房顫(1104學(xué)習(xí)班)課件

心房顫動的急性治療阜外心血管病醫(yī)院

朱俊心房顫動的急性治療阜外心血管病醫(yī)院1中國心血管病報(bào)告2005

心房顫動流行病學(xué)中國心血管病報(bào)告2005

心房顫動流行病學(xué)2有關(guān)房顫指南ACC/AHA/ESC2006年房顫指南ESC2010年房顫指南我國房顫專家共識有關(guān)房顫指南ACC/AHA/ESC2006年房顫指南3房顫(1104學(xué)習(xí)班)課件4背景2006年ACC/AHA/ESC指南已經(jīng)4年新的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展非藥物治療方法的出現(xiàn)和不斷成熟2006年指南遺留了一些問題：——如何掌握節(jié)律與室率控制——抗凝治療中的問題：CHADS2評分1分——特殊人群的處理——……..背景2006年ACC/AHA/ESC指南已經(jīng)4年52010ESC房顫指南的特點(diǎn)ESC指南的特點(diǎn)：接受所有有價(jià)值的新的循證醫(yī)學(xué)材料強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念明確了一些疑問的思路回答了2006年指南后臨床一直存在的一些問題ESC2010房顫指南比較貼近臨床2010ESC房顫指南的特點(diǎn)ESC指南的特點(diǎn)：接受所有有價(jià)值6房顫(1104學(xué)習(xí)班)課件7房顫的自然進(jìn)程和處理房顫的自然進(jìn)程和處理8初診房顫：初次出現(xiàn)房顫，無論持續(xù)時(shí)間和房顫癥狀是否出現(xiàn)及嚴(yán)重性陣發(fā)性房顫：通常持續(xù)≤48小時(shí)，自發(fā)終止持續(xù)性房顫：持續(xù)超過7天或要求轉(zhuǎn)復(fù)（藥物或DCC）長期持續(xù)性房顫：采用節(jié)律控制時(shí)，持續(xù)超過1年永久性房顫：房顫被患者和醫(yī)生接受，不采用節(jié)律控制治療；

房顫類型初診房顫：初次出現(xiàn)房顫，房顫類型9ESC2010房顫指南

心房顫動的癥狀EHRA分級I級：無癥狀I(lǐng)I級：輕度癥狀；日常活動不受影響III級：嚴(yán)重癥狀；日常活動受限IV級：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日常活動ESC2010房顫指南

心房顫動的癥狀EHRA分級I級：無癥10急診房顫急性肺水腫患者中房顫的發(fā)生率為24.3％，14.6％為陣發(fā)房顫在左室EF正?；蚧菊５男乃セ颊咧嘘嚢l(fā)房顫比左室EF降低者更常見（21.3％vs9.7%）急性心肌梗死時(shí)發(fā)生房顫偶見，但在KillipIII或IV級者超過12小時(shí)后發(fā)生房顫者較多急診房顫急性肺水腫患者中房顫的發(fā)生率為24.3％，14.6％11房顫與心功能不全房室順序消失，心室充盈減少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流快速心室率使心肌的收縮和舒張功能下降快速心室率可使原有心肌損害加重，可在原來正常的心臟造成心動過速性心肌病

快速心室率造成的危害遠(yuǎn)大于房室順序的消失房顫與心功能不全房室順序消失，心室充盈減少122010AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于

急性心房顫動的建議處理應(yīng)集中于心室率的控制（室率控制）或轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定房顫（節(jié)律控制）持續(xù)超過48小時(shí)的房顫血栓栓塞事件的危險(xiǎn)增加，在節(jié)律控制前必須進(jìn)行抗凝治療2010AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于

急性心房顫動的建議處理應(yīng)集中13ESC房顫指南處理流程ESC房顫指南處理流程14急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南重要更新急性期治療：首要措施 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能

根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制：1.轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律（對于癥狀比較嚴(yán)重的患者）2.緊急控制心室率（對于大多數(shù)患者）急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南重要更新急性期治療15急診房顫的血栓栓塞預(yù)防考慮復(fù)律時(shí)使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者急診房顫的血栓栓塞預(yù)防考慮復(fù)律時(shí)16關(guān)于非瓣膜病房顫的危險(xiǎn)分層繼續(xù)沿用了CHADS2評分提出了新的CHA2DS2-VASc評分提出了主要危險(xiǎn)因素和臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素的概念CHA2DS2-VASc評分主要用于補(bǔ)充CHADS2評分中1分（中危）的分層關(guān)于非瓣膜病房顫的危險(xiǎn)分層繼續(xù)沿用了CHADS2評分17房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟?。–HADS2評分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension） 1分

