護(hù)理程序的步驟及方法課件

護(hù)理程序尚燕2011.9護(hù)理程序尚燕1護(hù)理程序的五個(gè)步驟

一、護(hù)理評估二、護(hù)理診斷三、護(hù)理計(jì)劃四、護(hù)理實(shí)施五、護(hù)理評價(jià)護(hù)理程序的五個(gè)步驟一、護(hù)理評估2一、護(hù)理評估定義從各方面有目的、有步驟、有計(jì)劃地收集護(hù)理對象主客觀資料的過程，以全面了解病人健康狀態(tài)的過程謂之評估。一、護(hù)理評估定義31、評估的范圍評估的范圍包括病人的一般情況、生活狀況自理程度、心理、社會(huì)方面的反應(yīng)及護(hù)理體檢所見等。

1、評估的范圍評估的范圍包括病人的一般情況、生活狀況自理程度4（1）一般狀況病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、家庭狀況、住址等現(xiàn)病史、入院方式及入院診斷既往史、用藥情況、有無過敏史及家族史（1）一般狀況病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、5（2）生活狀況及自理程度飲食型態(tài)睡眠休息型態(tài)排泄型態(tài)健康感知和健康管理型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)（2）生活狀況及自理程度飲食型態(tài)6（3）護(hù)理體檢感覺和感知皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖泌尿系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)（3）護(hù)理體檢感覺和感知72、評估的方法交談?dòng)^察閱讀2、評估的方法交談83、評估的資料分析無健康問題的部分，為病人提供保持和促進(jìn)健康的指導(dǎo)幫助現(xiàn)存的健康問題，提出護(hù)理診斷，制訂預(yù)期目標(biāo)，并實(shí)施護(hù)理措施潛在性的健康問題，提出預(yù)期目標(biāo)，并采取措施進(jìn)行預(yù)防或觀察3、評估的資料分析無健康問題的部分，為病人提供保持和促進(jìn)健康94、評估的種類入院評估病人入院即開始，入院2小時(shí)內(nèi)完成，全面評估病人的健康狀況，確定護(hù)理診斷，制訂預(yù)期目標(biāo)，并采取護(hù)理措施住院評估護(hù)士根據(jù)病人的病情對病人進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)、即時(shí)的評估，反映病人病情的動(dòng)態(tài)變化，以指導(dǎo)護(hù)理診斷的確立和修改、護(hù)理措施的實(shí)施、護(hù)理目標(biāo)的評價(jià)。出院評估包括總結(jié)病人住院期間已解決的問題和尚未解決的問題，并對病人出院后進(jìn)行健康指導(dǎo)4、評估的種類入院評估病人入院即開始，入院2小時(shí)內(nèi)10二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素四部分組成。二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素四部分組11名稱是對個(gè)體健康狀況概括性的描述定義是對名稱的清晰、正確的表述，并以此與其它的診斷相鑒別診斷依據(jù)是病人必須具有相應(yīng)的癥狀、體征以及病史支持做出的診斷。分主觀資料和客觀資料。相關(guān)因素指影響個(gè)體健康狀況的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素名稱是對個(gè)體健康狀況概括性的描述12（2）護(hù)理診斷的陳述三段式陳述法健康問題（P）+癥狀或體征（S）+相關(guān)因素（E），即PSE公式。二段式陳述法健康問題（P）+相關(guān)因素（E）/癥狀或體征（S）+相關(guān)因素（E），即PE或SE公式。（2）護(hù)理診斷的陳述三段式陳述法健康問題（P）+癥狀134、護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷可能性護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問題4、護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷145、書寫護(hù)理診斷注意事項(xiàng)

