果；接獲者完整地復(fù)讀醫(yī)囑或檢杳結(jié)果；口頭/電話下達(dá)醫(yī)囑或報告檢查結(jié)果的人員須確認(rèn)接獲者復(fù)讀所記錄的信息正確無誤。如在手術(shù)室、急診或重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生緊急情況時，復(fù)讀過程可能不適合進(jìn)行，但制度和程序應(yīng)規(guī)定其他可行方案。3改進(jìn)高危藥品醫(yī)院要建立1制度和/或程序規(guī)定高危藥品的識別、存藥物已成為治療計劃中不可或缺的一部分，合適的藥品管理對保障患者安的安全使用改進(jìn)高危藥放區(qū)域、標(biāo)識和儲存。全至關(guān)重要。高危藥品是指那些經(jīng)常導(dǎo)致差錯和/或警訊事件的藥品、具品的安全使2實施高危藥品安全使用的制度和/或程有較高風(fēng)險引起不良結(jié)果的藥品、看/聽起來相似的藥品。醫(yī)院高危藥品用和管理措序。清單可以叢WHO或者藥品安全行業(yè)協(xié)會這樣的組織中獲得。經(jīng)常報道的施。3患者服務(wù)區(qū)域內(nèi)不能存放高濃度電解質(zhì)。用約安全問題往往是意外誤用高濃度電解質(zhì):如2mEg/ml或更高濃度的氯除非制度規(guī)定因臨床需求必須要存放的部化鉀、3mmol/ml或更高濃度的磷酸鉀、濃度高于0.9%的氯化鈉、50%門，但這些部門應(yīng)有預(yù)防措施，防止誤用?；蚋邼舛鹊牧蛩徭V）當(dāng)患者服務(wù)單兀的新員工或合同護(hù)士沒有得到適當(dāng)4存放在患者服務(wù)區(qū)域內(nèi)的高濃度電解質(zhì)的崗前培訓(xùn)，或在緊急情況時，都容易導(dǎo)致這類錯誤發(fā)生。減少或消除這應(yīng)標(biāo)識清晰，并規(guī)定如何儲存以嚴(yán)格控制取類錯誤發(fā)生的最有效措施是制定高危藥品管理流程，包括高濃度電解質(zhì)不

用。能存放在患者服務(wù)區(qū)，而應(yīng)儲存在藥房。醫(yī)院要多部門共同協(xié)作制定制度或程序，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)和信息確定高危藥品的清單。制度或程序規(guī)定哪些區(qū)域因臨床需要而存放高濃度電解質(zhì)，如急診室或手術(shù)室，規(guī)定這些高濃度電解質(zhì)的存放位置須標(biāo)識清晰，并規(guī)定如何儲存以嚴(yán)格控制取用，防止發(fā)生給藥差錯。4確保正確的部醫(yī)院要建立1醫(yī)院使用識別清晰的記號筆標(biāo)記手術(shù)部醫(yī)院中常會發(fā)生令人不安的錯誤的部位、錯誤的操作、錯誤的手術(shù)患者等位、正確的操確保正確的位，并讓患者參與標(biāo)記。事件。這些差錯之所以發(fā)生，主要是由于手術(shù)小組成員之間未能充分有效作、正確的手部位、正確的2醫(yī)院在手術(shù)刖使用核查表或其他流程以溝地通，患者沒有參與手術(shù)部位的標(biāo)記，以及在手術(shù)冃d缺乏核對止確手術(shù)術(shù)患者操作、正確的確保正確的部位、正確的操作、正確的手術(shù)部位的程序。其他相關(guān)因素還包括未充分評估患者、未充分回顧病歷、醫(yī)手術(shù)患者的患者，所有患者的病歷資料和術(shù)中需要的儀院文化不支持手術(shù)小組成員之間進(jìn)行開放、有效的溝通、書與筆跡潦草或措施器設(shè)備都準(zhǔn)備妥當(dāng)、正確并處于功能狀態(tài)隨模糊、縮與使用不規(guī)范等。時可用。醫(yī)院應(yīng)多部門共同協(xié)作制定制度或程序，有效消除這些令人不安問題的發(fā)3在進(jìn)行手術(shù)操作前，整個手術(shù)團(tuán)隊要實施生。該制度包括手術(shù)的界定，至少包含以下操作：探查和/或治療疾病，

和記錄“Time-Out”操作。4制定制度和程序，并規(guī)定使用統(tǒng)一的流程確保正確的部位、正確的操作、正確的患者，包括在手術(shù)室以外的其他區(qū)域?qū)嵤┑尼t(yī)療和牙科操作。通過切割、摘除、替換或植入、插管等以診斷/治療機體異常性疾病。該制度適用于醫(yī)院內(nèi)實施以上操作的所有區(qū)域。美國醫(yī)院聯(lián)合委員會根據(jù)循證實踐制定了預(yù)防錯誤部位、錯誤操作、錯誤手術(shù)患者的國際通用規(guī)程。國際通用規(guī)程包括以下基本流程：?標(biāo)記手術(shù)部位；?手術(shù)前的確認(rèn)流程；?操作開始前執(zhí)行Time-out?；颊咦约阂獏⑴c手術(shù)部位的標(biāo)記，標(biāo)記應(yīng)明晰、易辨別。全院范圍內(nèi)須使用統(tǒng)一的標(biāo)記，由操作/手術(shù)醫(yī)生親自標(biāo)記，并在患者清醒和有意識時進(jìn)行標(biāo)記。如有可能，在完成術(shù)前準(zhǔn)備和鋪術(shù)巾后仍然必須能清晰可辨手術(shù)標(biāo)記。在對雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位、、多平面部位（脊柱）進(jìn)行手術(shù)時都應(yīng)做好標(biāo)記。實施術(shù)前核查程序的目的是：?確認(rèn)正確的部位、正確的操作、正確的患者；

?確認(rèn)所有病歷資料、影像和檢杳結(jié)果都已獲得，各種標(biāo)簽正確，物品已準(zhǔn)備就緒并擺放；?確定所需的特殊儀器設(shè)備和/或置入器械已準(zhǔn)備就緒。Time-out程序允許任何人對還沒有得到明確答復(fù)或有不清楚的問題進(jìn)行提出并得以解決?！癟ime-out”應(yīng)在操作場所、操作開始前進(jìn)行，整個手術(shù)/操作小組成員全體參加，醫(yī)院規(guī)定如何記錄“Time-out”執(zhí)行程序。5降低醫(yī)源性感醫(yī)院制訂降1醫(yī)院已經(jīng)接受或采納目前公開發(fā)表或一感染預(yù)防和控制對大多數(shù)醫(yī)院來說都具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)源性感染率增高是患染的風(fēng)險低醫(yī)源性感般公認(rèn)的手衛(wèi)生指南。者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的重大問題。在各醫(yī)院中感染都是相當(dāng)常見，包括與導(dǎo)染的風(fēng)險的2醫(yī)院實施有效的手衛(wèi)生程序。管相關(guān)的尿路感染、血流相關(guān)感染和肺炎(常與機械通氣有關(guān))措施。3制定制度和/或程序，以支持持續(xù)地降低消除這些感染的關(guān)鍵是正確的手衛(wèi)生。國際上認(rèn)可的手衛(wèi)生指南是根據(jù)世醫(yī)源性感染的風(fēng)險。界衛(wèi)生組織(WHO)、美國疾病控制預(yù)防中心(USCDC)和其它多個國家和國際性組織而制定的。醫(yī)院要共同協(xié)作制定制度或程序，接受或采納目前公開發(fā)表的或一般公認(rèn)

的手衛(wèi)生指南，并在醫(yī)院內(nèi)實施這些指南。6降低患者跌倒醫(yī)院制訂措1醫(yī)院有流程實施對患者進(jìn)行初次評估時住院患者跌倒/墜床導(dǎo)致傷害是醫(yī)院中的主要風(fēng)險之一。根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的/墜床導(dǎo)致傷施，降低患者包括跌倒/墜床的風(fēng)險評估，并根據(jù)病情、人群、提供的服務(wù)和設(shè)施條件，醫(yī)院應(yīng)對對患者跌倒/墜床的風(fēng)險進(jìn)行評害的風(fēng)險跌倒/墜床導(dǎo)用藥有變化時進(jìn)行再次評估。估，并采取相應(yīng)措施降低跌倒/墜床的風(fēng)險，并減少跌倒/墜床導(dǎo)致傷害致傷害的風(fēng)2醫(yī)院對評估有跌倒/墜床的風(fēng)險患者，采的風(fēng)險?；颊咴u估包括跌倒/墜床史、用藥情況、是否飲酒、檢杳步態(tài)和險。取預(yù)防措施降低其風(fēng)險。平衡能力、患者是否使用助步器等。醫(yī)院根據(jù)相應(yīng)的制度或程序，制定降3醫(yī)院采取措施監(jiān)控導(dǎo)致跌倒/墜床的可低跌倒/墜床風(fēng)險的程序，并監(jiān)測采取降低跌倒/墜床預(yù)防措施的落實和能原因和預(yù)防措施的落實，能成功有效降低所產(chǎn)生的預(yù)期和未預(yù)期的結(jié)果，例如：約束具使用不當(dāng)，限制液體攝入，跌倒/墜床的風(fēng)險和減輕跌倒/墜床引起都可能導(dǎo)致受傷、循環(huán)受損、皮膚完整性受損。醫(yī)院必須確保該程序得到的未預(yù)期相關(guān)結(jié)果。有效實施。4制度和/或程序，支持持續(xù)地降低患者在醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床而受傷害的風(fēng)險。可及和連貫的患者服務(wù)(ACC)概述醫(yī)院應(yīng)該把自己所提供的醫(yī)療服務(wù)看作是整個醫(yī)療體系中的一部分。該體系是一個由服務(wù)項目、衛(wèi)生專業(yè)人員及不同級別的醫(yī)療活動所組成的連貫統(tǒng)一體。醫(yī)院的目標(biāo)是為患者提供滿足其健康需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各項服務(wù)流程，并制訂出院與隨訪計劃，以提高患者的治療效果和最大限度地利用醫(yī)療資源。醫(yī)院利用必要的信息做出下列正確決策：?醫(yī)院可以滿足患者的哪些需求；?有效的醫(yī)療服務(wù)流程；?根據(jù)情況讓患者出院回家或轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院繼續(xù)治療。編號標(biāo)準(zhǔn)測量要素解釋

可及(ACC1—ACC1.4)1醫(yī)院在評估患者1患者一到院或在院外即對其進(jìn)行預(yù)檢。醫(yī)院通過對患者最初的預(yù)檢，得到有關(guān)患者病情和需求的信息，這些信醫(yī)療需求。醫(yī)院2根據(jù)預(yù)檢結(jié)果明確患者需求是否符合醫(yī)院宗旨和息能幫助醫(yī)院判斷患者的需求是否符合醫(yī)院宗旨和服務(wù)內(nèi)容?？赏ㄟ^預(yù)宗旨和服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容。檢標(biāo)準(zhǔn)、視覺評估、體格檢杳，或既往生理、心理、臨床實驗室或影像是否符合的基礎(chǔ)3只有當(dāng)醫(yī)院能為患者提供其必需的服務(wù)和合適的診斷的評估結(jié)果進(jìn)行預(yù)檢。預(yù)檢可在轉(zhuǎn)診處、急診轉(zhuǎn)運過程或患者到達(dá)上，使患者得到住院和門診服務(wù)設(shè)施時，醫(yī)院才能接受患者。醫(yī)院后進(jìn)行。得到預(yù)檢評估結(jié)果對決定患者的治療、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)診是非常合適的住院治療4醫(yī)院有一個流程規(guī)定當(dāng)患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診時，重要的?；蜷T診服務(wù)。必須提供診斷性檢杳結(jié)果。醫(yī)院只有具備能為那些患者服務(wù)的有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員和設(shè)施，并符合醫(yī)院5制度規(guī)定患者住院之前需做哪些篩查和診斷性檢宗旨時，才能為患者提供滿足其需求的服務(wù)，才能提供患者住院和門診查的標(biāo)準(zhǔn)。治療服務(wù)。當(dāng)醫(yī)院要求患者在住院和門診治療前做特殊預(yù)檢，要有相應(yīng)6在沒有得到這些必需的檢杳結(jié)果前，患者不能入書面制度。院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診。1.1醫(yī)院有一個收治1門診服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。通過制定書面的制度和程序，使入院和門診服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。負(fù)責(zé)入院

