腹腔感染細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)及抗生素治療策略案例課件

腹腔感染細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)及抗生素治療策略腹腔感染細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)及抗生素治療策略1腹腔感染定義腹腔感染腹膜后感染MenichettiF,SgangaG.Definitionandclassificationofintra-abdominalinfections.JChemother2009,,Suppl1:3-4

腹膜炎腹腔膿腫腹腔感染定義腹腔感染腹膜后感染MenichettiF,S2腹腔感染定義：分類(lèi)分類(lèi)組項(xiàng)空間腹膜腔內(nèi)腹膜后腔表現(xiàn)形式臟器感染膿腫腹膜炎感染涉及范圍復(fù)雜腹腔感染非復(fù)雜腹腔感染獲得感染地點(diǎn)社區(qū)獲得院內(nèi)獲得腹腔感染定義：分類(lèi)分類(lèi)組項(xiàng)空間腹膜腔內(nèi)腹膜后腔表現(xiàn)形式臟器感3腹腔感染定義：分類(lèi)單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物復(fù)雜腹腔感染(cIAI)：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物大量復(fù)雜腹腔感染：仍不能區(qū)分腹腔感染的嚴(yán)重度嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染腹腔感染定義：分類(lèi)單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使4社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿5醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染6Siteofinfection7087(51.4%of13796

)TheinfectionsitesleadingtoseveresepsisorsepticshockPneumonia:45%Abdominal:19to32%Urinarytractinfections:9to31%Respiratorytract450363.5%Abdominal139219.6%Bloodstream107115.1%Renal/urinarytract101114.3%Skin4676.6%Catheter-related3324.7%CNS2082.9%Siteofinfection7087(51.4%7腹腔感染病原學(xué)--復(fù)雜腹腔感染多為社區(qū)獲得性感染在上消化道：以腸道桿菌科細(xì)菌為主（大腸埃希菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬）；厭氧菌的檢出也逐漸增多在下消化道：除腸道桿菌科細(xì)菌外，厭氧菌明顯增多，主要是擬桿菌，尤其是脆弱擬桿菌腹腔感染病原學(xué)--復(fù)雜腹腔感染多為社區(qū)獲得性感染82015Nov25.2013Dec;39(12):2092-106.pii:S1198-743X(15)00986-6ClinInfectDis.嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染MDR/XDR/PDRGNB非發(fā)酵兩腸兩非替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）復(fù)雜腹腔感染(cIAI)：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物抗假單胞菌頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶/抑制劑、碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：經(jīng)驗(yàn)治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素Faecium(屎腸球菌)革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔AUC：藥時(shí)曲線(xiàn)下面積；CR=碳青酶烯耐藥腹腔感染病原學(xué)（

CHINET2005-2016

）陰盛陽(yáng)衰2015Nov25.腹腔感染病原學(xué)（CHINET209革蘭陰性桿菌的分離率變遷（CHINET2005-2016

）年份%三個(gè)腸桿菌科三個(gè)非發(fā)酵菌三腸三非大腸埃希菌（3949~）肺炎克雷伯菌（2136~）鮑曼不動(dòng)桿菌（2016~）銅綠假單胞菌（2646~）陰溝腸桿菌（641~）嗜麥芽窄食單胞菌（1088~）革蘭陰性桿菌的分離率變遷（CHINET2005-201610革蘭陰性桿菌的分離率變遷CHINET2005-2016

年份%兩個(gè)腸桿菌科兩個(gè)非發(fā)酵菌兩腸兩非大腸埃希菌（3949~）肺炎克雷伯菌（2136~）鮑曼不動(dòng)桿菌（2016~）銅綠假單胞菌（2646~）革蘭陰性桿菌的分離率變遷CHINET2005-2016