一個(gè)護(hù)理診斷只針對一個(gè)健康問題。護(hù)理診斷須采用規(guī)范的名稱。護(hù)理診斷陳述的健康問題必須是護(hù)理措施能夠解決的。相關(guān)因素是制定護(hù)理措施的依據(jù)，因此必須準(zhǔn)確，陳述使用“與……有關(guān)”。若無法確定相關(guān)因素時(shí)可寫“與未知因素有關(guān)”。確立知識(shí)缺乏的診斷，可陳述“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”。5、書寫護(hù)理診斷注意事項(xiàng)

一個(gè)護(hù)理診斷只針對一個(gè)健康問題。155、護(hù)理診斷的分類交換溝通關(guān)系價(jià)值選擇移動(dòng)感知認(rèn)識(shí)感覺5、護(hù)理診斷的分類交換16三、護(hù)理計(jì)劃陳述護(hù)理診斷確定預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理措施三、護(hù)理計(jì)劃陳述護(hù)理診斷17預(yù)期目標(biāo)的陳述方式主語+謂語+條件狀語+行為標(biāo)準(zhǔn)舉例：護(hù)理診斷為小便失禁，預(yù)期目標(biāo)可以是患者能夠控制小便1小時(shí)，預(yù)期目標(biāo)的陳述方式主語+謂語+條件狀語+行為標(biāo)準(zhǔn)18預(yù)期目標(biāo)的分類短期目標(biāo)指在較短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)，通常指一周。長期目標(biāo)指在相對較長的時(shí)間內(nèi)能夠達(dá)到的目標(biāo)，分為兩種，一種是病人長期存在的問題，需要采取長期的護(hù)理措施能夠達(dá)到的目標(biāo)；另一種是為病人確認(rèn)的最終目標(biāo)，需要一系列短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，才能實(shí)現(xiàn)其長期的目標(biāo)。預(yù)期目標(biāo)的分類短期目標(biāo)指在較短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)，通常19確定預(yù)期目標(biāo)的原則預(yù)期目標(biāo)要與病人對健康問題的反應(yīng)相一致預(yù)期目標(biāo)應(yīng)以病人為中心必須是切實(shí)可行的，不能超越病人的實(shí)際情況表述要準(zhǔn)確、清晰、具體，不能用含糊不清、不明確的行為動(dòng)詞預(yù)期目標(biāo)要有限性，以便于評價(jià)護(hù)理效果應(yīng)由病人參與制訂，以調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性確定預(yù)期目標(biāo)的原則預(yù)期目標(biāo)要與病人對健康問題的反應(yīng)相一致20制訂護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)確定以后，護(hù)士將對護(hù)理對象進(jìn)行一系列的護(hù)理活動(dòng)以達(dá)到減輕、預(yù)防、消除其反應(yīng)，促進(jìn)健康的目的的對應(yīng)的活動(dòng)，也稱為護(hù)囑或護(hù)理處方。制訂護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)確定以后，護(hù)士將對護(hù)21護(hù)理措施的種類獨(dú)立性護(hù)理措施由護(hù)理人員制定并執(zhí)行委任性護(hù)理措施由護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑教育措施包括入院指導(dǎo)、健康知識(shí)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、術(shù)前/術(shù)后指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、特檢指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等護(hù)理措施的種類獨(dú)立性護(hù)理措施由護(hù)理人員制定并執(zhí)行22健康教育的內(nèi)容疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理和康復(fù)的知識(shí).診斷性檢查的知識(shí)，如化驗(yàn)檢查等的目的、意義、方法、注意事項(xiàng).特殊治療的知識(shí)，如手術(shù)、牽引等治療的目的、方法、注意事項(xiàng)。用藥的知識(shí)。心理衛(wèi)生知識(shí)。健康教育的內(nèi)容疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理和康復(fù)的知識(shí).23健康教育的程序評估制定教育計(jì)劃包括確定教育內(nèi)容、教育對象和教育方式實(shí)施：健康教育的實(shí)施需要護(hù)士科學(xué)的安排時(shí)機(jī)、時(shí)間和形式，不一定抽出專門的時(shí)間來進(jìn)行，可利用晨間護(hù)理、治療操作、陪同檢查、巡視病房等，在評估、評價(jià)病人的過程中也可以隨時(shí)進(jìn)行教育評價(jià)健康教育的程序評估24四、護(hù)理實(shí)施四、護(hù)理實(shí)施25實(shí)施的內(nèi)容與方法對計(jì)劃中的護(hù)理措施組織實(shí)施執(zhí)行醫(yī)囑中的治療性措施進(jìn)行健康教育，幫助病人獲取保持和增進(jìn)健康的知識(shí)做好護(hù)理記錄，以保證護(hù)理的連續(xù)性，并為護(hù)理教學(xué)和科研積累資料。實(shí)施過程需要其他人員的合作實(shí)施的內(nèi)容與方法對計(jì)劃中的護(hù)理措施組織實(shí)施26實(shí)施過程體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化

