精神科的急診和處理課件

趙朋天津醫(yī)科大學(xué)

精神醫(yī)學(xué)教研室

趙朋天津醫(yī)科大學(xué)1精神病學(xué)精神病學(xué)2精神科急診和處理精神科急診和處理3精神科急診綜合醫(yī)院和精神科?？漆t(yī)院的門診急診精神科住院病人的緊急處理綜合醫(yī)院臨床各科急會(huì)診緊急出診心理危機(jī)干預(yù)精神科急診醫(yī)學(xué)（emergencymedicineofpsychiatry）又稱急診精神病學(xué)（emergencypsychiatry）或精神科急診（psychiatricemergency），是急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，也是臨床精神病學(xué)的一個(gè)分支。精神科急診綜合醫(yī)院和精神科?？漆t(yī)院的門診急診精神科急診醫(yī)學(xué)（4精神科急診室的設(shè)施（一）綜合醫(yī)院的精神科急診室精神科急診室應(yīng)同其它科分開(kāi)，候診室和搶救室或治療室可與其它科共用，急救設(shè)施也可共用。（二）精神科?？漆t(yī)院的急診室1.急診室的配置（1）候診室：寬敞舒適，接待護(hù)士工作臺(tái)，座位與飲水（2）診斷室：座位設(shè)置，警鈴（3）搶救室（兼治療室）：各類急救設(shè)備和急救藥品，洗胃器具2.急救車的配置供緊急出診時(shí)應(yīng)用，鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的注射用精神藥物精神科急診室的設(shè)施5急診病史和檢查資料來(lái)源與收集1.以往的病歷記錄2.病人的親屬3.同事、朋友或鄰居4.病人自己5.其它來(lái)源精神科檢查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查急診病史和檢查6一、合作病人對(duì)于合作的病人，可以按一般精神病人的精神檢查法進(jìn)行。一般表現(xiàn)動(dòng)作與行為感知覺(jué)情感活動(dòng)言語(yǔ)和思維記憶和智能自知力一、合作病人一般表現(xiàn)7（一）一般表現(xiàn)1.意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)環(huán)境意識(shí)或自我意識(shí)障礙。檢查時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向是否正確，特別注意識(shí)別是否有輕度意識(shí)障礙。如有意識(shí)障礙，要確定意識(shí)障礙的范圍和深度。2.儀態(tài)：病人的服飾、儀容和表情如何。3.接觸情況：是主動(dòng)還是被動(dòng)，合作程度以及對(duì)周圍環(huán)境的態(tài)度。4.注意：是否集中，有無(wú)注意渙散、隨境轉(zhuǎn)移。抑郁癥患者有無(wú)明顯注意力不集中的體驗(yàn)。（二）動(dòng)作與行為動(dòng)作是增多還是減少，動(dòng)作與言語(yǔ)是否配合、協(xié)調(diào)，有無(wú)興奮、木僵、刻板、重復(fù)、怪異動(dòng)作或特殊姿勢(shì)。本能活動(dòng)（食欲、性欲）是減退還是增強(qiáng)。（一）一般表現(xiàn)8（三）感知覺(jué)1.錯(cuò)覺(jué)：注意錯(cuò)覺(jué)的種類、內(nèi)容、出現(xiàn)的背景，出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間以及病人多錯(cuò)覺(jué)的反應(yīng)。2.幻覺(jué)：注意幻覺(jué)的種類、內(nèi)容、清晰程度、持續(xù)時(shí)間、出現(xiàn)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙，以及病人對(duì)幻覺(jué)的反應(yīng)。