頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫課件

頸動(dòng)脈狹窄的分類輕度（狹窄程度小于30%）中度（狹窄程度30%-69%）重度（狹窄程度70%-90%）頸動(dòng)脈狹窄的分類輕度（狹窄程度小于30%）1頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無(wú)癥狀頭暈短暫性腦缺血（TIA）腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無(wú)癥狀2治療情況頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）治療情況頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）3手術(shù)指征年齡在80歲以下；無(wú)明顯的心肺疾病；估計(jì)能耐受麻醉和手術(shù)的打擊；不論有無(wú)癥狀病人，狹窄程度大于70%。手術(shù)指征4相對(duì)適應(yīng)癥近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%近6個(gè)月輕-中度腦卒中，狹窄50%-69%狹窄≥70%同時(shí)須行CABG相對(duì)適應(yīng)癥近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%5不肯定的適應(yīng)癥TIAs發(fā)作，狹窄<50%輕度腦中風(fēng)，狹窄<50%TIAs發(fā)作，狹窄<70%同時(shí)需CABG有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓不肯定的適應(yīng)癥TIAs發(fā)作，狹窄<50%6下列情況不適合手術(shù)中度中風(fēng)，狹窄<50%,未服阿斯匹林單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林高?；颊?，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林高?；颊?，輕-中度腦梗塞,狹窄<50%,未服阿斯匹林急性?shī)A層，應(yīng)用肝素且無(wú)癥狀下列情況不適合手術(shù)中度中風(fēng)，狹窄<50%,未服阿斯匹林7如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達(dá)成90%以上，最好不要行頸動(dòng)脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。CT頸動(dòng)脈三維成像可以明確診斷如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達(dá)成90%以上，最好不要行頸動(dòng)8血管造影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查頸動(dòng)脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.5%-1.2%單獨(dú)無(wú)創(chuàng)性檢查可以明確診斷血管造影僅是為進(jìn)一步治療服務(wù)可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài)可以明確無(wú)創(chuàng)性檢查無(wú)法解釋的矛盾現(xiàn)象細(xì)線樣圖象血管造影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查9

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

術(shù)分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡(jiǎn)單。頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶10術(shù)中使用顱腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開(kāi)放血流后微栓子進(jìn)入顱內(nèi)的情況。但實(shí)際上毫無(wú)意義，對(duì)手術(shù)無(wú)任何幫助。術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測(cè)術(shù)中使用顱腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開(kāi)11單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。但當(dāng)有附壁血栓時(shí)，造影時(shí)高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護(hù)傘穿過(guò)狹窄，隨時(shí)可能使血栓脫落。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無(wú)手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時(shí)間短。5%，完全閉塞率為0.進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積支架與CEA的選擇自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。支架與CEA的選擇TIAs發(fā)作，狹窄<50%優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%TIAs發(fā)作，狹窄<50%短暫性腦缺血（TIA）球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈如果斑塊部位較高，建議不使用無(wú)創(chuàng)阻斷鉗，而用4F取栓導(dǎo)管插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子進(jìn)入顱內(nèi)，又可防止頸內(nèi)動(dòng)脈因易脆而被阻斷鉗損傷。同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的過(guò)多分離。舌下神經(jīng)單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈如果12急診頸動(dòng)脈切開(kāi)取栓加CEA右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱或昏迷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。急診頸動(dòng)脈切開(kāi)取栓加CEA右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦13最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈討論3殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈討論314當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，可以使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用手術(shù)前準(zhǔn)備好頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，可以使用15支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較

支架優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無(wú)手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時(shí)間短。手術(shù)死亡率明顯降低。缺點(diǎn)：費(fèi)用昂貴，對(duì)于嚴(yán)重狹窄者風(fēng)險(xiǎn)加大。

手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。費(fèi)用低。缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較支架16總結(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。目前尚無(wú)明確定論。總結(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，17文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積