年齡>75歲（

Age） 1分

糖尿病（DM） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 1819ScoreStrokerate01.9(1.2-3.0)12.8(2.0-3.8)24.0(3.1-5.1)35.9(4.6-7.3)48.5(6.3-11.1)512.5(8.2-17.5)618.2(10.5-17.4)高危中危低危Gageetal.JAMA2001;285:2864-2870.房顫與卒中：危險(xiǎn)分層評分越高，血栓栓塞的危險(xiǎn)愈大不同危險(xiǎn)分層的患者處理不同低?；颊呖山o予阿司匹林高危患者需使用華法林中?？捎萌A法林或阿司匹林？19ScoreStrokerate01.9(1.2-319ESC房顫指南血栓栓塞危險(xiǎn)分層

CHA2DS2評分主要危險(xiǎn)因素：既往卒中，TIA，體循環(huán)栓塞，年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素：心衰或中重度左室收縮功能不全（EF≤40%)，高血壓，糖尿病，女性，年齡65-74歲，血管疾病根據(jù)新的分層，ESC提出了新的抗凝治療策略ESC房顫指南血栓栓塞危險(xiǎn)分層

CHA2DS2評分主要危險(xiǎn)因20房顫病人中風(fēng)預(yù)防處理流程房顫病人中風(fēng)預(yù)防處理流程21血栓栓塞預(yù)防基本措施：華法林抗凝治療和阿司匹林華法林：在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值指導(dǎo)下調(diào)整劑量：2.0-3.0阿司匹林使用于低?；颊撸F(xiàn)主張小劑量，不超過100mg/日血栓栓塞預(yù)防基本措施：華法林抗凝治療和阿司匹林22HAS-BLED出血危險(xiǎn)評分對≥3分者，無論使用華法林還是阿司匹林，都要謹(jǐn)慎且密切隨訪HAS-BLED出血危險(xiǎn)評分對≥3分者，無論使用華法林還是23房顫行PCI時(shí)抗凝策略

（可參見ESC,EHRA,ESPCI專家共識）房顫行PCI時(shí)抗凝策略

（可參見ESC,EHRA,ESPCI24房顫行PCI時(shí)抗凝策略提出了明確的思路，并首次對介入醫(yī)生提出了要求：術(shù)前必須對患者進(jìn)行出血的危險(xiǎn)分層對需要抗凝的房顫患者，避免使用藥物涂層支架（限用于長病變，小血管和糖尿?。↖IaC）對ACS和出血風(fēng)險(xiǎn)≥3分者，建議使金屬裸支架盡量使用撓動脈途徑對血栓栓塞高危且正在接受華法林治療的患者，建議不要停用，保持INR2-3（IIaC），沒有推薦用肝素或LMWH橋接

房顫行PCI時(shí)抗凝策略提出了明確的思路，并首次對介入醫(yī)生提出25房顫行PCI時(shí)抗凝策略（續(xù)）術(shù)后按不同病情，不同支架進(jìn)行短時(shí)間的三聯(lián)和二聯(lián)治療遠(yuǎn)期（1年以上）若無MACE，建議單用華法林治療（IIbC）在二聯(lián)以上治療時(shí)，INR控制在2.0-2.5在二聯(lián)治療時(shí)，傾向于選擇華法林和氯比格雷（也可選擇阿司匹林）房顫行PCI時(shí)抗凝策略（續(xù)）術(shù)后按不同病情，不同支架進(jìn)行短時(shí)26心房顫動高?；颊呖鼓委熐闆r

——?dú)W洲心臟調(diào)查心房顫動高?；颊呖鼓委熐闆r

27阜外心血管病醫(yī)院

急診房顫患者橫斷面調(diào)查

（2007）N華法林（％）阿司匹林（％）未用任何抗凝治療（％）瓣膜性房顫322160(48.2）73(22.6)89（27.6）非瓣膜性房顫61243(7.1)226(36.9)343(56.0)既往有血栓栓塞史7923(29.1)34(27.9)16(20.3)75歲以上有血栓栓塞史153（20）11（73.3）1（6.7）阜外心血管病醫(yī)院

急診房顫患者橫斷面調(diào)查

（2007）N華法28中國不同危險(xiǎn)的急診房顫患者抗凝治療情況3組患者華法林使用情況中國不同危險(xiǎn)的急診房顫患者抗凝治療情況3組患者華法林使用情況29已進(jìn)入臨床評價(jià)的新型抗凝藥物利伐沙班

