妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件

妊娠期心血管病處理ESC指南解讀31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見(jiàn)煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。妊娠期心血管病處理ESC指南解讀妊娠期心血管病處理ESC指南解讀31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見(jiàn)煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。MajorCausesofMaternalDeath(UK2003-2005)veralldeathratespermillionmaternities20IndirectcausesofdeathDirectcausesofdeath15CardiacSuicideSepsisPre-AFEHaemorrhageInfectionsRoos-HesselinkH/guidelines)EuropeanHeartJournal2011,doi:10.1093/eurheart/ehr218EoCranEvolutionofMaternalmortalityfromHeartdiseaseintheUKCardiac15101985-19871988-19901991-19931994-19961997-19992000200220032005RooS-Hesselinketal.Heart2009:951680-6/guidelines)EuropeanHeartJournal2011,doi:10.1093/eurheart/ehr218EoCran我國(guó)著名教育家陶行知在《創(chuàng)造的兒童教育》一文中明確指出：“發(fā)明千千萬(wàn)，起點(diǎn)在一問(wèn)，禽獸不如人，過(guò)在不會(huì)問(wèn)。智者問(wèn)得巧，愚者問(wèn)得笨。人力勝天工，只在每事問(wèn)。”[1]可見(jiàn)，質(zhì)疑是學(xué)生必不可少的一種能力，也是學(xué)生創(chuàng)新能力的基石。新課標(biāo)指出：“從學(xué)生實(shí)際出發(fā)，創(chuàng)設(shè)有助于學(xué)生自主學(xué)習(xí)的問(wèn)題情境，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)實(shí)踐、思考、探索、交流等，獲得數(shù)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、基本思想、基本活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，促使學(xué)生主動(dòng)地、富有個(gè)性地學(xué)習(xí)，不斷提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和提出問(wèn)題的能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。”[2]（p42）這要求學(xué)生在學(xué)習(xí)中具有主動(dòng)探索、主動(dòng)求知的精神。實(shí)際上，質(zhì)疑就是實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)和目的的主渠道。因此，在數(shù)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行質(zhì)疑能力訓(xùn)練是新課標(biāo)要求的具體表現(xiàn)。在我校，“留守兒童”占11.8%。筆者運(yùn)用調(diào)查法對(duì)我校四年級(jí)到六年級(jí)所有的留守兒童進(jìn)行數(shù)學(xué)質(zhì)疑能力的專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析結(jié)果詳細(xì)見(jiàn)表1、表2、表3、表4。通過(guò)調(diào)查，我們不難發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)濟(jì)意識(shí)的主導(dǎo)作用和家庭教育觀念的淡漠，加之家長(zhǎng)長(zhǎng)期不在家中，部分學(xué)生缺乏家長(zhǎng)關(guān)愛(ài)、指導(dǎo)和溝通，學(xué)習(xí)能力與主動(dòng)性與其他學(xué)生相比差距較大，尤其在質(zhì)疑方面的情況最為嚴(yán)重。導(dǎo)致這一問(wèn)題的原因主要有二：一是家庭教育的缺失，二是學(xué)校教育對(duì)這個(gè)弱勢(shì)群體的關(guān)注不夠。雖然有些項(xiàng)目的認(rèn)同率超過(guò)了60%，但是學(xué)生的選擇是經(jīng)過(guò)了理性的判斷，其中也摻進(jìn)了個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)感受，因此這些數(shù)值是比較有價(jià)值的，為此，筆者進(jìn)行了以下的實(shí)踐研究：一、關(guān)愛(ài)學(xué)生心理，感化學(xué)生農(nóng)村小學(xué)留守兒童由于親情缺失，心理方面存在陰影，很大一部分兒童表現(xiàn)出內(nèi)心封閉、情感淡漠、自卑懦弱、行為孤僻、缺乏愛(ài)心和交流的主動(dòng)性。因此，關(guān)愛(ài)和交流是筆者的第一步選擇，用心理學(xué)上的一個(gè)有效方法就是與他們產(chǎn)生“同感（empathy）”[3]，就是用學(xué)生的心情去感受，用學(xué)生的眼睛看世界。用自己的親身事例來(lái)和他們交流，讓他們從心理上產(chǎn)生“共情”，愿意和你交流。目的就是改變他們內(nèi)心封閉、情感淡漠、缺乏愛(ài)心和交流的狀態(tài)，與他們拉近距離，讓他們有話可說(shuō)，有話敢說(shuō)。同時(shí)，與他們的家長(zhǎng)打電話或發(fā)校信通聯(lián)系，讓他們多抽空與子女交流聯(lián)系，多鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)子女。家長(zhǎng)不能說(shuō)大話、講大道理、說(shuō)空話，而是要從語(yǔ)言和行動(dòng)上多關(guān)心、多鼓勵(lì)子女。