配置腸外營(yíng)養(yǎng)液影響穩(wěn)定性因素和處方設(shè)計(jì)課件

死亡……

緣于營(yíng)養(yǎng)液混合后的不穩(wěn)定

1994年FDA發(fā)出警告：

2例患者死亡至少2例呼吸困難患者與使用混合后的營(yíng)養(yǎng)液有關(guān)（不穩(wěn)定或含有不容性物質(zhì)）

FoodandDrugAdministrationSafetyAlert.AmJHospPharm,1994;51:1427尸檢證實(shí)肺微血管里含有磷酸氫鈣晶粒死亡……

緣于營(yíng)養(yǎng)液混合后的不穩(wěn)定

11

全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)的概念概念：將營(yíng)養(yǎng)要素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)，稱(chēng)為T(mén)NA或全合一溶液營(yíng)養(yǎng)要素:包括熱量（葡萄糖、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等

也叫腸外營(yíng)養(yǎng)液(parenteralnutrition:PN)全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)的概念概念：將營(yíng)養(yǎng)要素全部混2

TNA穩(wěn)定性下降的危害在混合過(guò)程、儲(chǔ)藏過(guò)程中穩(wěn)定性有所下降（物理化學(xué)變化）:1、有效成分含量降低，療效下降2、對(duì)患者的身體造成損害

TNA中的微粒帶來(lái)的危害

＞5μｍ的粒子可沉積于肺部，

＜5μｍ的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中微粒進(jìn)入體內(nèi)引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等

TNA穩(wěn)定性下降的危害在混合過(guò)程、儲(chǔ)藏過(guò)3

(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性

脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系這種制劑要求油的分散度程度很細(xì)，油滴的粒徑超過(guò)5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，

接近人體液中乳糜微粒的大小與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性

脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將4脂肪乳的“破乳”肉眼可見(jiàn)的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象（2種）：1、可逆：營(yíng)養(yǎng)液表面上形成半透明的乳化層。乳化層內(nèi)聚集著油滴，但油滴由于表面的卵磷脂層還未發(fā)生融合，搖勻以后還能夠使用2、不可逆“破乳（不能再用）”乳化層的油滴相互融合粒徑增大析出黃色的油滴發(fā)生油水分層

脂肪乳的“破乳”肉眼可見(jiàn)的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象5

脂肪乳的“破乳”

美國(guó)藥典將對(duì)經(jīng)過(guò)藥師混合后營(yíng)養(yǎng)液中油滴的直徑作出限定(PFAT5)

（大于5um

乳粒的不能超過(guò)0.05%）脂肪乳油滴的粒徑一般不能為肉眼所觀測(cè)運(yùn)用激光散射法、光子相關(guān)性光譜法、光衰減法等特殊方法來(lái)檢測(cè)

(USP32版)脂肪乳的“破乳”(USP32版)6影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------pH值pH值：<5時(shí)，脂肪乳劑會(huì)“破乳”不同廠家、批號(hào)的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他電解質(zhì)溶液的pH值葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，不能直接與脂肪乳劑混合影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

7

2010版《中國(guó)藥典》對(duì)輸液

pH標(biāo)準(zhǔn)要求范圍5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.2-5.50.9%、10%氯化鈉：pH=4.5-7.05%葡萄糖氯化鈉：pH=3.5-5.5復(fù)方氯化鈉：pH=4.5-7.5乳酸鈉林格：pH=6.0-7.5滅菌注射用水：pH=5-7甘油果糖：pH=3.0-6.02010版《中國(guó)藥典》對(duì)輸液

pH標(biāo)準(zhǔn)要求范圍5%8影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------葡萄糖加入液體總量應(yīng)≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩(wěn)定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營(yíng)養(yǎng)液被破壞影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

9影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------氨基酸氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用對(duì)脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用廠家不同，種類(lèi)不同，其緩沖能力不同氨基酸的最終濃度不低于2.5%

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------10

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------電解質(zhì)

陽(yáng)離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷價(jià)數(shù)越高，“破乳”作用越大如Ｆｅ3+比Ca2+和Mg2+的作用要強(qiáng)低價(jià)陽(yáng)離子達(dá)到一定高的濃度也會(huì)產(chǎn)生“破乳”的作用不要將濃ＮａＣｌ與脂肪乳直接混合影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

11磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀乳化層內(nèi)聚集著油滴，但油滴由于表面的卵磷脂層還未發(fā)生融合，搖勻以后還能夠使用經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用含有維生素Ｅ的脂肪乳劑。肉眼可見(jiàn)的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象（2種）：維生素C降解的半衰期（小時(shí)）藥品避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋2、合適的熱氮比NPC：氮＝100－150Kcal：1g150ml(300Kcal)4、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)氨基酸的最終濃度不低于2.10％氯化鈉（10ml）占每日脂肪輸入量10%～20%輸液裝置中的某些成分會(huì)進(jìn)入到營(yíng)養(yǎng)液中來(lái)，如硼（Boron）,鋁（Al）,釩（V）,鈦（Ti）,鈀（Ba）,鍶（Sr）和鈷（CO）1、有效成分含量降低，療效下降氨基酸需要量：1-1.TNA中的微粒帶來(lái)的危害微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)DupertuisYM,etal.淀的要分開(kāi)輸注，或選用替代品

陽(yáng)離子最高濃度（1）Na＋<100mmol/L

1L液體中最多加入60ml10％NaClTNA中有1瓶5％葡萄糖氯化鈉（500ml），最多加1.5支10％NaCl（2）

K＋<50mmol/L

1L液體中最多加入30ml10％KCl（3）Mg2＋<3.4mmol/L

1L液體中最多加入3ml25％MgSO4（4）Ca2＋

<1.7mmol/L

1L液體中最多加入5ml10％葡萄糖酸鈣

磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀陽(yáng)離子12影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪酸的種類(lèi)

