癌癥的止痛治療標(biāo)準(zhǔn)課件

控制疼痛的意義“懸壺濟(jì)世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，是醫(yī)者的職責(zé)。改善患者心理、行為狀態(tài)，增強(qiáng)患者對(duì)后續(xù)治療的自信心和診療的依從性。控制疼痛是腫瘤綜合治療的一部分，控制癌痛得能夠提高了病人的生存質(zhì)量、增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝病魔的信心，而且往往可以延長(zhǎng)病人生存期。WHO將腫瘤的預(yù)防、早期診斷、治愈腫瘤、控制癌痛并列為腫瘤防治的四項(xiàng)重點(diǎn)規(guī)劃。控制疼痛的意義“懸壺濟(jì)世，拯救含靈之苦”，解救患者控制癌痛的常用方法控制腫瘤手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等止痛藥物治療

三階梯止痛治療非常規(guī)止痛術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)心理-行為治療暗示、音樂(lè)、脫敏、聲光中醫(yī)中藥、針炙、氣功控制癌痛的常用方法控制腫瘤手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌

藥物止痛的種類非甾體類藥物阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生麻醉性止痛藥

強(qiáng)阿片類：?jiǎn)岱取⒎犹?/p>

弱阿片類：可待因、右旋丙氧酚輔助性止痛藥抗焦慮藥、抗癲癇藥、骨膦、皮質(zhì)類固醇激素、高烏甲素藥物止痛的種類非甾體類藥物阿斯匹林、撲熱息痛WHO三階梯止痛WHO三階梯止痛一、規(guī)范化癌痛治療目標(biāo)

按照WHO及其他權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標(biāo)是：1、早期、持續(xù)、有效地消除癌癥疼痛；2、限制藥物的不良反應(yīng)；3、對(duì)疼痛治療帶來(lái)的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降到最低；4、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。一、規(guī)范化癌痛治療目標(biāo)按照WHO及其他權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的疼二、疼痛評(píng)估傾聽(tīng)與相信患者的主訴仔細(xì)評(píng)估疼痛，通過(guò)病史、體檢、相關(guān)檢查，了解疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史等評(píng)估每次疼痛發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸二、疼痛評(píng)估傾聽(tīng)與相信患者的主訴疼痛常用的評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）目測(cè)模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度疼痛明顯，要求服用止痛劑重度疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位疼痛常用的評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）輕度疼痛可以忍受，

三、WHO三階梯治療原則

原則1-----口服給藥：口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、可靠，便于長(zhǎng)期用藥，避免創(chuàng)傷性給藥途徑。WHO三階梯止痛原則經(jīng)過(guò)二十余年的實(shí)踐證實(shí)“口服給藥”優(yōu)于其它途徑給藥。三、WHO三階梯治療原則原則1---

原則2------按時(shí)給藥

有規(guī)律地按時(shí)給藥，可以有效止痛，顯著降低藥物依賴性。所謂按時(shí)給藥，就是下一個(gè)劑量應(yīng)在前一個(gè)劑量藥效消失前給予，使病人持續(xù)處于“無(wú)痛狀態(tài)”，而不是“必要時(shí)”或疼痛明顯時(shí)才給藥。

過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛原則2------按時(shí)給藥過(guò)量

原則3----按階梯給藥根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)計(jì)劃給藥和隨意處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)。注意個(gè)體對(duì)各階梯藥物的禁忌癥原則3----按階梯給藥

第一階梯：非甾體類阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生第二階梯：弱阿片類可待因、右旋丙氧酚第三階梯：強(qiáng)阿片類：?jiǎn)岱?、酚太?/p>

第一階梯：非甾體類阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生

原則4----用藥個(gè)體化藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量原則4----用藥個(gè)體化MemorialSloan-KetteringCancerCenter