3.感知綜合障礙：有無(wú)視物變形，空間、時(shí)間或體形感知綜合障礙。（四）情感活動(dòng)1.客觀表現(xiàn)：觀察病人的面部表情、姿勢(shì)、動(dòng)作以及言語(yǔ)和聲調(diào)等外部表現(xiàn)，從而判斷病人的情感是高漲、低落、焦慮、平淡或是其它。2.主觀體驗(yàn)：根據(jù)病人自述了解其內(nèi)心體驗(yàn)，并注意病人的主觀體驗(yàn)與表情是否一致，病人自身的感覺(jué)，自我評(píng)價(jià)，消極情緒及自傷、自殺意念或企圖。（三）感知覺(jué)9（五）言語(yǔ)和思維1.聯(lián)想障礙：注意語(yǔ)量的多少，語(yǔ)速的快慢，應(yīng)答是否切題，主題是否明確，言語(yǔ)內(nèi)容是否通暢連貫。也應(yīng)問(wèn)及病人對(duì)思維活動(dòng)的主觀體驗(yàn)，有無(wú)強(qiáng)制性思維或強(qiáng)迫觀念。2.邏輯障礙：概念是否確切、推理是否荒謬，有無(wú)矛盾觀念，病理性象征性思維及語(yǔ)詞新作等。3.妄想：妄想的種類、具體內(nèi)容、結(jié)構(gòu)涉及范圍，是否固定或成系統(tǒng)，患者對(duì)妄想的態(tài)度，妄想與其它癥狀之間的關(guān)系。（五）言語(yǔ)和思維10（六）記憶和智能1.記憶：檢查遠(yuǎn)近記憶和即刻記憶。2.計(jì)算：常用100—7連續(xù)遞減法。3.常識(shí)：詢問(wèn)一般生活經(jīng)驗(yàn)、政治常識(shí)、時(shí)事新聞或自然常識(shí)推測(cè)病人了解的深度和廣度。4.理解和判斷：對(duì)檢查者所說(shuō)的話能否正確理解，病人對(duì)事物的判斷力如何。（七）自知力病人對(duì)自己精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和判斷能力如何。（六）記憶和智能11二、不合作病人病人不合作的原因可能不同。一般說(shuō)來(lái)，下列病人多不合作。1.難以進(jìn)行言語(yǔ)交流的病人，如：①意識(shí)障礙。②木僵。③緘默。④神游狀態(tài)。⑤癡呆。⑥極度興奮躁動(dòng)的病人。⑦有攻擊或暴力行為的病人。⑧有社會(huì)問(wèn)題的病人，如無(wú)家可歸者。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員具有強(qiáng)烈敵對(duì)情緒的病人，如：①人格障礙。②精神分裂癥。③酒濫用者。④藥物濫用者。二、不合作病人12（一）表現(xiàn)安靜的不合作病人對(duì)于無(wú)危險(xiǎn)的不合作病人的精神檢查，只有通過(guò)觀察了解病人的精神狀態(tài)。1.一般外貌：觀察儀態(tài)、衣著和接觸情況以及姿勢(shì)。2.動(dòng)作行為：有無(wú)自發(fā)行為，有無(wú)刻板重復(fù)和模仿動(dòng)作，有無(wú)臘樣屈曲或特殊姿勢(shì)，有無(wú)沖動(dòng)、傷人、毀物、自傷和自殺行為，對(duì)詢問(wèn)是否應(yīng)答，對(duì)命令是否執(zhí)行，有無(wú)抗拒、違拗、逃避或被動(dòng)服從。3.意識(shí)：可從面部表情、注意力、自發(fā)言語(yǔ)、行為和對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)來(lái)判斷。閉目不語(yǔ)的病人，觀察眼球活動(dòng)也有幫助。4.面部表情和情感反應(yīng)：觀察病人的面部表情如欣快、憂郁、焦慮、淡漠、有無(wú)諦聽(tīng)和驚恐表現(xiàn)，對(duì)工作人員和親屬有何反應(yīng)，當(dāng)詢問(wèn)病人有關(guān)內(nèi)容時(shí)有無(wú)情感流露。