11革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016三陽(yáng)革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016三陽(yáng)12革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016兩陽(yáng)革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016兩陽(yáng)13我院1-9月腹水培養(yǎng)結(jié)果菌種例數(shù)大腸桿菌20肺炎克雷伯桿菌19屎腸球菌14白色念珠菌5鮑曼不動(dòng)桿菌3綠膿桿菌1我院1-9月腹水培養(yǎng)結(jié)果菌種14“ESKAPE”EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasFaecium(屎腸球菌)Aureus(金黃色葡萄球菌)Baumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌)Aeruginosa(銅綠假單胞菌)細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)Enterobacteriaceae(腸桿菌科細(xì)菌)Pneumoniae(肺炎克雷伯菌)ESKAPE=兩陽(yáng)+兩腸+兩非“ESKAPE”EnterococcusStaphyloc15Siteofinfection7087(51.2012Jun;40Suppl:S1-32004;39(4):S185-192EPICII：真菌是腹腔感染的主要致病菌之一ClinMicrobiolInfect.IntJAntimicrobAgents.Aeruginosa(銅綠假單胞菌)CRPA=碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌多粘菌素+磷霉素RespiratorytractAUC：藥時(shí)曲線(xiàn)下面積；美國(guó)復(fù)雜腹腔感染診治指南更新兩性霉素B不推薦作初始治療Catheter-related菌種例數(shù)Catheter-related非發(fā)酵菌（XDR）:對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物僅1-2種敏感(XDR-AB)革蘭陰性桿菌的分離率變遷CHINET2005-2016權(quán)威指南推薦有高危因素的腹腔念珠菌感染患者

進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療復(fù)雜腹腔感染(cIAI)：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物中國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染的抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)計(jì)劃(CARES):院內(nèi)獲得IAI中華醫(yī)學(xué)雜志.2015,95(22):1739-45兩腸+兩陽(yáng)+兩非Siteofinfection7087(51.中國(guó)16XDRCR≈MDR/XDR/PDRCR--定義XDR感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí).2014.CRE通常對(duì)多數(shù)其他抗菌藥耐藥，絕大多數(shù)CRE為XDR菌株P(guān)DRXDRMDRALLFalagasME,etal.ClinInfectDis.2008;41:848-54.MDR（multidrugresistance，多重耐藥）對(duì)≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥XDR（extensivedrugresistance，廣泛耐藥）對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥PDR（pandrugresistance，全耐藥）對(duì)所有抗生素耐藥XDRCR≈MDR/XDR/PDRCR--定義XDR感17腸桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率CHINET2005-2016

數(shù)據(jù)模擬80-85%補(bǔ)償%年代腸桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率CHINET2005-2016

數(shù)18ESBL+:IAI2002-2010SMARTIntJAntimicrobAgents.

2012Jun;40Suppl:S4-10.ESBL+:IAI2002-2010SMARTInt19碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細(xì)菌CHINET2005-2016大腸埃希菌CRE.c肺炎克雷伯菌CRKpCRKp20%CRE.c1%%年代CR=碳青酶烯耐藥CRKp=碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細(xì)菌CHINET2005-220非發(fā)酵菌（MDR）:對(duì)以下≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥:抗假單胞菌頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶/抑制劑、碳青霉烯類(lèi)抗生素氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)非發(fā)酵菌（XDR）:對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物僅1-2種敏感(XDR-AB)非發(fā)酵菌（PDR）:對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物均耐藥

MDR/XDR/PDR

GNB非發(fā)酵鮑曼舒巴坦替加環(huán)素粘菌素銅綠粘菌素非發(fā)酵菌（MDR）:對(duì)以下≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥:MDR/XD21碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞CHINET2005-2016%年代CRPA=碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞CHINET2005-2016%22碳青霉烯類(lèi)耐藥的不動(dòng)桿菌屬CHINET2005-2016%年代CRAB=碳青酶烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類(lèi)耐藥的不動(dòng)桿菌屬CHINET2005-2016%23GNBfromhospitalizedpatientswithIAIintheAsia-Pacificregionin2010SMARTIntJAntimicrob

Agents.