支架與CEA的選擇文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類支架與CEA的選擇18

附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動(dòng)脈似乎仍有血流通過(guò)，但切開(kāi)后有大量血栓，顯然不適合支架。附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動(dòng)脈似乎仍有血流通過(guò)19此病人為隔膜型，植放支架較為合適此病人為隔膜型，植放支架較為合適20總結(jié)2由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全；但當(dāng)有附壁血栓時(shí)，造影時(shí)高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護(hù)傘穿過(guò)狹窄，隨時(shí)可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，且費(fèi)用昂貴，因此在選擇病人時(shí)仍應(yīng)仔細(xì)考慮。而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.5%，完全閉塞率為0.2%?？偨Y(jié)2由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全21結(jié)論１頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。推薦術(shù)前了解心血管情況。術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療推薦CEA。結(jié)論１頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。22故意誘導(dǎo)病人行支架治療是不合適的行為。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓5%，完全閉塞率為0.支架與CEA的選擇突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。不論有無(wú)癥狀病人，狹窄程度大于70%。分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。結(jié)論２次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．如對(duì)側(cè)狹窄大于７５％，應(yīng)先行近閉塞側(cè)，后擇期行對(duì)側(cè)手術(shù)．故意誘導(dǎo)病人行支架治療是不合適的行為。結(jié)論２次全閉塞合并血栓23建議如果病人經(jīng)濟(jì)困難，估計(jì)能經(jīng)受麻醉和手術(shù)，建議行CEA。故意誘導(dǎo)病人行支架治療是不合適的行為。如果病人及家屬不同意使用頸動(dòng)脈保護(hù)裝置，建議不要行支架治療。如果病人高危，又無(wú)經(jīng)濟(jì)條件，建議放棄干預(yù)治療。如果決定支架治療，為慎重起見(jiàn)術(shù)前最好用彩超檢查是否存在漂動(dòng)的附壁血栓。對(duì)于嚴(yán)重狹窄者，如一般情況良好，建議ＣＥＡ。對(duì)于實(shí)行支架治療者，為防止一過(guò)性腦缺血選擇全麻較為安全。建議24頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無(wú)癥狀頭暈短暫性腦缺血（TIA）腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無(wú)癥狀25治療情況頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）治療情況頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）26最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈討論3殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈討論327總結(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。目前尚無(wú)明確定論?？偨Y(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，28文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積