中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳(LCT)配制出的營(yíng)養(yǎng)液可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小有關(guān)，所以經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCT影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

-13

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪乳脂質(zhì)過(guò)氧化脂肪乳含多不飽和脂肪酸，自由基從脂肪酸側(cè)鏈烯碳中奪取氫原子可啟動(dòng)脂質(zhì)的過(guò)氧化。脂質(zhì)過(guò)氧化會(huì)加劇處于應(yīng)激狀態(tài)的患者發(fā)生組織破壞、炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)破壞，進(jìn)而影響肺、肝臟、心臟和腎臟功能。某些脂肪乳內(nèi)本身添加維生素E等抗氧化劑，或者營(yíng)養(yǎng)液中含有抗氧化劑組分，可預(yù)防脂肪乳劑的脂質(zhì)過(guò)氧化發(fā)生。經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用含有維生素Ｅ的脂肪乳劑。影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

--14

(二)產(chǎn)生不溶性沉淀

當(dāng)不相容的各種鹽類(lèi)相混合，會(huì)產(chǎn)生不溶性的晶體小顆粒

KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8

磷酸鈣結(jié)晶(二)產(chǎn)生不溶性沉淀當(dāng)不相容的各種鹽類(lèi)相混合，會(huì)15

磷酸氫鈣沉淀鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營(yíng)養(yǎng)液中通常要加入這兩種成分磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進(jìn)而威脅生命

磷酸氫鈣沉淀鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營(yíng)16

CaHPO4沉淀生成的影響因素（1）嚴(yán)格限制加入鈣離子的體積和磷酸根的濃度它們總量<45mEq/L

（2）pH值越高（pH值應(yīng)<6）、溫度越高越易生成（3）氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀；（優(yōu)選葡萄糖酸鈣）（4）配置時(shí)鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋如：格利福斯和葡萄糖酸鈣不能加在同一瓶補(bǔ)液內(nèi)CaHPO4沉淀生成的影響因素（1）嚴(yán)格限制加入鈣離17

草酸鈣沉淀

草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉淀維生素C在營(yíng)養(yǎng)液中容易降解產(chǎn)生草酸營(yíng)養(yǎng)液中有一定濃度的鈣離子存在時(shí)

大劑量維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注草酸鈣沉淀草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉18

產(chǎn)生不溶性沉淀

應(yīng)對(duì)策略：1、要注意各種營(yíng)養(yǎng)成分的配伍，容易產(chǎn)生沉淀的要分開(kāi)輸注，或選用替代品

產(chǎn)生不溶性沉淀19（三）維生素的降解

……維生素C的降解

維生素C在營(yíng)養(yǎng)液中極易氧化，在混合以后幾分鐘以?xún)?nèi)就損失10-30%，并隨著時(shí)間的推移含量持續(xù)的下降。下降的速度受到多種因素的影響（三）維生素的降解

……維生素20

影響維生素C的降解因素

包裝材料、溫度對(duì)維生素C穩(wěn)定性的影響

維生素C降解的半衰期（小時(shí)）包裝材料4℃21℃40℃乙烯乙酸乙酰酯（EVA）7.23.21.1多層袋（三層EVA/EVOH材料組成）68.624.46.8

EVA袋對(duì)空氣的透過(guò)率比多層袋大，

維生素C在EVA袋中的氧化速率也相對(duì)要快

維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注

DupertuisYM,etal.JParenterEnteralNutr.2002,26(5):310影響維生素C的降解因素包裝材料、溫度對(duì)維生素C穩(wěn)定性21

維生素的降解

……光降解

暴露在日光下，觀察3小時(shí)后，維生素A的損失率是100%，維生素K1損失率50%維生素E在EVA袋中的降解作用明顯光照加速維生素A、D2、K1、B2、B6、B1、葉酸的降解

減少光敏感性維生素的降解，在儲(chǔ)存和輸注過(guò)程中，要注意避光選用多層的營(yíng)養(yǎng)袋加入了維生素的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)必須使用，或是在使用前24小時(shí)內(nèi)再加入維生素

Billion-ReyF,etal.JParenterEnteralNutr.1993,17(1):56

維生素的降解

……光22DupertuisYM,etal.5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.廠家不同，種類(lèi)不同，其緩沖能力不同小結(jié)：TNA穩(wěn)定性影響因素磷酸氫鈣沉淀維生素C在營(yíng)養(yǎng)液中極易氧化，在混合以后幾分鐘以?xún)?nèi)就損失10-30%，并隨著時(shí)間的推移含量持續(xù)的下降。最優(yōu)：4-5g/kg為確保混合營(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性30%英脫250ml＝750千卡6、水分：1500–2500ml/d,30-40ml/kg/dCaHPO4沉淀生成的影響因素≤15支(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性其他電解質(zhì)溶液的pH值不要將濃ＮａＣｌ與脂肪乳直接混合5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.2、合適的熱氮比熱：氮＝150Kcal：1g3、合適的糖脂比糖：脂＝6：4or5：5可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小有關(guān)，所以經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCT電解質(zhì)不能過(guò)量(Na、K、Ca、Mg等)（四）微量元素的穩(wěn)定性

隨著貯藏時(shí)間的推移，微量元素中鋅、銅、錳的含量將下降溫度越高，下降速度越快輸液裝置中的某些成分會(huì)進(jìn)入到營(yíng)養(yǎng)液中來(lái)，如硼（Boron）,鋁（Al）,釩（V）,鈦（Ti）,鈀（Ba）,鍶（Sr）和鈷（CO）有人在混合了微量元素與樂(lè)凡命氨基酸溶液的營(yíng)養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硫化銅沉淀

pH<5.0，維生素C的含量低至100mg/L的營(yíng)養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硒沉淀安達(dá)美（含9種微量元素的注射液），添加到AA中稀釋