2012Jun;40Suppl:S1-3.GNBfromhospitalizedpatients24腹腔侵襲性念珠菌感染-概況胃腸道：是念珠菌寄居的主要場(chǎng)所是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口在空腔臟器穿孔或腸壁手術(shù)時(shí)，念珠菌可滲漏到腹腔念珠菌滲漏至腹腔的結(jié)果多數(shù)可被腹膜迅速清除在一些病人中，會(huì)進(jìn)行腹膜播種，可導(dǎo)致腹腔念珠菌感染，也可播散至血流和腹部之外的組織和器官，因此認(rèn)為分離的念珠菌在腹腔感染中起致病作用也有人認(rèn)為，腹腔分離的念珠菌是“無(wú)辜的旁觀者”ThierryCalandraetal.ClinicalTrialsofAntifungalProphylaxisamongPatientsUndergoingSurgery.CID.2004;39(4):S185-192腹腔侵襲性念珠菌感染-概況胃腸道：ThierryCalan25EPICII：真菌是腹腔感染的主要致病菌之一DeWaeleJ,etal.BMCInfectDis.2014Jul29;14:420.腹腔感染病原菌比例，%腹腔感染的病原菌分布研究設(shè)計(jì)：重癥監(jiān)護(hù)（EPICII）研究是在2007年5月8日進(jìn)行的一項(xiàng)國(guó)際、多中心、時(shí)點(diǎn)患病率研究，納入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培養(yǎng)陽(yáng)性患者931例，本文旨在對(duì)ICU腹腔感染患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。比例為10.1%EPICII：真菌是腹腔感染的主要致病菌之一DeWael26確診腹膜炎的患者中真菌比例更高，超過(guò)四成MontraversP,etal.CritCareMed.2006;34(3):646-52腹水中病原菌分離率，%腹膜炎患者的病原菌分布研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心、回顧性、個(gè)案對(duì)照研究，在17個(gè)ICU中進(jìn)行，旨在研究社區(qū)獲得新腹膜炎和院內(nèi)腹膜炎中念珠菌的致病作用和對(duì)臨床結(jié)果的影響。在確診院內(nèi)腹膜炎的患者中，共分離得到147例院內(nèi)腹膜炎病原菌。確診腹膜炎的患者中真菌比例更高，超過(guò)四成Montravers27EPICII：念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌DeWaeleJ,etal.BMCInfectDis.2014Jul29;14:420.腹腔感染真菌分布分析圖研究設(shè)計(jì)：重癥監(jiān)護(hù)（EPICII）研究是在2007年5月8日進(jìn)行的一項(xiàng)國(guó)際、多中心、時(shí)點(diǎn)患病率研究，納入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培養(yǎng)陽(yáng)性患者931例，本文旨在對(duì)ICU腹腔感染患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。N=130比例高達(dá)95.7%EPICII：念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌DeWael28Staphylococcus腹腔感染病原菌比例，%對(duì)于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)2010年1月《臨床感染病雜志》肺炎克雷伯菌（2136~）以MIC為指導(dǎo)腹腔感染的精準(zhǔn)治療4%of13796)頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉維酸Faecium(屎腸球菌)多粘菌素+碳青霉烯類(lèi)IntensiveCareMed.美國(guó)復(fù)雜腹腔感染診治指南更新多粘菌素+磷霉素大腸埃希菌（3949~）2013Dec;39(12):2092-106.嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016甘露聚糖/BDG/PCR檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的腹腔感染患者，無(wú)論是否有念珠菌感染的高危因素；革蘭陰性桿菌的分離率變遷CHINET2005-2016ClinInfectDis.肺炎克雷伯菌（2136~）現(xiàn)代腹腔感染病原學(xué)特征不同穿孔部位不同類(lèi)型腹膜炎社區(qū)獲得/院內(nèi)獲得總體腹腔感染：ESKAPEKA在院內(nèi)獲得IAI增加總體腹腔感染：腸桿菌：ESBL+/KPC；非發(fā)酵：鮑曼不動(dòng)（CR)是中國(guó)特色真菌感染以白念為主Staphylococcus現(xiàn)代腹腔感染病原學(xué)特征不同穿孔部29復(fù)蘇：嚴(yán)重腹腔感染至關(guān)重要處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則復(fù)蘇：嚴(yán)重腹腔感染至關(guān)重要腹腔感染的治療原則30腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的和時(shí)機(jī)目的清除感染灶內(nèi)細(xì)菌減少?gòu)?fù)發(fā)的可能盡快促進(jìn)感染癥狀的消退時(shí)機(jī)臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀緊隨復(fù)蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類(lèi)抗生素在腹腔感染手術(shù)操作前腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的和時(shí)機(jī)目的時(shí)機(jī)312010年1月《臨床感染病雜志》美國(guó)復(fù)雜腹腔感染診治指南更新2010年1月《臨床感染病雜志》32指南經(jīng)驗(yàn)治療用藥建議對(duì)于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素初始治療獲得滿(mǎn)意臨床療效時(shí)不需要改變治療方案，即使之后報(bào)告顯示存在未被覆蓋的病原體治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物不推薦用于治療輕中度社區(qū)感染指南經(jīng)驗(yàn)治療用藥建議對(duì)于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)332010年IDSAcIAI指南推薦藥物輕-中度感染嚴(yán)重感染單一用藥頭孢西丁厄他培南莫西沙星替加環(huán)素替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他丁美羅培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑2010年IDSAcIAI指南推薦藥物輕-中度感染嚴(yán)重34XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素