阿派沙班EdoxabanXimelagatran達(dá)比加群口服制劑靜脈制劑XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005

Idraparinux已進(jìn)入臨床評價(jià)的新型抗凝藥物利伐沙班

阿派沙班Ximelag30急重癥房顫患者的抗凝治療情況不容樂觀預(yù)防房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥已經(jīng)提到了急診處理的日程急重癥房顫患者的抗凝治療情況不容樂觀31ESC2010房顫指南

節(jié)律控制還是室率控制ESC2010房顫指南

節(jié)律控制還是室率控制32ESC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）——在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）ESC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應(yīng)癥：33心房顫動或撲動：控制心室率鈣拮抗劑：——維拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/小時(shí)維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者心房顫動或撲動：控制心室率鈣拮抗劑：34心房顫動或撲動：控制心室率β阻滯劑：——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注4分鐘，可逐漸增加劑量，每次給0.5mg/kg的負(fù)荷量，然后以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動或撲動：控制心室率β阻滯劑：35胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長，劑量大：——靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快！）——然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d）

胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南室率控制36ESC2010房顫指南

復(fù)律方法的選擇ESC2010房顫指南

復(fù)律方法的選擇37需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)判斷是否為新發(fā)生的房顫有時(shí)困難需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：ACS38房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同確定維持用藥可以無法預(yù)計(jì)房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞39急診藥物復(fù)律急診藥物復(fù)律40急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全——有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮其他藥物主要從安全性和價(jià)格上考慮“Noclearconclusionscanbedrawnregardingthedifferenceintheeffectonconversionofthesedrugs.Thechoicemaythereforebemadeonthebasisofcontraindications,sideeffectsand/ofcosts”急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能41藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

2006與2010年指南推薦級別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南2010指南多非利特口服IA?氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB

依布利特靜脈71IAIIbA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60IIaAIA藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

2006與2010年指南推薦級別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)42胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g

胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南靜脈用量43藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮44胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用嚴(yán)重(NYHAIII-IV級)或近期(4周內(nèi))不穩(wěn)定心衰伴房顫患者，維持竇律的抗心律失常藥物僅限于胺碘酮（IC）胺碘酮是房顫藥物復(fù)律或使電復(fù)律易化的合理選擇（IIaB）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰或低LVEF的患者，推薦胺碘酮作為室率控制的初始治療（IB）胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用嚴(yán)重(NYHAIII-IV級)或近45胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢ACS患者房顫的快速心室反應(yīng)（IC）在具有術(shù)后房顫高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中，心臟術(shù)前應(yīng)給予胺碘酮作為預(yù)防治療（IIaA）胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢ACS患者46預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫47預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ib）若考慮藥物治療時(shí)：——心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。——心功能受損者只能選擇胺碘酮應(yīng)積極建議行射頻消融治療預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ib）48房顫復(fù)律抗凝流程圖主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生多長時(shí)間，都要抗凝（肝素或LMWH）TOE再次升為I類推薦房顫復(fù)律抗凝流程圖主要變化：49ESC2010房顫指南

轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防I類推薦（摘要）——房顫超過48小時(shí)或時(shí)間不詳，無論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方法，應(yīng)該用華法林抗凝治療INR2.0-3.0，前3周后4周（B）——房顫因血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用普通肝素負(fù)荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予LMWH（C）——房顫持續(xù)48小時(shí)以上或時(shí)間不詳，急診復(fù)律后推薦使用口服抗凝藥至少4周，與擇期復(fù)律相同（B）ESC2010房顫指南

轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防I類推薦（摘要）50ESC2010房顫指南

轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防（續(xù)）——卒中高危房顫<48小時(shí)，圍轉(zhuǎn)復(fù)期推薦使用肝素或根據(jù)體重給予LMWH，然后長期使用口服抗凝藥（INR2-3）（B）——也可用食管超聲心動圖指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)，若未探及血栓，推薦肝素抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)，肝素應(yīng)該用到口服抗凝藥達(dá)標(biāo)，然后維持4周華法林（B）——轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動的抗凝推薦同房顫IIb類推薦——房顫明確<48小時(shí)，無血栓栓塞危險(xiǎn)因素，圍轉(zhuǎn)復(fù)期使用肝素或根據(jù)體重給予LMWH，但轉(zhuǎn)復(fù)后不需長期口服抗凝治療ESC2010房顫指南

轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防（續(xù)）——卒中高51抗心律失常藥維持竇律的治療原則1.治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀2.抗心律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的3.臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除4.若單一藥物治療失敗,用另一種藥物則可能會達(dá)到治療目的5.藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常見6.選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效抗心律失常藥維持竇律的治療原則1.治療的目的是為了減少房顫相52根據(jù)基礎(chǔ)病理情況選擇抗心律失常藥根據(jù)基礎(chǔ)病理情況選擇抗心律失常藥53抗心律失常藥的選擇胺碘酮在維持竇律方面比索他洛爾、普羅帕酮、氟卡尼和決耐達(dá)隆更有效，但是由于其毒副作用，應(yīng)該在其他藥物治療失敗或者是禁忌癥時(shí)使用（classⅠlevelA/C）嚴(yán)重心衰患者NYHAⅢ和Ⅳ或近期不穩(wěn)定NYHAⅡ藥物治療應(yīng)該首選胺碘酮（classⅠlevelB）對于伴有較多心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素的非永久性房顫患者，首選決奈達(dá)龍（classⅡalevelB）從較好的安全性和改善預(yù)后角度，決耐達(dá)隆最好作為第一選擇，特別是有癥狀和器質(zhì)性心臟病患者。如果控制癥狀無效，應(yīng)該選擇胺碘酮抗心律失常藥的選擇胺碘酮在維持竇律方面比索他洛爾、普羅帕酮、54急診房顫注意基礎(chǔ)疾病的治療：ACS再灌注，降壓注意心衰的糾正，注意內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定根據(jù)輕重緩急作出房顫的治療策略——提高抗凝治療的意識——節(jié)律控制還是室率控制：室率控制是基礎(chǔ)，部分患者需要節(jié)律控制藥物仍是急診房顫治療的主要措施急診房顫注意基礎(chǔ)疾病的治療：ACS再灌注，降壓55

謝謝！謝謝！56心房顫動的急性治療阜外心血管病醫(yī)院

朱俊心房顫動的急性治療阜外心血管病醫(yī)院57中國心血管病報(bào)告2005

心房顫動流行病學(xué)中國心血管病報(bào)告2005

心房顫動流行病學(xué)58有關(guān)房顫指南ACC/AHA/ESC2006年房顫指南ESC2010年房顫指南我國房顫專家共識有關(guān)房顫指南ACC/AHA/ESC2006年房顫指南59房顫(1104學(xué)習(xí)班)課件60背景2006年ACC/AHA/ESC指南已經(jīng)4年新的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展非藥物治療方法的出現(xiàn)和不斷成熟2006年指南遺留了一些問題：——如何掌握節(jié)律與室率控制——抗凝治療中的問題：CHADS2評分1分——特殊人群的處理——……..背景2006年ACC/AHA/ESC指南已經(jīng)4年612010ESC房顫指南的特點(diǎn)ESC指南的特點(diǎn)：接受所有有價(jià)值的新的循證醫(yī)學(xué)材料強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念明確了一些疑問的思路回答了2006年指南后臨床一直存在的一些問題ESC2010房顫指南比較貼近臨床2010ESC房顫指南的特點(diǎn)ESC指南的特點(diǎn)：接受所有有價(jià)值62房顫(1104學(xué)習(xí)班)課件63房顫的自然進(jìn)程和處理房顫的自然進(jìn)程和處理64初診房顫：初次出現(xiàn)房顫，無論持續(xù)時(shí)間和房顫癥狀是否出現(xiàn)及嚴(yán)重性陣發(fā)性房顫：通常持續(xù)≤48小時(shí)，自發(fā)終止持續(xù)性房顫：持續(xù)超過7天或要求轉(zhuǎn)復(fù)（藥物或DCC）長期持續(xù)性房顫：采用節(jié)律控制時(shí)，持續(xù)超過1年永久性房顫：房顫被患者和醫(yī)生接受，不采用節(jié)律控制治療；

房顫類型初診房顫：初次出現(xiàn)房顫，房顫類型65ESC2010房顫指南

心房顫動的癥狀EHRA分級I級：無癥狀I(lǐng)I級：輕度癥狀；日?；顒硬皇苡绊慖II級：嚴(yán)重癥狀；日?；顒邮芟轎V級：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日?；顒覧SC2010房顫指南