100例患者24小時(shí)嗎啡需求量

24小時(shí)需求量（mg)例數(shù)5-9934100-19919200-29913300-69917

900-199942000-5000179921190001351651MemorialSloan-KetteringCanc應(yīng)用阿片類藥應(yīng)進(jìn)行劑量滴定劑量從小到大，個(gè)體化選擇初始劑量即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時(shí)調(diào)整劑量一次盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)應(yīng)用阿片類藥應(yīng)進(jìn)行劑量滴定控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量總固定量分2次口服，即q12h解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分≤2嗎啡即釋片血漿濃度峰值時(shí)間為1.87小時(shí),嗎啡控釋片血漿濃度峰值時(shí)間為3.34小時(shí)控釋嗎啡滴定方案：四、給藥方式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+爆發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反應(yīng)用藥醫(yī)囑形式：長(zhǎng)期醫(yī)囑處理慢性痛臨時(shí)醫(yī)囑處理爆發(fā)痛四、給藥方式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+爆發(fā)痛用藥+預(yù)防不良根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)計(jì)劃給藥和隨意處方搭配盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)重度阿片+非阿片6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低?？刂颇[瘤手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等內(nèi)臟痛輕度非阿片中度疼痛明顯，要求服用止痛劑19世紀(jì)，阿片像阿斯匹林一樣被英國(guó)人譽(yù)為治療各種疾病“萬(wàn)能劑”1805年，德國(guó)藥劑師Sertürner提純了嗎啡；每24小時(shí)調(diào)整劑量一次(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%阿片中含有20多種生物堿中，嗎啡是其中最重要的一個(gè)解救量＝嗎啡即釋片2.心理-行為治療暗示、音樂(lè)、脫敏、聲光非常規(guī)止痛術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)1900011、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)原則2------按時(shí)給藥五、止痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn)方法一：優(yōu)-----疼痛消失良-----疼痛顯著減輕好轉(zhuǎn)---疼痛有所減輕差-----疼痛無(wú)明顯減輕方法二：

疼痛減輕度=(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%<20%----------無(wú)效20%-60%-----有效61%-90%-----顯效91%-100%----緩解根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)六、嗎啡在癌痛治療中的應(yīng)用六、嗎啡在癌痛治療中的應(yīng)用阿片是罌粟果實(shí)漿汁的干燥物阿片中含有20多種生物堿中，嗎啡是其中最重要的一個(gè)19世紀(jì)，阿片像阿斯匹林一樣被英國(guó)人譽(yù)為治療各種疾病“萬(wàn)能劑”罌粟阿片是罌粟果實(shí)漿汁的干燥物罌粟1805年，德國(guó)藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名距今已有200余年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中提純1805年，德國(guó)藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡

嗎啡藥效是生阿片的10倍嗎啡嗎啡全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢(shì)全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢(shì)嗎啡優(yōu)點(diǎn)

1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。2、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)無(wú)影響3、可以緩解患者因疼痛引起的精神緊張、煩躁不安等不愉快情緒4、止痛效果無(wú)封頂效應(yīng)，可以緩解多種重度疼痛5、口服、肌注、靜脈、直腸等多種方式給藥，滿足不同患者需求6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低。7、副作用明確，只要掌握好適應(yīng)癥用藥比較安全，并有特效解救藥

嗎啡優(yōu)點(diǎn)1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效八、疼痛類型與治療選擇

疼痛類型疼痛程度藥物治療骨、軟組織痛輕中度非阿片類重度阿片+非阿片內(nèi)臟痛輕度非阿片重度阿片+非阿片神經(jīng)壓迫痛阿片+皮質(zhì)類固醇傳入神經(jīng)痛阿片+抗驚厥藥阿片+抗抑郁藥顱內(nèi)高壓皮質(zhì)類固醇肌肉痙攣肌松劑八、疼痛類型與治療選擇疼痛類型疼九、阿片類劑量換算

藥物等效劑量嗎啡針劑:嗎啡口服1:3嗎啡口服:可待因口服1:6.5嗎啡口服:羥考酮口服1:0.5芬太尼貼劑2.5mg/hq72h=50mg口服嗎啡劑量/d九、阿片類劑量換算藥物嗎啡不良反應(yīng)及處理

1、便秘發(fā)生率90-100%處理:多飲水、高纖維素食物+緩瀉劑

2、惡心、嘔吐發(fā)生率30%處理：胃復(fù)安/維生素B6/氯丙嗪/恩丹西酮3、嗜睡

處理：掌握劑量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服4、尿潴留

處理：避免使用鎮(zhèn)靜劑/鹽酸特拉唑嗪/熱敷/導(dǎo)尿

嗎啡不良反應(yīng)及處理1、便秘發(fā)生率90-100%根據(jù)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量良-----疼痛顯著減輕根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)計(jì)劃給藥和隨意處方搭配4、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。六、嗎啡在癌痛治療中的應(yīng)用要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)。紊亂或被動(dòng)體位根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)計(jì)劃給藥和隨意處方搭配“懸壺濟(jì)世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，是醫(yī)者的職責(zé)。重度阿片+非阿片每24小時(shí)調(diào)整劑量一次按照WHO及其他權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標(biāo)是：?jiǎn)岱人幮巧⑵?0倍依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分≤2嗎啡針劑:嗎啡口服1:32、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)無(wú)影響200-29913200-29913注意個(gè)體對(duì)各階梯藥物的禁忌癥八、疼痛類型與治療選擇嗎啡不良反應(yīng)及處理

