甲狀腺機能亢進的治療資料課件

一、Graves’甲亢的治療一、Graves’甲亢的治療1Graves’病Graves’病，又稱彌散性毒性甲狀腺腫，是一種伴甲狀腺激素分泌爭奪的增多的自身免疫性甲狀腺疾病，多見于成年女性，男女比例為1：4~6。典型病例除有甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚伴有不同程度的眼病；或有眼病而不伴甲亢（5%），但存在甲狀腺的免疫功能異?；蚱渌鼘嶒炇覚z查異常，稱為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO）。少數(shù)患者（5%）有皮膚病變或重癥肌無力。由于Gaves’病病因與發(fā)病機制尚不明確，所以現(xiàn)行治療方法都不是針對其病因的。其治療主要分為：藥物治療，放射性碘治療，手術(shù)治療，中醫(yī)中藥治療與甲狀腺介入栓塞療法。Graves’病Graves’病，又稱彌散性毒性甲狀腺腫，是2硫脲類藥物治療我國與美國常用丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI），英國及其他國家主要是卡吡馬唑（CMZ，甲亢平）。主要作用機制：PTU與MMI可以抑制甲狀腺激素的合成，CMZ在體內(nèi)可以快速轉(zhuǎn)化為MMI。甲狀腺可以濃聚硫脲類抗甲狀腺類藥物，從而抑制甲狀腺過氧化物酶(TPO)活性從而影響甲狀腺激素合成。其他作用機制：①抑制脫碘：大量PTU有利于抑制外周T4脫碘，從而控制T4水平，有利于快速控制甲亢危象。②免疫抑制：使用硫脲類藥物可使針對TSHR、TG、TPO的抗體量明顯降低；治療后T細胞數(shù)量有明顯變化，自然殺傷細胞和甲狀腺內(nèi)的淋巴細胞數(shù)量明顯降低。硫脲類藥物治療我國與美國常用丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（3硫脲類藥物治療優(yōu)點

①.療效穩(wěn)定

②.不會損傷甲狀腺和周圍組織，不會引起永久性甲減。

③.使用簡便經(jīng)濟，每天只需供藥一次

④.適應范圍較廣，老少孕皆宜。缺點

①.療程較長，通常需要1~2年

②.治愈率低，停藥后易復發(fā)。硫脲類藥物治療優(yōu)點4硫脲類藥物治療缺點：③部分患者服用有副作用i.皮膚反應：一般只需要給予抗組胺劑即可緩解瘙癢、皮疹的

癥狀ii.肝毒性：可能導致轉(zhuǎn)氨酶水平明顯升高。PTU治療最初兩個月引起亞臨床肝損傷的概率高達36%，與用藥劑量無關(guān)。MMI肝毒性發(fā)生率較低，大劑量用藥時可能引發(fā)膽汁淤積，多發(fā)于老年患者。故藥物治療前需檢查肝功能。iii.自身免疫現(xiàn)象：PTU有較小概率引起藥物性狼瘡。iv.用藥可能引起粒細胞缺乏，常見癥狀為發(fā)熱、咽痛。因此治療前進行白細胞計數(shù)是極為重要的。硫脲類藥物治療缺點：5其他藥物治療β-受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑：用以緩解腎上腺素能癥狀，用藥不久即可明顯緩解震顫、心動過速、心悸、焦慮、怕熱、多汗等癥狀。其中普萘洛爾（心得安）可以抑制T4轉(zhuǎn)化為T3。碘化物：碘主要通過抑制激素釋放引起循環(huán)甲狀腺激素水平快速降低，第九天即可正?；?。對于甲亢危象病人還需同時供給大量硫脲類抗甲狀腺藥物。不良反應包括金屬味、鼻炎、唾液腺炎、結(jié)膜炎、頭痛、胃炎、痤瘡樣皮疹、血管炎等。糖皮質(zhì)激素：可以使T3、T4快速降低而rT3(反三碘甲狀腺原氨酸)快速升高，顯示其對甲狀腺分泌TH和外周單脫碘酶有直接抑制。副作用較多，僅用于甲亢危象。其他藥物治療β-受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑：用以緩解腎上腺6其他藥物治療口服膽囊造影劑：碘番酸鈉等含碘膽囊造影劑可以減少甲狀腺激素的釋放從而快速降低T3、T4水平碳酸鋰：鋰可以抑制甲狀腺釋放T3、T4激素，且不影響碘131集聚并增強其作用?？紒硐┌罚嚎紒砦靼吩鰪娂卓盒g(shù)前準備效能的可能機理在于，甲亢患者甲狀腺激素的肝-腸循環(huán)增強，膽鹽結(jié)合部分甲狀腺激素從糞便中排出增加。而作為一種血脂調(diào)節(jié)藥，考來西胺在小腸內(nèi)與膽酸結(jié)合，形成不溶性化合物阻止其重吸收，而隨糞便排泄，而加速甲狀腺激素的排出。同時，考來西胺與膽汁酸在小腸中結(jié)合后導致膽汁酸在肝內(nèi)合成的增加，加速了肝-腸循環(huán)，進一步促進甲狀腺激素的排出。其他藥物治療口服膽囊造影劑：碘番酸鈉等含碘膽囊造影劑可以減少7放射性碘治療（屬于破壞性治療）優(yōu)點：

