慢性膽囊炎膽石癥課件

慢性膽囊炎、膽石癥精選ppt1慢性膽囊炎、膽石癥精選ppt1一、膽石癥的手術(shù)方法首先在腹部作1cm長(zhǎng)的皮膚小切口，然后用氣腹針經(jīng)此創(chuàng)口穿入腹腔，并向腹腔注入CO2氣體，造成氣腹后，通過該皮膚切口穿入1cm套針，插入腹腔鏡，將電視攝像系統(tǒng)與內(nèi)鏡連接，術(shù)者即可通過監(jiān)視器熒光屏觀察腹腔內(nèi)情況。如確定可行鏡下膽囊切除術(shù)后，在內(nèi)鏡直視下穿入另外三個(gè)套針，并從套針孔插入帶電凝的鉗、剪及分離鉤等，通過觀察電視熒光屏進(jìn)行分離切除膽囊的手術(shù)操作，最后膽囊可通過腹部小切口拉出體外。’精選ppt2一、膽石癥的手術(shù)方法首先在腹部作1cm長(zhǎng)的皮膚小切口，然后精選ppt3精選ppt3精選ppt4精選ppt4二、膽囊的解剖生理概要膽囊內(nèi)面以粘膜覆蓋，有發(fā)達(dá)的皺襞。膽囊收縮排空時(shí)，皺襞高大而分支；膽囊充盈時(shí)，皺臂減少變矮。粘膜上皮為單層柱狀。細(xì)胞游離面有許多微絨毛，胞質(zhì)內(nèi)線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較發(fā)達(dá)，頂部胞質(zhì)內(nèi)可見少量粘液顆粒。固有層為薄層結(jié)締組織，有較豐富的血管、淋巴管和彈性纖維。皺壁之間的上皮常向固有層內(nèi)延伸，形成深陷的粘膜竇。類似粘液腺，可分泌粘液。肌層較薄，肌纖維排列不甚規(guī)則，有斜行、環(huán)行、縱行等。外膜較厚，為疏松結(jié)締組織，含血管、淋巴管和神經(jīng)等，外膜表面大部覆以漿膜膽囊管連接膽囊，肝膽管和總膽管，膽囊通過膽管與總膽管相連，其粘膜有許多螺旋形皺襞，粘膜的單層柱狀上皮內(nèi)散在少量杯狀細(xì)胞。固有層內(nèi)有粘液腺，肌層較厚，以環(huán)行為主。肝產(chǎn)生的膽汁經(jīng)肝管排出，一般先在膽囊內(nèi)貯存，膽囊腔的容積約40～70ml。上皮細(xì)胞吸收膽汁中的水和無(wú)機(jī)鹽（主要是Na+），經(jīng)細(xì)胞側(cè)面的質(zhì)膜轉(zhuǎn)運(yùn)至上皮細(xì)胞間隙內(nèi)，間隙的寬度可因吸收液體的量而變化，吸收的水和無(wú)機(jī)鹽通過基膜進(jìn)入固有層的血管和淋巴管內(nèi)。膽囊的收縮排空受激素的調(diào)節(jié)，進(jìn)食后尤其在高脂肪食物后，小腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌膽囊收縮素，經(jīng)血流至膽囊，刺激膽囊肌層收縮，排出膽汁。精選ppt5

精選ppt6

三、慢性膽囊炎慢性膽囊炎(chroniccholecystitis)系指膽囊慢性炎癥性病變,大多為慢性結(jié)石性膽囊炎，占85%～95%，少數(shù)為非結(jié)石性膽囊炎，如傷寒帶菌者，本病可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來,也可慢性起病，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，常見的是右上腹部或心窩部隱痛，食后飽脹不適，噯氣，進(jìn)食油膩食物后可有惡心，偶有嘔吐，在老年人，可無(wú)臨床癥狀，稱無(wú)癥狀性膽囊炎。精選ppt7