5、嗎啡中毒

臨床表現(xiàn):昏睡、呼吸減慢/潮式呼吸、瞳孔縮小、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、皮膚濕冷————休克、心跳驟停處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；?納絡(luò)酮0.4mg+NS10mL緩慢靜注，嚴(yán)重者2-3分鐘重復(fù)，直到恢復(fù)自主呼吸。?必要時(shí)氣管切開(kāi)

根據(jù)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性

原則3----按階梯給藥根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)計(jì)劃給藥和隨意處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)。注意個(gè)體對(duì)各階梯藥物的禁忌癥原則3----按階梯給藥

原則4----用藥個(gè)體化藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量原則4----用藥個(gè)體化應(yīng)用阿片類藥應(yīng)進(jìn)行劑量滴定劑量從小到大，個(gè)體化選擇初始劑量即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時(shí)調(diào)整劑量一次盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)應(yīng)用阿片類藥應(yīng)進(jìn)行劑量滴定

嗎啡藥效是生阿片的10倍嗎啡嗎啡嗎啡優(yōu)點(diǎn)

1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。2、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)無(wú)影響3、可以緩解患者因疼痛引起的精神緊張、煩躁不安等不愉快情緒4、止痛效果無(wú)封頂效應(yīng)，可以緩解多種重度疼痛5、口服、肌注、靜脈、直腸等多種方式給藥，滿足不同患者需求6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低。7、副作用明確，只要掌握好適應(yīng)癥用藥比較安全，并有特效解救藥

嗎啡優(yōu)點(diǎn)1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效每24小時(shí)調(diào)整劑量一次傳入神經(jīng)痛阿片+抗驚厥藥醫(yī)囑形式：長(zhǎng)期醫(yī)囑處理慢性痛藥物止痛的種類內(nèi)臟痛輕度非阿片按照WHO及其他權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標(biāo)是：以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名嗎啡口服:可待因口服1:6.每24小時(shí)調(diào)整劑量一次5-99344、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。4、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。骨、軟組織痛輕中度非阿片類依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分≤2一、規(guī)范化癌痛治療目標(biāo)盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)300-69917處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；1、早期、持續(xù)、有效地消除癌癥疼痛；中度疼痛明顯，要求服用止痛劑差-----疼痛無(wú)明顯減輕處理：掌握劑量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)傳入神經(jīng)痛阿片+抗驚厥藥每24小時(shí)調(diào)整劑量一次差-----疼痛無(wú)明顯減輕“懸壺濟(jì)世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，是醫(yī)者的職責(zé)。處理:多飲水、高纖維素食物+緩瀉劑內(nèi)臟痛輕度非阿片方法二：骨、軟組織痛輕中度非阿片類非常規(guī)止痛術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)。重度阿片+非阿片控制疼痛是腫瘤綜合治療的一部分，控制癌痛得能夠提高了病人的生存質(zhì)量、增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝病魔的信心，而且往往可以延長(zhǎng)病人生存期。非常規(guī)止痛術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)處理:多飲水、高纖維素食物+緩瀉劑19世紀(jì)，阿片像阿斯匹林一樣被英國(guó)人譽(yù)為治療各種疾病“萬(wàn)能劑”5-9934“懸壺濟(jì)世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，是醫(yī)者的職責(zé)。WHO三階梯止痛原則經(jīng)過(guò)二十余年的實(shí)踐證實(shí)“口服給藥”優(yōu)于其它途徑給藥。內(nèi)臟痛輕度非阿片止痛藥物治療三階梯止痛治療注意個(gè)體對(duì)各階梯藥物的禁忌癥差-----疼痛無(wú)明顯減輕(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；“懸壺濟(jì)世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，是醫(yī)者的職責(zé)。臨床表現(xiàn):昏睡、呼吸減慢/潮式呼吸、瞳孔縮小、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、皮膚濕冷————休克、心跳驟停處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%藥物止痛的種類神經(jīng)壓迫痛阿片+皮質(zhì)類固醇要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)。原則4----用藥個(gè)體化4、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名每24小時(shí)調(diào)整劑量一次骨、軟組織痛輕中度非阿片類6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低。原則2------按時(shí)給藥解救量＝嗎啡即釋片2.臨床表現(xiàn):昏睡、呼吸減慢/潮式呼吸、瞳孔縮小、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、皮膚濕冷————休克、心跳驟停依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分≤2原則2------按時(shí)給藥一、規(guī)范化癌痛治療目標(biāo)盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)“懸壺濟(jì)世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，是醫(yī)者的職責(zé)。疼痛類型疼痛程度藥物治療處理：掌握劑量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)。每24小時(shí)調(diào)整劑量一次每24小時(shí)調(diào)整劑量一次根據(jù)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量<20%----------無(wú)效20%-60%-----有效5-9934疼痛類型疼痛程度藥物治療控制疼痛的意義骨、軟組織痛輕中度非阿片類控制疼痛的意義嗎啡不良反應(yīng)及處理