農(nóng)村學(xué)生家長(zhǎng)的文化水平相對(duì)較低，在如何與子女交流、如何溝通等方面存在很多問(wèn)題，因此，筆者為家長(zhǎng)講解了如何同子女交流，并教給家長(zhǎng)交流溝通的方法，取得了較好的效果。二、立足課堂主陣地，激發(fā)學(xué)生的興趣，讓學(xué)生“敢疑”“會(huì)疑”興趣是最好的老師，興趣是每個(gè)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極思考、探索問(wèn)題的內(nèi)在動(dòng)力。激發(fā)他們的興趣，讓他們“敢疑”是必不可少的一步。在課堂教學(xué)中，筆者通常先通過(guò)設(shè)計(jì)一些學(xué)生感興趣的生活化問(wèn)題情境以及游戲等形式，開(kāi)展“敢疑”訓(xùn)練。例如：教學(xué)462-99、384+98、376-101、436+102等簡(jiǎn)便運(yùn)算時(shí)，筆者制作一些紙幣學(xué)具發(fā)給學(xué)生（注重觀察留守兒童），讓其進(jìn)行生活演示，一部分學(xué)生當(dāng)售貨員，一部分學(xué)生當(dāng)買(mǎi)貨人。例如，你身上帶有462元錢(qián)，要去買(mǎi)一個(gè)99元的書(shū)包，該怎么操作？（每人分發(fā)幾張100元錢(qián)幣和幾張1、2、5元的錢(qián)幣）。小組演示，教師巡視，注意收集學(xué)生信息（特別是留守兒童的信息）。全班演示，說(shuō)出你的想法，大家共同分享。為了加強(qiáng)效果，筆者專(zhuān)門(mén)配制了書(shū)包圖像和操作流程。對(duì)于此類(lèi)結(jié)合動(dòng)手操作及實(shí)際生活的知識(shí)練習(xí)，學(xué)生具有濃厚的興趣，學(xué)起來(lái)也會(huì)心情放松。在這種輕松的環(huán)境中，這些留守兒童不知不覺(jué)間就會(huì)和別的同學(xué)融在一起，互相交流、互相提問(wèn)，“質(zhì)疑”在不知不覺(jué)中流淌。學(xué)生有興趣，就敢于積極主動(dòng)提出自己的問(wèn)題和見(jiàn)解，從而達(dá)到了“有疑”“敢疑”的目的。隨后，筆者通過(guò)比賽方式開(kāi)展“敢疑”訓(xùn)練。列出學(xué)生名單后將其分組，統(tǒng)計(jì)學(xué)生“疑”“問(wèn)”次數(shù)，不分對(duì)錯(cuò)，對(duì)次數(shù)多的進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)留守兒童進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，保證學(xué)生“疑”的持久性，使其養(yǎng)成良好的習(xí)慣，從而達(dá)到“敢疑”、主動(dòng)質(zhì)疑目的。通過(guò)一段時(shí)間的堅(jiān)持，筆者從課堂留守兒童的表現(xiàn)和負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)疑問(wèn)的學(xué)生統(tǒng)計(jì)表的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村小學(xué)留守兒童“疑”“問(wèn)”次數(shù)明顯增多，平時(shí)和其他同學(xué)說(shuō)話交流的次數(shù)也明顯增多，他們的課堂表現(xiàn)比以往積極了許多。三、構(gòu)建課堂教學(xué)的流程設(shè)計(jì)以情景創(chuàng)設(shè)（激疑）――引導(dǎo)質(zhì)疑（會(huì)疑）――分析提煉（善疑）――總結(jié)提升（習(xí)慣）這種課堂教學(xué)模式，有利于農(nóng)村小學(xué)留守兒童質(zhì)疑意識(shí)和能力的培養(yǎng)，有利于學(xué)生思維成果的共享，有利于培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)助的品質(zhì)。此外，學(xué)生自主探究與合作的能力在這種新型學(xué)習(xí)方式的培養(yǎng)下也得到了提升。四、讓廣闊的農(nóng)村生活成為農(nóng)村小學(xué)生提高質(zhì)疑能力的源頭活水新課標(biāo)明確提出，積累數(shù)學(xué)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)、培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用意識(shí)和創(chuàng)新意識(shí)是數(shù)學(xué)課程的重要目標(biāo)，應(yīng)貫穿整個(gè)數(shù)學(xué)課程之中。“綜合與實(shí)踐”是實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的重要和有效的載體?！熬C合與實(shí)踐”的教學(xué)，重在實(shí)踐、重在綜合。重在實(shí)踐是指在活動(dòng)中，注重學(xué)生自主參與、全過(guò)程參與，重視學(xué)生積極動(dòng)腦、動(dòng)手、動(dòng)口。重在綜合是指在活動(dòng)中，注重?cái)?shù)學(xué)與生活實(shí)際、數(shù)學(xué)內(nèi)部知識(shí)的聯(lián)系和綜合運(yùn)用。[2]（p48）因此，教師要引導(dǎo)學(xué)生在數(shù)學(xué)中感受生活，在生活中運(yùn)用數(shù)學(xué)，學(xué)數(shù)學(xué)，學(xué)生活，學(xué)質(zhì)疑，會(huì)質(zhì)疑。讓學(xué)生在生活中學(xué)習(xí)運(yùn)用，處處留心，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，使農(nóng)村留守兒童走向光明的未來(lái)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展,加快了城鄉(xiāng)之間人口的流動(dòng),也使得在農(nóng)村的受教育者中出現(xiàn)了一個(gè)新的群體,即“留守生”。留守生的出現(xiàn),給教育機(jī)構(gòu)和教育者提出了一個(gè)嶄新的課題。如何解決留守生的教育問(wèn)題,全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì),已成為當(dāng)前農(nóng)村教育工作的重點(diǎn)。