5.其它：記錄觀察到的一切異常。（一）表現(xiàn)安靜的不合作病人13（二）有暴力行為的不合作病人對(duì)于有暴力行為的病人，可以使用適當(dāng)方式將病人約束起來(lái)。進(jìn)行初步檢查之后給病人注射強(qiáng)效安定劑，如氟哌啶醇10-15mg，或者氯丙嗪25-50mg，如有注射用的強(qiáng)效苯二氮卓類，如氯硝安定，也可應(yīng)用。待病人安靜合作后再進(jìn)行精神檢查。（二）有暴力行為的不合作病人14對(duì)未約束的有可能發(fā)生暴力行為的病人，精神檢查的內(nèi)容同前述，但檢查時(shí)應(yīng)特別小心。應(yīng)注意下述各點(diǎn)：（1）在進(jìn)行檢查時(shí)最好有助手或社會(huì)工作者同時(shí)在場(chǎng)，以防止發(fā)生暴力行為。（2）緩慢地從前面接近病人，從后面或側(cè)面接近病人有可能引起病人驚異或驚慌。（3）不要靠病人太近，約在2m處停下。（4）向病人說(shuō)明自己的身份。說(shuō)話要慢而清楚，而且也要顯得很有自信。說(shuō)話的聲音要使病人聽(tīng)得清楚，但不要大聲叫喊。（5）很有禮貌地詢問(wèn)病人的名字。（6）請(qǐng)病人坐下，最好讓病人坐低一點(diǎn)的椅子。如果病人寧愿站著，不要勉強(qiáng)他坐。對(duì)未約束的有可能發(fā)生暴力行為的病人，精神檢查的內(nèi)容同前述，但15（7）保持出口通暢，既不要病人坐或站在近門處，醫(yī)生也不要坐在近門處；前者有可能使醫(yī)生在病人發(fā)生暴力行為時(shí)無(wú)路可走，后者會(huì)使某些病人更加緊張或害怕。（8）認(rèn)真傾聽(tīng)病人敘述，并向病人表示同情，這可以減輕病人的憤怒。（9）答應(yīng)病人的要求，如果病人的行為變得越來(lái)越激動(dòng)，或者即將爆發(fā)暴力行為，醫(yī)生可以答應(yīng)病人想要做的事情，如吸煙、讓他離開(kāi)等。（10）保持溫和的姿勢(shì)。由于有敵意的病人可能對(duì)挑戰(zhàn)采取暴力反應(yīng)，溫和的姿勢(shì)可以減少病人的挑戰(zhàn)感，因而可以減少病人的暴力行為。（7）保持出口通暢，既不要病人坐或站在近門處，醫(yī)生也不要坐在16（11）暫時(shí)不做記錄，眼睛看著病人，這表明醫(yī)生對(duì)病人的事情感興趣，也可以知道病人在做什么。（12）不要突然起身或移動(dòng)，以免病人懷疑。（13）盡可能快地獲得你決定處理所需的資料，激動(dòng)或不安的病人不可能耐受長(zhǎng)時(shí)間的詢問(wèn)。（14）如果有必要，而且人員充足，可采取果斷和快速行動(dòng)控制病人。對(duì)有暴力行為的病人，最好的處理是盡快約束病人、在體格檢查之后給予強(qiáng)效抗精神病藥或苯二氮卓類藥物。（11）暫時(shí)不做記錄，眼睛看著病人，這表明醫(yī)生對(duì)病人的事情感17體格檢查應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①軀體疾病和精神障礙可以共存。②軀體疾病可以出現(xiàn)精神癥狀。③軀體疾病可以促發(fā)精神疾病。下述病人尤其要重視體格檢查：①有器質(zhì)性癥狀或體征的病人，如有定向障礙、意識(shí)水平降低或波動(dòng)、記憶障礙、錯(cuò)覺(jué)。②中年以后發(fā)病的精神病人。③病史表明有軀體疾病的病人，如有糖尿病，血管病或癲癇發(fā)作史的病人。④需要住院的病人。⑤老年病人。體格檢查應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：18診斷和鑒別診斷一、是器質(zhì)性的還是功能性的？1.病史：有無(wú)肯定的軀體疾病史？有無(wú)可疑的軀體疾病史？2.