5、嗎啡中毒

臨床表現(xiàn):昏睡、呼吸減慢/潮式呼吸、瞳孔縮小、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、皮膚濕冷————休克、心跳驟停處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；?納絡(luò)酮0.4mg+NS10mL緩慢靜注，嚴(yán)重者2-3分鐘重復(fù)，直到恢復(fù)自主呼吸。?必要時(shí)氣管切開(kāi)

每24小時(shí)調(diào)整劑量一次差-----疼痛無(wú)明顯減輕WHO三階梯控制疼痛的意義“懸壺濟(jì)世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，是醫(yī)者的職責(zé)。改善患者心理、行為狀態(tài)，增強(qiáng)患者對(duì)后續(xù)治療的自信心和診療的依從性?？刂铺弁词悄[瘤綜合治療的一部分，控制癌痛得能夠提高了病人的生存質(zhì)量、增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝病魔的信心，而且往往可以延長(zhǎng)病人生存期。WHO將腫瘤的預(yù)防、早期診斷、治愈腫瘤、控制癌痛并列為腫瘤防治的四項(xiàng)重點(diǎn)規(guī)劃?？刂铺弁吹囊饬x“懸壺濟(jì)世，拯救含靈之苦”，解救患者控制癌痛的常用方法控制腫瘤手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等止痛藥物治療

三階梯止痛治療非常規(guī)止痛術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)心理-行為治療暗示、音樂(lè)、脫敏、聲光中醫(yī)中藥、針炙、氣功控制癌痛的常用方法控制腫瘤手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌

藥物止痛的種類非甾體類藥物阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生麻醉性止痛藥

強(qiáng)阿片類：?jiǎn)岱取⒎犹?/p>

弱阿片類：可待因、右旋丙氧酚輔助性止痛藥抗焦慮藥、抗癲癇藥、骨膦、皮質(zhì)類固醇激素、高烏甲素藥物止痛的種類非甾體類藥物阿斯匹林、撲熱息痛WHO三階梯止痛WHO三階梯止痛一、規(guī)范化癌痛治療目標(biāo)

按照WHO及其他權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標(biāo)是：1、早期、持續(xù)、有效地消除癌癥疼痛；2、限制藥物的不良反應(yīng)；3、對(duì)疼痛治療帶來(lái)的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降到最低；4、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。一、規(guī)范化癌痛治療目標(biāo)按照WHO及其他權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的疼二、疼痛評(píng)估傾聽(tīng)與相信患者的主訴仔細(xì)評(píng)估疼痛，通過(guò)病史、體檢、相關(guān)檢查，了解疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史等評(píng)估每次疼痛發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸二、疼痛評(píng)估傾聽(tīng)與相信患者的主訴疼痛常用的評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）目測(cè)模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度疼痛明顯，要求服用止痛劑重度疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位疼痛常用的評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）輕度疼痛可以忍受，

三、WHO三階梯治療原則

原則1-----口服給藥：口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、可靠，便于長(zhǎng)期用藥，避免創(chuàng)傷性給藥途徑。WHO三階梯止痛原則經(jīng)過(guò)二十余年的實(shí)踐證實(shí)“口服給藥”優(yōu)于其它途徑給藥。三、WHO三階梯治療原則原則1---