患者入院及門診服務(wù)的流程。2入院服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。3有急診患者收入院的流程。4有留觀患者的服務(wù)流程。5相應(yīng)病區(qū)或整個醫(yī)院無空床時的管理流程。6有書面的制度和程序規(guī)定這些流程。7員工熟悉并遵守這些制度和程序。過程的員工必須熟悉并遵守這些標(biāo)準(zhǔn)化流程。制度和程序規(guī)定：?門診掛號和入院服務(wù)；?急診患者的收治；?留觀患者的安置。制度還規(guī)定住院設(shè)施受限，相應(yīng)病區(qū)或整個醫(yī)院無空床時患者的安置。1.1.1對急診、有緊急需求或需立即處Tv7md=l-—r~7k2>X+—4■、六工口t+tmr=I=iT+^—"Ar口nr=v=iALop3A/-I丄醫(yī)院采用基」循證的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)流L程評估患者的優(yōu)先級需求。采、丿1」基于1循?止日勺了頁檢分?診標(biāo)\/準(zhǔn)流井王來界定有緊急、需求或立即需處置日V患者（如通過空氣傳播的傳染性疾?。?。一曰明確，應(yīng)盡快評估和治療置的患者，優(yōu)先2員工受到培訓(xùn)并實施該預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)。這些患者。這些患者可在其他患者之前由醫(yī)生或其他有資質(zhì)的人員給予給予評估和治3根據(jù)患者需求的緊急程度優(yōu)先處置患者。評估，盡快接受診斷性檢杳，并開始治療以滿足其需求。預(yù)檢流程可包療。4轉(zhuǎn)運前評估急診患者，盡可能穩(wěn)定其病情。括以生理評估為基礎(chǔ)的合理可行的標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)員工，使其掌握如何判斷急診和有緊急需求的患者，并給予優(yōu)先治療。當(dāng)醫(yī)院不能滿足急診情況下的患者需求并需要轉(zhuǎn)診到更高治療級別的醫(yī)院時，醫(yī)院必須在患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運刖盡可能穩(wěn)定其病情。

1.1.2根據(jù)入院時患者的病情、判斷患者在預(yù)防性、姑息性、根治性和康復(fù)性服務(wù)方面的需求重點。1通過預(yù)檢評估，有助于員工明確患者的需求。2根據(jù)預(yù)檢評估結(jié)果選擇合適的服務(wù)或治療單兀滿足患者的需求。3患者相關(guān)的預(yù)防性、姑息性、根治性、康復(fù)性需求安排優(yōu)先次序?；颊呷朐簳r的篩查評估有助于員工確定患者對預(yù)防性、姑息性、根治性和康復(fù)性服務(wù)的需求，及選擇最適合患者住院的服務(wù)單兀或病房以滿足患者最緊急或優(yōu)先需要處置的需求。1.1.3當(dāng)患者需要等候l當(dāng)患者的醫(yī)療服務(wù)和/或治療將被延遲時，應(yīng)當(dāng)告要告知患者需要時間等候診斷和/或治療，或者何時能得到可能已安排或延遲診斷和/知患者。在等候名單中的的診療計劃，以及相關(guān)的需要等候或延遲的理由、可替或治療時，醫(yī)院2告知患者被延遲或等候的原因并提供與其臨床需代方案的相關(guān)信息。該標(biāo)準(zhǔn)要求適用于住院患者、門診患者的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)考慮患者的臨求相符合的可替代方案的相關(guān)信息。和/或診斷性服務(wù)需要長時間等候，不適用于短時間的等待，例如：醫(yī)床需求。3在病歷中要記錄這些信息。生的工作安排在當(dāng)前時間表之后。4有書面的制度和/程序規(guī)定并保持實施的一致性1.2入院時，醫(yī)院把下列信息提供給l入院時向患者及家屬提供信息。2該信息包括初步的治療計劃。在入院過程中〃患者和家屬需要得到足夠的信息，以便做出理智的決定。信息包括：初步的治療計劃，預(yù)期的治療結(jié)果及患者或家屬必須承擔(dān)的

患者及其家屬：初步的治療計劃、預(yù)期的治療結(jié)果、預(yù)計的費用。3該信息包括預(yù)期的治療結(jié)果。4該信息包括患者或家屬必須承擔(dān)的預(yù)計費用。5患者獲得足夠的信息來做出理智的決定預(yù)計費用，當(dāng)出現(xiàn)與醫(yī)療費用相關(guān)的財政制約時，醫(yī)院要想辦法克服這種制約因素，這類信息可以通過書面或口頭方式告知患者或家屬，并記錄在病丿力中。1.3醫(yī)院努力減少患1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和員工要確定患者服務(wù)群體中所存在的醫(yī)院經(jīng)常為不同群體的患者提供服務(wù)。在這些患者中，也許有老年人、者在接受醫(yī)療服最常見障礙。殘疾人、使用不同語言或方言的患者、不同文化背景或有其它障礙的患務(wù)過程中的生2醫(yī)院有一個在患者就診過程中克服或減少障礙的者，導(dǎo)致就診和接受治療時會遇到很大的困難。醫(yī)院明確這些障礙的存理、語言、文化流程。在，并實施一些流程，以消除或減少這些障礙。同樣，醫(yī)院也要米取措和其它障礙。3醫(yī)院有減少這些障礙對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生影響的流程。施，以降低這些障礙對醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的影響。4實施以上流程。1.4根據(jù)醫(yī)院確立的1醫(yī)院制定將患者收入或轉(zhuǎn)入重癥病房和特殊病房提供重癥服務(wù)（術(shù)后監(jiān)護(hù)病房）、特殊（燒傷患者、器官移植患者）的標(biāo)準(zhǔn)，將患者收的標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床研究和其他滿足患者特殊需求的病房花費大，常常受到人員和空間的限制。同樣地，急診留觀室、臨床入或轉(zhuǎn)入重癥病服務(wù)。研究服務(wù)單兀必須確保選擇適當(dāng)?shù)幕颊呤兆?。每家醫(yī)院必須制定好標(biāo)

房或特殊病房。2根據(jù)患者的生理指標(biāo)制定合理可行的標(biāo)準(zhǔn)。3標(biāo)準(zhǔn)由相關(guān)的專業(yè)人員共同制訂。4培訓(xùn)員工運用標(biāo)準(zhǔn)。5患者符合收入或轉(zhuǎn)入重癥病房、特殊病房標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)應(yīng)記錄在病歷中。6不再符合入住重癥病房或特殊病房標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)出或出院，病歷中也應(yīng)有記錄。準(zhǔn)，來決定哪些患者在這些服務(wù)區(qū)域接受所需要程度的醫(yī)療服務(wù)。為確保全院一致，這些標(biāo)準(zhǔn)必須是以生理指標(biāo)為基礎(chǔ)的。由急診科、重癥病房、特殊病房的專業(yè)人員參與制疋標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)可用于直接收治患者（如由急診科直接收入），也可用于從院內(nèi)或院外轉(zhuǎn)入的患者。不符合入住標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)出至其他相應(yīng)的科室。當(dāng)醫(yī)院有臨床研究或提供特殊服務(wù)時，要根據(jù)已經(jīng)建立的標(biāo)準(zhǔn)或條例將患者收入或轉(zhuǎn)入相應(yīng)場所。由進(jìn)行臨床研究或其他專業(yè)人員制定標(biāo)準(zhǔn)或條例?；颊呤杖牖蜣D(zhuǎn)入相應(yīng)場所以及所適用的標(biāo)準(zhǔn)或條例必須記錄在病歷中。可及(ACC2—ACC2.1)2醫(yī)院設(shè)計及實施各種流程，為患者提供連貫的服1各部門負(fù)責(zé)人設(shè)計和實施那些能保障醫(yī)療服務(wù)具有連貫性和協(xié)調(diào)性的流程，包括解釋中明確的內(nèi)容?；颊邚娜朐?、出院或轉(zhuǎn)科過程中，會有不同部門、不同專業(yè)的人員參與提供各類服務(wù)。在整個治療過程中，患者的需求須與院內(nèi)、甚至必要時與院外的醫(yī)療資源相符合。醫(yī)院需利用已建立的標(biāo)準(zhǔn)或制度來指導(dǎo)患者在院內(nèi)恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運。

務(wù)并協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員之間的工作。2制定標(biāo)準(zhǔn)或制度，指導(dǎo)院內(nèi)恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運的患者。3連貫性和協(xié)調(diào)性貫穿在患者服務(wù)的所有階段。4向患者提供連貫和協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)。為了使患者得到連貫的服務(wù)，在所有階段的醫(yī)療服務(wù)能無縫對接，醫(yī)院要設(shè)計和實施相關(guān)流程，以保證醫(yī)生、護(hù)士和其它醫(yī)務(wù)人員在以下方面所提供的服務(wù)具有連貫性和協(xié)調(diào)性：?急診與入院；?診斷與治療；?手術(shù)與非手術(shù)治療：?門診服務(wù)項目；?其他醫(yī)院。不同部門的負(fù)責(zé)人共同設(shè)計和實施這些流程。流程需有明確的轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn)或制度、程序或指南。醫(yī)院指定專人協(xié)調(diào)這些工作。這些人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)所的患者服務(wù)（如部門之間）或負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)每個患者的服務(wù)（如個案管理者）2.1在患者治療的各1明確協(xié)調(diào)患者醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任人，負(fù)責(zé)為保證患者整個住院過程中治療的連續(xù)性，醫(yī)院必須規(guī)定由誰對患者醫(yī)療的連貫個階段，始終有患者住院期間的所有階段。性和協(xié)調(diào)性或醫(yī)療的某個具體階段負(fù)全部責(zé)任，該人員可以是醫(yī)生或其他有資質(zhì)—名有資質(zhì)的責(zé)2該責(zé)任人有資質(zhì)并承擔(dān)患者醫(yī)療服務(wù)的的人員，并通過病歷記錄或另外的方式告知其他員工該患者的責(zé)任人。患者的責(zé)