也需要避光，盡早使用DupertuisYM,etal.（四）微量元23（五）包裝材料對(duì)有效成分的吸附

將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦?，3h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時(shí)下降為65%胰島素單獨(dú)滴注或使用胰島素泵PVC輸液袋對(duì)維生素A的吸附維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大

PVC袋對(duì)維生素A棕櫚酸酯的吸附不明顯PVC袋可釋放出增塑劑DEHP,對(duì)脂肪微粒有破壞作用（五）包裝材料對(duì)有效成分的吸附將胰島素加入PVC（聚氯乙稀24（六）全合一(TNA)配制順序微量元素電解質(zhì)氨基酸磷酸鹽葡萄糖水溶性Vit脂溶性Vit脂肪乳三升袋排氣，搖勻混合物邊加邊搖勻先后（六）全合一(TNA)配制順序微量元素電解質(zhì)氨基酸磷酸25近年來(lái)新的營(yíng)養(yǎng)要素

丙氨酰谷氨酰胺注射液:必須稀釋?zhuān)鹤畲鬂舛炔粦?yīng)超過(guò)3.5%與安達(dá)美存在配伍禁忌ω-3魚(yú)油脂肪乳注射液：占每日脂肪輸入量10%～20%近年來(lái)新的營(yíng)養(yǎng)要素26小結(jié)：TNA穩(wěn)定性影響因素維持pH值:5-6,氨基酸終濃度>2.5%，避免“破乳”液體總量≥1500ml而≤3000ml葡萄糖終濃度為3.3

-23%電解質(zhì)不能過(guò)量(Na、K、Ca、Mg等)混合順序重要,電解質(zhì)、葡萄糖不能直接加入脂肪乳避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋胰島素、維生素C

最好單獨(dú)輸注避免維生素和微量元素降解，避光，選用多層袋現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過(guò)48小時(shí)，不用時(shí)在4℃保存小結(jié)：TNA穩(wěn)定性影響因素維持pH值:5-6,氨基酸終濃度27PN的配伍總原則

為確?；旌蠣I(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性不主張?jiān)诨旌蠣I(yíng)養(yǎng)液中添加其他藥物不宜在輸入營(yíng)養(yǎng)液的管路中投入其他藥物

PN的配伍總原則為確保混合營(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性28腸外營(yíng)養(yǎng)處方設(shè)計(jì)一、臨床病人的需求腸外營(yíng)養(yǎng)成分三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)熱量及熱氮比微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)總液體量設(shè)計(jì)二、營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的要求腸外營(yíng)養(yǎng)處方設(shè)計(jì)一、臨床病人的29三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1、葡萄糖（4kcal/g）最基本、最直接的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)最低：2-3g/kg最優(yōu)：4-5g/kg最大:750g/d，以200~300g/d為宜提供能量占總熱卡：50-60%三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1、葡萄糖（430三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)2、脂肪乳（9kcal/g）減輕高血糖、減輕脂肪肝、減輕呼吸負(fù)荷；提供必需脂肪酸最大：2.5g/kg/day危重病人：1g/kg/day提供能量占總熱卡：30-50%三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)2、脂肪31三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)3、氨基酸（4kcal/g）蛋白質(zhì)合成底物，不用來(lái)提供熱量；提供必需氨基酸肝、腎功能衰竭，應(yīng)調(diào)整氨基酸的量和種類(lèi)氨基酸需要量：1-1.5g/kg/day，折合氮:0.15-0.25g/kg/day(氨基酸：氮=6.25:1)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)3、氨基酸（432

病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量

kcal/kg/d蛋白質(zhì)g/kg/dNPC:N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良（低度應(yīng)激）20-250.6-1.0150：1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120：1高代謝、應(yīng)激30-351.5-2.090-120：1燒傷35-402.0-2.590-120：1病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量蛋白質(zhì)33

微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)電解質(zhì)：鈉：生理需要量6~12g/d，大量引流時(shí)需額外增加。鉀：生理需要量3~6g/d，尿少時(shí)減少輸入量鈣、鎂、磷適量微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)電解質(zhì)：34

微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)維生素：維生素有基本需要量的復(fù)合制劑，某些組份可能不足水溶性維生素易出現(xiàn)缺乏，需額外添加劑量或單一制劑脂溶性維生素短期不會(huì)缺乏，微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)維生素：35微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)微量元素：微量元素制劑提供基礎(chǔ)需要量特殊臨床病人須加量，如：燒傷或胃腸道瘺病人微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)微量元素：3615％氯化鉀（10ml）1993,17(1):56淀的要分開(kāi)輸注，或選用替代品維生素有基本需要量的復(fù)合制劑，某些組份可能不足EVA袋對(duì)空氣的透過(guò)率比多層袋大，將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦校?h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時(shí)下降為65%將胰島素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時(shí)下降為65%5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.最低：2-3g/kg30%英脫250ml＝750千卡有利于混合液的穩(wěn)定30%英脫250ml＝750千卡如：格利福斯和葡萄糖酸鈣不能加在同一瓶補(bǔ)液內(nèi)30%英脫250ml＝750千卡陽(yáng)離子最高濃度10％葡萄糖酸鈣（10ml）力太（丙氨酰谷氨酰胺）（大于5um乳粒的不能超過(guò)0.（四）微量元素的穩(wěn)定性胰島素單獨(dú)滴注或使用胰島素泵總液體量保證各營(yíng)養(yǎng)組分穩(wěn)定1500-3000ml，根據(jù)溶質(zhì)量調(diào)整保證液體滲透壓適中

不用來(lái)維持體液平衡患者丟失的液體量，通過(guò)常規(guī)晶體及膠體液完成15％氯化鉀（10ml）總液體量保證各營(yíng)養(yǎng)組分穩(wěn)37營(yíng)養(yǎng)處方要點(diǎn)1、合適的熱卡

20－30Kcal/kg·d2、合適的熱氮比

NPC：氮＝100－150Kcal：1g3、合適的糖脂比糖：脂＝6：4or5：54、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)5、適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺6、水分：1500–2500ml/d,30-40ml/kg/d7.