原則2------按時(shí)給藥

有規(guī)律地按時(shí)給藥，可以有效止痛，顯著降低藥物依賴性。所謂按時(shí)給藥，就是下一個(gè)劑量應(yīng)在前一個(gè)劑量藥效消失前給予，使病人持續(xù)處于“無(wú)痛狀態(tài)”，而不是“必要時(shí)”或疼痛明顯時(shí)才給藥。

過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛原則2------按時(shí)給藥過(guò)量

原則3----按階梯給藥根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)計(jì)劃給藥和隨意處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)。注意個(gè)體對(duì)各階梯藥物的禁忌癥原則3----按階梯給藥

第一階梯：非甾體類阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生第二階梯：弱阿片類可待因、右旋丙氧酚第三階梯：強(qiáng)阿片類：?jiǎn)岱取⒎犹?/p>

第一階梯：非甾體類阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生

原則4----用藥個(gè)體化藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量原則4----用藥個(gè)體化MemorialSloan-KetteringCancerCenter

100例患者24小時(shí)嗎啡需求量

24小時(shí)需求量（mg)例數(shù)5-9934100-19919200-29913300-69917

900-199942000-5000179921190001351651MemorialSloan-KetteringCanc應(yīng)用阿片類藥應(yīng)進(jìn)行劑量滴定劑量從小到大，個(gè)體化選擇初始劑量即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時(shí)調(diào)整劑量一次盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)應(yīng)用阿片類藥應(yīng)進(jìn)行劑量滴定控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量總固定量分2次口服，即q12h解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分≤2嗎啡即釋片血漿濃度峰值時(shí)間為1.87小時(shí),嗎啡控釋片血漿濃度峰值時(shí)間為3.34小時(shí)控釋嗎啡滴定方案：四、給藥方式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+爆發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反應(yīng)用藥醫(yī)囑形式：長(zhǎng)期醫(yī)囑處理慢性痛臨時(shí)醫(yī)囑處理爆發(fā)痛四、給藥方式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+爆發(fā)痛用藥+預(yù)防不良根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)計(jì)劃給藥和隨意處方搭配盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)重度阿片+非阿片6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低?？刂颇[瘤手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等內(nèi)臟痛輕度非阿片中度疼痛明顯，要求服用止痛劑19世紀(jì)，阿片像阿斯匹林一樣被英國(guó)人譽(yù)為治療各種疾病“萬(wàn)能劑”1805年，德國(guó)藥劑師Sertürner提純了嗎啡；每24小時(shí)調(diào)整劑量一次(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%阿片中含有20多種生物堿中，嗎啡是其中最重要的一個(gè)解救量＝嗎啡即釋片2.心理-行為治療暗示、音樂(lè)、脫敏、聲光非常規(guī)止痛術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)1900011、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)原則2------按時(shí)給藥五、止痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn)方法一：優(yōu)-----疼痛消失良-----疼痛顯著減輕好轉(zhuǎn)---疼痛有所減輕差-----疼痛無(wú)明顯減輕方法二：

疼痛減輕度=(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%<20%----------無(wú)效20%-60%-----有效61%-90%-----顯效91%-100%----緩解根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)六、嗎啡在癌痛治療中的應(yīng)用六、嗎啡在癌痛治療中的應(yīng)用阿片是罌粟果實(shí)漿汁的干燥物阿片中含有20多種生物堿中，嗎啡是其中最重要的一個(gè)19世紀(jì)，阿片像阿斯匹林一樣被英國(guó)人譽(yù)為治療各種疾病“萬(wàn)能劑”罌粟阿片是罌粟果實(shí)漿汁的干燥物罌粟1805年，德國(guó)藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名距今已有200余年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中提純1805年，德國(guó)藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡

嗎啡藥效是生阿片的10倍嗎啡嗎啡全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢(shì)全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢(shì)嗎啡優(yōu)點(diǎn)

1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。2、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)無(wú)影響3、可以緩解患者因疼痛引起的精神緊張、煩躁不安等不愉快情緒4、止痛效果無(wú)封頂效應(yīng)，可以緩解多種重度疼痛5、口服、肌注、靜脈、直腸等多種方式給藥，滿足不同患者需求6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低。7、副作用明確，只要掌握好適應(yīng)癥用藥比較安全，并有特效解救藥

嗎啡優(yōu)點(diǎn)1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效八、疼痛類型與治療選擇