檢查：有無(wú)提示軀體疾病的癥狀，包括軀體癥狀和精神癥狀？有無(wú)揭示軀體疾病的體征？3.實(shí)驗(yàn)室特殊檢查：進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果是否支持有軀體疾??？二、如果是功能性的，分析是輕性還是重性精神障礙？1.有無(wú)精神病性癥狀2.現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ欠袷艿角趾Γ?.心理社會(huì)因素在發(fā)病中的作用？4.有無(wú)自知力？三、綜合征診斷四、疾病診斷診斷和鑒別診斷19處理的決定一、急診者是否需要精神科治療?二、需要哪類治療？1.急診入院。2.藥物治療。3.非藥物治療。三、在哪里和由誰(shuí)治療？1.門診隨訪。2.綜合性醫(yī)院。3.社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。4.家庭病床或家庭訪問(wèn)。處理的決定20入院需要的評(píng)估一、下述患者需要立即住院治療1.病情嚴(yán)重或軀體狀況不佳的患者。2.有自傷或自殺行為的患者。3.有暴力行為或行為紊亂的患者。4.不合作和生活不能自理的患者。二、如果病情不符合上述條件，可根據(jù)具體情況決定1.患者是否有其它支持或監(jiān)護(hù)者？如果沒(méi)有，以收入住院為宜。2.患者是否有自知力？如果無(wú)自知力，堅(jiān)決否認(rèn)自己有病，也許以后病人不會(huì)再來(lái)醫(yī)院，因此，以收入院為好。3.患者的年齡如何？老年人病情容易變化，還可能合并軀體疾病，需要特別小心處理。4.病人保管和服藥是否可靠？如果不可靠，又沒(méi)有人監(jiān)護(hù)他，往往需要住院。5.病人的診斷或病情的嚴(yán)重程度是否有疑問(wèn)？如有疑問(wèn)，需要住院觀察。入院需要的評(píng)估21暴力行為的鑒別和處理為了檢查者的安全，在檢查病人之前應(yīng)該了解：（1）病人是否有攻擊他人的歷史？（2）病人是否一直在飲酒或吸毒?（3）第一眼看去，病人是否激動(dòng)、不安、強(qiáng)求、高聲大叫或多疑？如果上述問(wèn)題有一個(gè)肯定，那么須規(guī)定如下：①不要單獨(dú)檢查病人。②不要將病人帶到一個(gè)關(guān)閉的空間如辦公室。③不要與病人對(duì)抗。（4）處于約束中的病人一般有暴力行為，不宜立即解除約束。暴力行為的鑒別和處理22暴力行為的處理1.安全考慮及其相關(guān)措施：保證暴力行為者、其它病人、家屬、工作人員和圍觀者的安全。2.勸誘病人停止暴力行為：言語(yǔ)安撫，滿足其要求。3.身體約束或隔離：制服、約束、護(hù)理。4.急診入院：已約束患者不應(yīng)立即解除約束。5.藥物治療：（1）神經(jīng)松弛劑：安定化（tranquilizcctim），常用氯丙嗪、氟哌啶醇。（2）苯二氮卓類：較安全有效，肌注或靜脈。（3）中長(zhǎng)期藥物治療：卡馬西平、β-受體阻滯劑、鋰鹽。6.行為治療和心理治療暴力行為的處理23總結(jié)、串講總結(jié)、串講24謝謝！謝謝！25

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精神醫(yī)學(xué)教研室

趙朋天津醫(yī)科大學(xué)26精神病學(xué)精神病學(xué)27精神科急診和處理精神科急診和處理28精神科急診綜合醫(yī)院和精神科專科醫(yī)院的門診急診精神科住院病人的緊急處理綜合醫(yī)院臨床各科急會(huì)診緊急出診心理危機(jī)干預(yù)精神科急診醫(yī)學(xué)（emergencymedicineofpsychiatry）又稱急診精神病學(xué)（emergencypsychiatry）或精神科急診（psychiatricemergency），是急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，也是臨床精神病學(xué)的一個(gè)分支。