①治愈率極高，單劑量RAI即可使75%~90%GD患者得到治愈②規(guī)避了手術(shù)治療的危險。缺點：①75%患者最終發(fā)生甲減。②131I集聚于甲狀腺內(nèi)引起甲狀腺細胞壞死，導致放射性甲狀腺炎。

③壞死的細胞釋放之前形成的甲狀腺激素，造成甲狀腺功能惡化甚至可能引發(fā)甲亢危象放射性碘治療（屬于破壞性治療）優(yōu)點：8手術(shù)治療（屬于破壞性治療）分為甲狀腺全切與次全切。成功的甲狀腺全切后甲亢復發(fā)率為0，但必然導致永久性甲狀腺機能減退；次全切減少了甲減的發(fā)生率，但有15%的可能使甲亢復發(fā)(取決于殘留組織大小和術(shù)前TRAb水平）。手術(shù)治療（屬于破壞性治療）分為甲狀腺全切與次全切9中醫(yī)中藥治療中醫(yī)觀點認為甲亢原因為內(nèi)傷七情引起心肝陰虛火旺含碘中藥治療甲亢前期效果較好但之后絕大多數(shù)病人病情反復并難以控制。目前有學者報道采用某些提高免疫機制的中藥配合甲狀腺治療，對治療甲亢有一定幫助；中藥對抗甲狀腺藥物引起的粒細胞減少有獨特作用。

（某書上洋洋灑灑四十頁懶得看）中醫(yī)中藥治療中醫(yī)觀點認為甲亢原因為內(nèi)傷七情引起10介入栓塞治療插管至雙側(cè)至頸總動脈，明確甲狀腺上動脈位置后向其及其分支內(nèi)注射臨時性或永久性栓塞劑，該療法栓塞甲狀腺體積可達80%~90%，初步臨床應用經(jīng)驗表明接入栓塞治療后患者甲亢癥狀明顯緩解，T3、T4恢復正常，甲狀腺逐漸縮小。介入栓賽治療具有療效好、安全、簡便、患者痛苦小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但遠期療效有待觀察研究。介入栓塞治療插管至雙側(cè)至頸總動脈，明確甲狀腺上11治療方法的選擇治療方法的選擇12二、甲狀腺相關(guān)眼病的治療二、甲狀腺相關(guān)眼病的治療13甲狀腺相關(guān)眼病

甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）是由多種甲狀腺疾病引起的眼部損害，97%由Graves病引起（Graves眼?。?，其次有橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤等。TAO在眼眶疾病中發(fā)病率占首位，發(fā)病年齡跨度大。甲亢型TAO多見于中青年，且女性多于男性TAO是一種自身免疫性疾病，發(fā)病機制十分復雜，確切發(fā)病機制尚不明確，但已知與遺傳因素與環(huán)境因素均有關(guān)。甲狀腺相關(guān)眼病甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）是由多種14藥物治療眼科藥物治療：