任人負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療服務(wù)工作。責(zé)任。3醫(yī)院內(nèi)其他員工知曉該患者的責(zé)任人。4責(zé)任人提供與患者診療計劃相關(guān)的病歷記錄5醫(yī)院制度規(guī)定從一名責(zé)任人轉(zhuǎn)至另外一名負(fù)責(zé)人時的責(zé)任轉(zhuǎn)移。任人應(yīng)該在病歷中提供與診療計劃相關(guān)的記錄。該責(zé)任人負(fù)責(zé)監(jiān)管提供患者在整個住院期間的治療過程，有助于提高服務(wù)的連貫性、協(xié)調(diào)性、患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量和治療結(jié)果。尤其是某些疑難復(fù)雜的患者或醫(yī)院確定的一些患者。該責(zé)任人負(fù)責(zé)與院外其他醫(yī)院的專業(yè)人員進(jìn)行合作和交流。此外，醫(yī)院制度規(guī)定在責(zé)任人休假、節(jié)假日及其他治療階段從一名責(zé)任人到另外一名責(zé)任人之間的轉(zhuǎn)接流程。醫(yī)院制度還規(guī)定會診醫(yī)師、值班醫(yī)生、臨時代理醫(yī)師或其他醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任并記錄他們的參與/責(zé)任范圍。當(dāng)患者的治療從一個階段轉(zhuǎn)入另一個階段時(如手術(shù)治療到康復(fù)治療)，負(fù)責(zé)患者治療的責(zé)任人也許會改變，或仍由同一個責(zé)任人負(fù)責(zé)持續(xù)監(jiān)管患者治療的所有方面。出院、轉(zhuǎn)診和隨訪(ACC3—ACC3.5)3醫(yī)院有一個患者出院、轉(zhuǎn)診的制度。l根據(jù)患者的健康狀況和繼續(xù)治療的需要決定轉(zhuǎn)診和/或出院。2根據(jù)確保患者安全的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或指征來判定患者根據(jù)患者的健康狀況和繼續(xù)治療的需要，把患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院到能提供相關(guān)服務(wù)的院外機構(gòu)、其它服務(wù)場所或回家?；颊叩闹鞴茚t(yī)生或責(zé)任人根據(jù)醫(yī)院的制度、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診或出院指征判斷患者是否可以出院。標(biāo)準(zhǔn)也

是否可以出院。3必要時在治療過程中應(yīng)盡早制定出院和/或轉(zhuǎn)診計劃，恰當(dāng)時，讓家屬起參與計劃。4根據(jù)患者需求決定是否出院禾□/或轉(zhuǎn)診。5醫(yī)院制度規(guī)定在患者治療計劃期間允許請假離院的流程及準(zhǔn)許離院的時間。可以用于判斷患者是否可以出院的指征。繼續(xù)治療的需求可能意味著把患者介紹給某一醫(yī)學(xué)專家、康復(fù)理療師、或由家屬給予家庭保健。醫(yī)院須建立一個流程以確保合適的醫(yī)務(wù)人員或院外機構(gòu)能提供滿足患者繼續(xù)治療的需求。如果患者可以出院和/或轉(zhuǎn)院，在治療過程中應(yīng)盡可能早制定患者需要的繼續(xù)醫(yī)療服務(wù)計劃。根據(jù)患者及患者的需求，讓家屬參與出院計劃制定過程。當(dāng)醫(yī)院同意患者離開醫(yī)院一段時間，例如度過一個周末，則需要一個制度和程序指導(dǎo)該請假流程3.1醫(yī)院與院外醫(yī)療月服務(wù)人員和機構(gòu)合作確?；颊呒皶r恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診。1出院計劃過程應(yīng)包括患者的支持性服務(wù)和繼續(xù)醫(yī)療服務(wù)的需求。2醫(yī)院應(yīng)了解與醫(yī)院的服務(wù)、患者群體最相關(guān)的社區(qū)的醫(yī)療資源。3轉(zhuǎn)診時應(yīng)盡可能把患者轉(zhuǎn)到居住地所在的醫(yī)院/專業(yè)人員處。4轉(zhuǎn)診時應(yīng)考慮支持性服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)做好計劃，以便將患者及時地轉(zhuǎn)給其它能滿足其需求的專業(yè)人員、組織或機構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)熟悉社區(qū)健康服務(wù)人員，了解他們所治療的患者種類和能提供的服務(wù)，并與之建立起正式或非正式的聯(lián)系。當(dāng)患者來自不同的社區(qū)時，醫(yī)院應(yīng)盡可能地把患者轉(zhuǎn)給患者家庭所在社區(qū)的有資質(zhì)的專業(yè)人員或機構(gòu)。另外，患者在出院時可能需要支持性的醫(yī)療性服務(wù)。例如，患者可能需要社會、營養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)、心理或其它的支持。這些支持性服務(wù)的提供及使

用，在很大程度上決定了患者進(jìn)一步的醫(yī)療需求。出院計劃過程必須考慮患者所需要的支持性服務(wù)類型及患者是否能及時得到這些服務(wù)。3.2病歷中有出院小l患者出院時由有資質(zhì)的人員準(zhǔn)備好出院小結(jié)。出院時準(zhǔn)備好患者的出院小結(jié)，任何有資格的員工如醫(yī)生、家庭醫(yī)療人結(jié)。2病歷中應(yīng)保存一份出院小結(jié)。員、其他醫(yī)院工作人員可出具出院小結(jié)。3在不違背醫(yī)院制度、法律、文化的條件下，是供給病歷中應(yīng)保存一份出院小結(jié)。根據(jù)醫(yī)院制度或符合法律、文化慣例，向患者一份出院小結(jié)?；颊?、家屬（必要時）提供一份副本。出院小結(jié)副本也要提供一份給負(fù)4出院小結(jié)副本也要提供一份給負(fù)責(zé)患者繼續(xù)治療的醫(yī)療人員或隨訪人員。5制度和程序規(guī)定，可時完成出院小結(jié)，并放入病歷中。責(zé)患者繼續(xù)治療的醫(yī)療人員或隨訪人員。3.2.1出院小結(jié)要完整1出院小結(jié)包含入院原因、診斷和合并癥。出院小結(jié)是對患者在醫(yī)院住院期間的概述，亥小結(jié)可能會對提供繼續(xù)或2出院小結(jié)包含重要的體檢和其他發(fā)現(xiàn)。隨訪服務(wù)的醫(yī)療人員有用，包括以下內(nèi)容：3出院小結(jié)包含已實施的診斷性和治療性操作。a）入院原因、診斷和合并癥；

4出院小結(jié)包含重要的用約，包括出院帶約。5出院小結(jié)包含患者出院時的情況/狀態(tài)。6出院小結(jié)包含隨訪指導(dǎo)。b）重要的體檢和其他發(fā)現(xiàn)；c）已實施的診斷性和治療性操作；d）重要的用約，包括出院帶約（所有在家用約）；e）患者出院時的情況/狀態(tài)；f）隨訪指導(dǎo)3.3接受持續(xù)治療的1醫(yī)院規(guī)定哪些持續(xù)治療的患者要有階段性小結(jié)。當(dāng)醫(yī)院向門診患者提供持續(xù)治療服務(wù)時，隨著時間的推移，會逐漸積累門診患者的病歷2醫(yī)院規(guī)定該小結(jié)如何保存，由誰保存。大量的診斷、用藥、已開展的病史和體格檢杳結(jié)果。保存患者近期的治應(yīng)包含一個階段3醫(yī)院規(guī)定這小結(jié)的格式和內(nèi)容。療小結(jié)非常重要，有助于患者得到連貫的醫(yī)療服務(wù)，該小結(jié)包含以下內(nèi)性小結(jié)，包括所4醫(yī)院定義階段小結(jié)的時間。容，例如：有重要的診斷、5根據(jù)醫(yī)院制度」臨床記錄包含已完成的階段性小結(jié)參藥物過敏反應(yīng)、清單。?重要的診斷；目刖用約、既往6醫(yī)院規(guī)定哪些持續(xù)治療的患者要有階段性小結(jié)。?藥物過敏反應(yīng)；的手術(shù)史、住院7醫(yī)院規(guī)疋該小結(jié)如何保存，由誰保存。?目刖用約；史。8醫(yī)院規(guī)定該小結(jié)的格式和內(nèi)容。?既往手術(shù)史；

9醫(yī)院定義階段小結(jié)的時間。10根據(jù)醫(yī)院制度，臨床記錄包含已完成的階段性小結(jié)清單。?既往住院史。醫(yī)院必須明確階段性小結(jié)的格式和內(nèi)容，哪些持續(xù)治療的門診患者要有階段性小結(jié)（例如，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)經(jīng)常因多個問題、多次、多個科室就診的門診患者等等）。醫(yī)院還應(yīng)規(guī)定階段性小結(jié)的時間，該小結(jié)如何保存，由誰保存。3.4向患者、家屬（必1使用表格及患者和/或家屬理解的方式提供隨訪針對非直接介紹或轉(zhuǎn)診給其他醫(yī)療人員的患者，在哪里、如何接受繼續(xù)要時）提供通俗指導(dǎo)。治療的明確的出院指導(dǎo)，對確保患者獲得最佳治療效果和滿足所有治療易懂的隨訪指導(dǎo)2指導(dǎo)包括何時回院隨訪。需求來說是很重要的。3指導(dǎo)包括何時獲得緊急治療。出院指導(dǎo)包括：給予患者繼續(xù)治療的醫(yī)院的名稱和場所、回院隨訪時間4必要時，根據(jù)病情對家屬進(jìn)行指導(dǎo)。及何時獲得緊急治療等。當(dāng)患者病情或能力使他不能理解出院指導(dǎo)時，必須對家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)。當(dāng)家屬在持續(xù)治療過程中承擔(dān)重要作用時，也|要對家屬進(jìn)行指導(dǎo)。醫(yī)院必須用一種通俗易懂的方式，可以使用書面或其它最能為患者所理

解的形式向患者/家屬提供指導(dǎo)。3.5醫(yī)院有流程管理1醫(yī)院有流程管理和追蹤那些不遵醫(yī)囑而離院的患當(dāng)住院患者或門診患者不遵醫(yī)囑而離院時，因未充分治療而存在可能導(dǎo)和追蹤那些不遵者。致永久性傷害甚至死亡的相關(guān)風(fēng)險。醫(yī)院需要患者不遵醫(yī)囑而離院的原醫(yī)囑而離院的患2當(dāng)醫(yī)院知曉該患者的家庭醫(yī)生時要告知該家庭醫(yī)因，以便更好地與之交流。如果患者有醫(yī)院知曉的家庭醫(yī)生，為了降低者。生?；颊呤軅娘L(fēng)險，醫(yī)院會告知該家庭醫(yī)生。該流程要符合相應(yīng)的法律法3該流程要符合相應(yīng)的法律法規(guī)。規(guī)。患者轉(zhuǎn)院(ACC4—ACC4.4)4根據(jù)病情和持續(xù)1根據(jù)患者繼續(xù)治療的需求轉(zhuǎn)院。患者轉(zhuǎn)院必須根據(jù)病情和繼續(xù)治療的需要。轉(zhuǎn)院可能是因為患者必須得治療的需求，將2轉(zhuǎn)運流程規(guī)定責(zé)任是如何轉(zhuǎn)移到另一位醫(yī)療專業(yè)到特殊會診和治療、緊急服務(wù)或某些慢性病服務(wù)如亞急性治療或長期康患者轉(zhuǎn)運至其他人員或其它機構(gòu)。復(fù)。轉(zhuǎn)院流程要求確保院外機構(gòu)能滿足患者繼續(xù)治療的需求。該流程包醫(yī)院。3轉(zhuǎn)運流程規(guī)定轉(zhuǎn)運過程由誰負(fù)責(zé)以及轉(zhuǎn)運期間需括：要哪些設(shè)備和物資。?規(guī)定醫(yī)療人員和醫(yī)院之間的責(zé)任如何轉(zhuǎn)移；4轉(zhuǎn)運流程規(guī)定何種情況下不宜轉(zhuǎn)運。?規(guī)定何時適合轉(zhuǎn)院的標(biāo)準(zhǔn)：5將患者恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)至其他醫(yī)院。?規(guī)定轉(zhuǎn)運過程由淮負(fù)責(zé)；