舒巴坦+碳青霉烯類(lèi)替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）

替加環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類(lèi)

多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或35XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合其他聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類(lèi)

替加環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類(lèi)

多粘菌素+替加環(huán)素

多粘菌素+磷霉素

磷霉素+氨基糖苷類(lèi)

頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉

維酸

氨曲南+氨基糖苷類(lèi)三藥聯(lián)合替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類(lèi)ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合其他聯(lián)合替加環(huán)素36腹腔念珠菌感染的抗真菌治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)治療腹腔念珠菌感染的抗真菌治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)治療37權(quán)威指南推薦有高危因素的腹腔念珠菌感染患者

進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療推薦有腹腔感染臨床證據(jù)和念珠菌感染明顯高危因素的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療1.PappasPG,etal.ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-50..2.BassettiM,etal.IntensiveCareMed.2013Dec;39(12):2092-106.2016IDSA念珠菌管理指南腹腔感染+至少一項(xiàng)腹腔念珠菌感染特異性高危因素的患者甘露聚糖/BDG/PCR檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的腹腔感染患者，無(wú)論是否有念珠菌感染的高危因素；建議啟動(dòng)腹腔念珠菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療2013意大利念珠菌性腹膜炎共識(shí)權(quán)威指南推薦有高危因素的腹腔念珠菌感染患者