四、病因1.慢性結(jié)石性膽囊炎

慢性膽囊炎由于結(jié)締組織增生和組織水腫使膽囊壁增厚，全層間有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊內(nèi)含黏液性物，可見沉淀物、膽沙或結(jié)石；重者肌層為纖維組織所代替，膽囊壁瘢痕化，膽囊管被纖維性腫塊梗阻。其膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)往往陰性。2.慢性非結(jié)石性膽囊炎(1)代謝紊亂：由于膽固醇代謝的紊亂，致膽固醇酯沉積于膽囊黏膜而引起輕度炎癥，其中約有半數(shù)可有膽固醇結(jié)石之形成。膽囊外觀多無(wú)明顯異常，囊壁可稍增厚，色澤稍顯蒼白；膽囊黏膜明顯充血肥厚，黏膜上有無(wú)數(shù)黃白色的膽固醇酯沉淀，形如草莓，故本病亦稱“草莓膽囊”。(2)感染：細(xì)菌可來自腸道和膽道，上行至膽囊；在敗血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)血液或淋巴途徑到達(dá)膽囊。約1/3患者的膽汁培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。慢性膽囊炎亦可由于病毒感染引起，約15%的患者既往有肝炎史。真菌、寄生蟲感染亦可導(dǎo)致慢性膽囊炎。(3)運(yùn)動(dòng)功能障礙：膽道運(yùn)動(dòng)和(或)十二指腸乳頭括約肌功能障礙可逐漸演變?yōu)槠髻|(zhì)性病變。又如迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，膽囊張力和動(dòng)力變異，排空時(shí)間延長(zhǎng)，膽囊增大，漸漸出現(xiàn)膽囊壁纖維化、增厚伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。(4)血管因素：由于膽囊壁血管病變可導(dǎo)致膽囊黏膜損害，膽囊濃縮功能減低或喪失，終致膽囊壁纖維化。精選ppt8

五、臨床癥狀慢性膽囊炎患者的發(fā)病年齡和性別與急性膽囊炎患者相似。臨床表現(xiàn)在不同患者則可有甚大差別，且與實(shí)際的病理變化也常不一致，有時(shí)患者可毫無(wú)癥狀，而死后尸體解剖則發(fā)現(xiàn)膽囊有明顯的慢性病變;有時(shí)患者有劇烈的膽絞痛病史，但手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊病變卻并不嚴(yán)重?；颊咄ǔＳ袣饷?、噯氣以及厭食油膩現(xiàn)象，飽食以后常感上腹部不適，且不像十二指腸潰瘍?cè)谑澈罂蓽p輕疼痛?；颊叱８杏杏壹珉喂窍?、右季肋下或右腰等處隱痛，在站立、運(yùn)動(dòng)或冷水浴后更加明顯。由于經(jīng)常隱痛不適，患者很少運(yùn)動(dòng)，體重常有所減輕。一旦因結(jié)石嵌頓而有急性發(fā)作時(shí)，右上腹將有經(jīng)常的鈍痛，并有陣發(fā)性加劇，且80%的患者可有惡心嘔吐(但惡心嘔吐在平時(shí)則屬少見)。25%伴有膽囊結(jié)石的患者在發(fā)作時(shí)還有輕度黃疸，而如結(jié)石進(jìn)入膽總管，黃疸之發(fā)生率可高達(dá)60%。故在劇烈的膽絞痛后出現(xiàn)深黃疸者，大多表示膽總管內(nèi)有結(jié)石阻塞。但有時(shí)也可能雖有結(jié)石存在而無(wú)疼痛或黃疸出現(xiàn)。此外，慢性膽囊炎患者還可以有兩種特殊表現(xiàn)：①風(fēng)濕性的關(guān)節(jié)痛，特別在頸、背及其他關(guān)節(jié)，據(jù)說是一種特殊的慢性中毒現(xiàn)象;②心臟癥狀，如心前區(qū)痛、心悸、氣促等，有時(shí)極似心絞痛。這兩種特殊表現(xiàn)在膽囊切除后均可獲得好轉(zhuǎn)或痊愈，因此這種情況非但不是手術(shù)的禁忌，且屬手術(shù)之適應(yīng)證。精選ppt9