支架與CEA的選擇文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類支架與CEA的選擇29狹窄≥70%同時(shí)須行CABG次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達(dá)成90%以上，最好不要行頸動(dòng)脈造影。自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。短暫性腦缺血（TIA）如果病人高危，又無(wú)經(jīng)濟(jì)條件，建議放棄干預(yù)治療。TIAs發(fā)作，狹窄<50%高危患者，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓支架與CEA的選擇短暫性腦缺血（TIA）次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，可以使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。CT頸動(dòng)脈三維成像可以明確沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。輕度（狹窄程度小于30%）為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。高?；颊?，輕-中度腦梗塞,狹窄<50%,未服阿斯匹林四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積中度（狹窄程度30%-69%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）對(duì)于實(shí)行支架治療者，為防止一過(guò)性腦缺血選擇全麻較為安全。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達(dá)成90%以上，最好不要行頸動(dòng)脈造影。一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的過(guò)多分離。不論有無(wú)癥狀病人，狹窄程度大于70%。文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全；但實(shí)際上毫無(wú)意義，對(duì)手術(shù)無(wú)任何幫助。次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無(wú)手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時(shí)間短。突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。高?；颊?，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林頸動(dòng)脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài)自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。血管造影僅是為進(jìn)一步治療服務(wù)優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。術(shù)中使用顱腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開(kāi)放血流后微栓子進(jìn)入顱內(nèi)的情況。但實(shí)際上毫無(wú)意義，對(duì)手術(shù)無(wú)任何幫助。分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。TIAs發(fā)作，狹窄<50%此病人為隔膜型，植放支架較為合適四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。但實(shí)際上毫無(wú)意義，對(duì)手術(shù)無(wú)任何幫助。自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。高?；颊?，輕-中度腦梗塞,狹窄<50%,未服阿斯匹林頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）但當(dāng)有附壁血栓時(shí)，造影時(shí)高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護(hù)傘穿過(guò)狹窄，隨時(shí)可能使血栓脫落。近6個(gè)月輕-中度腦卒中，狹窄50%-69%缺點(diǎn)：費(fèi)用昂貴，對(duì)于嚴(yán)重狹窄者風(fēng)險(xiǎn)加大。一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類支架與CEA的選擇次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%術(shù)中使用顱腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開(kāi)放血流后微栓子進(jìn)入顱內(nèi)的情況。推薦術(shù)前了解心血管情況。短暫性腦缺血（TIA）沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。短暫性腦缺血（TIA）自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。急診頸動(dòng)脈切開(kāi)取栓加CEA突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。中度（狹窄程度30%-69%）同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的過(guò)多分離。頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。高?；颊?，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%TIAs發(fā)作，狹窄<50%頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）單獨(dú)無(wú)創(chuàng)性檢查可以明確診斷進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%曾有在造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全；殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。但實(shí)際上毫無(wú)意義，對(duì)手術(shù)無(wú)任何幫助。術(shù)中使用顱腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開(kāi)放血流后微栓子進(jìn)入顱內(nèi)的情況。CT頸動(dòng)脈三維成像可以明確據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，且費(fèi)用昂貴，因此在選擇病人時(shí)仍應(yīng)仔細(xì)考慮。結(jié)論２次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．如對(duì)側(cè)狹窄大于７５％，應(yīng)先行近閉塞側(cè)，后擇期行對(duì)側(cè)手術(shù)．狹窄≥70%同時(shí)須行CABG高危患者，輕-中度腦梗塞,狹窄30頸動(dòng)脈狹窄的分類輕度（狹窄程度小于30%）中度（狹窄程度30%-69%）重度（狹窄程度70%-90%）頸動(dòng)脈狹窄的分類輕度（狹窄程度小于30%）31頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無(wú)癥狀頭暈短暫性腦缺血（TIA）腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無(wú)癥狀32治療情況頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）治療情況頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）33手術(shù)指征年齡在80歲以下；無(wú)明顯的心肺疾??；估計(jì)能耐受麻醉和手術(shù)的打擊；不論有無(wú)癥狀病人，狹窄程度大于70%。手術(shù)指征34相對(duì)適應(yīng)癥近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%近6個(gè)月輕-中度腦卒中，狹窄50%-69%狹窄≥70%同時(shí)須行CABG相對(duì)適應(yīng)癥近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%35不肯定的適應(yīng)癥TIAs發(fā)作，狹窄<50%輕度腦中風(fēng)，狹窄<50%TIAs發(fā)作，狹窄<70%同時(shí)需CABG有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓不肯定的適應(yīng)癥TIAs發(fā)作，狹窄<50%36下列情況不適合手術(shù)中度中風(fēng)，狹窄<50%,未服阿斯匹林單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林高?；颊?，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林高危患者，輕-中度腦梗塞,狹窄<50%,未服阿斯匹林急性?shī)A層，應(yīng)用肝素且無(wú)癥狀下列情況不適合手術(shù)中度中風(fēng)，狹窄<50%,未服阿斯匹林37如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達(dá)成90%以上，最好不要行頸動(dòng)脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。CT頸動(dòng)脈三維成像可以明確診斷如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達(dá)成90%以上，最好不要行頸動(dòng)38血管造影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查頸動(dòng)脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.5%-1.2%單獨(dú)無(wú)創(chuàng)性檢查可以明確診斷血管造影僅是為進(jìn)一步治療服務(wù)可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài)可以明確無(wú)創(chuàng)性檢查無(wú)法解釋的矛盾現(xiàn)象細(xì)線樣圖象血管造影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查39

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

術(shù)分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡(jiǎn)單。頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶40術(shù)中使用顱腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開(kāi)放血流后微栓子進(jìn)入顱內(nèi)的情況。但實(shí)際上毫無(wú)意義，對(duì)手術(shù)無(wú)任何幫助。術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測(cè)術(shù)中使用顱腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開(kāi)41單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。但當(dāng)有附壁血栓時(shí)，造影時(shí)高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護(hù)傘穿過(guò)狹窄，隨時(shí)可能使血栓脫落。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無(wú)手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時(shí)間短。5%，完全閉塞率為0.進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積支架與CEA的選擇自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。支架與CEA的選擇TIAs發(fā)作，狹窄<50%優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%TIAs發(fā)作，狹窄<50%短暫性腦缺血（TIA）球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈如果斑塊部位較高，建議不使用無(wú)創(chuàng)阻斷鉗，而用4F取栓導(dǎo)管插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子進(jìn)入顱內(nèi)，又可防止頸內(nèi)動(dòng)脈因易脆而被阻斷鉗損傷。同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的過(guò)多分離。舌下神經(jīng)單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈如果42急診頸動(dòng)脈切開(kāi)取栓加CEA右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱或昏迷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。急診頸動(dòng)脈切開(kāi)取栓加CEA右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦43最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈討論3殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈討論344當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，可以使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用手術(shù)前準(zhǔn)備好頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，可以使用45支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較