考慮配伍穩(wěn)定性影響因素（8、胰島素量：葡萄糖量

＝1單位：5-10g）營(yíng)養(yǎng)處方要點(diǎn)1、合適的熱卡20－30Kca38

熱卡轉(zhuǎn)換葡萄糖：1克＝4千卡脂肪：1克＝9千卡20%力能250ml＝500千卡30%英脫250ml＝750千卡

氨基酸：1克＝4千卡

熱卡轉(zhuǎn)換葡萄糖：1克＝4千卡39營(yíng)養(yǎng)處方案例：70Kg1、合適的熱卡

20－30Kcal/kg·d

熱卡：1800Kcal2、合適的熱氮比熱：氮＝150Kcal：1g

（氮12g）3、合適的糖脂比糖：脂＝6：4or5：5

糖：脂＝900Kcal：900Kcal4、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)5、適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)處方案例：70Kg1、合適的熱卡20－340

營(yíng)養(yǎng)處方案例：70Kg藥品劑量10%葡萄糖液1500ml(600Kcal)50%葡萄糖液150ml(300Kcal)30％英脫利匹特250ml(750Kcal)8.5%樂(lè)凡命750ml(10.5g氮)力太（丙氨酰谷氨酰胺）

±100ml15％氯化鉀（10ml）≤5支10％氯化鈉（10ml）≤15支10％葡萄糖酸鈣（10ml）

±1支格利福斯、水樂(lè)維它維他利匹特、安達(dá)美

±各1支營(yíng)養(yǎng)處方案例：70Kg藥

卡文注射液(即時(shí)的營(yíng)養(yǎng)液)

不能再添加:葡萄糖脂肪乳卡文注射液(即時(shí)的營(yíng)養(yǎng)液)

不能再添加:42

卡文

1920ml

可加最大量總能量（kcal）

1400葡萄糖（g）

130氨基酸（g）

7.2脂肪（g）68鈉（mmol）4390ml10％NaCl鉀（mmol）3251ml10％KCl鈣（mmol）2.7

鎂（mmol）5.3卡文

1920ml可加總謝謝！謝謝！44影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------葡萄糖加入液體總量應(yīng)≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩(wěn)定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營(yíng)養(yǎng)液被破壞影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

45影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪酸的種類(lèi)

中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳(LCT)配制出的營(yíng)養(yǎng)液可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小有關(guān)，所以經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCT影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

-46微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)液體總量≥1500ml而≤3000ml劑量患者丟失的液體量，通過(guò)常規(guī)晶體及膠體液完成氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳(LCT)配制出的營(yíng)養(yǎng)液TNA中有1瓶5％葡萄糖氯化鈉（500ml），影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪乳脂質(zhì)過(guò)氧化三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)胰島素單獨(dú)滴注或使用胰島素泵2010版《中國(guó)藥典》對(duì)輸液

pH標(biāo)準(zhǔn)要求范圍葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.±100ml30%英脫250ml＝750千卡PVC袋可釋放出增塑劑DEHP,對(duì)脂肪微粒有可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小有關(guān)，所以經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCT影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------電解質(zhì)PVC袋可釋放出增塑劑DEHP,對(duì)脂肪微粒有近年來(lái)新的營(yíng)養(yǎng)要素避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋最基本、最直接的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（六）全合一(TNA)配制順序微量元素電解質(zhì)氨基酸磷酸鹽葡萄糖水溶性Vit脂溶性Vit脂肪乳三升袋排氣，搖勻混合物邊加邊搖勻先后微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（六）全合一(TNA)配制順序微量元素電解47小結(jié)：TNA穩(wěn)定性影響因素維持pH值:5-6,氨基酸終濃度>2.5%，避免“破乳”液體總量≥1500ml而≤3000ml葡萄糖終濃度為3.3

-23%電解質(zhì)不能過(guò)量(Na、K、Ca、Mg等)混合順序重要,電解質(zhì)、葡萄糖不能直接加入脂肪乳避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋胰島素、維生素C

最好單獨(dú)輸注避免維生素和微量元素降解，避光，選用多層袋現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過(guò)48小時(shí)，不用時(shí)在4℃保存小結(jié)：TNA穩(wěn)定性影響因素維持pH值:5-6,氨基酸終濃度48三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1、葡萄糖（4kcal/g）最基本、最直接的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)最低：2-3g/kg最優(yōu)：4-5g/kg最大:750g/d，以200~300g/d為宜提供能量占總熱卡：50-60%三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1、葡萄糖（449營(yíng)養(yǎng)處方要點(diǎn)1、合適的熱卡

20－30Kcal/kg·d2、合適的熱氮比

NPC：氮＝100－150Kcal：1g3、合適的糖脂比糖：脂＝6：4or5：54、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)5、適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺6、水分：1500–2500ml/d,30-40ml/kg/d7.

考慮配伍穩(wěn)定性影響因素（8、胰島素量：葡萄糖量

＝1單位：5-10g）營(yíng)養(yǎng)處方要點(diǎn)1、合適的熱卡20－30Kca50

營(yíng)養(yǎng)處方案例：70Kg藥品劑量10%葡萄糖液1500ml(600Kcal)50%葡萄糖液150ml(300Kcal)30％英脫利匹特250ml(750Kcal)8.5%樂(lè)凡命750ml(10.5g氮)力太（丙氨酰谷氨酰胺）