六、體征慢性膽囊炎癥狀、體征不典型。多數(shù)表現(xiàn)為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似；有時(shí)因結(jié)石梗阻膽囊管，可呈急性發(fā)作，但當(dāng)結(jié)石移動(dòng)、梗阻解除，即迅速好轉(zhuǎn)。體查，膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛；若膽囊積水，常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊。精選ppt10

七、輔助檢查1、B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上；對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷性準(zhǔn)確率80%左右；根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張，擴(kuò)張部位及程度，可對(duì)黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。2、CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。4、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。5、膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺管送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。6、術(shù)中或術(shù)后膽管造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無(wú)殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。7、磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸和、方面具有重要價(jià)值。精選ppt11

八、手術(shù)治療

一些非結(jié)石的慢性膽囊炎可通過飲食控制及內(nèi)科治療而維持不發(fā)病，但療效不可靠。對(duì)伴有結(jié)石者，由于其反復(fù)急性發(fā)作的可能性大，且可引發(fā)一系列并發(fā)癥，因而目前普遍認(rèn)為手術(shù)仍是慢性膽囊炎的最佳治療方案。(1)有癥狀的患者，尤其是反復(fù)發(fā)作伴有膽囊結(jié)石的慢性膽囊炎患者，手術(shù)切除膽囊，根本去除感染病灶，防止一切并發(fā)癥，是首選的治療方案。(2)對(duì)臨床癥狀輕微、不典型或診斷不確定的患者，手術(shù)切除膽囊療效可能較差，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇。(3)對(duì)于全身情況較差而不利于手術(shù)的患者，應(yīng)先給予積極的內(nèi)科治療，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。(4)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：對(duì)于與周圍組織無(wú)明顯粘連的慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石的膽囊炎，尤其是全身一般情況不宜實(shí)施普通外科手術(shù)者，可通過該方案切除膽囊。(5)十二指腸鏡下Oddi括約肌切開術(shù)：對(duì)于伴有膽管結(jié)石的慢性膽囊炎患者，有條件的情況下必須在手術(shù)前作ERCP及乳頭括約肌切開取石術(shù)，再根據(jù)情況決定是否手術(shù)切除膽囊。精選ppt12八、手術(shù)治療

九、非手術(shù)治療1)一般治療：低脂飲食，可減少發(fā)病機(jī)會(huì)。(2)解痙、鎮(zhèn)痛：一般情況下可給予33%硫酸鎂10～30ml口服利膽，或單用抗膽堿能藥物，如阿托品0.5mg，或山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射解除Oddi括約肌痙攣。(3)驅(qū)蟲治療：如十二指腸引流物發(fā)現(xiàn)有梨形鞭毛蟲或華支睪吸蟲感染者，應(yīng)進(jìn)行驅(qū)蟲治療。(4)溶石療法：口服熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸溶石，但療效不肯定。近年來，通過逆行胰膽管造影放置鼻膽管，鼻膽管內(nèi)直接將溶石藥物注入膽管及膽囊內(nèi)，可提高療效，但療程較長(zhǎng)，費(fèi)用也較昂貴。(5)抗菌治療：對(duì)于感染性膽囊炎或其他類型膽囊炎合并細(xì)菌感染者，應(yīng)給予抗生素抗感染治療，抗生素應(yīng)用方案與急性膽囊炎基本相同。精選ppt13九、非手術(shù)治療1)一般治療：低脂飲食十、手術(shù)并發(fā)癥

膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥，包括手術(shù)近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥主要是術(shù)后出血，膽漏膽汁性腹膜炎，肝下積液或膈下膿腫，術(shù)后黃疸，術(shù)后胰腺炎，膽總管殘留結(jié)石，胃腸瘺等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括膽管狹窄，膽總管再發(fā)結(jié)石，膽道出血，膽囊切除術(shù)后綜合征，膽囊管殘留過長(zhǎng)綜合征，結(jié)腸癌發(fā)生率增高等。精選ppt14十、手術(shù)并發(fā)癥

膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥，包括手術(shù)近期十一、麻醉及體位麻醉方式：硬膜外麻醉

手術(shù)體位：仰臥位，抬高腰橋或肋緣平面之背部墊小沙袋精選ppt15十一、麻醉及體位麻醉方式：硬膜外麻醉精選ppt1十二、手術(shù)步驟1.常規(guī)消毒皮膚2.手術(shù)野貼護(hù)皮膜3.自劍突與肋緣平行向下，向外斜行切開皮膚及皮下組織4.切開腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜5.切斷腹直肌，切開腹內(nèi)斜肌筋膜6.切口腹直肌后鞘及腹膜7.洗手，探查腹腔8.分離膽囊周圍粘連組織，顯露肝十二指腸韌帶及膽囊頸部9.切開十二指腸韌帶右緣之腹膜，分離顯露膽囊管、膽囊動(dòng)10.結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈11.切除膽囊12.縫合膽囊床，放置引流13.沖洗，清點(diǎn)器械、敷料14.縫合腹直肌后鞘及腹膜15.縫合腹直肌前鞘及腹內(nèi)斜肌腱膜，腹外斜肌腱膜16.縫合皮下組織17.縫合皮膚，覆蓋切口精選ppt16十二、手術(shù)步驟1.常規(guī)消毒皮膚4.切開腹直肌前鞘十二、術(shù)后處理

麻醉后護(hù)理

95%都采用硬膜外麻醉，患者回病房后平臥4～6小時(shí)，觀察心電監(jiān)護(hù)及尿管并記錄，預(yù)防合并癥。

一般護(hù)理

(1)平臥4-6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后取低半臥位。

(2)病情觀察及不適癥狀的處理：①生命體征，尿量，神志，黃疸都需密切觀察。②手術(shù)切口常規(guī)護(hù)理，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情。

(3)觀察各種引流管是否通暢及引出液體的色量及性狀。

(4)對(duì)有胃腸減壓的患者，在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔管。

(5)對(duì)膽總管探查，放置T型引流管的護(hù)理：①將引流管與皮膚固定，防止脫落。②無(wú)菌操作：無(wú)菌接管與引流袋每日更換一次，注意無(wú)菌操作。③觀察并記錄引流液的顏色，量和性狀。正常膽汁通常為黃或黃綠色。④保持引流管通暢，勿壓，扭曲，折疊，若堵塞用生理鹽水緩慢沖洗。⑤體征：患者是否有體溫下降，食欲增進(jìn)，大便顏色加深，黃疸消退的現(xiàn)象。⑥保護(hù)：保護(hù)引流管周圍的皮膚，每日用碘伏消毒，防止膽汁滲漏造成損傷。⑦拔管：一般在術(shù)后2周，拔管前先試夾管1-2天，經(jīng)T型管膽道造影證實(shí)膽道已通而無(wú)黃疸，腹痛，發(fā)熱者即可拔出。⑧拔管后觀察，病人的飲食，大小便，腹部體征及黃疸情況。

(6)術(shù)后1～2周內(nèi)流質(zhì)飲食以后可半流質(zhì)食，給高糖，低脂易消化飲食，病情允許情況下鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。