?規(guī)定轉(zhuǎn)運期間需要哪些設(shè)備和物資；?規(guī)定不適宜轉(zhuǎn)院的情況及米取的對策。4.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院確保接收機構(gòu)能滿足患者急需治療的需求。1轉(zhuǎn)出醫(yī)院確定接收機構(gòu)能滿足轉(zhuǎn)院患者的需求。2當(dāng)經(jīng)常有患者轉(zhuǎn)到某些接收機構(gòu)時應(yīng)與這些機構(gòu)簽訂正式或非正式的協(xié)議。醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)運至其他醫(yī)院時必須確定接收醫(yī)院能否提供滿足需求的服務(wù)和是否有能力接收患者。最好能事先做出決定，并在正式的協(xié)議中描述接收患者的意愿和轉(zhuǎn)運情況。這種事先的約定，能患者治療的連貫性和滿足患者的需求。4.2接收機構(gòu)得到由轉(zhuǎn)出醫(yī)院出具的有關(guān)患者病情和治療經(jīng)過的書面小結(jié)1患者的治療信息或小結(jié)應(yīng)隨患者一起轉(zhuǎn)送。2治療小結(jié)包括患者病情。3治療小結(jié)包括已實施操作和其它治療措施。4治療小結(jié)包括患者進(jìn)步的醫(yī)療需求。為確保治療的連貫性，所有的患者信息應(yīng)與患者一起轉(zhuǎn)送。一份出院小結(jié)或其它書面的治療小結(jié)應(yīng)與患者一起提供給接收機構(gòu)。小結(jié)應(yīng)包括患者的病情或狀況，已實施的操作和其它治療措施，以及進(jìn)一步的醫(yī)療看4.3轉(zhuǎn)運過程中，有一名合格的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)患者的1所有患者在轉(zhuǎn)運時都要有監(jiān)護(hù)。2負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運患者的醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)應(yīng)符合患者病情的轉(zhuǎn)運一位神志清楚、交流無障礙的患者是一個簡單的過程；而轉(zhuǎn)位昏迷患者時，則需要給予持續(xù)的醫(yī)療或護(hù)理上的監(jiān)護(hù)。不管是前者后者，轉(zhuǎn)運需要在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，但是對監(jiān)護(hù)者的資格要求有很大的不同。因此，

病情?；颊叩牟∏闆Q定了轉(zhuǎn)運患者過程中監(jiān)護(hù)人員的資格。4.41轉(zhuǎn)院記錄包括接收醫(yī)院的名稱及同意接收患者者轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院的患者病歷中應(yīng)有轉(zhuǎn)院記錄。記錄必須包括同意接收患者轉(zhuǎn)院過程應(yīng)記錄的姓名。的醫(yī)院和同意者的名稱、轉(zhuǎn)院原因、轉(zhuǎn)院時的任何特殊情況（如患者的在病歷中。2轉(zhuǎn)院記錄包括轉(zhuǎn)出醫(yī)院制度所要求的內(nèi)容。病情，或接收機構(gòu)何時可提供床位）。同時，也應(yīng)記錄轉(zhuǎn)運過程中患者3轉(zhuǎn)院記錄包括轉(zhuǎn)院原因。的病情的改變（如患者死亡或需要復(fù)蘇搶救）。醫(yī)院制度中所要求的其4轉(zhuǎn)院記錄包括與轉(zhuǎn)院有關(guān)的任何特殊情況。它內(nèi)容（如接收醫(yī)生或護(hù)士的簽名，轉(zhuǎn)運過程中監(jiān)護(hù)人員的姓名）都應(yīng)5轉(zhuǎn)院記錄包括轉(zhuǎn)運時患者病情或狀況的任何改變。包含在記錄中。轉(zhuǎn)運交通服務(wù)（ACC5）5無論是門診患者1當(dāng)住院患者刻］診患者被轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療專業(yè)人醫(yī)院有一個包括了解轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或出院患者對轉(zhuǎn)運交通工具需求的流還是住院患者，員、轉(zhuǎn)院、出院、回家時，醫(yī)院要評估患者對交通程，轉(zhuǎn)運交通工縣的類型呈多樣化，可能是通過救護(hù)車或醫(yī)院自有的其醫(yī)院有計劃工具的需求。他交通工具，或家屬指定的交通工具，或家屬和/或朋友可以提供的交滿足患者轉(zhuǎn)診、2醫(yī)院提供或安排的交通工具應(yīng)適合于患者的需求通工具?；颊咿D(zhuǎn)運交通工具的選擇要根據(jù)患者病情或身體狀況。轉(zhuǎn)院或出院時對和病情需要。當(dāng)醫(yī)院有自己的交通工具時，這些交通工具要符合其運營、可使用狀況轉(zhuǎn)運工具需求的3醫(yī)院自有的轉(zhuǎn)運交通工具必須符合其運營、可使用和維護(hù)保養(yǎng)所有相應(yīng)法律、法規(guī)要求。醫(yī)院必須明確轉(zhuǎn)運交通服務(wù)存在

流程。狀況和維護(hù)保養(yǎng)相關(guān)的法律、法規(guī)要求。4簽訂合同的患者轉(zhuǎn)運交通服務(wù)必須符合醫(yī)院質(zhì)量和患者安全轉(zhuǎn)運的要求安全。5所有用于患者轉(zhuǎn)運的醫(yī)院自有或簽約的交通工具，其配備必須有符合被轉(zhuǎn)運患者需求的醫(yī)療設(shè)備、物資和藥物。6醫(yī)院有一個監(jiān)測提供或安排患者轉(zhuǎn)運交通服務(wù)質(zhì)量和安全的流程，并包括投訴的流程。感染風(fēng)險，醫(yī)院要有實施降低感染風(fēng)險的策略。根據(jù)轉(zhuǎn)運患者的類型在轉(zhuǎn)運交通工具內(nèi)配備必需的藥物、醫(yī)療設(shè)備和其他物資。例如，簡單地轉(zhuǎn)運老年門診患者回家是不同于轉(zhuǎn)運有傳染性疾病的患者或者燒傷患者至其他醫(yī)院。如果醫(yī)院有簽訂患者轉(zhuǎn)運交通服務(wù)合同，則醫(yī)院必須確定對方能符合類似的患者和交通工具安全的標(biāo)準(zhǔn)。無論何種情況，醫(yī)院要評估轉(zhuǎn)運交通服務(wù)的質(zhì)量和安全，包括接待、評估和應(yīng)對有關(guān)其提供或安排的交通服務(wù)的投訴。患者和家屬的權(quán)利(PFR)概述每一位患者都是獨特的，有其自身的需求、長處、價值觀和信仰。醫(yī)院致力于與患者建立相互信任和開放的交流環(huán)境，理解并保護(hù)每一位患者的心理、社會、精神和文化價值觀。當(dāng)患者、家屬或患者的代理人以一種與他們的文化價值觀相符合的方式參與醫(yī)療決策和治療過程時，可以改善患者診療護(hù)理的結(jié)果。為了倡導(dǎo)和保證患者在醫(yī)院中的權(quán)利，醫(yī)院必須首先明確患者權(quán)利的內(nèi)容，然后把這些權(quán)利向患者和員工宣教，告知患者這些權(quán)利及如何使用這些權(quán)利。教育員工理解和尊重患者的信仰和價值觀，并提供維護(hù)患者尊嚴(yán)的周到、尊重的醫(yī)療服務(wù)。本章涉及以下流程：?規(guī)定、保護(hù)和倡導(dǎo)患者權(quán)利；?告知患者他們所擁有的權(quán)利；?必要時，讓患者家屬一起參與治療決策；?獲得知情同意書;?向員工宣教患者權(quán)利。這些流程如何在醫(yī)院中實施取決于國家有關(guān)人權(quán)的法律、法規(guī)、國際慣例、條款或協(xié)議。鑒于該國的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生保健服務(wù)的籌資機制，這些流程有關(guān)于醫(yī)院如何提供公平的醫(yī)療服務(wù)。本章也涉及到與臨床研究器官和組織的捐贈和移植相關(guān)的患者與家屬權(quán)利。

編號標(biāo)準(zhǔn)測量要素解釋1醫(yī)院有責(zé)任提供支持1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)作，保護(hù)和倡導(dǎo)患者和家屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對于醫(yī)院以何種態(tài)度對待來院就診的患者起重要作患者及家屬在治療過的權(quán)利。用。因此，領(lǐng)導(dǎo)必須了解患者及其家屬的權(quán)利及法律和法規(guī)規(guī)程中權(quán)利的流程。2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)理解法律法規(guī)中有關(guān)患者和家屬的定的醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)，并且指導(dǎo)全院員工在醫(yī)療服務(wù)過程中權(quán)利規(guī)定及社區(qū)或服務(wù)人群的文化。自覺地保護(hù)患者的權(quán)利。為有效地保護(hù)和倡導(dǎo)患者權(quán)利，醫(yī)院3醫(yī)院應(yīng)尊重患者的權(quán)利，在某些情況下是家各級領(lǐng)導(dǎo)協(xié)同工作，明確醫(yī)院對所服務(wù)的社區(qū)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。屬的權(quán)利，他們有特權(quán)決定獲得哪些有關(guān)于患醫(yī)院應(yīng)尊重患者的權(quán)利，在某些情況下是家屬的權(quán)利，有特權(quán)者醫(yī)療服務(wù)的信息，以及在什么情況下獲得。決定他們獲得哪些有關(guān)于患者醫(yī)療服務(wù)的信息，以及在什么情4員工了解有關(guān)患者權(quán)利的制度和程序，并能況下獲得。例如，患者可能不希望將診斷結(jié)果告訴家人。闡述他們在保護(hù)患者權(quán)利中的責(zé)任?；颊吆图覍俚臋?quán)利是醫(yī)院、患者、家屬和員工相互交往中最基5醫(yī)院制定相關(guān)的制度和程序，指導(dǎo)和支持患本的要素。因此，醫(yī)院通過制定和實施相關(guān)的制度和程序來確者及家屬在醫(yī)院的權(quán)利。保全體員工在接觸和治療患者時關(guān)注患者及家屬的權(quán)利問題。醫(yī)院運用協(xié)作和綜合性的流程來制定制度和程序，必要時讓患

者和家屬一起參與。1.1醫(yī)院提供服務(wù)時，應(yīng)考慮和尊重患者的信仰和價值觀。1醫(yī)院有一個流程來識別和尊重患者、家屬（適用時）的價值觀和信仰。2員工運用該流程為患者提供尊重其價值觀和信仰的服務(wù)。在治療過程中每個患者都有自己的價值觀和信仰。有些價值觀和信仰是所有患者共有的，并且在本質(zhì)上反映特疋的文化和宗教。有些價值觀和信仰是個別患者特有的。鼓勵所有的患者表達(dá)他們的信仰，并尊重他人的信仰。強烈的價值觀和信仰能影響治療過程和患者對治療的反應(yīng)。因此，每位醫(yī)療服務(wù)人員必須在理解患者價值觀和信仰的基礎(chǔ)上提供與之相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)患者或家屬希望與宗教或精神需求相關(guān)的人員交流時，醫(yī)院應(yīng)有一個流程來應(yīng)對這樣的要求。這可由現(xiàn)場、當(dāng)?shù)鼗蚣覍僦付C構(gòu)的宗教人員實施。有時該過程可能會更加復(fù)雜，比如說：當(dāng)該宗教不被該國或醫(yī)院官方認(rèn)可或找不到有關(guān)的宗教或信仰人員的時候。1.1.1醫(yī)院有流程，以應(yīng)對患者和家屬對牧師服務(wù)或類似患者精神和宗教信仰的有關(guān)需求。1醫(yī)院有流程，來應(yīng)對患者在宗教或精神支持方面的常規(guī)及復(fù)雜的需求。2醫(yī)院對患者宗教或精神支持方面的要求做出反應(yīng)。