疼痛類型疼痛程度藥物治療骨、軟組織痛輕中度非阿片類重度阿片+非阿片內(nèi)臟痛輕度非阿片重度阿片+非阿片神經(jīng)壓迫痛阿片+皮質(zhì)類固醇傳入神經(jīng)痛阿片+抗驚厥藥阿片+抗抑郁藥顱內(nèi)高壓皮質(zhì)類固醇肌肉痙攣肌松劑八、疼痛類型與治療選擇疼痛類型疼九、阿片類劑量換算

藥物等效劑量嗎啡針劑:嗎啡口服1:3嗎啡口服:可待因口服1:6.5嗎啡口服:羥考酮口服1:0.5芬太尼貼劑2.5mg/hq72h=50mg口服嗎啡劑量/d九、阿片類劑量換算藥物嗎啡不良反應(yīng)及處理

1、便秘發(fā)生率90-100%處理:多飲水、高纖維素食物+緩瀉劑

2、惡心、嘔吐發(fā)生率30%處理：胃復(fù)安/維生素B6/氯丙嗪/恩丹西酮3、嗜睡

處理：掌握劑量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服4、尿潴留

處理：避免使用鎮(zhèn)靜劑/鹽酸特拉唑嗪/熱敷/導(dǎo)尿

嗎啡不良反應(yīng)及處理1、便秘發(fā)生率90-100%根據(jù)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量良-----疼痛顯著減輕根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)計(jì)劃給藥和隨意處方搭配4、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。六、嗎啡在癌痛治療中的應(yīng)用要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)。紊亂或被動(dòng)體位根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)計(jì)劃給藥和隨意處方搭配“懸壺濟(jì)世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，是醫(yī)者的職責(zé)。重度阿片+非阿片每24小時(shí)調(diào)整劑量一次按照WHO及其他權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標(biāo)是：?jiǎn)岱人幮巧⑵?0倍依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分≤2嗎啡針劑:嗎啡口服1:32、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)無(wú)影響200-29913200-29913注意個(gè)體對(duì)各階梯藥物的禁忌癥八、疼痛類型與治療選擇嗎啡不良反應(yīng)及處理

5、嗎啡中毒

臨床表現(xiàn):昏睡、呼吸減慢/潮式呼吸、瞳孔縮小、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、皮膚濕冷————休克、心跳驟停處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；?納絡(luò)酮0.4mg+NS10mL緩慢靜注，嚴(yán)重者2-3分鐘重復(fù)，直到恢復(fù)自主呼吸。?必要時(shí)氣管切開(kāi)

根據(jù)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性

原則3----按階梯給藥根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加，不可以無(wú)計(jì)劃給藥和隨意處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)。注意個(gè)體對(duì)各階梯藥物的禁忌癥原則3----按階梯給藥

原則4----用藥個(gè)體化藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量原則4----用藥個(gè)體化應(yīng)用阿片類藥應(yīng)進(jìn)行劑量滴定劑量從小到大，個(gè)體化選擇初始劑量即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時(shí)調(diào)整劑量一次盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)應(yīng)用阿片類藥應(yīng)進(jìn)行劑量滴定

嗎啡藥效是生阿片的10倍嗎啡嗎啡嗎啡優(yōu)點(diǎn)

1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。2、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)無(wú)影響3、可以緩解患者因疼痛引起的精神緊張、煩躁不安等不愉快情緒4、止痛效果無(wú)封頂效應(yīng)，可以緩解多種重度疼痛5、口服、肌注、靜脈、直腸等多種方式給藥，滿足不同患者需求6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低。7、副作用明確，只要掌握好適應(yīng)癥用藥比較安全，并有特效解救藥

嗎啡優(yōu)點(diǎn)1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效每24小時(shí)調(diào)整劑量一次傳入神經(jīng)痛阿片+抗驚厥藥醫(yī)囑形式：長(zhǎng)期醫(yī)囑處理慢性痛藥物止痛的種類內(nèi)臟痛輕度非阿片按照WHO及其他權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標(biāo)是：以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名嗎啡口服:可待因口服1:6.每24小時(shí)調(diào)整劑量一次5-99344、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。4、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。骨、軟組織痛輕中度非阿片類依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分≤2一、規(guī)范化癌痛治療目標(biāo)盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)300-69917處理：?停用嗎啡，大劑量誤食者冼胃；1、早期、持續(xù)、有效地消除癌癥疼痛；中度疼痛明顯，要求服用止痛劑差-----疼痛無(wú)明顯減輕處理：掌握劑量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)