一、影響“留守生”教育的不利因素留守生中絕大多數(shù)是獨(dú)生子女,由于父母外出務(wù)工而借住在學(xué)?；蛴H友家中。監(jiān)護(hù)人的變化和生活環(huán)境的改變,對(duì)學(xué)生的心理和行為習(xí)慣的改變產(chǎn)生了很深的影響,進(jìn)而影響到學(xué)生的日常生活和學(xué)習(xí),對(duì)教育產(chǎn)生了一些不利影響。主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。1.溝通交流渠道受阻,情感易偏離軌道。監(jiān)護(hù)人的改變使學(xué)生情感溝通的對(duì)象發(fā)生了本質(zhì)的變化,致使很多學(xué)生溝通與交流的渠道阻塞,加之學(xué)生身心發(fā)育還不成熟,自我調(diào)節(jié)和控制能力差,容易使情感發(fā)展偏離正常的軌道。學(xué)生在情感上明顯表現(xiàn)出兩種傾向,一是孤獨(dú),對(duì)外界有回避心理,與人溝通的次數(shù)減少,不能準(zhǔn)確地調(diào)控個(gè)人行為,上課時(shí)注意力不集中,思想消極,悲觀地認(rèn)識(shí)周?chē)氖挛?。二是逆?較為顯著的特征是行為上的失控,偏激地對(duì)待身邊的人和事,逆反心理占有優(yōu)勢(shì)地位,對(duì)學(xué)習(xí)采取逃避態(tài)度,往往通過(guò)不良的行為舉動(dòng)來(lái)發(fā)泄內(nèi)心的不平衡。2.不良情緒得不到疏導(dǎo),易出現(xiàn)心理問(wèn)題。生活環(huán)境的改變,使留守生表現(xiàn)出一定程度上的不適應(yīng),進(jìn)而使學(xué)生的行為習(xí)慣產(chǎn)生一定的變化,容易造成學(xué)生的緊張、焦慮情緒。這種情緒如果得不到正確的疏導(dǎo),會(huì)使他們產(chǎn)生一系列的心理問(wèn)題。首先表現(xiàn)為留守生情緒的不穩(wěn)定性。這種不穩(wěn)定性是學(xué)生在自我調(diào)節(jié)過(guò)程中正常的心理反應(yīng)。在正確的引導(dǎo)下是可以在較短的時(shí)間內(nèi)得到調(diào)節(jié)的。但如果得不到恰當(dāng)?shù)男睦磉m應(yīng)性調(diào)節(jié),勢(shì)必使學(xué)生的內(nèi)心始終處于一種空虛的狀態(tài),焦慮與緊張也就自然而然地產(chǎn)生,使學(xué)生明顯地表現(xiàn)出睡眠狀態(tài)不好,注意力下降、學(xué)習(xí)效率降低等情形。其次表現(xiàn)為留守生的逃避心理。由于學(xué)生不能比較好地調(diào)控個(gè)人的情緒,也無(wú)力改變目前的環(huán)境,就會(huì)采用另外一種極端的做法,那就是盡量回避目前的處境,情緒悲觀低落,行為上極力逃避,甚至?xí)霈F(xiàn)逃離與出走等極端現(xiàn)象,學(xué)習(xí)成績(jī)下降也就難以避免了。二、留守生教育對(duì)策筆者認(rèn)為,針對(duì)留守生身上存在的問(wèn)題,我們可從以下三個(gè)方面加以教育與引導(dǎo):1.監(jiān)護(hù)人與留守生要加強(qiáng)溝通。溝通是及時(shí)疏導(dǎo)學(xué)生心理問(wèn)題的有效途徑。作為孩子第一監(jiān)護(hù)人的父母要承擔(dān)起孩子教育的責(zé)任與義務(wù)。在外出期間,不能放棄監(jiān)護(hù)人的責(zé)任,可以采用書(shū)信、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式來(lái)與孩子交流,及時(shí)發(fā)現(xiàn)他們?cè)诔砷L(zhǎng)過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題,排解孩子的孤獨(dú)與憂慮的心理,使孩子的不良情緒能得到合理的調(diào)節(jié)。在與孩子團(tuán)聚期間,不能一昧溺愛(ài),而應(yīng)注重培養(yǎng)他們的獨(dú)立性與自主性,使他們自立、自強(qiáng)、自愛(ài)、自尊。不能只重視物質(zhì)上的補(bǔ)償,更應(yīng)注重精神上的撫慰,使孩子能夠得到精神上的啟迪與指導(dǎo)。2.臨時(shí)監(jiān)護(hù)人要承擔(dān)起監(jiān)護(hù)的職責(zé)。作為留守生的臨時(shí)監(jiān)護(hù)人,不能僅在物質(zhì)生活上滿足孩子的需要,更重要的是要扮演好家長(zhǎng)角色。要充分了解留守生,要全面了解學(xué)生的思想、性格和行為方式的特點(diǎn),這樣才能對(duì)孩子在生活和學(xué)習(xí)中出現(xiàn)的問(wèn)題時(shí)對(duì)癥下藥,進(jìn)行適度的調(diào)節(jié)。要多給留守生一些關(guān)心和幫助,既不過(guò)分牽就與溺愛(ài),也不能放任自流、聽(tīng)之任之。把關(guān)心體現(xiàn)在情感的引導(dǎo)和行為的關(guān)注上,并以正面引導(dǎo)為主,及時(shí)化解學(xué)生出現(xiàn)的問(wèn)題。3.教育者要發(fā)揮留守生教育的中堅(jiān)作用。學(xué)校要關(guān)注留守生的成長(zhǎng),研究留守生教育的方法與措施,改變學(xué)生成長(zhǎng)的環(huán)境,促進(jìn)其正常發(fā)展。一是要在學(xué)校中努力構(gòu)建家庭氛圍,使留守生融入到學(xué)校和班級(jí)群體中來(lái),做到以校為家,消除他們的孤獨(dú)心理。同時(shí),加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的心理健康教育,以心理健康課為主渠道,強(qiáng)化學(xué)生的心理素質(zhì)培養(yǎng),使其掌握必備的自我調(diào)節(jié)方法,及時(shí)化解內(nèi)心的不良情緒和消極想法,促進(jìn)學(xué)生的健康成長(zhǎng)。二是要在班集體建設(shè)中融入更多的親情教育,以“感恩回報(bào)教育”為起點(diǎn),重視對(duì)學(xué)生進(jìn)行互相幫助、互相關(guān)心、共同成長(zhǎng)教育,可以利用一些節(jié)日或是留守生的生日等開(kāi)展為留守生獻(xiàn)愛(ài)心活動(dòng),使學(xué)生在一個(gè)積極向上、溫暖友愛(ài)的環(huán)境中成長(zhǎng)。