±100ml15％氯化鉀（10ml）≤5支10％氯化鈉（10ml）≤15支10％葡萄糖酸鈣（10ml）

±1支格利福斯、水樂(lè)維它維他利匹特、安達(dá)美

±各1支營(yíng)養(yǎng)處方案例：70Kg藥150ml(300Kcal)將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦?，3h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時(shí)下降為65%PVC輸液袋對(duì)維生素A的吸附中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳(LCT)配制出的營(yíng)養(yǎng)液隨著貯藏時(shí)間的推移，微量元素中鋅、銅、錳的含量將下降考慮配伍穩(wěn)定性影響因素廠家不同，種類(lèi)不同，其緩沖能力不同1994年FDA發(fā)出警告：不要將濃ＮａＣｌ與脂肪乳直接混合營(yíng)養(yǎng)處方案例：70Kg也需要避光，盡早使用乳化層的油滴相互融合粒徑增大多層袋（三層EVA/EVOH材料組成）68.葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.當(dāng)不相容的各種鹽類(lèi)相混合，會(huì)產(chǎn)生不溶性的晶體小顆粒氨基酸：1克＝4千卡10％氯化鈉（10ml）AmJHospPharm,1994;51:1427病人能量和蛋白質(zhì)需要量微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合液中葡萄糖的最終濃度為3.影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪乳脂質(zhì)過(guò)氧化±各1支≤5支（3）氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀；必須稀釋?zhuān)鹤畲鬂舛炔粦?yīng)超過(guò)3.乙烯乙酸乙酰酯（EVA）7.包裝材料4℃21℃40℃微粒進(jìn)入體內(nèi)引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等也需要避光，盡早使用（1）Na＋<100mmol/L藥品不要將濃ＮａＣｌ與脂肪乳直接混合避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋脂肪乳含多不飽和脂肪酸，自由基從脂肪酸側(cè)鏈烯碳中奪取氫原子可啟動(dòng)脂質(zhì)的過(guò)氧化。150ml(300Kcal)復(fù)方氯化鈉：pH=4.2010版《中國(guó)藥典》對(duì)輸液

pH標(biāo)準(zhǔn)要求范圍2、合適的熱氮比NPC：氮＝100－150Kcal：1g±100ml葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.最基本、最直接的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳(LCT)配制出的營(yíng)養(yǎng)液（五）包裝材料對(duì)有效成分的吸附(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性糖：脂＝900Kcal：900Kcal250ml(750Kcal)氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用15％氯化鉀（10ml）如：格利福斯和葡萄糖酸鈣不能加在同一瓶補(bǔ)液內(nèi)肉眼可見(jiàn)的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象（2種）：混合液中葡萄糖的最終濃度為3.混合液中葡萄糖的最終濃度為3.TNA中有1瓶5％葡萄糖氯化鈉（500ml），鉀：生理需要量3~6g/d，尿少時(shí)減少輸入量＜5μｍ的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中脂肪乳含多不飽和脂肪酸，自由基從脂肪酸側(cè)鏈烯碳中奪取氫原子可啟動(dòng)脂質(zhì)的過(guò)氧化。5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.混合順序重要,電解質(zhì)、葡萄糖不能直接加入脂肪乳維持pH值:5-6,氨基酸終濃度>2.1、合適的熱卡20－30Kcal/kg·d謝謝！150ml(300Kcal)微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)±100ml52死亡……

緣于營(yíng)養(yǎng)液混合后的不穩(wěn)定

1994年FDA發(fā)出警告：

2例患者死亡至少2例呼吸困難患者與使用混合后的營(yíng)養(yǎng)液有關(guān)（不穩(wěn)定或含有不容性物質(zhì)）

FoodandDrugAdministrationSafetyAlert.AmJHospPharm,1994;51:1427尸檢證實(shí)肺微血管里含有磷酸氫鈣晶粒死亡……

緣于營(yíng)養(yǎng)液混合后的不穩(wěn)定

153

全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)的概念概念：將營(yíng)養(yǎng)要素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)，稱(chēng)為T(mén)NA或全合一溶液營(yíng)養(yǎng)要素:包括熱量（葡萄糖、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等

也叫腸外營(yíng)養(yǎng)液(parenteralnutrition:PN)全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)的概念概念：將營(yíng)養(yǎng)要素全部混54

TNA穩(wěn)定性下降的危害在混合過(guò)程、儲(chǔ)藏過(guò)程中穩(wěn)定性有所下降（物理化學(xué)變化）:1、有效成分含量降低，療效下降2、對(duì)患者的身體造成損害

TNA中的微粒帶來(lái)的危害

＞5μｍ的粒子可沉積于肺部，

＜5μｍ的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中微粒進(jìn)入體內(nèi)引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等

TNA穩(wěn)定性下降的危害在混合過(guò)程、儲(chǔ)藏過(guò)55

(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性

脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系這種制劑要求油的分散度程度很細(xì)，油滴的粒徑超過(guò)5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，

接近人體液中乳糜微粒的大小與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性

脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將56脂肪乳的“破乳”肉眼可見(jiàn)的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象（2種）：1、可逆：營(yíng)養(yǎng)液表面上形成半透明的乳化層。乳化層內(nèi)聚集著油滴，但油滴由于表面的卵磷脂層還未發(fā)生融合，搖勻以后還能夠使用2、不可逆“破乳（不能再用）”乳化層的油滴相互融合粒徑增大析出黃色的油滴發(fā)生油水分層

脂肪乳的“破乳”肉眼可見(jiàn)的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象57

脂肪乳的“破乳”

美國(guó)藥典將對(duì)經(jīng)過(guò)藥師混合后營(yíng)養(yǎng)液中油滴的直徑作出限定(PFAT5)

（大于5um

乳粒的不能超過(guò)0.05%）脂肪乳油滴的粒徑一般不能為肉眼所觀測(cè)運(yùn)用激光散射法、光子相關(guān)性光譜法、光衰減法等特殊方法來(lái)檢測(cè)

(USP32版)脂肪乳的“破乳”(USP32版)58影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------pH值pH值：<5時(shí)，脂肪乳劑會(huì)“破乳”不同廠家、批號(hào)的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他電解質(zhì)溶液的pH值葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，不能直接與脂肪乳劑混合影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