1.2醫(yī)院為患者提供治療時，應(yīng)尊重患者隱私的需求。1員工在醫(yī)療和治療過程中了解患者對隱私的期望和需求；2在臨床診視、檢杳、操作/治療、轉(zhuǎn)運的全過程中尊重患者對隱私的需求?；颊唠[私，尤其在臨床診視、檢杳、操作/治療和轉(zhuǎn)運過程中，對患者來說是十分重要的?；颊咭苍S對自己的隱私要求保密，不希望其他醫(yī)務(wù)人員、其他患者或家庭成員獲悉，患者還可能不希望被拍照、錄音或參與評審檢杳訪談。雖然有針對所有患者的保護(hù)隱私的通用做法，但是某些情況下個別患者會有不同的或額外的隱私保護(hù)的期望和需求，并且這些期望和要求還會隨時間改變。因此，員工在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，要詢問患者有關(guān)醫(yī)療或服務(wù)的隱私的期望和需求。這種交流可以在員工和患者之間建立信任和開放性的交流，并不需要記錄。1.3醫(yī)院米取措施'防止患者財務(wù)失竊或遺失。1醫(yī)院規(guī)定對患者財物承擔(dān)責(zé)任的程度。2患者了解醫(yī)院對保護(hù)其個人財產(chǎn)所承擔(dān)的責(zé)任。3當(dāng)醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任或當(dāng)患者無法承擔(dān)保護(hù)責(zé)任時，患者財物得到妥善保管。醫(yī)院告知患者和家屬有關(guān)患者財物保管的職責(zé)。當(dāng)醫(yī)院對患者帶人醫(yī)院的財物承擔(dān)責(zé)任時，應(yīng)有保護(hù)患者財產(chǎn)，防止失竊或遺失的流程，該流程要充分考慮到急診患者、當(dāng)天手術(shù)患者、住院患者、那些無法自己保管財物的患者和那些不能對他們的財物做出決定的患者。

1.4保護(hù)患者免受人身攻擊。1醫(yī)院有保護(hù)患者免受人身攻擊的流程。2流程規(guī)定嬰幼兒、兒童、老年人和其他殘疾人或無能力保護(hù)自己的患者的保護(hù)措施。3對不明身份者進(jìn)行詢問調(diào)查。4對偏僻或較遠(yuǎn)的地方實行監(jiān)控。醫(yī)院有責(zé)任保護(hù)患者免受探視者、其他患者和醫(yī)院員工的人身攻擊，尤其是嬰幼兒、兒童、老年人或其他不能自我保護(hù)或不能求救的患者。醫(yī)院應(yīng)米取一系列預(yù)防措施，如對不明身份者進(jìn)行詢問調(diào)查，對偏僻或較遠(yuǎn)的區(qū)域?qū)嵭斜O(jiān)控，同時，對可能受到攻擊的患者迅速米取保護(hù)措施。1.5兒童、殘疾人、老年人和其他處于危險中的人得到合適的保護(hù)。1醫(yī)院規(guī)定易受傷害的患者群體。2兒童、殘疾人、老年人及其他由醫(yī)院規(guī)定的人員得到保護(hù)。3醫(yī)院員工明確在保護(hù)過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。母家醫(yī)院規(guī)定易受傷害和處丁危險之中的患者群體，并建立流程保護(hù)這些患者的權(quán)利。也許法律和法規(guī)已規(guī)定易受傷害的患者群體和醫(yī)院的責(zé)任。員工應(yīng)理解對這些患者所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，至少使兒童、殘疾人、老年人和其他確認(rèn)處于危險中的人得到保護(hù)，醫(yī)院中昏迷患者和精神/情緒異常的患者也應(yīng)受到保護(hù)。這些保護(hù)不僅局限于免受身體攻擊，還包括其它的安全措施如保護(hù)患者免遭虐待、醫(yī)療疏忽、或終止治療，或在發(fā)生火災(zāi)等意外事故時提供幫助。

1.6患者信息是保密的。1告知患者醫(yī)院如何對其信息進(jìn)行保密，有關(guān)法律法規(guī)要求披露保密信息的規(guī)定。2對那些不在法律法規(guī)范圍內(nèi)的患者信息的披露，必須征得患者的同意。3醫(yī)院視患者的健康信息為機密信息。記錄和收集的醫(yī)療和其它健康信息對理解患者的需求，提供持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)十分重要。這些信息可以是紙質(zhì)的或電子的，或者兩者都有。醫(yī)院應(yīng)視這些信息為機密信息，并實施制度和程序防止這些信息被丟失或誤用。這些制度和程序應(yīng)當(dāng)反映相關(guān)法律法規(guī)的要求。員工應(yīng)尊重患者的機密信息，不把這些信息隨便貼在病房門上或護(hù)理站，也不可在公共場所討論與患者相關(guān)的內(nèi)容。員工了解患者信息保密的相關(guān)法律法規(guī)，并告知患者醫(yī)院如何尊重患者的這些機密信息。同時，也告訴患者何時、哪些情況下會披露患者的信息，以及如何征得他們的同意。醫(yī)院有制度規(guī)定是否允許患者獲得自身診療信息，如果允許的話，應(yīng)如何獲取。2醫(yī)院支持患者及其家屬參與醫(yī)療過程的權(quán)1醫(yī)院建立相應(yīng)的制度和程序，以支持和倡導(dǎo)患者及家屬參與治療過程?；颊吆图覍偻ㄟ^對治療做出決策、提問、甚至拒絕診斷性操作和治療來參與治療過程。醫(yī)院通過制定和實施相關(guān)的制度、程

利。2制度和程序規(guī)定患者有權(quán)尋求院內(nèi)或院外其他專業(yè)人員醫(yī)療意見，而無需擔(dān)憂影響治療。3員工接受有關(guān)制度和程序的培訓(xùn)，明確在支持患者參與醫(yī)療過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。序來支持、促進(jìn)患者和家屬參與醫(yī)療的方方面面。制度和程序規(guī)定患者有權(quán)尋求院內(nèi)或院外其他專業(yè)人員意見，而無需擔(dān)擾影響治療。所有員工受到這些制度和程序的培訓(xùn)，明確其在支持患者和家屬參與治療過程的權(quán)利中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。2.1醫(yī)院用患者和家屬能1患者和家屬了解如何和何時被告知患者的病為了讓患者和家屬參與治療過程，必須為他們提供有關(guān)在評估理解的方式，告知他們情和已經(jīng)明確的診斷。過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療情況的基本信息，包括已經(jīng)明確的診斷（如將如何被告知病情、確2患者和家屬了解如何和何時被告知患者的治果合適的話）和計劃米取的治療措施?；颊吆图覍倭私夂螘r被診診斷、診療計劃、如療計劃。告知這些信息，由誰負(fù)責(zé)告訴他們，需要做出的決策和怎樣參何參與診療決策、以及3患者和家屬了解何時需要知情同意，以及知與這些決策。而且，患者和家屬需要理解醫(yī)院獲得知情同意的他們希望參與的程度。情同意的流程。流程及哪些醫(yī)療過程、檢杳、操作和治療需要知情同意。4患者和家屬了解他們有權(quán)參與診療決策，以某些患者也許不希望知道明確的診斷或參與治療決策，但他們及他們希望參與的程度。也應(yīng)該擁有這種機會，并且可以通過選擇一位家屬、朋友或代理決策者來參與治療過程。

2.1.1醫(yī)院告知患者和家屬有關(guān)如何獲知診療結(jié)果，包括非預(yù)期的結(jié)果，以及由誰負(fù)責(zé)告訴他們這些結(jié)果。1患者和家屬知道他們?nèi)绾伪桓嬷\療結(jié)果以及由誰來告訴他們。2患者和家屬知道他們?nèi)绾伪桓嬷穷A(yù)期的診療結(jié)果，以及由誰來告訴他們。在診療過程中，患者、家屬（必要時）有權(quán)了解按計劃進(jìn)行的診療結(jié)果。告知患者及家屬任何非預(yù)期的診療結(jié)果同樣重要，諸如在手術(shù)、處方藥或其他治療過程中出現(xiàn)的非預(yù)期事件。醫(yī)院應(yīng)清楚地告訴患者他們?nèi)绾潍@知各種預(yù)期與非預(yù)期的診療結(jié)果，以及由誰告訴他們。2.2醫(yī)院告知患者和家屬1醫(yī)院告知患者和家屬拒絕或終止治療的權(quán)患者或其代理人，也許會決定終止治療計劃或在治療開始后終有關(guān)拒絕或終止治療利。止治療，醫(yī)院應(yīng)告知患者和家屬有權(quán)拒絕或終止治療的決定，的權(quán)利和責(zé)任。2醫(yī)院告知患者及家屬所作決定的后果。拒絕或終止治療的潛在后果，對所做決定要承擔(dān)的責(zé)任、任何3醫(yī)院告知患者及家屬所作決定要承擔(dān)的責(zé)任。4醫(yī)院告知患者及家屬可選擇的其它治療方案。可能替代的治療方案。2.3醫(yī)院告知患者和家屬1醫(yī)院明確在終止復(fù)蘇搶救和中斷生命支持治對患者、家屬、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員來說，終止搶救或停止生命支有關(guān)拒絕或終止治療療中的立場。持治療是一個最難做出的抉擇。因此，沒有一個單獨的流程能

的權(quán)利和責(zé)任。2醫(yī)院的立場符合宗教及文化標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)要求。預(yù)期做出此類決策的所有情景。正因為如此，醫(yī)院制定一個做出這些艱難決策的框架是很重要的。這個框架：?幫助醫(yī)院明確在這類問題中的立場；?保證醫(yī)院的立場符合社會宗教及文化標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)的要求，特殊情況下復(fù)蘇的法定要求與患者意愿是不致的；?規(guī)定醫(yī)療過程中，在哪些情況下可改變此類決策；以及引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在尊重患者選擇過程中遵循倫理和法律規(guī)定。為了保證一致地實施患者做出的決策，醫(yī)院必須通過一個包括許多專業(yè)人員和觀點的流程來制定制度和程序。該制度和程序規(guī)定了義務(wù)和責(zé)任范圍，如何在病歷中記錄這些流程。2.4醫(yī)院支持患者得到合1醫(yī)院尊重并支持患者得到合適的疼痛評估和疼痛是患者經(jīng)常經(jīng)歷的，無法緩解的疼痛給患者造成生理和心適的疼痛評估和管理管理的權(quán)利。理的影響，患者對疼痛的反應(yīng)與社會行為準(zhǔn)則、文化和信仰傳的權(quán)利。2醫(yī)院員工應(yīng)理解患者反映疼痛的權(quán)利受到個統(tǒng)方面的因素密切相關(guān)。因此鼓勵和支持患者反映疼痛，醫(yī)院人、文化、社會因素的影響，從而準(zhǔn)確評估和的服務(wù)過程應(yīng)認(rèn)識到并能反映所有患者有權(quán)得到合適的疼痛評