留守生教育問(wèn)題是當(dāng)前農(nóng)村教育工作的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。需要教師在教育實(shí)踐中不斷探索和研究,探索出更有效的教育措施,提高教育的針對(duì)性和科學(xué)性,促進(jìn)留守生的健康成長(zhǎng)。妊娠期心血管病處理ESC指南解讀31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而1MajorCausesofMaternalDeath(UK2003-2005)veralldeathratespermillionmaternities20IndirectcausesofdeathDirectcausesofdeath15CardiacSuicideSepsisPre-AFEHaemorrhageInfectionsRoos-HesselinkH/guidelines)EuropeanHeartJournal2011,doi:10.1093/eurheart/ehr218EoCranMajorCausesofMaternalDeath2EvolutionofMaternalmortalityfromHeartdiseaseintheUKCardiac15101985-19871988-19901991-19931994-19961997-19992000200220032005RooS-Hesselinketal.Heart2009:951680-6/guidelines)EuropeanHeartJournal2011,doi:10.1093/eurheart/ehr218EoCranEvolutionofMaternalmortalit3妊娠婦女正常生理變化=m::=:,"=m350032503000275025002250293236Post血容量Pregdelivery妊娠(周)心輸出量EuropeanHeartJournal2011.32,3147-3197妊娠婦女正常生理變化4妊娠婦女正常生理變化·妊娠早期收縮壓通常下降,舒張壓在妊娠中期下降約10mmHg。其原因主要與環(huán)前列腺素、N0等激活有關(guān)。妊娠末期舒張壓通常升高回到妊娠前水平;妊娠會(huì)誘導(dǎo)凝血系統(tǒng)激活,纖溶系統(tǒng)活性減弱,血栓事件增加;·由于血容量增加,藥物治療劑量可能要相應(yīng)調(diào)整。EuropeanHeartJournal2011.32,3147-3197妊娠婦女正常生理變化5有關(guān)心血管檢查的孕期推薦·EGG:大多數(shù)妊娠婦女心電圖基本正常。常見(jiàn)心電圖發(fā)現(xiàn):STT改變,QI,倒置Tl1,倒置TV1-2,不要誤認(rèn)為肺栓塞。放射線暴露:對(duì)胎兒的損害取決于射線的劑量以及胎兒的大小。如果必須行放射檢查,最好妊娠3月后。接受射線當(dāng)量<50mGy,目前無(wú)證據(jù)表明會(huì)影響胎兒發(fā)育。>100mGy,增加胎兒畸形發(fā)生。絕大多數(shù)放射檢查都不會(huì)超過(guò)這個(gè)劑量。EuropeanHeartJournal2011.32,3147-3197有關(guān)心血管檢查的孕期推薦6有關(guān)心血管檢查的孕期推薦·超聲無(wú)放射之憂,可反復(fù)使用;探測(cè)胎兒有無(wú)先天性心臟病最佳檢查時(shí)間是孕18-22周。·MRI可在超聲不能診斷時(shí)采用,孕3個(gè)月后較安全CAG或PG必須時(shí)可盡量縮短放射曝光時(shí)間以及采取子宮防護(hù)措施,首選橈動(dòng)脈途徑,孕中期更安全。肝素4070U/k電生理僅被推薦用于藥物無(wú)效但有血流動(dòng)力學(xué)危害以及不能耐受的心律失常,盡可能采用三維電解剖標(biāo)測(cè)。EuropeanHeartJournal2011.32,3147-3197有關(guān)心血管檢查的孕期推薦7WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層具體描述無(wú)復(fù)雜的、小或輕微的肺動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或二尖瓣脫垂成功修復(fù)的單一的缺損(房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;肺靜脈異位引流)頻發(fā)的房早、室早、單個(gè)未手術(shù)治療的房缺、室缺修復(fù)的Fa|lot四聯(lián)征大多數(shù)心律失常如陣發(fā)性室上速、房顫等WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層8WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層具體描述輕微的左室功能受損肥厚型心肌病馬凡氏綜合征無(wú)主動(dòng)脈擴(kuò)張(取決于主動(dòng)脈瓣二葉畸形伴主動(dòng)脈擴(kuò)張<45m個(gè)體情況)修復(fù)的主動(dòng)脈縮窄瓣膜性心臟病(不包括丨、Ⅳ級(jí)描述情況)WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層9WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層機(jī)械瓣系統(tǒng)性右心室未修補(bǔ)的紫紺型心臟病其它復(fù)雜的先天性心臟病主動(dòng)脈瓣二葉畸形伴主動(dòng)脈擴(kuò)張45-50mm馬凡氏綜合征合并主動(dòng)脈擴(kuò)張40-45mmWHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層10WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層具體描述任何原因的肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重的心室功能不全(LVEF<30%,NYHA-1V)既往有圍產(chǎn)期心肌病遺留左室功能損害嚴(yán)重二尖瓣狹窄,嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣二葉畸形伴主動(dòng)脈擴(kuò)張>50mm馬凡氏綜合征合并主動(dòng)脈擴(kuò)張>45mmWHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層11妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