59

2010版《中國(guó)藥典》對(duì)輸液

pH標(biāo)準(zhǔn)要求范圍5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.2-5.50.9%、10%氯化鈉：pH=4.5-7.05%葡萄糖氯化鈉：pH=3.5-5.5復(fù)方氯化鈉：pH=4.5-7.5乳酸鈉林格：pH=6.0-7.5滅菌注射用水：pH=5-7甘油果糖：pH=3.0-6.02010版《中國(guó)藥典》對(duì)輸液

pH標(biāo)準(zhǔn)要求范圍5%60影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------葡萄糖加入液體總量應(yīng)≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩(wěn)定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營(yíng)養(yǎng)液被破壞影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

61影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------氨基酸氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用對(duì)脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用廠家不同，種類(lèi)不同，其緩沖能力不同氨基酸的最終濃度不低于2.5%

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------62

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------電解質(zhì)

陽(yáng)離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷價(jià)數(shù)越高，“破乳”作用越大如Ｆｅ3+比Ca2+和Mg2+的作用要強(qiáng)低價(jià)陽(yáng)離子達(dá)到一定高的濃度也會(huì)產(chǎn)生“破乳”的作用不要將濃ＮａＣｌ與脂肪乳直接混合影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

63磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀乳化層內(nèi)聚集著油滴，但油滴由于表面的卵磷脂層還未發(fā)生融合，搖勻以后還能夠使用經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用含有維生素Ｅ的脂肪乳劑。肉眼可見(jiàn)的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象（2種）：維生素C降解的半衰期（小時(shí)）藥品避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋2、合適的熱氮比NPC：氮＝100－150Kcal：1g150ml(300Kcal)4、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)氨基酸的最終濃度不低于2.10％氯化鈉（10ml）占每日脂肪輸入量10%～20%輸液裝置中的某些成分會(huì)進(jìn)入到營(yíng)養(yǎng)液中來(lái)，如硼（Boron）,鋁（Al）,釩（V）,鈦（Ti）,鈀（Ba）,鍶（Sr）和鈷（CO）1、有效成分含量降低，療效下降氨基酸需要量：1-1.TNA中的微粒帶來(lái)的危害微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)DupertuisYM,etal.淀的要分開(kāi)輸注，或選用替代品

陽(yáng)離子最高濃度（1）Na＋<100mmol/L

1L液體中最多加入60ml10％NaClTNA中有1瓶5％葡萄糖氯化鈉（500ml），最多加1.5支10％NaCl（2）

K＋<50mmol/L

1L液體中最多加入30ml10％KCl（3）Mg2＋<3.4mmol/L

1L液體中最多加入3ml25％MgSO4（4）Ca2＋

<1.7mmol/L

1L液體中最多加入5ml10％葡萄糖酸鈣

磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀陽(yáng)離子64影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪酸的種類(lèi)

中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳(LCT)配制出的營(yíng)養(yǎng)液可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小有關(guān)，所以經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCT影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

-65

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪乳脂質(zhì)過(guò)氧化脂肪乳含多不飽和脂肪酸，自由基從脂肪酸側(cè)鏈烯碳中奪取氫原子可啟動(dòng)脂質(zhì)的過(guò)氧化。脂質(zhì)過(guò)氧化會(huì)加劇處于應(yīng)激狀態(tài)的患者發(fā)生組織破壞、炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)破壞，進(jìn)而影響肺、肝臟、心臟和腎臟功能。某些脂肪乳內(nèi)本身添加維生素E等抗氧化劑，或者營(yíng)養(yǎng)液中含有抗氧化劑組分，可預(yù)防脂肪乳劑的脂質(zhì)過(guò)氧化發(fā)生。經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用含有維生素Ｅ的脂肪乳劑。影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

--66

(二)產(chǎn)生不溶性沉淀

當(dāng)不相容的各種鹽類(lèi)相混合，會(huì)產(chǎn)生不溶性的晶體小顆粒

KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8

磷酸鈣結(jié)晶(二)產(chǎn)生不溶性沉淀當(dāng)不相容的各種鹽類(lèi)相混合，會(huì)67

磷酸氫鈣沉淀鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營(yíng)養(yǎng)液中通常要加入這兩種成分磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進(jìn)而威脅生命

磷酸氫鈣沉淀鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營(yíng)68

CaHPO4沉淀生成的影響因素（1）嚴(yán)格限制加入鈣離子的體積和磷酸根的濃度它們總量<45mEq/L

（2）pH值越高（pH值應(yīng)<6）、溫度越高越易生成（3）氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀；（優(yōu)選葡萄糖酸鈣）（4）配置時(shí)鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋如：格利福斯和葡萄糖酸鈣不能加在同一瓶補(bǔ)液內(nèi)CaHPO4沉淀生成的影響因素（1）嚴(yán)格限制加入鈣離69

草酸鈣沉淀

草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉淀維生素C在營(yíng)養(yǎng)液中容易降解產(chǎn)生草酸營(yíng)養(yǎng)液中有一定濃度的鈣離子存在時(shí)

大劑量維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注草酸鈣沉淀草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉70

產(chǎn)生不溶性沉淀

應(yīng)對(duì)策略：1、要注意各種營(yíng)養(yǎng)成分的配伍，容易產(chǎn)生沉淀的要分開(kāi)輸注，或選用替代品

產(chǎn)生不溶性沉淀71（三）維生素的降解

……維生素C的降解

維生素C在營(yíng)養(yǎng)液中極易氧化，在混合以后幾分鐘以?xún)?nèi)就損失10-30%，并隨著時(shí)間的推移含量持續(xù)的下降。下降的速度受到多種因素的影響（三）維生素的降解

……維生素72

影響維生素C的降解因素

包裝材料、溫度對(duì)維生素C穩(wěn)定性的影響

維生素C降解的半衰期（小時(shí)）包裝材料4℃21℃40℃乙烯乙酸乙酰酯（EVA）7.23.21.1多層袋（三層EVA/EVOH材料組成）68.624.46.8