(7)術(shù)后心理護(hù)理：經(jīng)過良好的術(shù)前護(hù)理，大多數(shù)病人都有輕松感，但是感覺敏感，精神脆弱的病人常會(huì)懷疑手術(shù)是否真正成功，以至憂心忡忡，活動(dòng)說話都小心翼翼，過分敏感。凡此各種都要求醫(yī)護(hù)人員耐心解釋，安慰疏導(dǎo)，消除病人術(shù)后不穩(wěn)定心理與不良情緒，增加戰(zhàn)勝疾病的自信心，已達(dá)到早期康復(fù)的目的。精選ppt17十二、術(shù)后處理麻醉后護(hù)理精選ppt17謝謝！精選ppt18謝謝！精選ppt18慢性膽囊炎、膽石癥精選ppt19慢性膽囊炎、膽石癥精選ppt1一、膽石癥的手術(shù)方法首先在腹部作1cm長(zhǎng)的皮膚小切口，然后用氣腹針經(jīng)此創(chuàng)口穿入腹腔，并向腹腔注入CO2氣體，造成氣腹后，通過該皮膚切口穿入1cm套針，插入腹腔鏡，將電視攝像系統(tǒng)與內(nèi)鏡連接，術(shù)者即可通過監(jiān)視器熒光屏觀察腹腔內(nèi)情況。如確定可行鏡下膽囊切除術(shù)后，在內(nèi)鏡直視下穿入另外三個(gè)套針，并從套針孔插入帶電凝的鉗、剪及分離鉤等，通過觀察電視熒光屏進(jìn)行分離切除膽囊的手術(shù)操作，最后膽囊可通過腹部小切口拉出體外?！xppt20一、膽石癥的手術(shù)方法首先在腹部作1cm長(zhǎng)的皮膚小切口，然后精選ppt21精選ppt3精選ppt22精選ppt4二、膽囊的解剖生理概要膽囊內(nèi)面以粘膜覆蓋，有發(fā)達(dá)的皺襞。膽囊收縮排空時(shí)，皺襞高大而分支；膽囊充盈時(shí)，皺臂減少變矮。粘膜上皮為單層柱狀。細(xì)胞游離面有許多微絨毛，胞質(zhì)內(nèi)線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較發(fā)達(dá)，頂部胞質(zhì)內(nèi)可見少量粘液顆粒。固有層為薄層結(jié)締組織，有較豐富的血管、淋巴管和彈性纖維。皺壁之間的上皮常向固有層內(nèi)延伸，形成深陷的粘膜竇。類似粘液腺，可分泌粘液。肌層較薄，肌纖維排列不甚規(guī)則，有斜行、環(huán)行、縱行等。外膜較厚，為疏松結(jié)締組織，含血管、淋巴管和神經(jīng)等，外膜表面大部覆以漿膜膽囊管連接膽囊，肝膽管和總膽管，膽囊通過膽管與總膽管相連，其粘膜有許多螺旋形皺襞，粘膜的單層柱狀上皮內(nèi)散在少量杯狀細(xì)胞。固有層內(nèi)有粘液腺，肌層較厚，以環(huán)行為主。肝產(chǎn)生的膽汁經(jīng)肝管排出，一般先在膽囊內(nèi)貯存，膽囊腔的容積約40～70ml。上皮細(xì)胞吸收膽汁中的水和無(wú)機(jī)鹽（主要是Na+），經(jīng)細(xì)胞側(cè)面的質(zhì)膜轉(zhuǎn)運(yùn)至上皮細(xì)胞間隙內(nèi)，間隙的寬度可因吸收液體的量而變化，吸收的水和無(wú)機(jī)鹽通過基膜進(jìn)入固有層的血管和淋巴管內(nèi)。膽囊的收縮排空受激素的調(diào)節(jié)，進(jìn)食后尤其在高脂肪食物后，小腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌膽囊收縮素，經(jīng)血流至膽囊，刺激膽囊肌層收縮，排出膽汁。精選ppt23

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三、慢性膽囊炎慢性膽囊炎(chroniccholecystitis)系指膽囊慢性炎癥性病變,大多為慢性結(jié)石性膽囊炎，占85%～95%，少數(shù)為非結(jié)石性膽囊炎，如傷寒帶菌者，本病可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來,也可慢性起病，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，常見的是右上腹部或心窩部隱痛，食后飽脹不適，噯氣，進(jìn)食油膩食物后可有惡心，偶有嘔吐，在老年人，可無(wú)臨床癥狀，稱無(wú)癥狀性膽囊炎。精選ppt25