件12妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件13妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件14妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件15妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件16妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件17妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件18妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件19妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件20妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件21妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件22妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件23妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件24妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件25妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件26妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件27妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件28妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件29妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件30妊娠期心血管病處理ESC指南解讀課件31謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱(chēng)頌過(guò)于夸大，也會(huì)招來(lái)人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨。——韓愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都?xì)w結(jié)為時(shí)間的節(jié)省?！R克思

24、意志命運(yùn)往往背道而馳，決心到最后會(huì)全部推倒?！勘葋?/p>

25、學(xué)習(xí)是勞動(dòng)，是充滿思想的勞動(dòng)?！獮跎晁够淅祟j藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫(xiě)繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱(chēng)頌過(guò)于夸大，也會(huì)招來(lái)人們的反感輕32妊娠期心血管病處理ESC指南解讀31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見(jiàn)煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。妊娠期心血管病處理ESC指南解讀妊娠期心血管病處理ESC指南解讀31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見(jiàn)煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。MajorCausesofMaternalDeath(UK2003-2005)veralldeathratespermillionmaternities20IndirectcausesofdeathDirectcausesofdeath15CardiacSuicideSepsisPre-AFEHaemorrhageInfectionsRoos-HesselinkH/guidelines)EuropeanHeartJournal2011,doi:10.1093/eurheart/ehr218EoCranEvolutionofMaternalmortalityfromHeartdiseaseintheUKCardiac15101985-19871988-19901991-19931994-19961997-19992000200220032005RooS-Hesselinketal.Heart2009:951680-6/guidelines)EuropeanHeartJournal2011,doi:10.1093/eurheart/ehr218EoCran我國(guó)著名教育家陶行知在《創(chuàng)造的兒童教育》一文中明確指出：“發(fā)明千千萬(wàn)，起點(diǎn)在一問(wèn)，禽獸不如人，過(guò)在不會(huì)問(wèn)。智者問(wèn)得巧，愚者問(wèn)得笨。人力勝天工，只在每事問(wèn)?！盵1]可見(jiàn)，質(zhì)疑是學(xué)生必不可少的一種能力，也是學(xué)生創(chuàng)新能力的基石。新課標(biāo)指出：“從學(xué)生實(shí)際出發(fā)，創(chuàng)設(shè)有助于學(xué)生自主學(xué)習(xí)的問(wèn)題情境，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)實(shí)踐、思考、探索、交流等，獲得數(shù)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、基本思想、基本活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，促使學(xué)生主動(dòng)地、富有個(gè)性地學(xué)習(xí)，不斷提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和提出問(wèn)題的能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力?！