EVA袋對(duì)空氣的透過(guò)率比多層袋大，

維生素C在EVA袋中的氧化速率也相對(duì)要快

維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注

DupertuisYM,etal.JParenterEnteralNutr.2002,26(5):310影響維生素C的降解因素包裝材料、溫度對(duì)維生素C穩(wěn)定性73

維生素的降解

……光降解

暴露在日光下，觀察3小時(shí)后，維生素A的損失率是100%，維生素K1損失率50%維生素E在EVA袋中的降解作用明顯光照加速維生素A、D2、K1、B2、B6、B1、葉酸的降解

減少光敏感性維生素的降解，在儲(chǔ)存和輸注過(guò)程中，要注意避光選用多層的營(yíng)養(yǎng)袋加入了維生素的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)必須使用，或是在使用前24小時(shí)內(nèi)再加入維生素

Billion-ReyF,etal.JParenterEnteralNutr.1993,17(1):56

維生素的降解

……光74DupertuisYM,etal.5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.廠家不同，種類(lèi)不同，其緩沖能力不同小結(jié)：TNA穩(wěn)定性影響因素磷酸氫鈣沉淀維生素C在營(yíng)養(yǎng)液中極易氧化，在混合以后幾分鐘以?xún)?nèi)就損失10-30%，并隨著時(shí)間的推移含量持續(xù)的下降。最優(yōu)：4-5g/kg為確保混合營(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性30%英脫250ml＝750千卡6、水分：1500–2500ml/d,30-40ml/kg/dCaHPO4沉淀生成的影響因素≤15支(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性其他電解質(zhì)溶液的pH值不要將濃ＮａＣｌ與脂肪乳直接混合5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.2、合適的熱氮比熱：氮＝150Kcal：1g3、合適的糖脂比糖：脂＝6：4or5：5可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小有關(guān)，所以經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCT電解質(zhì)不能過(guò)量(Na、K、Ca、Mg等)（四）微量元素的穩(wěn)定性

隨著貯藏時(shí)間的推移，微量元素中鋅、銅、錳的含量將下降溫度越高，下降速度越快輸液裝置中的某些成分會(huì)進(jìn)入到營(yíng)養(yǎng)液中來(lái)，如硼（Boron）,鋁（Al）,釩（V）,鈦（Ti）,鈀（Ba）,鍶（Sr）和鈷（CO）有人在混合了微量元素與樂(lè)凡命氨基酸溶液的營(yíng)養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硫化銅沉淀

pH<5.0，維生素C的含量低至100mg/L的營(yíng)養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硒沉淀安達(dá)美（含9種微量元素的注射液），添加到AA中稀釋

也需要避光，盡早使用DupertuisYM,etal.（四）微量元75（五）包裝材料對(duì)有效成分的吸附

將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦校?h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時(shí)下降為65%胰島素單獨(dú)滴注或使用胰島素泵PVC輸液袋對(duì)維生素A的吸附維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大

PVC袋對(duì)維生素A棕櫚酸酯的吸附不明顯PVC袋可釋放出增塑劑DEHP,對(duì)脂肪微粒有破壞作用（五）包裝材料對(duì)有效成分的吸附將胰島素加入PVC（聚氯乙稀76（六）全合一(TNA)配制順序微量元素電解質(zhì)氨基酸磷酸鹽葡萄糖水溶性Vit脂溶性Vit脂肪乳三升袋排氣，搖勻混合物邊加邊搖勻先后（六）全合一(TNA)配制順序微量元素電解質(zhì)氨基酸磷酸77近年來(lái)新的營(yíng)養(yǎng)要素

丙氨酰谷氨酰胺注射液:必須稀釋?zhuān)鹤畲鬂舛炔粦?yīng)超過(guò)3.5%與安達(dá)美存在配伍禁忌ω-3魚(yú)油脂肪乳注射液：占每日脂肪輸入量10%～20%近年來(lái)新的營(yíng)養(yǎng)要素78小結(jié)：TNA穩(wěn)定性影響因素維持pH值:5-6,氨基酸終濃度>2.5%，避免“破乳”液體總量≥1500ml而≤3000ml葡萄糖終濃度為3.3

-23%電解質(zhì)不能過(guò)量(Na、K、Ca、Mg等)混合順序重要,電解質(zhì)、葡萄糖不能直接加入脂肪乳避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋胰島素、維生素C

最好單獨(dú)輸注避免維生素和微量元素降解，避光，選用多層袋現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過(guò)48小時(shí)，不用時(shí)在4℃保存小結(jié)：TNA穩(wěn)定性影響因素維持pH值:5-6,氨基酸終濃度79PN的配伍總原則

為確?；旌蠣I(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性不主張?jiān)诨旌蠣I(yíng)養(yǎng)液中添加其他藥物不宜在輸入營(yíng)養(yǎng)液的管路中投入其他藥物

PN的配伍總原則為確?；旌蠣I(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性80腸外營(yíng)養(yǎng)處方設(shè)計(jì)一、臨床病人的需求腸外營(yíng)養(yǎng)成分三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)熱量及熱氮比微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)總液體量設(shè)計(jì)二、營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的要求腸外營(yíng)養(yǎng)處方設(shè)計(jì)一、臨床病人的81三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1、葡萄糖（4kcal/g）最基本、最直接的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)最低：2-3g/kg最優(yōu)：4-5g/kg最大:750g/d，以200~300g/d為宜提供能量占總熱卡：50-60%三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1、葡萄糖（482三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)2、脂肪乳（9kcal/g）減輕高血糖、減輕脂肪肝、減輕呼吸負(fù)荷；提供必需脂肪酸最大：2.5g/kg/day危重病人：1g/kg/day提供能量占總熱卡：30-50%三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)2、脂肪83三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)3、氨基酸（4kcal/g）蛋白質(zhì)合成底物，不用來(lái)提供熱量；提供必需氨基酸肝、腎功能衰竭，應(yīng)調(diào)整氨基酸的量和種類(lèi)氨基酸需要量：1-1.5g/kg/day，折合氮:0.15-0.25g/kg/day(氨基酸：氮=6.25:1)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)3、氨基酸（484