在實(shí)施過程中，由于病人的病情不斷變化，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化

1、繼續(xù)執(zhí)行病人健康問題仍持續(xù)存在，措施適宜，計(jì)劃繼續(xù)執(zhí)行2、修訂病人的健康問題仍存在，但語氣目標(biāo)及護(hù)理措施不適宜，應(yīng)予修訂。3、停止執(zhí)行病人的問題已解決或危險(xiǎn)因素已消失，該計(jì)劃停止執(zhí)行。4、排除或確定隨著臨床資料的不斷完善，可能性問題被排除或確定。5、恢復(fù)已被解決的問題再度出現(xiàn)，相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)恢復(fù)。實(shí)施過程體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化

在實(shí)施過程中，由于病人的病情不斷變化，27護(hù)理記錄護(hù)理記錄28護(hù)理記錄的原則簡明扼要，客觀詳實(shí)及時(shí)連貫，完整有序內(nèi)容保密，規(guī)范整潔護(hù)理記錄的原則簡明扼要，客觀詳實(shí)29護(hù)理記錄的方法與格式敘述式記錄法PIO公式記錄法病人健康問題即護(hù)理診斷+措施+結(jié)果護(hù)理記錄的方法與格式敘述式記錄法30五、護(hù)理評價(jià)五、護(hù)理評價(jià)31護(hù)理評價(jià)的目的了解病人病情明確護(hù)理效果總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)護(hù)理評價(jià)的目的了解病人病情32護(hù)理評價(jià)的對象與方法評價(jià)病人在護(hù)理計(jì)劃中的預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)分析預(yù)期目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的原因修訂護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理評價(jià)的對象與方法評價(jià)病人在護(hù)理計(jì)劃中的預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)33護(hù)理質(zhì)量評價(jià)結(jié)構(gòu)評價(jià)是為病人提供護(hù)理的機(jī)構(gòu)的評價(jià)過程評價(jià)是對護(hù)理人員為滿足病人的需要進(jìn)行的一系列活動(dòng)的評價(jià)，評價(jià)的方式由與病人及家屬會(huì)談、審查護(hù)理病歷、觀察護(hù)理活動(dòng)來完成護(hù)理質(zhì)量評價(jià)結(jié)構(gòu)評價(jià)是為病人提供護(hù)理的機(jī)構(gòu)的評價(jià)34效果評價(jià)效果評價(jià)35護(hù)理程序的步驟及方法課件36護(hù)理程序尚燕2011.9護(hù)理程序尚燕37護(hù)理程序的五個(gè)步驟

一、護(hù)理評估二、護(hù)理診斷三、護(hù)理計(jì)劃四、護(hù)理實(shí)施五、護(hù)理評價(jià)護(hù)理程序的五個(gè)步驟一、護(hù)理評估38一、護(hù)理評估定義從各方面有目的、有步驟、有計(jì)劃地收集護(hù)理對象主客觀資料的過程，以全面了解病人健康狀態(tài)的過程謂之評估。一、護(hù)理評估定義391、評估的范圍評估的范圍包括病人的一般情況、生活狀況自理程度、心理、社會(huì)方面的反應(yīng)及護(hù)理體檢所見等。