①服用利尿劑如依他尼酸鈉以減輕眼瞼及眶周軟組織腫脹。

②不同種類的眼液、眼膏用以減輕眼部異物感、伴眼部充血角膜上皮脫落等癥狀

③肉毒桿菌毒素可用于治療上眼瞼退縮糖皮質(zhì)激素：主要用于消炎和免疫抑制，輕度可用于滴眼，中度口服或靜脈注射，威脅視力者需要用大劑量醋酸甲基尼龍經(jīng)靜脈沖擊治療。藥物治療眼科藥物治療：15藥物治療免疫抑制劑治療

若糖皮質(zhì)激素治療無效，可考慮免疫抑制劑治療。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑可以通過抑制細胞毒性T淋巴細胞活性抑制單核細胞與巨噬細胞抗原表達，從而選擇性抑制輔助T細胞表達，抑制細胞因子的產(chǎn)生從而影響體液免疫與細胞免疫。

環(huán)孢素對縮小腫大的眼外肌、減輕突眼和改善視敏度有一定作用，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用效果更佳。

免疫抑制劑副作用較大，療效也有待于進一步評估，因此應謹慎應用。藥物治療免疫抑制劑治療16藥物治療大劑量注射免疫球蛋白

通過抑制受體使免疫活性細胞活性下調(diào)，抑制細胞因子的釋放并對其受體進行調(diào)節(jié)，溶解免疫補體，通過抗獨特型抗體阻斷抗原決定簇等機制發(fā)揮作用。與糖皮質(zhì)激素作用效果類似且副作用小，但十分昂貴藥物治療大劑量注射免疫球蛋白17眶內(nèi)放射治療框內(nèi)浸潤的淋巴細胞具有高度敏感性，低劑量放射即可抑制淋巴細胞，從而發(fā)揮局部非特異性免疫和抗炎癥效應。放射性治療TAO總有效率為60%。與糖皮質(zhì)激素相比，放射性治療對近期加重或新發(fā)生的眼病更有效。