盵2]（p42）這要求學(xué)生在學(xué)習(xí)中具有主動(dòng)探索、主動(dòng)求知的精神。實(shí)際上，質(zhì)疑就是實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)和目的的主渠道。因此，在數(shù)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行質(zhì)疑能力訓(xùn)練是新課標(biāo)要求的具體表現(xiàn)。在我校，“留守兒童”占11.8%。筆者運(yùn)用調(diào)查法對(duì)我校四年級(jí)到六年級(jí)所有的留守兒童進(jìn)行數(shù)學(xué)質(zhì)疑能力的專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析結(jié)果詳細(xì)見(jiàn)表1、表2、表3、表4。通過(guò)調(diào)查，我們不難發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)濟(jì)意識(shí)的主導(dǎo)作用和家庭教育觀念的淡漠，加之家長(zhǎng)長(zhǎng)期不在家中，部分學(xué)生缺乏家長(zhǎng)關(guān)愛(ài)、指導(dǎo)和溝通，學(xué)習(xí)能力與主動(dòng)性與其他學(xué)生相比差距較大，尤其在質(zhì)疑方面的情況最為嚴(yán)重。導(dǎo)致這一問(wèn)題的原因主要有二：一是家庭教育的缺失，二是學(xué)校教育對(duì)這個(gè)弱勢(shì)群體的關(guān)注不夠。雖然有些項(xiàng)目的認(rèn)同率超過(guò)了60%，但是學(xué)生的選擇是經(jīng)過(guò)了理性的判斷，其中也摻進(jìn)了個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)感受，因此這些數(shù)值是比較有價(jià)值的，為此，筆者進(jìn)行了以下的實(shí)踐研究：一、關(guān)愛(ài)學(xué)生心理，感化學(xué)生農(nóng)村小學(xué)留守兒童由于親情缺失，心理方面存在陰影，很大一部分兒童表現(xiàn)出內(nèi)心封閉、情感淡漠、自卑懦弱、行為孤僻、缺乏愛(ài)心和交流的主動(dòng)性。因此，關(guān)愛(ài)和交流是筆者的第一步選擇，用心理學(xué)上的一個(gè)有效方法就是與他們產(chǎn)生“同感（empathy）”[3]，就是用學(xué)生的心情去感受，用學(xué)生的眼睛看世界。用自己的親身事例來(lái)和他們交流，讓他們從心理上產(chǎn)生“共情”，愿意和你交流。目的就是改變他們內(nèi)心封閉、情感淡漠、缺乏愛(ài)心和交流的狀態(tài)，與他們拉近距離，讓他們有話可說(shuō)，有話敢說(shuō)。同時(shí)，與他們的家長(zhǎng)打電話或發(fā)校信通聯(lián)系，讓他們多抽空與子女交流聯(lián)系，多鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)子女。家長(zhǎng)不能說(shuō)大話、講大道理、說(shuō)空話，而是要從語(yǔ)言和行動(dòng)上多關(guān)心、多鼓勵(lì)子女。農(nóng)村學(xué)生家長(zhǎng)的文化水平相對(duì)較低，在如何與子女交流、如何溝通等方面存在很多問(wèn)題，因此，筆者為家長(zhǎng)講解了如何同子女交流，并教給家長(zhǎng)交流溝通的方法，取得了較好的效果。二、立足課堂主陣地，激發(fā)學(xué)生的興趣，讓學(xué)生“敢疑”“會(huì)疑”興趣是最好的老師，興趣是每個(gè)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極思考、探索問(wèn)題的內(nèi)在動(dòng)力。激發(fā)他們的興趣，讓他們“敢疑”是必不可少的一步。在課堂教學(xué)中，筆者通常先通過(guò)設(shè)計(jì)一些學(xué)生感興趣的生活化問(wèn)題情境以及游戲等形式，開(kāi)展“敢疑”訓(xùn)練。例如：教學(xué)462-99、384+98、376-101、436+102等簡(jiǎn)便運(yùn)算時(shí)，筆者制作一些紙幣學(xué)具發(fā)給學(xué)生（注重觀察留守兒童），讓其進(jìn)行生活演示，一部分學(xué)生當(dāng)售貨員，一部分學(xué)生當(dāng)買(mǎi)貨人。例如，你身上帶有462元錢(qián)，要去買(mǎi)一個(gè)99元的書(shū)包，該怎么操作？（每人分發(fā)幾張100元錢(qián)幣和幾張1、2、5元的錢(qián)幣）。小組演示，教師巡視，注意收集學(xué)生信息（特別是留守兒童的信息）。全班演示，說(shuō)出你的想法，大家共同分享。為了加強(qiáng)效果，筆者專(zhuān)門(mén)配制了書(shū)包圖像和操作流程。對(duì)于此類(lèi)結(jié)合動(dòng)手操作及實(shí)際生活的知識(shí)練習(xí)，學(xué)生具有濃厚的興趣，學(xué)起來(lái)也會(huì)心情放松。在這種輕松的環(huán)境中，這些留守兒童不知不覺(jué)間就會(huì)和別的同學(xué)融在一起，互相交流、互相提問(wèn)，“質(zhì)疑”在不知不覺(jué)中流淌。學(xué)生有興趣，就敢于積極主動(dòng)提出自己的問(wèn)題和見(jiàn)解，從而達(dá)到了“有疑”“敢疑”的目的。隨后，筆者通過(guò)比賽方式開(kāi)展“敢疑”訓(xùn)練。列出學(xué)生名單后將其分組，統(tǒng)計(jì)學(xué)生“疑”“問(wèn)”次數(shù)，不分對(duì)錯(cuò)，對(duì)次數(shù)多的進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)留守兒童進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，保證學(xué)生“疑”的持久性，使其養(yǎng)成良好的習(xí)慣，從而達(dá)到“敢疑”、主動(dòng)質(zhì)疑目的。