1、評估的范圍評估的范圍包括病人的一般情況、生活狀況自理程度40（1）一般狀況病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、家庭狀況、住址等現(xiàn)病史、入院方式及入院診斷既往史、用藥情況、有無過敏史及家族史（1）一般狀況病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、41（2）生活狀況及自理程度飲食型態(tài)睡眠休息型態(tài)排泄型態(tài)健康感知和健康管理型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)（2）生活狀況及自理程度飲食型態(tài)42（3）護(hù)理體檢感覺和感知皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖泌尿系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)（3）護(hù)理體檢感覺和感知432、評估的方法交談?dòng)^察閱讀2、評估的方法交談443、評估的資料分析無健康問題的部分，為病人提供保持和促進(jìn)健康的指導(dǎo)幫助現(xiàn)存的健康問題，提出護(hù)理診斷，制訂預(yù)期目標(biāo)，并實(shí)施護(hù)理措施潛在性的健康問題，提出預(yù)期目標(biāo)，并采取措施進(jìn)行預(yù)防或觀察3、評估的資料分析無健康問題的部分，為病人提供保持和促進(jìn)健康454、評估的種類入院評估病人入院即開始，入院2小時(shí)內(nèi)完成，全面評估病人的健康狀況，確定護(hù)理診斷，制訂預(yù)期目標(biāo)，并采取護(hù)理措施住院評估護(hù)士根據(jù)病人的病情對病人進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)、即時(shí)的評估，反映病人病情的動(dòng)態(tài)變化，以指導(dǎo)護(hù)理診斷的確立和修改、護(hù)理措施的實(shí)施、護(hù)理目標(biāo)的評價(jià)。出院評估包括總結(jié)病人住院期間已解決的問題和尚未解決的問題，并對病人出院后進(jìn)行健康指導(dǎo)4、評估的種類入院評估病人入院即開始，入院2小時(shí)內(nèi)46二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素四部分組成。二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素四部分組47名稱是對個(gè)體健康狀況概括性的描述定義是對名稱的清晰、正確的表述，并以此與其它的診斷相鑒別診斷依據(jù)是病人必須具有相應(yīng)的癥狀、體征以及病史支持做出的診斷。分主觀資料和客觀資料。相關(guān)因素指影響個(gè)體健康狀況的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素名稱是對個(gè)體健康狀況概括性的描述48（2）護(hù)理診斷的陳述三段式陳述法健康問題（P）+癥狀或體征（S）+相關(guān)因素（E），即PSE公式。二段式陳述法健康問題（P）+相關(guān)因素（E）/癥狀或體征（S）+相關(guān)因素（E），即PE或SE公式。（2）護(hù)理診斷的陳述三段式陳述法健康問題（P）+癥狀494、護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷可能性護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問題4、護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷505、書寫護(hù)理診斷注意事項(xiàng)

一個(gè)護(hù)理診斷只針對一個(gè)健康問題。護(hù)理診斷須采用規(guī)范的名稱。護(hù)理診斷陳述的健康問題必須是護(hù)理措施能夠解決的。相關(guān)因素是制定護(hù)理措施的依據(jù)，因此必須準(zhǔn)確，陳述使用“與……有關(guān)”。若無法確定相關(guān)因素時(shí)可寫“與未知因素有關(guān)”。確立知識(shí)缺乏的診斷，可陳述“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”。5、書寫護(hù)理診斷注意事項(xiàng)