進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌38經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療首選用藥1..BassettiM,etal.IntensiveCareMed.2013Dec;39(12):2092-106.2.PappasPG,etal.ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-50.經(jīng)驗(yàn)性治療推薦初始治療方案選用棘白菌素類(lèi)（卡泊芬凈：首劑70mg，繼以50mg/d；米卡芬凈100mg/d；阿尼芬凈：首劑200mg，繼以100mg/d）[強(qiáng)推薦，高級(jí)別證據(jù)]靜脈或口服氟康唑，首劑800mg(12mg/kg)，繼以400mg/d(6mg/kg)，可以作為棘白菌素類(lèi)初始治療的替代方案,但僅限于非危重癥及考慮不可能為氟康唑耐藥念珠菌感染的患者。[強(qiáng)推薦高級(jí)別證據(jù)]2016IDSA念珠菌管理指南在危重病人或者既往使用唑類(lèi)藥物、疑似腹腔感染、至少有一個(gè)念珠菌感染的危險(xiǎn)因素，強(qiáng)烈建議使用棘白菌素類(lèi)或兩性霉素B脂質(zhì)體經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。非危重、未使用過(guò)唑類(lèi)的患者中可考慮氟康唑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，除非已證實(shí)感染的念珠菌菌株對(duì)唑類(lèi)敏感性下降；2013意大利念珠菌性腹膜炎共識(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療首選用藥1..BassettiM,et39頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉維酸Catheter-related也有人認(rèn)為，腹腔分離的念珠菌是“無(wú)辜的旁觀者”革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016Aeruginosa(銅綠假單胞菌)ESKAPE=兩陽(yáng)+兩腸+兩非MontraversP,etal.2012Jun;40Suppl:S4-10.肺炎克雷伯菌（2136~）除腸道桿菌科細(xì)菌外，厭氧菌明顯增多，主要是擬桿菌，尤其是脆弱擬桿菌MDR（multidrugresistance，多重耐藥）BMCInfectDis.多粘菌素+碳青霉烯類(lèi)Faecium(屎腸球菌)CRE通常對(duì)多數(shù)其他抗菌藥耐藥，絕大多數(shù)CRE為XDR菌株是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物不推薦用于治療輕中度社區(qū)感染替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：明確病原菌為念珠菌感染后，指南推薦棘白菌素類(lèi)是抗真菌目標(biāo)治療首選用藥目標(biāo)治療在危重病人或者既往使用唑類(lèi)藥物的患者中，建議使用棘白菌素類(lèi)或兩性霉素B脂質(zhì)體進(jìn)行抗真菌目標(biāo)治療（BII）非危重、未使用過(guò)唑類(lèi)的患者中可考慮氟康唑進(jìn)行目標(biāo)治療（BII）2013意大利念珠菌性腹膜炎共識(shí)對(duì)危重患者推薦初始治療予棘白菌素類(lèi)替代三唑類(lèi)。兩性霉素B不推薦作初始治療2011中國(guó)念珠菌診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉維酸明確病原菌為念珠菌400AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MIC時(shí)間依賴(lài)性T>MIC給藥間隔AUC：藥時(shí)曲線(xiàn)下面積；Cmax：高峰血藥濃度濃度依賴(lài)性×100%=%T>MIC以MIC為指導(dǎo)腹腔感染的精準(zhǔn)治療0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentra41根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)，考慮細(xì)菌、感染部位、靶組織抗菌藥PK特性，制定最宜給藥方案給藥方案（給藥劑量、間期、給藥方式、療程）根據(jù)PK/PD的優(yōu)化抗菌治療目的：達(dá)到最大的體內(nèi)殺菌效果和最佳臨床療效，避免耐藥菌產(chǎn)生，即優(yōu)化抗菌治療根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)，考慮細(xì)菌、感染部位、靶組織抗菌藥PK特性，42藥物MICMICMIC多粘菌素≤2>2>2美羅/多利≤8≤4≥4替加環(huán)素≤1≤1（不動(dòng)舒巴坦≤8）≤1磷霉素≤32≤32≤32氨基糖苷≤2妥布/慶大;≤4阿米≤2妥布/慶大;≤4阿米≤2妥布/慶大;≤4阿米利福平≤1≤1≤1氨曲南≤8MBLorOXA-48MICdirectedantibiotictherapy藥物MICMICMIC多粘菌素≤2>2>2美羅/多利≤8≤443腹腔感染細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)及抗生素治療策略腹腔感染細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)及抗生素治療策略44腹腔感染定義腹腔感染腹膜后感染MenichettiF,SgangaG.Definitionandclassificationofintra-abdominalinfections.JChemother2009,,Suppl1:3-4

腹膜炎腹腔膿腫腹腔感染定義腹腔感染腹膜后感染MenichettiF,S45腹腔感染定義：分類(lèi)分類(lèi)組項(xiàng)空間腹膜腔內(nèi)腹膜后腔表現(xiàn)形式臟器感染膿腫腹膜炎感染涉及范圍復(fù)雜腹腔感染非復(fù)雜腹腔感染獲得感染地點(diǎn)社區(qū)獲得院內(nèi)獲得腹腔感染定義：分類(lèi)分類(lèi)組項(xiàng)空間腹膜腔內(nèi)腹膜后腔表現(xiàn)形式臟器感46腹腔感染定義：分類(lèi)單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物復(fù)雜腹腔感染(cIAI)：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物大量復(fù)雜腹腔感染：仍不能區(qū)分腹腔感染的嚴(yán)重度嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染腹腔感染定義：分類(lèi)單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使47社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿48醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染49Siteofinfection7087(51.4%of13796