四、病因1.慢性結(jié)石性膽囊炎

慢性膽囊炎由于結(jié)締組織增生和組織水腫使膽囊壁增厚，全層間有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊內(nèi)含黏液性物，可見沉淀物、膽沙或結(jié)石；重者肌層為纖維組織所代替，膽囊壁瘢痕化，膽囊管被纖維性腫塊梗阻。其膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)往往陰性。2.慢性非結(jié)石性膽囊炎(1)代謝紊亂：由于膽固醇代謝的紊亂，致膽固醇酯沉積于膽囊黏膜而引起輕度炎癥，其中約有半數(shù)可有膽固醇結(jié)石之形成。膽囊外觀多無(wú)明顯異常，囊壁可稍增厚，色澤稍顯蒼白；膽囊黏膜明顯充血肥厚，黏膜上有無(wú)數(shù)黃白色的膽固醇酯沉淀，形如草莓，故本病亦稱“草莓膽囊”。(2)感染：細(xì)菌可來自腸道和膽道，上行至膽囊；在敗血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)血液或淋巴途徑到達(dá)膽囊。約1/3患者的膽汁培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。慢性膽囊炎亦可由于病毒感染引起，約15%的患者既往有肝炎史。真菌、寄生蟲感染亦可導(dǎo)致慢性膽囊炎。(3)運(yùn)動(dòng)功能障礙：膽道運(yùn)動(dòng)和(或)十二指腸乳頭括約肌功能障礙可逐漸演變?yōu)槠髻|(zhì)性病變。又如迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，膽囊張力和動(dòng)力變異，排空時(shí)間延長(zhǎng)，膽囊增大，漸漸出現(xiàn)膽囊壁纖維化、增厚伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。(4)血管因素：由于膽囊壁血管病變可導(dǎo)致膽囊黏膜損害，膽囊濃縮功能減低或喪失，終致膽囊壁纖維化。精選ppt26

五、臨床癥狀慢性膽囊炎患者的發(fā)病年齡和性別與急性膽囊炎患者相似。臨床表現(xiàn)在不同患者則可有甚大差別，且與實(shí)際的病理變化也常不一致，有時(shí)患者可毫無(wú)癥狀，而死后尸體解剖則發(fā)現(xiàn)膽囊有明顯的慢性病變;有時(shí)患者有劇烈的膽絞痛病史，但手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊病變卻并不嚴(yán)重?；颊咄ǔＳ袣饷?、噯氣以及厭食油膩現(xiàn)象，飽食以后常感上腹部不適，且不像十二指腸潰瘍?cè)谑澈罂蓽p輕疼痛。患者常感有右肩胛骨下、右季肋下或右腰等處隱痛，在站立、運(yùn)動(dòng)或冷水浴后更加明顯。由于經(jīng)常隱痛不適，患者很少運(yùn)動(dòng)，體重常有所減輕。一旦因結(jié)石嵌頓而有急性發(fā)作時(shí)，右上腹將有經(jīng)常的鈍痛，并有陣發(fā)性加劇，且80%的患者可有惡心嘔吐(但惡心嘔吐在平時(shí)則屬少見)。25%伴有膽囊結(jié)石的患者在發(fā)作時(shí)還有輕度黃疸，而如結(jié)石進(jìn)入膽總管，黃疸之發(fā)生率可高達(dá)60%。故在劇烈的膽絞痛后出現(xiàn)深黃疸者，大多表示膽總管內(nèi)有結(jié)石阻塞。但有時(shí)也可能雖有結(jié)石存在而無(wú)疼痛或黃疸出現(xiàn)。此外，慢性膽囊炎患者還可以有兩種特殊表現(xiàn)：①風(fēng)濕性的關(guān)節(jié)痛，特別在頸、背及其他關(guān)節(jié)，據(jù)說是一種特殊的慢性中毒現(xiàn)象;②心臟癥狀，如心前區(qū)痛、心悸、氣促等，有時(shí)極似心絞痛。這兩種特殊表現(xiàn)在膽囊切除后均可獲得好轉(zhuǎn)或痊愈，因此這種情況非但不是手術(shù)的禁忌，且屬手術(shù)之適應(yīng)證。精選ppt27

六、體征慢性膽囊炎癥狀、體征不典型。多數(shù)表現(xiàn)為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似；有時(shí)因結(jié)石梗阻膽囊管，可呈急性發(fā)作，但當(dāng)結(jié)石移動(dòng)、梗阻解除，即迅速好轉(zhuǎn)。體查，膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛；若膽囊積水，常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊。精選ppt28