處理疼痛。估和管理。2.5醫(yī)院支持臨終患者得1醫(yī)院認(rèn)識到臨終患者的獨特需求。臨終患者有獲得同情心、受到尊重的獨特需求。在患者生命的到尊重和富有同情心2醫(yī)院員工在治療過程中尊重臨終患者獨特需最后階段，醫(yī)院應(yīng)在各方面考慮到患者的舒適與尊嚴(yán)。為了做月服務(wù)的權(quán)利。求的權(quán)利。到這一點，所有的員工都應(yīng)意識到終末期患者的獨特需求。這些需求包括對原發(fā)和繼發(fā)癥狀的治療，疼痛管理，對患者及家屬心理、社會、情感、宗教和文化方面需求的反應(yīng)和參與醫(yī)療決策。3醫(yī)院告知患者及家屬1告知患者表達(dá)投訴、沖突或不同意見的流程。針對治療過程及決策抱怨的權(quán)利，醫(yī)院應(yīng)核實這些抱怨，并在關(guān)」醫(yī)院按受和處埋2醫(yī)院應(yīng)調(diào)查患者或家屬的投訴、沖突或不同必要時解決他們的抱怨，而且醫(yī)院有時會在治療方案的選擇上抱怨、沖突和對患者治意見。與患者、家屬或其他決策者之間存在分歧或沖突。這種分歧或療有不同意見的流程3治療過程中產(chǎn)生的投訴、沖突或不同意見，沖突可存在于入院、治療或出院的任何過程。有時解決這種分及患者參與這些流程醫(yī)院要妥善解決。歧或沖突非常困難，特別是與終止復(fù)蘇治療或放棄生命支持治的權(quán)利。4患者、家屬（如適合）參與解決過程。療的選擇有關(guān)時。

5制度和程序支持全院實施的一致性。醫(yī)院應(yīng)建立尋求解決這些沖突和抱怨的流程，醫(yī)院應(yīng)在制度和程序中明確規(guī)定誰需要參與這些過程及患者及家屬如何參與。4醫(yī)院教育員工使其明1員工明白他們在識別患者及家屬價值觀和信醫(yī)院要對所有員工進(jìn)行患者和家屬權(quán)利的教育，認(rèn)識到員工可確在識別患者價值和仰及如何在丄作中尊重患者價值觀和信仰。能持有不同于其患者的價值觀和信仰。該教育包括教育每位員信仰及保護(hù)患者權(quán)利2員工理解他們在保護(hù)患者及家屬權(quán)利中應(yīng)承工如何識別患者的價值觀和信仰，以及在醫(yī)療工作中如何尊重方面應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。擔(dān)的責(zé)任。患者的價值觀和信仰。5對所有患者都以他們1以書面形式告知每位患者的權(quán)利和責(zé)任。無論是門診患者還是住院患者，進(jìn)入醫(yī)院后會感到困惑和恐懼，能理解的方式和語言2患者的權(quán)利和義務(wù)應(yīng)以書面形式應(yīng)張貼或員使得他們非常難以行使權(quán)利，難以明白他們在醫(yī)療過程中所承告知其權(quán)利。丄在任何時候都可以獲取。擔(dān)的責(zé)任。因此，醫(yī)院應(yīng)在患者整個住院期間、門診每次掛號3當(dāng)書面交流無效或不適用時，醫(yī)院有流程以就診時，向患者提供有關(guān)患者權(quán)利和義務(wù)的書面信息，使患者患者可理解的方式和語言告知其及家屬的權(quán)利獲知自己的權(quán)利，該權(quán)利和義務(wù)的信息可以張貼在醫(yī)院內(nèi)。和義務(wù)。該權(quán)利和義務(wù)的信息應(yīng)適合于患者的年齡、語言及理解能力。當(dāng)書面交流無效或不適用時，應(yīng)通過患者可理解的方式和語言來告知患者及其家屬他們的權(quán)利和義務(wù)。

知情同意（PFR6—PFR11）6患者根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的流程獲得知情同意，并由經(jīng)過培訓(xùn)的員工以患者能理解的方式和語言來實施。1醫(yī)院的制度和程序中明確規(guī)定知情同意的流程。2由受過培訓(xùn)的指定的專業(yè)人員實施這些制度和程序。3根據(jù)制度和程序，給予患者知情同意?；颊邊⑴c治療決策的主要途徑之一是獲得知情同意。為了取得知情同意，醫(yī)院必須告知患者相關(guān)的治療計劃。知情同意可以在治療的不同階段實施，如：在患者來院時、在某些高風(fēng)險的操作或治療前。醫(yī)院的制度和程序必須清楚地規(guī)定知情同意的流程，且這些制度和程序必須結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。醫(yī)院應(yīng)告知患者和家屬哪些檢查、操作和治療需要知情同意，他們是如何給予知情同意的（如口頭的、在知情同意書上簽字或通過其它方法）患者及家屬了解除患者外，還有誰可給予知情同意。指定的受過專業(yè)培訓(xùn)的人員告知患者知情同意的內(nèi)容，取得患者的知情同意，并做好記錄。6.1患者和家屬能獲得充分的有關(guān)疾病、擬定治l告知患者病情和擬定治療相關(guān)的解釋中a-h的內(nèi)容。員工需要向患者、家屬（必要時）清楚地解釋任何擬定的治療或操作包括如下信息：

療和醫(yī)務(wù)人員的信息，以便做出治療決定。2患者知道負(fù)責(zé)其治療的醫(yī)生或其他治療人員。3當(dāng)患者需要更多有關(guān)負(fù)責(zé)他或她的醫(yī)療服務(wù)人員信息時，醫(yī)院要有一個應(yīng)對流程。a）患者病情；b）擬定的治療；c）提供治療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員姓名；d）該治療方案的潛在利弊；e）可供選擇的治療方案；f）治療成功的可能性；g）康復(fù)過程中可能發(fā)生的問題；h）不治療的可能后果。員工同樣要告知患者主要負(fù)責(zé)其醫(yī)療的醫(yī)生或治療人員，或授權(quán)實施操作或治療人員的姓名?；颊呓?jīng)常會咨詢其主要醫(yī)療服務(wù)人員在醫(yī)院的工作經(jīng)歷、工作時間等等。當(dāng)患者需要更多負(fù)責(zé)他或她的醫(yī)療服務(wù)人員信息時，醫(yī)院要杳應(yīng)對流程。6.2在現(xiàn)行法律和文化框l當(dāng)其他人員可以準(zhǔn)許給予知情同意時醫(yī)院應(yīng)知情同意有時需要患者以外的其他人員（或除某些人）參與患

架內(nèi)，當(dāng)其他人員可以準(zhǔn)許給予知情同意時，醫(yī)院應(yīng)建立相關(guān)流程。有相關(guān)流程規(guī)定。2該流程尊重法律、文化和習(xí)俗。3當(dāng)患者以外的其他人獲得知t青同意時，必須在病歷中記錄該代理人。者的治療決策，尤其是當(dāng)患者有精神或身體方面的障礙而不能做出治療決策，當(dāng)文化或習(xí)俗要求他人做出治療決定，或當(dāng)患者是個孩子時。當(dāng)患者無法做出治療決策，應(yīng)確定一位代理決策者。當(dāng)患者以外的其他人員獲得知情同意時，必須在病歷中記錄該代理人。6.3如果在患者收治入院1當(dāng)醫(yī)院使用常規(guī)知情同意時，告知患者和家許多醫(yī)院會給住院患者或在門診首次就診時給予常規(guī)的知情同時或患者初次來院門屬其范圍。意（而不是靠暗示性知情方式）當(dāng)給予患者常規(guī)知情同意時，診時給予常規(guī)的知情2醫(yī)院規(guī)定使用常規(guī)知情同意時，如何記錄在必須告知其范圍，例如包括哪些檢杳和治療。同時也告訴患者同意「它應(yīng)該有清楚的患者的病歷中。那些需單獨給予知情同意的檢查和治療。常規(guī)知情同意需注明范圍和界限。在治療過程中可能有學(xué)生或進(jìn)修生參與，醫(yī)院規(guī)定常規(guī)知情同意如何記錄在患者的病歷中。6.4手術(shù)、麻醉、使用血液l手術(shù)或侵人性操作前要獲得患者的知情同意。當(dāng)醫(yī)療計劃中包括外科手術(shù)、侵入性操作、麻醉（包括中深度和血制品以及其它高2麻醉（包括中深度鎮(zhèn)靜）前要獲得患者的知鎮(zhèn)靜）使用血液及血制品或其他高風(fēng)險的治療或操作刖，應(yīng)單風(fēng)險的治療和操作刖，情同意。獨獲得患者的患者知情同意。該知情同意流程按照PFR6.1的要

應(yīng)獲得患者的知情同意3使用血液及血制品刖要獲得患者的知情同意。4其他高風(fēng)險治療或操作刖要獲得患者的知情同意。5在病歷中記錄為患者和家屬提供知情信息人員的身份。6知情同意書上有患者簽名或口頭形式的知情同意記錄。求提供信息，并在病歷中記錄提供該信息的人員身份。6.4.1醫(yī)院列出需要特定知情同意的治療和操作的類別或目錄。1醫(yī)院列出需給予患者和家屬單獨知情同意的操作和治療目錄。2該目錄由提供治療和實施操作的醫(yī)護(hù)人員共同制定。并非所有的治療和操作都需要特定的、單獨的知情同意。每家醫(yī)院需規(guī)定那些高風(fēng)險的、易出現(xiàn)問題的及其它必須獲得知情同意的治療和操作。醫(yī)院列出這些治療和操作目錄，并教育員工，以保證獲取知情同意過程在全院實施的一致性。提供治療或?qū)嵤┎僮鞯尼t(yī)護(hù)人員共同合作制定知情同意目錄。該目錄包括為門診和住院患者提供的治療和操作。

臨床研究(PFR7—PFR9)7醫(yī)院告知患者及家屬1選擇合適的患者及家屬，并告知如何參加與開展與人體有關(guān)的研究、調(diào)查或臨床試驗的醫(yī)院要為患者及家怎樣參加與人體有關(guān)其治療需求相關(guān)的臨床研究、調(diào)查和試驗。屬提供如何參與這些活動的信息，以滿足患者相關(guān)的治療需求。的臨床研究、凋查或試2告知患者預(yù)期的好處。當(dāng)動員患者參加時，應(yīng)為患者提供相關(guān)信息，以便患者做出決驗。3告知患者潛在的不適和風(fēng)險。策。這些信息包括：4告知可供選擇的其它方案。?預(yù)期的好處；5告知患者必須遵守的操作程序。?潛在的不適和風(fēng)險；6保證患者拒絕或中途退出時，不會影響其獲?可供選擇的其它方案；得醫(yī)院的其他服務(wù)。?必須遵守的操作程序。7制度和程序扌旨導(dǎo)信息獲取和決策過程。醫(yī)院應(yīng)告知患者可以拒絕或中途退出，不會影響其獲得醫(yī)院的其它服務(wù)。醫(yī)院有相關(guān)制度和程序以告知患者及家屬以上信息。7.1醫(yī)院告知患者和家屬醫(yī)院開展與人體有關(guān)的研究、調(diào)查或臨床試驗時，應(yīng)該將患者1告知患者和家屬有關(guān)審核臨床研究協(xié)議的醫(yī)那些選擇參與臨床研院流程。的健康和康復(fù)作為它的首要責(zé)任。