心房顫動的癥狀EHRA分級I級：無癥66急診房顫急性肺水腫患者中房顫的發(fā)生率為24.3％，14.6％為陣發(fā)房顫在左室EF正?；蚧菊５男乃セ颊咧嘘嚢l(fā)房顫比左室EF降低者更常見（21.3％vs9.7%）急性心肌梗死時(shí)發(fā)生房顫偶見，但在KillipIII或IV級者超過12小時(shí)后發(fā)生房顫者較多急診房顫急性肺水腫患者中房顫的發(fā)生率為24.3％，14.6％67房顫與心功能不全房室順序消失，心室充盈減少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流快速心室率使心肌的收縮和舒張功能下降快速心室率可使原有心肌損害加重，可在原來正常的心臟造成心動過速性心肌病

快速心室率造成的危害遠(yuǎn)大于房室順序的消失房顫與心功能不全房室順序消失，心室充盈減少682010AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于

急性心房顫動的建議處理應(yīng)集中于心室率的控制（室率控制）或轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定房顫（節(jié)律控制）持續(xù)超過48小時(shí)的房顫血栓栓塞事件的危險(xiǎn)增加，在節(jié)律控制前必須進(jìn)行抗凝治療2010AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于

急性心房顫動的建議處理應(yīng)集中69ESC房顫指南處理流程ESC房顫指南處理流程70急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南重要更新急性期治療：首要措施 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能

根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制：1.轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律（對于癥狀比較嚴(yán)重的患者）2.緊急控制心室率（對于大多數(shù)患者）急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南重要更新急性期治療71急診房顫的血栓栓塞預(yù)防考慮復(fù)律時(shí)使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者急診房顫的血栓栓塞預(yù)防考慮復(fù)律時(shí)72關(guān)于非瓣膜病房顫的危險(xiǎn)分層繼續(xù)沿用了CHADS2評分提出了新的CHA2DS2-VASc評分提出了主要危險(xiǎn)因素和臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素的概念CHA2DS2-VASc評分主要用于補(bǔ)充CHADS2評分中1分（中危）的分層關(guān)于非瓣膜病房顫的危險(xiǎn)分層繼續(xù)沿用了CHADS2評分73房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟?。–HADS2評分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension） 1分

年齡>75歲（

Age） 1分

糖尿病（DM） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 7475ScoreStrokerate01.9(1.2-3.0)12.8(2.0-3.8)24.0(3.1-5.1)35.9(4.6-7.3)48.5(6.3-11.1)512.5(8.2-17.5)618.2(10.5-17.4)高危中危低危Gageetal.JAMA2001;285:2864-2870.房顫與卒中：危險(xiǎn)分層評分越高，血栓栓塞的危險(xiǎn)愈大不同危險(xiǎn)分層的患者處理不同低?；颊呖山o予阿司匹林高危患者需使用華法林中?？捎萌A法林或阿司匹林？19ScoreStrokerate01.9(1.2-375ESC房顫指南血栓栓塞危險(xiǎn)分層

CHA2DS2評分主要危險(xiǎn)因素：既往卒中，TIA，體循環(huán)栓塞，年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素：心衰或中重度左室收縮功能不全（EF≤40%)，高血壓，糖尿病，女性，年齡65-74歲，血管疾病根據(jù)新的分層，ESC提出了新的抗凝治療策略ESC房顫指南血栓栓塞危險(xiǎn)分層

CHA2DS2評分主要危險(xiǎn)因76房顫病人中風(fēng)預(yù)防處理流程房顫病人中風(fēng)預(yù)防處理流程77血栓栓塞預(yù)防基本措施：華法林抗凝治療和阿司匹林華法林：在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值指導(dǎo)下調(diào)整劑量：2.0-3.0阿司匹林使用于低?；颊?，現(xiàn)主張小劑量，不超過100mg/日血栓栓塞預(yù)防基本措施：華法林抗凝治療和阿司匹林78HAS-BLED出血危險(xiǎn)評分對≥3分者，無論使用華法林還是阿司匹林，都要謹(jǐn)慎且密切隨訪HAS-BLED出血危險(xiǎn)評分對≥3分者，無論使用華法林還是79房顫行PCI時(shí)抗凝策略

（可參見ESC,EHRA,ESPCI專家共識）房顫行PCI時(shí)抗凝策略

（可參見ESC,EHRA,ESPCI80房顫行PCI時(shí)抗凝策略提出了明確的思路，并首次對介入醫(yī)生提出了要求：術(shù)前必須對患者進(jìn)行出血的危險(xiǎn)分層對需要抗凝的房顫患者，避免使用藥物涂層支架（限用于長病變，小血管和糖尿?。↖IaC）對ACS和出血風(fēng)險(xiǎn)≥3分者，建議使金屬裸支架盡量使用撓動脈途徑對血栓栓塞高危且正在接受華法林治療的患者，建議不要停用，保持INR2-3（IIaC），沒有推薦用肝素或LMWH橋接