精神科急診綜合醫(yī)院和精神科?？漆t(yī)院的門診急診精神科急診醫(yī)學(xué)（29精神科急診室的設(shè)施（一）綜合醫(yī)院的精神科急診室精神科急診室應(yīng)同其它科分開(kāi)，候診室和搶救室或治療室可與其它科共用，急救設(shè)施也可共用。（二）精神科?？漆t(yī)院的急診室1.急診室的配置（1）候診室：寬敞舒適，接待護(hù)士工作臺(tái)，座位與飲水（2）診斷室：座位設(shè)置，警鈴（3）搶救室（兼治療室）：各類急救設(shè)備和急救藥品，洗胃器具2.急救車的配置供緊急出診時(shí)應(yīng)用，鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的注射用精神藥物精神科急診室的設(shè)施30急診病史和檢查資料來(lái)源與收集1.以往的病歷記錄2.病人的親屬3.同事、朋友或鄰居4.病人自己5.其它來(lái)源精神科檢查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查急診病史和檢查31一、合作病人對(duì)于合作的病人，可以按一般精神病人的精神檢查法進(jìn)行。一般表現(xiàn)動(dòng)作與行為感知覺(jué)情感活動(dòng)言語(yǔ)和思維記憶和智能自知力一、合作病人一般表現(xiàn)32（一）一般表現(xiàn)1.意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)環(huán)境意識(shí)或自我意識(shí)障礙。檢查時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向是否正確，特別注意識(shí)別是否有輕度意識(shí)障礙。如有意識(shí)障礙，要確定意識(shí)障礙的范圍和深度。2.儀態(tài)：病人的服飾、儀容和表情如何。3.接觸情況：是主動(dòng)還是被動(dòng)，合作程度以及對(duì)周圍環(huán)境的態(tài)度。4.注意：是否集中，有無(wú)注意渙散、隨境轉(zhuǎn)移。抑郁癥患者有無(wú)明顯注意力不集中的體驗(yàn)。（二）動(dòng)作與行為動(dòng)作是增多還是減少，動(dòng)作與言語(yǔ)是否配合、協(xié)調(diào)，有無(wú)興奮、木僵、刻板、重復(fù)、怪異動(dòng)作或特殊姿勢(shì)。本能活動(dòng)（食欲、性欲）是減退還是增強(qiáng)。（一）一般表現(xiàn)33（三）感知覺(jué)1.錯(cuò)覺(jué)：注意錯(cuò)覺(jué)的種類、內(nèi)容、出現(xiàn)的背景，出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間以及病人多錯(cuò)覺(jué)的反應(yīng)。2.幻覺(jué)：注意幻覺(jué)的種類、內(nèi)容、清晰程度、持續(xù)時(shí)間、出現(xiàn)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙，以及病人對(duì)幻覺(jué)的反應(yīng)。3.感知綜合障礙：有無(wú)視物變形，空間、時(shí)間或體形感知綜合障礙。（四）情感活動(dòng)1.客觀表現(xiàn)：觀察病人的面部表情、姿勢(shì)、動(dòng)作以及言語(yǔ)和聲調(diào)等外部表現(xiàn)，從而判斷病人的情感是高漲、低落、焦慮、平淡或是其它。2.主觀體驗(yàn)：根據(jù)病人自述了解其內(nèi)心體驗(yàn)，并注意病人的主觀體驗(yàn)與表情是否一致，病人自身的感覺(jué)，自我評(píng)價(jià)，消極情緒及自傷、自殺意念或企圖。