究、調(diào)查或臨床試驗的患者是如何受到保護(hù)的。2告知患者和家屬有關(guān)權(quán)衡利弊的醫(yī)院流程。3告知患者和家屬有關(guān)獲得知情同意的醫(yī)院流程。4告知患者和家屬有關(guān)中途退出的醫(yī)院流程。醫(yī)院應(yīng)提刖告訴患者和家屬以下醫(yī)院已建立的流程：?審核臨床研究協(xié)議；?權(quán)衡利弊；?獲得知情同意；?中途退出。應(yīng)將以上信息告知患者及家屬以便其決定是否參加該研究、調(diào)查或試驗。8在患者參加臨床研究、1當(dāng)患者決定參加臨床研究、調(diào)查和試驗時，當(dāng)患者和家屬決定參加臨床研究、調(diào)查或試驗時，應(yīng)獲得知情調(diào)查和試驗前獲得知獲得知情同意。同意。在做出參與決定時所提供的信息可作為知情同意的基礎(chǔ)，情同意.2根據(jù)PFR.6.4中的信息，記錄患者知情同意的決定，并寫上日期。3病歷中記錄提供知情信息和取得知情同意人員的姓名。4在病歷中記錄患者簽字或口頭形式的知情同在病歷上記錄提供信息和取得知情同意的人員。

意。9醫(yī)院有委員會或其他1醫(yī)院有一個委員會或其他機制來監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院開展與人體有關(guān)的研究、調(diào)查或臨床試驗時，醫(yī)院有一個機制來監(jiān)督院內(nèi)所有的所有臨床研究。委員會或其他機制來監(jiān)督院內(nèi)所有涉及人體研究的項目，醫(yī)院涉及人體研究的項目。2醫(yī)院對監(jiān)督活動的目的有清晰的說明。對監(jiān)督活動的目的有清晰的說明。監(jiān)督活動包括對所有臨床研3監(jiān)督包括對所有臨床研究協(xié)議審核過程。究協(xié)議的審核過程，測量對人體利弊的過程，以及為研究信息4監(jiān)督包括測量對人體利弊的過程。提供安全和保密的過程。5監(jiān)督包括為研究提供安全和保密的過程。器官捐贈(PFR10—PFR11)10醫(yī)院告知患者及家屬1醫(yī)院支持患者和家屬做出捐獻(xiàn)器官或其它組醫(yī)院支持患者和家屬捐獻(xiàn)器官和其它組織用于臨床研究或移植如何選擇捐贈器官和織的選擇。的選擇。提供捐獻(xiàn)流程方面的信息并告知醫(yī)院是否為器官捐贈其它組織。2醫(yī)院提供支持這種選擇的信息。的社區(qū)、地方或國家級接受單位或網(wǎng)絡(luò)。11醫(yī)院提供對組織、器官l制度和程序規(guī)定摘取和捐贈的過程。制度必須符合法律法規(guī)并尊重當(dāng)?shù)氐淖诮毯臀幕瘍r值觀。醫(yī)院摘取和移植的監(jiān)督。2制度和程序規(guī)定器官移植的過程。培訓(xùn)員工實施制度和程序以支持患者及家屬的選擇。同時培訓(xùn)3培訓(xùn)員工這些制度和程序。他們關(guān)于器官捐獻(xiàn)、獲得移植等方面的當(dāng)今關(guān)注點及相關(guān)問題，

4醫(yī)務(wù)人員受到器官捐獻(xiàn)和獲得移植方面的問題與關(guān)注點方面的培訓(xùn)。5醫(yī)院從活體捐贈者處獲得知情同意。6醫(yī)院與社區(qū)相關(guān)的醫(yī)院和機構(gòu)合作，尊重和實施患者做出器官捐獻(xiàn)的選擇。例如有關(guān)器官和組織的保存，黑市上器官的買賣，未經(jīng)同意從處決的犯人或死亡的患者身上摘取的器官。醫(yī)院確保接到的活體捐獻(xiàn)知情同意書是有效的，并且有充足的控制措施患者因有壓力而捐獻(xiàn)。醫(yī)院與所在社區(qū)的其它醫(yī)院或機構(gòu)合作，負(fù)責(zé)部分或全部器官或組織的獲取、保存、運送和移植過程。患者評估(AOP)概述通過有效的患者評估流程能明確急診、擇期治療或計劃治療及病情變化患者即刻及后續(xù)的處置需求?；颊咴u估是個連續(xù)、動態(tài)的過程，它可以發(fā)生在醫(yī)院的住院部及門診部，科室或診所?；颊咴u估由下列三個主要部分組成：?收集有關(guān)患者生理、心理、社會狀況和健康史四方面的信息和資料；?分析收集的資料和信息，包括實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果，明確患者治療需求；?制定治療計劃，滿足已發(fā)現(xiàn)的患者治療需求?；颊咴u估必須根據(jù)患者的病情、年齡、健康需求以及他的要求或偏好。各級相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)同工作，以利于最高效地實施這些評估流程。編號標(biāo)準(zhǔn)測量要素解釋1醫(yī)院依據(jù)已建立的評1醫(yī)院有制度和程序明確規(guī)定住院患者評估時當(dāng)一個患者來院治療時(ACC.1)，員工需要對患者進(jìn)行全面的評估程序來確定其所服應(yīng)獲得的信息。估以明確患者就診的原因。該階段醫(yī)院要求獲取的患者信息和務(wù)的所有患者的醫(yī)療2醫(yī)院有制度和程序明確規(guī)定門診患者評估時獲得這些信息的程序要根據(jù)患者的需求和醫(yī)院提供服務(wù)，如門需求.應(yīng)獲得的信息。診和住院服務(wù)來決定。醫(yī)院制度和程序規(guī)定該過程如何運作及

3醫(yī)院有制度規(guī)定評估時應(yīng)記錄的信息。哪些信息需要收集和記錄。1.1根據(jù)現(xiàn)行適用的法1醫(yī)院制度規(guī)定每個臨床學(xué)科患者評估的最少為了體現(xiàn)患者評估的一致性，醫(yī)院制定制度，規(guī)定醫(yī)生、護(hù)士律、法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，范圍和內(nèi)容,及病史和體格檢杳所必須的特殊評和其他臨床科室評估的范圍和內(nèi)容。只有具有執(zhí)照、證書或法醫(yī)院規(guī)定評估的范圍估要素；律和法規(guī)許可合格的員工，才可以執(zhí)行其學(xué)科范圍內(nèi)的患者評和內(nèi)容。2只有具有執(zhí)照、證書或法律和法規(guī)許可的合格估。任何一張患者評估單必須體現(xiàn)該制度的規(guī)定，醫(yī)院規(guī)定住的員工，才可以執(zhí)行患者評估。院和門診服務(wù)場所的評估活動。醫(yī)院規(guī)定所有評估活動的共同3醫(yī)院制度規(guī)定各住院患者評估的最少內(nèi)容。之處，并規(guī)定一般醫(yī)療服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)在允許的范圍內(nèi)評4醫(yī)院制度規(guī)定各門診患者評估的最少內(nèi)容。估內(nèi)容的不同。制度規(guī)定患者評估可能由多于一位有資格人員完成，且可能在不同的時間點完成。所有的評估內(nèi)容必須在患者治療實施刖可及。1.2每一位患者的初始評l所有的住院患者和門診患者都要符合醫(yī)院規(guī)定患者的初次評估（門診或住院患者）對發(fā)現(xiàn)他/她的需求和開估包括對勝利、精神、的初次評估，包括體格檢查和健康史。（參見始治療過程很重要。初次評估提供信息以便明確：社會及經(jīng)濟(jì)方面進(jìn)行A0P1.1,ME3)?了解患者治療需求；的評估，包括體格檢2每位患者得到適合其需求的初始心理評估；?為患者選擇最佳的服務(wù)場所；

查和健康史。3每位患者接受適合其需求的初次社會和經(jīng)濟(jì)評估；4通過初始評估的結(jié)果得出初步診斷。?得出初步診斷；?了解患者以前治療措施的效果為了獲得這些信息，初次評估包括：通過體格檢杳和詢問患者健康史來評價患者健康狀況。通過心理評估判斷患者的情感狀態(tài)（例如：患者是否抑郁、恐懼、具有暴力傾向、自我傷害或傷害他人）收集患者的社會信息并不是為了劃分患者"等級”反之，一個患者的社會、文化、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況可影響他/她對疾病和治療的反應(yīng)。在評估這些方面和了解患者對治療的愿望和偏好方面，家庭成員可以提供很好的幫助。經(jīng)濟(jì)狀況的評估可作為社會評估的一部分，或當(dāng)患者和家庭自負(fù)住院期間所有或部分費用或出院后繼續(xù)治療費用時可分開單獨進(jìn)行評估?；颊咴u估可能由多位有資格的人員共同參與。最重要的是患者評估資料必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，使那些參與患者服務(wù)的人員能及時獲得（MCI.7,ME2）這些信息（也見A0P1.8,ME1,有

關(guān)疼痛評估)1.3通過初始評估確定患l根據(jù)初次評估、病史記錄、體格檢杳及根據(jù)患患者初次評估得出的初步結(jié)果有助于明確患者的醫(yī)療、護(hù)理需者的醫(yī)療和護(hù)理需者已確定的需求所進(jìn)行的其他評估結(jié)果，角定患求，據(jù)此開始實施治療和護(hù)理。為達(dá)到這個目的，醫(yī)院規(guī)定初求，并記錄在病歷中。者的醫(yī)療需求。次醫(yī)療、護(hù)理和其他方面評估的范圍和內(nèi)容(AOPL1)，以及完2根據(jù)護(hù)理評估記錄、醫(yī)療評估及根據(jù)患者已確成評估的時間框架(AOPI,4)和記錄要求(AOPL5)。治療初期，定的需求所進(jìn)行的其他評估結(jié)果，角定患者的護(hù)以醫(yī)療和護(hù)理評估為主的同時，也可能需要其他服務(wù)提供者的理需求。評估，包括特殊評估(AOPL8)和個性化評估(AOPL7)。這些評3患者的醫(yī)療需求記錄在病歷中。估必須加以整合，來發(fā)現(xiàn)患者目前最緊急的醫(yī)療需求4患者的護(hù)理需求記錄在病歷中。(AOP41)o5醫(yī)院制度和程序支持在醫(yī)院內(nèi)所有患者服務(wù)在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護(hù)理評估可能僅限于對患者區(qū)域?qū)嵤┑囊恢滦浴ｏ@而易見的需求和狀況的評估。而且，當(dāng)術(shù)前沒有時間為急診手術(shù)患者記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術(shù)刖診斷的簡要病情記錄。1.3.1急診患者的初次評估1急診患者的醫(yī)療評估與患者的病情和需求相見AOP1.3