七、輔助檢查1、B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上；對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷性準(zhǔn)確率80%左右；根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張，擴(kuò)張部位及程度，可對(duì)黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。2、CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。4、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。5、膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺管送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。6、術(shù)中或術(shù)后膽管造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無(wú)殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。7、磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸和、方面具有重要價(jià)值。精選ppt29

八、手術(shù)治療

一些非結(jié)石的慢性膽囊炎可通過飲食控制及內(nèi)科治療而維持不發(fā)病，但療效不可靠。對(duì)伴有結(jié)石者，由于其反復(fù)急性發(fā)作的可能性大，且可引發(fā)一系列并發(fā)癥，因而目前普遍認(rèn)為手術(shù)仍是慢性膽囊炎的最佳治療方案。(1)有癥狀的患者，尤其是反復(fù)發(fā)作伴有膽囊結(jié)石的慢性膽囊炎患者，手術(shù)切除膽囊，根本去除感染病灶，防止一切并發(fā)癥，是首選的治療方案。(2)對(duì)臨床癥狀輕微、不典型或診斷不確定的患者，手術(shù)切除膽囊療效可能較差，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇。(3)對(duì)于全身情況較差而不利于手術(shù)的患者，應(yīng)先給予積極的內(nèi)科治療，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。(4)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：對(duì)于與周圍組織無(wú)明顯粘連的慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石的膽囊炎，尤其是全身一般情況不宜實(shí)施普通外科手術(shù)者，可通過該方案切除膽囊。(5)十二指腸鏡下Oddi括約肌切開術(shù)：對(duì)于伴有膽管結(jié)石的慢性膽囊炎患者，有條件的情況下必須在手術(shù)前作ERCP及乳頭括約肌切開取石術(shù)，再根據(jù)情況決定是否手術(shù)切除膽囊。精選ppt30八、手術(shù)治療

九、非手術(shù)治療1)一般治療：低脂飲食，可減少發(fā)病機(jī)會(huì)。(2)解痙、鎮(zhèn)痛：一般情況下可給予33%硫酸鎂10～30ml口服利膽，或單用抗膽堿能藥物，如阿托品0.5mg，或山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射解除Oddi括約肌痙攣。(3)驅(qū)蟲治療：如十二指腸引流物發(fā)現(xiàn)有梨形鞭毛蟲或華支睪吸蟲感染者，應(yīng)進(jìn)行驅(qū)蟲治療。(4)溶石療法：口服熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸溶石，但療效不肯定。近年來，通過逆行胰膽管造影放置鼻膽管，鼻膽管內(nèi)直接將溶石藥物注入膽管及膽囊內(nèi)，可提高療效，但療程較長(zhǎng)，費(fèi)用也較昂貴。(5)抗菌治療：對(duì)于感染性膽囊炎或其他類型膽囊炎合并細(xì)菌感染者，應(yīng)給予抗生素抗感染治療，抗生素應(yīng)用方案與急性膽囊炎基本相同。精選ppt31九、非手術(shù)治療1)一般治療：低脂飲食十、手術(shù)并發(fā)癥

膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥，包括手術(shù)近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥主要是術(shù)后出血，膽漏膽汁性腹膜炎，肝下積液或膈下膿腫，術(shù)后黃疸，術(shù)后胰腺炎，膽總管殘留結(jié)石，胃腸瘺等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括膽管狹窄，膽總管再發(fā)結(jié)石，膽道出血，膽囊切除術(shù)后綜合征，膽囊管殘留過長(zhǎng)綜合征，結(jié)腸癌發(fā)生率增高等。精選ppt32十、手術(shù)并發(fā)癥

膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥，包括手術(shù)近期十一、麻醉及體位麻醉方式：硬膜外麻醉

手術(shù)體位：仰臥位，抬高腰橋或肋緣平面之背部墊小沙袋精選ppt33十一、麻醉及體位麻醉方式：