（三）感知覺(jué)34（五）言語(yǔ)和思維1.聯(lián)想障礙：注意語(yǔ)量的多少，語(yǔ)速的快慢，應(yīng)答是否切題，主題是否明確，言語(yǔ)內(nèi)容是否通暢連貫。也應(yīng)問(wèn)及病人對(duì)思維活動(dòng)的主觀體驗(yàn)，有無(wú)強(qiáng)制性思維或強(qiáng)迫觀念。2.邏輯障礙：概念是否確切、推理是否荒謬，有無(wú)矛盾觀念，病理性象征性思維及語(yǔ)詞新作等。3.妄想：妄想的種類、具體內(nèi)容、結(jié)構(gòu)涉及范圍，是否固定或成系統(tǒng)，患者對(duì)妄想的態(tài)度，妄想與其它癥狀之間的關(guān)系。（五）言語(yǔ)和思維35（六）記憶和智能1.記憶：檢查遠(yuǎn)近記憶和即刻記憶。2.計(jì)算：常用100—7連續(xù)遞減法。3.常識(shí)：詢問(wèn)一般生活經(jīng)驗(yàn)、政治常識(shí)、時(shí)事新聞或自然常識(shí)推測(cè)病人了解的深度和廣度。4.理解和判斷：對(duì)檢查者所說(shuō)的話能否正確理解，病人對(duì)事物的判斷力如何。（七）自知力病人對(duì)自己精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和判斷能力如何。（六）記憶和智能36二、不合作病人病人不合作的原因可能不同。一般說(shuō)來(lái)，下列病人多不合作。1.難以進(jìn)行言語(yǔ)交流的病人，如：①意識(shí)障礙。②木僵。③緘默。④神游狀態(tài)。⑤癡呆。⑥極度興奮躁動(dòng)的病人。⑦有攻擊或暴力行為的病人。⑧有社會(huì)問(wèn)題的病人，如無(wú)家可歸者。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員具有強(qiáng)烈敵對(duì)情緒的病人，如：①人格障礙。②精神分裂癥。③酒濫用者。④藥物濫用者。二、不合作病人37（一）表現(xiàn)安靜的不合作病人對(duì)于無(wú)危險(xiǎn)的不合作病人的精神檢查，只有通過(guò)觀察了解病人的精神狀態(tài)。1.一般外貌：觀察儀態(tài)、衣著和接觸情況以及姿勢(shì)。2.動(dòng)作行為：有無(wú)自發(fā)行為，有無(wú)刻板重復(fù)和模仿動(dòng)作，有無(wú)臘樣屈曲或特殊姿勢(shì)，有無(wú)沖動(dòng)、傷人、毀物、自傷和自殺行為，對(duì)詢問(wèn)是否應(yīng)答，對(duì)命令是否執(zhí)行，有無(wú)抗拒、違拗、逃避或被動(dòng)服從。3.意識(shí)：可從面部表情、注意力、自發(fā)言語(yǔ)、行為和對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)來(lái)判斷。閉目不語(yǔ)的病人，觀察眼球活動(dòng)也有幫助。4.面部表情和情感反應(yīng)：觀察病人的面部表情如欣快、憂郁、焦慮、淡漠、有無(wú)諦聽(tīng)和驚恐表現(xiàn)，對(duì)工作人員和親屬有何反應(yīng)，當(dāng)詢問(wèn)病人有關(guān)內(nèi)容時(shí)有無(wú)情感流露。5.其它：記錄觀察到的一切異常。（一）表現(xiàn)安靜的不合作病人38（二）有暴力行為的不合作病人對(duì)于有暴力行為的病人，可以使用適當(dāng)方式將病人約束起來(lái)。進(jìn)行初步檢查之后給病人注射強(qiáng)效安定劑，如氟哌啶醇10-15mg，或者氯丙嗪25-50mg，如有注射用的強(qiáng)效苯二氮卓類，如氯硝安定，也可應(yīng)用。待病人安靜合作后再進(jìn)行精神檢查。（二）有暴力行為的不合作病人39對(duì)未約束的有可能發(fā)生暴力行為的病人，精神檢查的內(nèi)容同前述，但檢查時(shí)應(yīng)特別小心。