)TheinfectionsitesleadingtoseveresepsisorsepticshockPneumonia:45%Abdominal:19to32%Urinarytractinfections:9to31%Respiratorytract450363.5%Abdominal139219.6%Bloodstream107115.1%Renal/urinarytract101114.3%Skin4676.6%Catheter-related3324.7%CNS2082.9%Siteofinfection7087(51.4%50腹腔感染病原學(xué)--復(fù)雜腹腔感染多為社區(qū)獲得性感染在上消化道：以腸道桿菌科細(xì)菌為主（大腸埃希菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬）；厭氧菌的檢出也逐漸增多在下消化道：除腸道桿菌科細(xì)菌外，厭氧菌明顯增多，主要是擬桿菌，尤其是脆弱擬桿菌腹腔感染病原學(xué)--復(fù)雜腹腔感染多為社區(qū)獲得性感染512015Nov25.2013Dec;39(12):2092-106.pii:S1198-743X(15)00986-6ClinInfectDis.嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染MDR/XDR/PDRGNB非發(fā)酵兩腸兩非替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）復(fù)雜腹腔感染(cIAI)：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物抗假單胞菌頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶/抑制劑、碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：經(jīng)驗(yàn)治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素Faecium(屎腸球菌)革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔AUC：藥時(shí)曲線(xiàn)下面積；CR=碳青酶烯耐藥腹腔感染病原學(xué)（

CHINET2005-2016

）陰盛陽(yáng)衰2015Nov25.腹腔感染病原學(xué)（CHINET2052革蘭陰性桿菌的分離率變遷（CHINET2005-2016

）年份%三個(gè)腸桿菌科三個(gè)非發(fā)酵菌三腸三非大腸埃希菌（3949~）肺炎克雷伯菌（2136~）鮑曼不動(dòng)桿菌（2016~）銅綠假單胞菌（2646~）陰溝腸桿菌（641~）嗜麥芽窄食單胞菌（1088~）革蘭陰性桿菌的分離率變遷（CHINET2005-201653革蘭陰性桿菌的分離率變遷CHINET2005-2016

年份%兩個(gè)腸桿菌科兩個(gè)非發(fā)酵菌兩腸兩非大腸埃希菌（3949~）肺炎克雷伯菌（2136~）鮑曼不動(dòng)桿菌（2016~）銅綠假單胞菌（2646~）革蘭陰性桿菌的分離率變遷CHINET2005-2016

54革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016三陽(yáng)革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016三陽(yáng)55革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016兩陽(yáng)革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016兩陽(yáng)56我院1-9月腹水培養(yǎng)結(jié)果菌種例數(shù)大腸桿菌20肺炎克雷伯桿菌19屎腸球菌14白色念珠菌5鮑曼不動(dòng)桿菌3綠膿桿菌1我院1-9月腹水培養(yǎng)結(jié)果菌種57“ESKAPE”EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasFaecium(屎腸球菌)Aureus(金黃色葡萄球菌)Baumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌)Aeruginosa(銅綠假單胞菌)細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)Enterobacteriaceae(腸桿菌科細(xì)菌)Pneumoniae(肺炎克雷伯菌)ESKAPE=兩陽(yáng)+兩腸+兩非“ESKAPE”EnterococcusStaphyloc58Siteofinfection7087(51.2012Jun;40Suppl:S1-32004;39(4):S185-192EPICII：真菌是腹腔感染的主要致病菌之一ClinMicrobiolInfect.IntJAntimicrobAgents.Aeruginosa(銅綠假單胞菌)CRPA=碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌多粘菌素+磷霉素RespiratorytractAUC：藥時(shí)曲線(xiàn)下面積；美國(guó)復(fù)雜腹腔感染診治指南更新兩性霉素B不推薦作初始治療Catheter-related菌種例數(shù)Catheter-related非發(fā)酵菌（XDR）:對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物僅1-2種敏感(XDR-AB)革蘭陰性桿菌的分離率變遷CHINET2005-2016權(quán)威指南推薦有高危因素的腹腔念珠菌感染患者

進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療復(fù)雜腹腔感染(cIAI)：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物中國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染的抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)計(jì)劃(CARES):院內(nèi)獲得IAI中華醫(yī)學(xué)雜志.2015,95(22):1739-45兩腸+兩陽(yáng)+兩非Siteofinfection7087(51.中國(guó)59XDRCR≈MDR/XDR/PDRCR--定義XDR感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí).2014.CRE通常對(duì)多數(shù)其他抗菌藥耐藥，絕大多數(shù)CRE為XDR菌株P(guān)DRXDRMDRALLFalagasME,etal.ClinInfectDis.2008;41:848-54.MDR（multidrugresistance，多重耐藥）對(duì)≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥XDR（extensivedrugresistance，廣泛耐藥）對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥PDR（pandrugresistance，全耐藥）對(duì)所有抗生素耐藥XDRCR≈MDR/XDR/PDRCR--定義XDR感60腸桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率CHINET2005-2016