支架優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無(wú)手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時(shí)間短。手術(shù)死亡率明顯降低。缺點(diǎn)：費(fèi)用昂貴，對(duì)于嚴(yán)重狹窄者風(fēng)險(xiǎn)加大。

手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。費(fèi)用低。缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較支架46總結(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。目前尚無(wú)明確定論。總結(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，47文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積

支架與CEA的選擇文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類支架與CEA的選擇48

附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動(dòng)脈似乎仍有血流通過(guò)，但切開(kāi)后有大量血栓，顯然不適合支架。附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動(dòng)脈似乎仍有血流通過(guò)49此病人為隔膜型，植放支架較為合適此病人為隔膜型，植放支架較為合適50總結(jié)2由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全；但當(dāng)有附壁血栓時(shí)，造影時(shí)高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護(hù)傘穿過(guò)狹窄，隨時(shí)可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，且費(fèi)用昂貴，因此在選擇病人時(shí)仍應(yīng)仔細(xì)考慮。而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.5%，完全閉塞率為0.2%?？偨Y(jié)2由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全51結(jié)論１頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。推薦術(shù)前了解心血管情況。術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療推薦CEA。結(jié)論１頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。52故意誘導(dǎo)病人行支架治療是不合適的行為。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓5%，完全閉塞率為0.支架與CEA的選擇突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。不論有無(wú)癥狀病人，狹窄程度大于70%。分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。結(jié)論２次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．如對(duì)側(cè)狹窄大于７５％，應(yīng)先行近閉塞側(cè)，后擇期行對(duì)側(cè)手術(shù)．故意誘導(dǎo)病人行支架治療是不合適的行為。結(jié)論２次全閉塞合并血栓53建議如果病人經(jīng)濟(jì)困難，估計(jì)能經(jīng)受麻醉和手術(shù)，建議行CEA。故意誘導(dǎo)病人行支架治療是不合適的行為。如果病人及家屬不同意使用頸動(dòng)脈保護(hù)裝置，建議不要行支架治療。如果病人高危，又無(wú)經(jīng)濟(jì)條件，建議放棄干預(yù)治療。如果決定支架治療，為慎重起見(jiàn)術(shù)前最好用彩超檢查是否存在漂動(dòng)的附壁血栓。對(duì)于嚴(yán)重狹窄者，如一般情況良好，建議ＣＥＡ。對(duì)于實(shí)行支架治療者，為防止一過(guò)性腦缺血選擇全麻較為安全。建議54頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無(wú)癥狀頭暈短暫性腦缺血（TIA）腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無(wú)癥狀55治療情況頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）治療情況頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）56最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈討論3殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈討論357總結(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。目前尚無(wú)明確定論?？偨Y(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，58文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積

支架與CEA的選擇文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類支架與CEA的選擇59狹窄≥70%同時(shí)須行CABG次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達(dá)成90%以上，最好不要行頸動(dòng)脈造影。自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。短暫性腦缺血（TIA）如果病人高危，又無(wú)經(jīng)濟(jì)條件，建議放棄干預(yù)治療。TIAs發(fā)作，狹窄<50%高危患者，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓支架與CEA的選擇短暫性腦缺血（TIA）次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，可以使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。CT頸動(dòng)脈三維成像可以明確沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。輕度（狹窄程度小于30%）為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。高?；颊撸p-中度腦梗塞,狹窄<50%,未服阿斯匹林四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積中度（狹窄程度30%-69%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）對(duì)于實(shí)行支架治療者，為防止一過(guò)性腦缺血選擇全麻較為安全。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達(dá)成90%以上，最好不要行頸動(dòng)脈造影。一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的過(guò)多分離。不論有無(wú)癥狀病人，狹窄程度大于70%。文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全；但實(shí)際上毫無(wú)意義，對(duì)手術(shù)無(wú)任何幫助。次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無(wú)手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時(shí)間短。突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。高危患者，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林頸動(dòng)脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.可以確定是否外科治療和末梢血液