房顫行PCI時(shí)抗凝策略提出了明確的思路，并首次對介入醫(yī)生提出81房顫行PCI時(shí)抗凝策略（續(xù)）術(shù)后按不同病情，不同支架進(jìn)行短時(shí)間的三聯(lián)和二聯(lián)治療遠(yuǎn)期（1年以上）若無MACE，建議單用華法林治療（IIbC）在二聯(lián)以上治療時(shí)，INR控制在2.0-2.5在二聯(lián)治療時(shí)，傾向于選擇華法林和氯比格雷（也可選擇阿司匹林）房顫行PCI時(shí)抗凝策略（續(xù)）術(shù)后按不同病情，不同支架進(jìn)行短時(shí)82心房顫動高危患者抗凝治療情況

——?dú)W洲心臟調(diào)查心房顫動高?；颊呖鼓委熐闆r

83阜外心血管病醫(yī)院

急診房顫患者橫斷面調(diào)查

（2007）N華法林（％）阿司匹林（％）未用任何抗凝治療（％）瓣膜性房顫322160(48.2）73(22.6)89（27.6）非瓣膜性房顫61243(7.1)226(36.9)343(56.0)既往有血栓栓塞史7923(29.1)34(27.9)16(20.3)75歲以上有血栓栓塞史153（20）11（73.3）1（6.7）阜外心血管病醫(yī)院

急診房顫患者橫斷面調(diào)查

（2007）N華法84中國不同危險(xiǎn)的急診房顫患者抗凝治療情況3組患者華法林使用情況中國不同危險(xiǎn)的急診房顫患者抗凝治療情況3組患者華法林使用情況85已進(jìn)入臨床評價(jià)的新型抗凝藥物利伐沙班

阿派沙班EdoxabanXimelagatran達(dá)比加群口服制劑靜脈制劑XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005

Idraparinux已進(jìn)入臨床評價(jià)的新型抗凝藥物利伐沙班

阿派沙班Ximelag86急重癥房顫患者的抗凝治療情況不容樂觀預(yù)防房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥已經(jīng)提到了急診處理的日程急重癥房顫患者的抗凝治療情況不容樂觀87ESC2010房顫指南

節(jié)律控制還是室率控制ESC2010房顫指南

節(jié)律控制還是室率控制88ESC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）——在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）ESC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應(yīng)癥：89心房顫動或撲動：控制心室率鈣拮抗劑：——維拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/小時(shí)維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者心房顫動或撲動：控制心室率鈣拮抗劑：90心房顫動或撲動：控制心室率β阻滯劑：——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注4分鐘，可逐漸增加劑量，每次給0.5mg/kg的負(fù)荷量，然后以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動或撲動：控制心室率β阻滯劑：91胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長，劑量大：——靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。缓笠?mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d）

胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南室率控制92ESC2010房顫指南

復(fù)律方法的選擇ESC2010房顫指南

復(fù)律方法的選擇93需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)判斷是否為新發(fā)生的房顫有時(shí)困難需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：ACS94房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同確定維持用藥可以無法預(yù)計(jì)房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞95急診藥物復(fù)律急診藥物復(fù)律96急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全——有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮其他藥物主要從安全性和價(jià)格上考慮“Noclearconclusionscanbedrawnregardingthedifferenceintheeffectonconversionofthesedrugs.Thechoicemaythereforebemadeonthebasisofcontraindications,sideeffectsand/ofcosts”急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能97藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

2006與2010年指南推薦級別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南2010指南多非利特口服IA?氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB

依布利特靜脈71IAIIbA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60IIaAIA藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

2006與2010年指南推薦級別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)98胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g

胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南靜脈用量99藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮100胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用嚴(yán)重(NYHAIII-IV級)或近期(4周內(nèi))不穩(wěn)定心衰伴房顫患者，維持竇律的抗心律失常藥物僅限于胺碘酮（IC）胺碘酮是房顫藥物復(fù)律或使電復(fù)律易化的合理選擇（IIaB）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰或低LVEF的患者，推薦胺碘酮作為室率控制的初始治療（IB）胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用嚴(yán)重(NYHAIII-IV級)或近101胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢ACS患者房顫的快速心室反應(yīng)（I