應(yīng)根據(jù)患者的需求和病情決定符合。2急診患者的護(hù)理評估與患者的病情和需求相符合。3如進(jìn)行急診手術(shù)時，在術(shù)前至少要有包含病史的簡要病情記錄。1.4評估應(yīng)在醫(yī)院規(guī)定的1規(guī)定所有醫(yī)療服務(wù)場所和服務(wù)科室的患者評為了盡快給予患者正確治療，首次患者評估必須盡快完成。醫(yī)時間內(nèi)完成估時間框架。院規(guī)定各科完成患者評估的時間框架，尤其是對醫(yī)療和護(hù)理評2在醫(yī)院規(guī)定的時間范圍內(nèi)完成評估。估。精確的時問框架取決于許多因素，包括醫(yī)院為患者提供的3在入院時對患者在院外完成的評估信息進(jìn)行服務(wù)類型、治療的復(fù)雜程度和持續(xù)時間及治療過程中的病情動回顧和/或?qū)徍?。（A0P1.4.1對超過30天的醫(yī)態(tài)變化。據(jù)此，醫(yī)院可以對不同的部門和服務(wù)規(guī)定不同的患者療評估的更新或?qū)Σ糠轴t(yī)療評估進(jìn)行重新評估；評估時間框架。也見MCI.6,MEI)當(dāng)患者評估部分或全部在院外完成時（例如會診外科醫(yī)生診所）,在入院后，要回顧和/或核實院外評估結(jié)果、在院外評估后與入院時之間出現(xiàn)的問題、重要發(fā)現(xiàn)、患者的復(fù)雜程度及制

訂好的診療計劃（也見AOP.1.4.1）（例如，通過回顧，核實外院診斷和已制定訂好的任何操作或治療計劃、有無手術(shù)所需的X光片、任何的病情變化如血糖控制情況、明確任何需要重新檢杳的重要實驗室檢杳項目）1.4.1初次醫(yī)療和護(hù)理評估1初次醫(yī)療評估應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)或根據(jù)初次醫(yī)療和護(hù)理評估記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成，且參在患者入院后24小患者病情或醫(yī)院制度在更短時間內(nèi)完成。與患者服務(wù)的相關(guān)人員能及時獲得這些評估信息。根據(jù)病情需時內(nèi)元成，或根據(jù)患2初次護(hù)理評估應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)、根據(jù)要，有些患者的初次評估必須盡可能快地完成，使患者服務(wù)相者的病情或醫(yī)院的制患者病情或醫(yī)院制度在更短的時間內(nèi)完成。關(guān)人員能盡早獲得這些信息。因此，急診患者的初次評估必須度在更短時間完成。3在入院刖或門診操作刖完成的初次醫(yī)療評估立即完成，而且，醫(yī)院制度也可能規(guī)定某些患者群體的初次評必須疋在30天內(nèi)完成的’否則/需要更新病史、估必須小于24小時完成。體格檢杳須重做。在醫(yī)生私人診所或其它門診完成的初次評估至入院的有效期為4對任何小于30天的評估，自上次評估以后到30天。如果超過30天，必須更新病史并再次進(jìn)行體格檢杳。入院時，患者病情發(fā)生的任何明顯變化都必須記對于在30內(nèi)完成的院外評估的入院患者，在病歷中必須記錄錄于病歷中。自完成評估之日至患者入院之時任何的重要病情變化。這種病

史更新或重做體格檢杳可以由任何有資格的人員完成。(A0P1.4)1.5評估結(jié)果記錄于病歷1評估的結(jié)果記錄于患者病歷中。l評估結(jié)果用于患者整個治療過程,以評價患者病情進(jìn)展情況和中，使參與患者服務(wù)2參與患者服務(wù)的人員能在需要時及時從病歷決定疋否需要冉次評估。因此，必須完整準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療、護(hù)的人員能及時獲得患或其它標(biāo)準(zhǔn)化的位置發(fā)現(xiàn)和找到患者評估信息。理和其他有意義的評估結(jié)果，以利于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員快速和方便者信息。(MCI.7，ME2)地從病歷或其他規(guī)定記錄中獲取所需信息，并將信息用于患者3醫(yī)療評估必須在患者入院后24小時內(nèi)記錄于的治療。特殊情況時，患者入院后的醫(yī)療和護(hù)理評估需小于24病歷中。小時完成。這項規(guī)定不妨礙記錄補充的或更詳細(xì)的評估信息，4護(hù)理評估必須在患者入院后24小時內(nèi)記錄于只要這些信息與患者的治療有關(guān)，它們可與病歷分開被記錄。病歷中。1.5.1在患者麻醉或手術(shù)前1手術(shù)患者在術(shù)前完成醫(yī)療評估;(參見ASC.7，患者麻醉前或術(shù)前醫(yī)療評估結(jié)果和所有的診斷性檢杳結(jié)果必須完成初次醫(yī)療評估記ME1和2)記錄于病歷中。錄。2手術(shù)患者的醫(yī)療評估必須在術(shù)前記錄于病歷中。

1.6對患者的營養(yǎng)和功能康復(fù)需求進(jìn)行篩查，必要時轉(zhuǎn)診患者，使其得到進(jìn)一步評估和治療。1由具有資質(zhì)的人員制訂篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者是否需要進(jìn)步營養(yǎng)評估。2篩查患者的營養(yǎng)風(fēng)險是初次評估的一部分。3對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)評估。有資質(zhì)的人員制定康復(fù)篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者進(jìn)步的功能康復(fù)評估需要。（也可見國際患者安全目示6，ME1,跌倒風(fēng)險的評估）4篩查患者是否需要進(jìn)一步功能康復(fù)評估是初次評估的一部分。（國際患者安全目標(biāo)6JME2）5對需要功能評估的患者通知康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評估。）運用篩查標(biāo)準(zhǔn)，由初次醫(yī)療和/或護(hù)理評估收集的信息可能顯示患者在營養(yǎng)或功能方面需要進(jìn)一步或更深層次的評估包括跌倒風(fēng)險的評估。對那些有營養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)服務(wù)或與病人功能的獨立能力或達(dá)到其最大的潛能需求的患者可能需要更進(jìn)一步的評估。判斷患者是否需要營養(yǎng)或康復(fù)服務(wù)需求的最有效辦法是使用篩查標(biāo)準(zhǔn)。例如，初次護(hù)理評估表格中可能包含篩查標(biāo)準(zhǔn)。在每個病例中，由有資格的人員制定篩查標(biāo)準(zhǔn)，以便進(jìn)行進(jìn)一步評估，并且如果患者需要，可為其提供任何治療。例如，營養(yǎng)風(fēng)險的篩選標(biāo)準(zhǔn)可能由應(yīng)用篩查標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士、提供推薦的飲食干預(yù)的營養(yǎng)士及能夠?qū)⒒颊郀I養(yǎng)需求與其它需求相整合的高級營養(yǎng)師來制定。（也見C0P5）1.7對所有門診患者和住院患者進(jìn)行疼痛篩1對患者進(jìn)行疼痛篩查。（參見C0P6.MEI）2當(dāng)初次評估確認(rèn)患者疼痛后，轉(zhuǎn)診患者或給予在初次評估和再次評估期間，醫(yī)院判斷患者是否存在疼痛。當(dāng)判定疼痛存在時，患者能在院內(nèi)或通過轉(zhuǎn)診得到治療。根據(jù)醫(yī)

查，對發(fā)現(xiàn)存在疼痛的患者進(jìn)行進(jìn)一步評估。適齡的更全面的評估，并評估疼痛的程度、性質(zhì)如疼痛特點、頻度、部位及持續(xù)時間。3疼痛評估必須根據(jù)醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)和患者的需要，以一種有利于常規(guī)冉評估和隨訪的方式記錄疼痛評估。院所能提供的服務(wù)場所和服務(wù)，決定疼痛治療的范圍。在醫(yī)院接受疼痛治療時，必須為疼痛患者提供更為全面的綜合評估。這種評估應(yīng)與患者的年齡相適合，并且必須評估疼痛的程度、性質(zhì)，如疼痛特點、頻度、部位和持續(xù)。疼痛評估必須根據(jù)醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)及患者的需求，用一種方便常規(guī)再評估和隨訪的方式進(jìn)行記錄。1.8醫(yī)院為來院治療的某些特殊人群提供個性化的初始評估。l醫(yī)院制定盅面標(biāo)準(zhǔn)以明確何時需要進(jìn)行更多的、一特殊的、深層次特別需求的評估。2有特殊需求的患者人群評估流程得到合適調(diào)整以反映他們的需求。對來院治療的某些特定患者群體的初次評估程序作出調(diào)整。此種調(diào)整是基于每個患者的特點或特殊的狀況而定。每個醫(yī)院必須識別該特殊患者群體，并對初次評估程序作某些相應(yīng)的調(diào)整。醫(yī)院應(yīng)特別為如下患者提供個性化的評估：?兒童；?青少年；?年老體弱者；?晚期疾?。?/p>

?劇痛或慢性疼痛患者；?臨產(chǎn)期婦女；?情緒或精神混亂患者；?疑似藥物和/或酒精依賴；?受虐待和被忽視者；?傳染性疾病患者；?接受化療或放療的患者；?免疫力低下的患者；對疑似藥物和/或酒精依賴患者的評估及受虐待和被忽視患者的評估依患者群體的文化而定。這些評估并不是進(jìn)行個案調(diào)杳過程。相反，可根據(jù)這類患者的需求和狀況，采用一種被當(dāng)?shù)匚幕蛹{的和保密的方式進(jìn)行評估。根據(jù)當(dāng)?shù)嘏c此類患者和狀況相關(guān)的法律法規(guī)、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及家屬的參與來調(diào)整患者評估的程序.

1.9對于臨終患者及其家屬，根據(jù)其個體化需求進(jìn)行評估和再評估。1根據(jù)臨終患者及其家屬的需求，評估和再評估包括定義描述的a至i項。2評估結(jié)果指導(dǎo)提供的治療和服務(wù)。（參見AOP2，ME2）3評估結(jié)果記錄于患者病歷中。評估和再評估需要個性化以滿足臨終患者及其家屬的需求。評估和再評估應(yīng)根據(jù)患者情況，評估以下內(nèi)容：a）惡心和呼吸窘迫癥狀；b）減輕或加重生理癥狀因素；c）當(dāng)刖癥狀的管理和患者反應(yīng)；d）患者及其家屬的精神取向和參加的宗教組織；e）患者及家屬的精神關(guān)注點或需求，如喪失信心、難受、內(nèi)疚或?qū)捤?；f）患者及家屬的心理狀態(tài)，如家庭關(guān)系、如果在家里照顧反應(yīng)；g）考慮家庭環(huán)境的適應(yīng)性、應(yīng)對機制和患者及家屬對疾病反應(yīng)；h）患者、家屬或其他服務(wù)提供者的支持需求及臨時換班服務(wù)需求；i）對其他環(huán)境或醫(yī)療服務(wù)水平的需求；j）生存者危險因素，如家庭應(yīng)對機制和潛在悲傷反應(yīng)。

1.10初始訐估包括確定患者是否需要其他特殊評估。1當(dāng)判定患者需要其它特殊評估時，患者將轉(zhuǎn)診給院內(nèi)或院外機構(gòu)。2院內(nèi)完成的特殊評估需記錄于病歷中。通過初次評估可以發(fā)現(xiàn)某些患者需要其它的評估如牙齒、聽覺、語言等。醫(yī)院或所在社區(qū)為有上述需求的患者進(jìn)行評估。1.11初次訐估包括確定患1醫(yī)院有一個程序來判斷哪些患者制訂出院計治療的連貫性要求對某些患者做專門的準(zhǔn)備和考慮，如出院計者是否需要制訂出院劃是非常重要的；（參見ACC.3,ME2）劃。醫(yī)院應(yīng)建立一種機制，如一系列標(biāo)準(zhǔn)來判斷患者由于年齡、計劃。2這些患者入院后應(yīng)盡早開始制定出院計劃。運動機能不足、