通過(guò)一段時(shí)間的堅(jiān)持，筆者從課堂留守兒童的表現(xiàn)和負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)疑問(wèn)的學(xué)生統(tǒng)計(jì)表的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村小學(xué)留守兒童“疑”“問(wèn)”次數(shù)明顯增多，平時(shí)和其他同學(xué)說(shuō)話交流的次數(shù)也明顯增多，他們的課堂表現(xiàn)比以往積極了許多。三、構(gòu)建課堂教學(xué)的流程設(shè)計(jì)以情景創(chuàng)設(shè)（激疑）――引導(dǎo)質(zhì)疑（會(huì)疑）――分析提煉（善疑）――總結(jié)提升（習(xí)慣）這種課堂教學(xué)模式，有利于農(nóng)村小學(xué)留守兒童質(zhì)疑意識(shí)和能力的培養(yǎng)，有利于學(xué)生思維成果的共享，有利于培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)助的品質(zhì)。此外，學(xué)生自主探究與合作的能力在這種新型學(xué)習(xí)方式的培養(yǎng)下也得到了提升。四、讓廣闊的農(nóng)村生活成為農(nóng)村小學(xué)生提高質(zhì)疑能力的源頭活水新課標(biāo)明確提出，積累數(shù)學(xué)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)、培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用意識(shí)和創(chuàng)新意識(shí)是數(shù)學(xué)課程的重要目標(biāo)，應(yīng)貫穿整個(gè)數(shù)學(xué)課程之中?！熬C合與實(shí)踐”是實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的重要和有效的載體?！熬C合與實(shí)踐”的教學(xué)，重在實(shí)踐、重在綜合。重在實(shí)踐是指在活動(dòng)中，注重學(xué)生自主參與、全過(guò)程參與，重視學(xué)生積極動(dòng)腦、動(dòng)手、動(dòng)口。重在綜合是指在活動(dòng)中，注重?cái)?shù)學(xué)與生活實(shí)際、數(shù)學(xué)內(nèi)部知識(shí)的聯(lián)系和綜合運(yùn)用。[2]（p48）因此，教師要引導(dǎo)學(xué)生在數(shù)學(xué)中感受生活，在生活中運(yùn)用數(shù)學(xué)，學(xué)數(shù)學(xué)，學(xué)生活，學(xué)質(zhì)疑，會(huì)質(zhì)疑。讓學(xué)生在生活中學(xué)習(xí)運(yùn)用，處處留心，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，使農(nóng)村留守兒童走向光明的未來(lái)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展,加快了城鄉(xiāng)之間人口的流動(dòng),也使得在農(nóng)村的受教育者中出現(xiàn)了一個(gè)新的群體,即“留守生”。留守生的出現(xiàn),給教育機(jī)構(gòu)和教育者提出了一個(gè)嶄新的課題。如何解決留守生的教育問(wèn)題,全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì),已成為當(dāng)前農(nóng)村教育工作的重點(diǎn)。一、影響“留守生”教育的不利因素留守生中絕大多數(shù)是獨(dú)生子女,由于父母外出務(wù)工而借住在學(xué)?；蛴H友家中。監(jiān)護(hù)人的變化和生活環(huán)境的改變,對(duì)學(xué)生的心理和行為習(xí)慣的改變產(chǎn)生了很深的影響,進(jìn)而影響到學(xué)生的日常生活和學(xué)習(xí),對(duì)教育產(chǎn)生了一些不利影響。主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。1.溝通交流渠道受阻,情感易偏離軌道。監(jiān)護(hù)人的改變使學(xué)生情感溝通的對(duì)象發(fā)生了本質(zhì)的變化,致使很多學(xué)生溝通與交流的渠道阻塞,加之學(xué)生身心發(fā)育還不成熟,自我調(diào)節(jié)和控制能力差,容易使情感發(fā)展偏離正常的軌道。學(xué)生在情感上明顯表現(xiàn)出兩種傾向,一是孤獨(dú),對(duì)外界有回避心理,與人溝通的次數(shù)減少,不能準(zhǔn)確地調(diào)控個(gè)人行為,上課時(shí)注意力不集中,思想消極,悲觀地認(rèn)識(shí)周?chē)氖挛?。二是逆?較為顯著的特征是行為上的失控,偏激地對(duì)待身邊的人和事,逆反心理占有優(yōu)勢(shì)地位,對(duì)學(xué)習(xí)采取逃避態(tài)度,往往通過(guò)不良的行為舉動(dòng)來(lái)發(fā)泄內(nèi)心的不平衡。2.不良情緒得不到疏導(dǎo),易出現(xiàn)心理問(wèn)題。生活環(huán)境的改變,使留守生表現(xiàn)出一定程度上的不適應(yīng),進(jìn)而使學(xué)生的行為習(xí)慣產(chǎn)生一定的變化,容易造成學(xué)生的緊張、焦慮情緒。這種情緒如果得不到正確的疏導(dǎo),會(huì)使他們產(chǎn)生一系列的心理問(wèn)題。首先表現(xiàn)為留守生情緒的不穩(wěn)定性。這種不穩(wěn)定性是學(xué)生在自我調(diào)節(jié)過(guò)程中正常的心理反應(yīng)。在正確的引導(dǎo)下是可以在較短的時(shí)間內(nèi)得到調(diào)節(jié)的。但如果得不到恰當(dāng)?shù)男睦磉m應(yīng)性調(diào)節(jié),勢(shì)必使學(xué)生的內(nèi)心始終處于一種空虛的狀態(tài),焦慮與緊張也就自然而然地產(chǎn)生,使學(xué)生明顯地表現(xiàn)出睡眠狀態(tài)不好,注意力下降、學(xué)習(xí)效率降低等情形。其次表現(xiàn)為留守生的逃避心理。由于學(xué)生不能比較好地調(diào)控個(gè)人的情緒,也無(wú)力改變目前的環(huán)境,就會(huì)采用另外一種極端的做法,那就是盡量回避目前的處境,情緒悲觀低落,行為上極力逃避,甚至?xí)霈F(xiàn)逃離與出走等極端現(xiàn)象,學(xué)習(xí)成績(jī)下降也就難以避免了。二、留守生教育對(duì)策筆者認(rèn)為,針對(duì)留守生身上存在的問(wèn)題,我們可從以下三個(gè)方面加以教育與引導(dǎo):1.