數(shù)據(jù)模擬80-85%補(bǔ)償%年代腸桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率CHINET2005-2016

數(shù)61ESBL+:IAI2002-2010SMARTIntJAntimicrobAgents.

2012Jun;40Suppl:S4-10.ESBL+:IAI2002-2010SMARTInt62碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細(xì)菌CHINET2005-2016大腸埃希菌CRE.c肺炎克雷伯菌CRKpCRKp20%CRE.c1%%年代CR=碳青酶烯耐藥CRKp=碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細(xì)菌CHINET2005-263非發(fā)酵菌（MDR）:對(duì)以下≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥:抗假單胞菌頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶/抑制劑、碳青霉烯類(lèi)抗生素氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)非發(fā)酵菌（XDR）:對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物僅1-2種敏感(XDR-AB)非發(fā)酵菌（PDR）:對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物均耐藥

MDR/XDR/PDR

GNB非發(fā)酵鮑曼舒巴坦替加環(huán)素粘菌素銅綠粘菌素非發(fā)酵菌（MDR）:對(duì)以下≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥:MDR/XD64碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞CHINET2005-2016%年代CRPA=碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞CHINET2005-2016%65碳青霉烯類(lèi)耐藥的不動(dòng)桿菌屬CHINET2005-2016%年代CRAB=碳青酶烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類(lèi)耐藥的不動(dòng)桿菌屬CHINET2005-2016%66GNBfromhospitalizedpatientswithIAIintheAsia-Pacificregionin2010SMARTIntJAntimicrob

Agents.