一個(gè)護(hù)理診斷只針對一個(gè)健康問題。515、護(hù)理診斷的分類交換溝通關(guān)系價(jià)值選擇移動(dòng)感知認(rèn)識(shí)感覺5、護(hù)理診斷的分類交換52三、護(hù)理計(jì)劃陳述護(hù)理診斷確定預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理措施三、護(hù)理計(jì)劃陳述護(hù)理診斷53預(yù)期目標(biāo)的陳述方式主語+謂語+條件狀語+行為標(biāo)準(zhǔn)舉例：護(hù)理診斷為小便失禁，預(yù)期目標(biāo)可以是患者能夠控制小便1小時(shí)，預(yù)期目標(biāo)的陳述方式主語+謂語+條件狀語+行為標(biāo)準(zhǔn)54預(yù)期目標(biāo)的分類短期目標(biāo)指在較短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)，通常指一周。長期目標(biāo)指在相對較長的時(shí)間內(nèi)能夠達(dá)到的目標(biāo)，分為兩種，一種是病人長期存在的問題，需要采取長期的護(hù)理措施能夠達(dá)到的目標(biāo)；另一種是為病人確認(rèn)的最終目標(biāo)，需要一系列短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，才能實(shí)現(xiàn)其長期的目標(biāo)。預(yù)期目標(biāo)的分類短期目標(biāo)指在較短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)，通常55確定預(yù)期目標(biāo)的原則預(yù)期目標(biāo)要與病人對健康問題的反應(yīng)相一致預(yù)期目標(biāo)應(yīng)以病人為中心必須是切實(shí)可行的，不能超越病人的實(shí)際情況表述要準(zhǔn)確、清晰、具體，不能用含糊不清、不明確的行為動(dòng)詞預(yù)期目標(biāo)要有限性，以便于評價(jià)護(hù)理效果應(yīng)由病人參與制訂，以調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性確定預(yù)期目標(biāo)的原則預(yù)期目標(biāo)要與病人對健康問題的反應(yīng)相一致56制訂護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)確定以后，護(hù)士將對護(hù)理對象進(jìn)行一系列的護(hù)理活動(dòng)以達(dá)到減輕、預(yù)防、消除其反應(yīng)，促進(jìn)健康的目的的對應(yīng)的活動(dòng)，也稱為護(hù)囑或護(hù)理處方。制訂護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)確定以后，護(hù)士將對護(hù)57護(hù)理措施的種類獨(dú)立性護(hù)理措施由護(hù)理人員制定并執(zhí)行委任性護(hù)理措施由護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑教育措施包括入院指導(dǎo)、健康知識(shí)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、術(shù)前/術(shù)后指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、特檢指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等護(hù)理措施的種類獨(dú)立性護(hù)理措施由護(hù)理人員制定并執(zhí)行58健康教育的內(nèi)容疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理和康復(fù)的知識(shí).診斷性檢查的知識(shí)，如化驗(yàn)檢查等的目的、意義、方法、注意事項(xiàng).特殊治療的知識(shí)，如手術(shù)、牽引等治療的目的、方法、注意事項(xiàng)。用藥的知識(shí)。心理衛(wèi)生知識(shí)。健康教育的內(nèi)容疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理和康復(fù)的知識(shí).59健康教育的程序評估制定教育計(jì)劃包括確定教育內(nèi)容、教育對象和教育方式實(shí)施：健康教育的實(shí)施需要護(hù)士科學(xué)的安排時(shí)機(jī)、時(shí)間和形式，不一定抽出專門的時(shí)間來進(jìn)行，可利用晨間護(hù)理、治療操作、陪同檢查、巡視病房等，在評估、評價(jià)病人的過程中也可以隨時(shí)進(jìn)行教育評價(jià)健康教育的程序評估60四、護(hù)理實(shí)施四、護(hù)理實(shí)施61實(shí)施的內(nèi)容與方法對計(jì)劃中的護(hù)理措施組織實(shí)施執(zhí)行醫(yī)囑中的治療性措施進(jìn)行健康教育，幫助病人獲取保持和增進(jìn)健康的知識(shí)做好護(hù)理記錄，以保證護(hù)理的連續(xù)性，并為護(hù)理教學(xué)和科研積累資料。實(shí)施過程需要其他人員的合作實(shí)施的內(nèi)容與方法對計(jì)劃中的護(hù)理措施組織實(shí)施62