監(jiān)護(hù)人與留守生要加強(qiáng)溝通。溝通是及時(shí)疏導(dǎo)學(xué)生心理問(wèn)題的有效途徑。作為孩子第一監(jiān)護(hù)人的父母要承擔(dān)起孩子教育的責(zé)任與義務(wù)。在外出期間,不能放棄監(jiān)護(hù)人的責(zé)任,可以采用書(shū)信、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式來(lái)與孩子交流,及時(shí)發(fā)現(xiàn)他們?cè)诔砷L(zhǎng)過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題,排解孩子的孤獨(dú)與憂慮的心理,使孩子的不良情緒能得到合理的調(diào)節(jié)。在與孩子團(tuán)聚期間,不能一昧溺愛(ài),而應(yīng)注重培養(yǎng)他們的獨(dú)立性與自主性,使他們自立、自強(qiáng)、自愛(ài)、自尊。不能只重視物質(zhì)上的補(bǔ)償,更應(yīng)注重精神上的撫慰,使孩子能夠得到精神上的啟迪與指導(dǎo)。2.臨時(shí)監(jiān)護(hù)人要承擔(dān)起監(jiān)護(hù)的職責(zé)。作為留守生的臨時(shí)監(jiān)護(hù)人,不能僅在物質(zhì)生活上滿足孩子的需要,更重要的是要扮演好家長(zhǎng)角色。要充分了解留守生,要全面了解學(xué)生的思想、性格和行為方式的特點(diǎn),這樣才能對(duì)孩子在生活和學(xué)習(xí)中出現(xiàn)的問(wèn)題時(shí)對(duì)癥下藥,進(jìn)行適度的調(diào)節(jié)。要多給留守生一些關(guān)心和幫助,既不過(guò)分牽就與溺愛(ài),也不能放任自流、聽(tīng)之任之。把關(guān)心體現(xiàn)在情感的引導(dǎo)和行為的關(guān)注上,并以正面引導(dǎo)為主,及時(shí)化解學(xué)生出現(xiàn)的問(wèn)題。3.教育者要發(fā)揮留守生教育的中堅(jiān)作用。學(xué)校要關(guān)注留守生的成長(zhǎng),研究留守生教育的方法與措施,改變學(xué)生成長(zhǎng)的環(huán)境,促進(jìn)其正常發(fā)展。一是要在學(xué)校中努力構(gòu)建家庭氛圍,使留守生融入到學(xué)校和班級(jí)群體中來(lái),做到以校為家,消除他們的孤獨(dú)心理。同時(shí),加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的心理健康教育,以心理健康課為主渠道,強(qiáng)化學(xué)生的心理素質(zhì)培養(yǎng),使其掌握必備的自我調(diào)節(jié)方法,及時(shí)化解內(nèi)心的不良情緒和消極想法,促進(jìn)學(xué)生的健康成長(zhǎng)。二是要在班集體建設(shè)中融入更多的親情教育,以“感恩回報(bào)教育”為起點(diǎn),重視對(duì)學(xué)生進(jìn)行互相幫助、互相關(guān)心、共同成長(zhǎng)教育,可以利用一些節(jié)日或是留守生的生日等開(kāi)展為留守生獻(xiàn)愛(ài)心活動(dòng),使學(xué)生在一個(gè)積極向上、溫暖友愛(ài)的環(huán)境中成長(zhǎng)。留守生教育問(wèn)題是當(dāng)前農(nóng)村教育工作的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。需要教師在教育實(shí)踐中不斷探索和研究,探索出更有效的教育措施,提高教育的針對(duì)性和科學(xué)性,促進(jìn)留守生的健康成長(zhǎng)。妊娠期心血管病處理ESC指南解讀31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而33MajorCausesofMaternalDeath(UK2003-2005)veralldeathratespermillionmaternities20IndirectcausesofdeathDirectcausesofdeath15CardiacSuicideSepsisPre-AFEHaemorrhageInfectionsRoos-HesselinkH/guidelines)EuropeanHeartJournal2011,doi:10.1093/eurheart/ehr218EoCranMajorCausesofMaternalDeath34EvolutionofMaternalmortalityfromHeartdiseaseintheUKCardiac15101985-19871988-19901991-19931994-19961997-19992000200220032005RooS-Hesselinketal.Heart2009:951680-6/guidelines)EuropeanHeartJournal2011,doi:10.1093/eurheart/ehr218EoCranEvolutionofMaternalmortalit35妊娠婦女正常生理變化=m::=:,"=m350032503000275025002250293236Post血容量Pregdelivery妊娠(周)心輸出量EuropeanHeartJournal2011.32,3147-3197妊娠婦女正常生理變化36妊娠婦女正常生理變化·妊娠早期收縮壓通常下降,舒張壓在妊娠中期下降約10mmHg。其原因主要與環(huán)前列腺素、N0等激活有關(guān)。妊娠末期舒張壓通常升高回到妊娠前水平;妊娠會(huì)誘導(dǎo)凝血系統(tǒng)激活,纖溶系統(tǒng)活性減弱,血栓事件增加;·由于血容量增加,藥物治療劑量可能要相應(yīng)調(diào)整。EuropeanHeartJournal2011.32,3147-3197妊娠婦女正常生理變化37有關(guān)心血管檢查的孕期推薦·EGG:大多數(shù)妊娠婦女心電圖基本正常。常見(jiàn)心電圖發(fā)現(xiàn):STT改變,QI,倒置Tl1,倒置TV1-2,不要誤認(rèn)為肺栓塞。放射線暴露:對(duì)胎兒的損害取決于射線的劑量以及胎兒的大小。如果必須行放射檢查,最好妊娠3月后。接受射線當(dāng)量<50mGy,目前無(wú)證據(jù)表明會(huì)影響胎兒發(fā)育。>100mGy,增加胎兒畸形發(fā)生。絕大多數(shù)放射檢查都不會(huì)超過(guò)這個(gè)劑量。EuropeanHeartJournal2011.32,3147-3197有關(guān)心血管檢查的