2012Jun;40Suppl:S1-3.GNBfromhospitalizedpatients67腹腔侵襲性念珠菌感染-概況胃腸道：是念珠菌寄居的主要場(chǎng)所是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口在空腔臟器穿孔或腸壁手術(shù)時(shí)，念珠菌可滲漏到腹腔念珠菌滲漏至腹腔的結(jié)果多數(shù)可被腹膜迅速清除在一些病人中，會(huì)進(jìn)行腹膜播種，可導(dǎo)致腹腔念珠菌感染，也可播散至血流和腹部之外的組織和器官，因此認(rèn)為分離的念珠菌在腹腔感染中起致病作用也有人認(rèn)為，腹腔分離的念珠菌是“無(wú)辜的旁觀者”ThierryCalandraetal.ClinicalTrialsofAntifungalProphylaxisamongPatientsUndergoingSurgery.CID.2004;39(4):S185-192腹腔侵襲性念珠菌感染-概況胃腸道：ThierryCalan68EPICII：真菌是腹腔感染的主要致病菌之一DeWaeleJ,etal.BMCInfectDis.2014Jul29;14:420.腹腔感染病原菌比例，%腹腔感染的病原菌分布研究設(shè)計(jì)：重癥監(jiān)護(hù)（EPICII）研究是在2007年5月8日進(jìn)行的一項(xiàng)國(guó)際、多中心、時(shí)點(diǎn)患病率研究，納入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培養(yǎng)陽(yáng)性患者931例，本文旨在對(duì)ICU腹腔感染患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。比例為10.1%EPICII：真菌是腹腔感染的主要致病菌之一DeWael69確診腹膜炎的患者中真菌比例更高，超過(guò)四成MontraversP,etal.CritCareMed.2006;34(3):646-52腹水中病原菌分離率，%腹膜炎患者的病原菌分布研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心、回顧性、個(gè)案對(duì)照研究，在17個(gè)ICU中進(jìn)行，旨在研究社區(qū)獲得新腹膜炎和院內(nèi)腹膜炎中念珠菌的致病作用和對(duì)臨床結(jié)果的影響。在確診院內(nèi)腹膜炎的患者中，共分離得到147例院內(nèi)腹膜炎病原菌。確診腹膜炎的患者中真菌比例更高，超過(guò)四成Montravers70EPICII：念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌DeWaeleJ,etal.BMCInfectDis.2014Jul29;14:420.腹腔感染真菌分布分析圖研究設(shè)計(jì)：重癥監(jiān)護(hù)（EPICII）研究是在2007年5月8日進(jìn)行的一項(xiàng)國(guó)際、多中心、時(shí)點(diǎn)患病率研究，納入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培養(yǎng)陽(yáng)性患者931例，本文旨在對(duì)ICU腹腔感染患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。N=130比例高達(dá)95.7%EPICII：念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌DeWael71Staphylococcus腹腔感染病原菌比例，%對(duì)于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)2010年1月《臨床感染病雜志》肺炎克雷伯菌（2136~）以MIC為指導(dǎo)腹腔感染的精準(zhǔn)治療4%of13796)頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉維酸Faecium(屎腸球菌)多粘菌素+碳青霉烯類(lèi)IntensiveCareMed.美國(guó)復(fù)雜腹腔感染診治指南更新多粘菌素+磷霉素大腸埃希菌（3949~）2013Dec;39(12):2092-106.嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET2007-2016甘露聚糖/BDG/PCR檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的腹腔感染患者，無(wú)論是否有念珠菌感染的高危因素；革蘭陰性桿菌的分離率變遷CHINET2005-2016ClinInfectDis.肺炎克雷伯菌（2136~）現(xiàn)代腹腔感染病原學(xué)特征不同穿孔部位不同類(lèi)型腹膜炎社區(qū)獲得/院內(nèi)獲得總體腹腔感染：ESKAPEKA在院內(nèi)獲得IAI增加總體腹腔感染：腸桿菌：ESBL+/KPC；非發(fā)酵：鮑曼不動(dòng)（CR)是中國(guó)特色真菌感染以白念為主Staphylococcus現(xiàn)代腹腔感染病原學(xué)特征不同穿孔部72復(fù)蘇：嚴(yán)重腹腔感染至關(guān)重要處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則復(fù)蘇：嚴(yán)重腹腔感染至關(guān)重要腹腔感染的治療原則73腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的和時(shí)機(jī)目的清除感染灶內(nèi)細(xì)菌減少?gòu)?fù)發(fā)的可能盡快促進(jìn)感染癥狀的消退時(shí)機(jī)臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀緊隨復(fù)蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類(lèi)抗生素在腹腔感染手術(shù)操作前腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的和時(shí)機(jī)目的時(shí)機(jī)742010年1月《臨床感染病雜志》美國(guó)復(fù)雜腹腔感染診治指南更新2010年1月《臨床感染病雜志》75指南經(jīng)驗(yàn)治療用藥建議對(duì)于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素初始治療獲得滿(mǎn)意臨床療效時(shí)不需要改變治療方案，即使之后報(bào)告顯示存在未被覆蓋的病原體治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物不推薦用于治療輕中度社區(qū)感染指南經(jīng)驗(yàn)治療用藥建議對(duì)于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)762010年IDSAcIAI指南推薦藥物輕-中度感染嚴(yán)重感染單一用藥頭孢西丁厄他培南莫西沙星替加環(huán)素替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他丁美羅培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑2010年IDSAcIAI指南推薦藥物輕-中度感染嚴(yán)重77XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素

舒巴坦+碳青霉烯類(lèi)替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）

替加環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類(lèi)

多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或78XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合其他聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類(lèi)

替加環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類(lèi)

多粘菌素+替加環(huán)素

多粘菌素+磷霉素

磷霉素+氨基糖苷類(lèi)

頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉

維酸

氨曲南+氨基糖苷類(lèi)三藥聯(lián)合替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類(lèi)ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合其他聯(lián)合替加環(huán)素79腹腔念珠菌感染的抗真菌治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)治療腹腔念珠菌感染的抗真菌治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)治療80權(quán)威指南推薦有高危因素的腹腔念珠菌感染患者

進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療推薦有腹腔感染臨床證據(jù)和念珠菌感染明顯高危因素的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療1.PappasPG,eta