應(yīng)注意下述各點(diǎn)：（1）在進(jìn)行檢查時(shí)最好有助手或社會(huì)工作者同時(shí)在場(chǎng)，以防止發(fā)生暴力行為。（2）緩慢地從前面接近病人，從后面或側(cè)面接近病人有可能引起病人驚異或驚慌。（3）不要靠病人太近，約在2m處停下。（4）向病人說(shuō)明自己的身份。說(shuō)話要慢而清楚，而且也要顯得很有自信。說(shuō)話的聲音要使病人聽(tīng)得清楚，但不要大聲叫喊。（5）很有禮貌地詢問(wèn)病人的名字。（6）請(qǐng)病人坐下，最好讓病人坐低一點(diǎn)的椅子。如果病人寧愿站著，不要勉強(qiáng)他坐。對(duì)未約束的有可能發(fā)生暴力行為的病人，精神檢查的內(nèi)容同前述，但40（7）保持出口通暢，既不要病人坐或站在近門處，醫(yī)生也不要坐在近門處；前者有可能使醫(yī)生在病人發(fā)生暴力行為時(shí)無(wú)路可走，后者會(huì)使某些病人更加緊張或害怕。（8）認(rèn)真傾聽(tīng)病人敘述，并向病人表示同情，這可以減輕病人的憤怒。（9）答應(yīng)病人的要求，如果病人的行為變得越來(lái)越激動(dòng)，或者即將爆發(fā)暴力行為，醫(yī)生可以答應(yīng)病人想要做的事情，如吸煙、讓他離開(kāi)等。（10）保持溫和的姿勢(shì)。由于有敵意的病人可能對(duì)挑戰(zhàn)采取暴力反應(yīng)，溫和的姿勢(shì)可以減少病人的挑戰(zhàn)感，因而可以減少病人的暴力行為。（7）保持出口通暢，既不要病人坐或站在近門處，醫(yī)生也不要坐在41（11）暫時(shí)不做記錄，眼睛看著病人，這表明醫(yī)生對(duì)病人的事情感興趣，也可以知道病人在做什么。（12）不要突然起身或移動(dòng)，以免病人懷疑。（13）盡可能快地獲得你決定處理所需的資料，激動(dòng)或不安的病人不可能耐受長(zhǎng)時(shí)間的詢問(wèn)。（14）如果有必要，而且人員充足，可采取果斷和快速行動(dòng)控制病人。對(duì)有暴力行為的病人，最好的處理是盡快約束病人、在體格檢查之后給予強(qiáng)效抗精神病藥或苯二氮卓類藥物。（11）暫時(shí)不做記錄，眼睛看著病人，這表明醫(yī)生對(duì)病人的事情感42體格檢查應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①軀體疾病和精神障礙可以共存。②軀體疾病可以出現(xiàn)精神癥狀。③軀體疾病可以促發(fā)精神疾病。下述病人尤其要重視體格檢查：①有器質(zhì)性癥狀或體征的病人，如有定向障礙、意識(shí)水平降低或波動(dòng)、記憶障礙、錯(cuò)覺(jué)。②中年以后發(fā)病的精神病人。③病史表明有軀體疾病的病人，如有糖尿病，血管病或癲癇發(fā)作史的病人。④需要住院的病人。⑤老年病人。體格檢查應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：43診斷和鑒別診斷一、是器質(zhì)性的還是功能性的？1.病史：有無(wú)肯定的軀體疾病史？有無(wú)可疑的軀體疾病史？2.檢查：有無(wú)提示軀體疾病的癥狀，包括軀體癥狀和精神癥狀？有無(wú)揭示軀體疾病的體征？3.實(shí)驗(yàn)室特殊檢查：進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果是否支持有軀體疾?。慷?、如果是功能性的，分析是輕性還是重性精神障礙？1.有無(wú)精神病性癥狀2.現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ欠袷艿角趾Γ?.心理社會(huì)因素在發(fā)病中的作用？4.有無(wú)自知力？三、綜合征診斷四、疾病診斷診斷和鑒別診斷44處理的決定一、急診者是否需要精神科治療?二