病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量

kcal/kg/d蛋白質(zhì)g/kg/dNPC:N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良（低度應(yīng)激）20-250.6-1.0150：1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120：1高代謝、應(yīng)激30-351.5-2.090-120：1燒傷35-402.0-2.590-120：1病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量蛋白質(zhì)85

微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)電解質(zhì)：鈉：生理需要量6~12g/d，大量引流時(shí)需額外增加。鉀：生理需要量3~6g/d，尿少時(shí)減少輸入量鈣、鎂、磷適量微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)電解質(zhì)：86

微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)維生素：維生素有基本需要量的復(fù)合制劑，某些組份可能不足水溶性維生素易出現(xiàn)缺乏，需額外添加劑量或單一制劑脂溶性維生素短期不會(huì)缺乏，微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)維生素：87微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)微量元素：微量元素制劑提供基礎(chǔ)需要量特殊臨床病人須加量，如：燒傷或胃腸道瘺病人微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)微量元素：8815％氯化鉀（10ml）1993,17(1):56淀的要分開(kāi)輸注，或選用替代品維生素有基本需要量的復(fù)合制劑，某些組份可能不足EVA袋對(duì)空氣的透過(guò)率比多層袋大，將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦校?h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時(shí)下降為65%將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦?，3h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時(shí)下降為65%5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.最低：2-3g/kg30%英脫250ml＝750千卡有利于混合液的穩(wěn)定30%英脫250ml＝750千卡如：格利福斯和葡萄糖酸鈣不能加在同一瓶補(bǔ)液內(nèi)30%英脫250ml＝750千卡陽(yáng)離子最高濃度10％葡萄糖酸鈣（10ml）力太（丙氨酰谷氨酰胺）（大于5um乳粒的不能超過(guò)0.（四）微量元素的穩(wěn)定性胰島素單獨(dú)滴注或使用胰島素泵總液體量保證各營(yíng)養(yǎng)組分穩(wěn)定1500-3000ml，根據(jù)溶質(zhì)量調(diào)整保證液體滲透壓適中

不用來(lái)維持體液平衡患者丟失的液體量，通過(guò)常規(guī)晶體及膠體液完成15％氯化鉀（10ml）總液體量保證各營(yíng)養(yǎng)組分穩(wěn)89營(yíng)養(yǎng)處方要點(diǎn)1、合適的熱卡

20－30Kcal/kg·d2、合適的熱氮比

NPC：氮＝100－150Kcal：1g3、合適的糖脂比糖：脂＝6：4or5：54、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)5、適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺6、水分：1500–2500ml/d,30-40ml/kg/d7.

考慮配伍穩(wěn)定性影響因素（8、胰島素量：葡萄糖量

＝1單位：5-10g）營(yíng)養(yǎng)處方要點(diǎn)1、合適的熱卡20－30Kca90

熱卡轉(zhuǎn)換葡萄糖：1克＝4千卡脂肪：1克＝9千卡20%力能250ml＝500千卡30%英脫250ml＝750千卡

氨基酸：1克＝4千卡

熱卡轉(zhuǎn)換葡萄糖：1克＝4千卡91營(yíng)養(yǎng)處方案例：70Kg1、合適的熱卡

20－30Kcal/kg·d

熱卡：1800Kcal2、合適的熱氮比熱：氮＝150Kcal：1g

（氮12g）3、合適的糖脂比糖：脂＝6：4or5：5

糖：脂＝900Kcal：900Kcal4、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)5、適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)處方案例：70Kg1、合適的熱卡20－392

營(yíng)養(yǎng)處方案例：70Kg藥品劑量10%葡萄糖液1500ml(600Kcal)50%葡萄糖液150ml(300Kcal)30％英脫利匹特250ml(750Kcal)8.5%樂(lè)凡命750ml(10.5g氮)力太（丙氨酰谷氨酰胺）

±100ml15％氯化鉀（10ml）≤5支10％氯化鈉（10ml）≤15支10％葡萄糖酸鈣（10ml）

±1支格利福斯、水樂(lè)維它維他利匹特、安達(dá)美

±各1支營(yíng)養(yǎng)處方案例：70Kg藥

卡文注射液(即時(shí)的營(yíng)養(yǎng)液)

不能再添加:葡萄糖脂肪乳卡文注射液(即時(shí)的營(yíng)養(yǎng)液)

不能再添加:94

卡文

1920ml

可加最大量總能量（kcal）

1400葡萄糖（g）

130氨基酸（g）

7.2脂肪（g）68鈉（mmol）4390ml10％NaCl鉀（mmol）3251ml10％KCl鈣（mmol）2.7

鎂（mmol）5.3卡文

1920ml可加總謝謝！謝謝！96影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------葡萄糖加入液體總量應(yīng)≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩(wěn)定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營(yíng)養(yǎng)液被破壞影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

97影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪酸的種類(lèi)

中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳(LCT)配制出的營(yíng)養(yǎng)液可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小有關(guān)，所以經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCT影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

-98微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)液體總量≥1500ml而≤3000ml劑量患者丟失的液體量，通過(guò)常規(guī)晶體及膠體液完成氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳(LCT)配制出的營(yíng)養(yǎng)液TNA中有1瓶5％葡萄糖氯化鈉（500ml），影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪乳脂質(zhì)過(guò)氧化三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)胰島素單獨(dú)滴注或使用胰島素泵2010版《中國(guó)藥典》對(duì)輸液

pH標(biāo)準(zhǔn)要求范圍葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.±100ml30%英脫250ml＝750千卡PVC袋可釋放出增塑劑DEHP,對(duì)脂肪微粒有可能跟LCT/MCT脂肪乳