高劑量照射可能引起晶狀體損傷和白內(nèi)障。

眶內(nèi)放射治療框內(nèi)浸潤的淋巴細胞具有高度敏感性，18手術(shù)治療眼眶減壓術(shù)：通過對骨性眶壁的去除擴大眶腔，改善眼球突出癥狀，緩解視神經(jīng)壓迫，同時兼有美容效果整形手術(shù)：TAO進入靜止期6個月后可以進行整形手術(shù)，包括眼外肌手術(shù)和眼瞼手術(shù)，可矯正復視與眼瞼攣縮，改善眼部血流供應。手術(shù)治療眼眶減壓術(shù)：通過對骨性眶壁的去除擴大眶腔，改善眼球突19治療方法的選擇及流程治療方法的選擇及流程20三、特殊人群甲亢治療三、特殊人群甲亢治療21妊娠期甲亢抗甲狀腺藥物：PTU和MMI對胎兒有致畸作用，但仍被我國采用。PTU與蛋白質(zhì)結(jié)合緊密，相對而言不易進入胎盤與乳汁，因此臨床常用PTU。進入哺乳期后，大劑量PTU與MMI不會對嬰兒造成影響。碘131治療：禁用手術(shù)方法：很少采用，宜在妊娠中期進行：早于16周易致流產(chǎn)，晚于26周易致早產(chǎn)。妊娠期甲亢抗甲狀腺藥物：22兒童甲亢抗甲狀腺藥物治療：短期內(nèi)MMI效果更好。5%~25%患者可能出現(xiàn)蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應。兒童用藥治療周期較長，且停藥后極易復發(fā)。碘131治療：有一定療效但會導致終身甲減影響發(fā)育。手術(shù)治療：適用于①甲狀腺腫大明顯，有壓迫癥狀②中重度甲亢，患兒不耐受ATD治療，藥物依從性差③甲亢性眼病者。手術(shù)治療可能損傷甲狀旁腺或喉返神經(jīng)，也會造成終身甲減。兒童甲亢抗甲狀腺藥物治療：短期內(nèi)MMI效果更好。5%~25%23老年甲亢抗甲狀腺藥物治療：療程長，緩解率不高，可能損害肝功能引起粒細胞減少，且部分可復發(fā)，但我國仍然采用。放射性碘131治療：適應人群：①多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫②毒性甲狀腺瘤不耐受手術(shù)者③GD用藥后復發(fā)④不能手術(shù)治療或手術(shù)后復發(fā)。手術(shù)治療：適應人群：①甲狀腺癌②甲狀腺結(jié)節(jié)懷疑癌變③重度甲狀腺腫大引起壓迫癥狀。其余老年甲亢不宜采用手術(shù)治療。老年甲亢抗甲狀腺藥物治療：療程長，緩解率不高，可能損害肝功能24甲狀腺機能亢進的治療資料課件甲狀腺機能亢進的治療資料課件一、Graves’甲亢的治療一、Graves’甲亢的治療27Graves’病Graves’病，又稱彌散性毒性甲狀腺腫，是一種伴甲狀腺激素分泌爭奪的增多的自身免疫性甲狀腺疾病，多見于成年女性，男女比例為1：4~6。典型病例除有甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚伴有不同程度的眼??；或有眼病而不伴甲亢（5%），但存在甲狀腺的免疫功能異?；蚱渌鼘嶒炇覚z查異常，稱為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO）。少數(shù)患者（5%）有皮膚病變或重癥肌無力。由于Gaves’病病因與發(fā)病機制尚不明確，所以現(xiàn)行治療方法都不是針對其病因的。其治療主要分為：藥物治療，放射性碘治療，手術(shù)治療，中醫(yī)中藥治療與甲狀腺介入栓塞療法。Graves’病Graves’病，又稱彌散性毒性甲狀腺腫，是28硫脲類藥物治療我國與美國常用丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI），英國及其他國家主要是卡吡馬唑（CMZ，甲亢平）。主要作用機制：PTU與MMI可以抑制甲狀腺激素的合成，CMZ在體內(nèi)可以快速轉(zhuǎn)化為MMI。甲狀腺可以濃聚硫脲類抗甲狀腺類藥物，從而抑制甲狀腺過氧化物酶(TPO)活性從而影響甲狀腺激素合成。其他作用機制：①抑制脫碘：大量PTU有利于抑制外周T4脫碘，從而控制T4水平，有利于快速控制甲亢危象。②免疫抑制：使用硫脲類藥物可使針對TSHR、TG、TPO的抗體量明顯降低；治療后T細胞數(shù)量有明顯變化，自然殺傷細胞和甲狀腺內(nèi)的淋巴細胞數(shù)量明顯降低。硫脲類藥物治療我國與美國常用丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（29硫脲類藥物治療優(yōu)點

①.療效穩(wěn)定

②.不會損傷甲狀腺和周圍組織，不會引起永久性甲減。

③.使用簡便經(jīng)濟，每天只需供藥一次

④.適應范圍較廣，老少孕皆宜。缺點

①.療程較長，通常需要1~2年

②.治愈率低，停藥后易復發(fā)。硫脲類藥物治療優(yōu)點30硫脲類藥物治療缺點：③部分患者服用有副作用i.皮膚反應：一般只需要給予抗組胺劑即可緩解瘙癢、皮疹的

癥狀ii.肝毒性：可能導致轉(zhuǎn)氨酶水平明顯升高。PTU治療最初兩個月引起亞臨床肝損傷的概率高達36%，與用藥劑量無關(guān)。MMI肝毒性發(fā)生率較低，大劑量用藥時可能引發(fā)膽汁淤積，多發(fā)于老年患者。故藥物治療前需檢查肝功能。iii.自身免疫現(xiàn)象：PTU有較小概率引起藥物性狼瘡。iv.用藥可能引起粒細胞缺乏，常見癥狀為發(fā)熱、咽痛。因此治療前進行白細胞計數(shù)是極為重要的。硫脲類藥物治療缺點：31其他藥物治療β-受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑：用以緩解腎上腺素能癥狀，用藥不久即可明顯緩解震顫、心動過速、心悸、焦慮、怕熱、多汗等癥狀。其中普萘洛爾（心得安）可以抑制T4轉(zhuǎn)化為T3。碘化物：碘主要通過抑制激素釋放引起循環(huán)甲狀腺激素水平快速降低，第九天即可正?；?。對于甲亢危象病人還需同時供給大量硫脲類抗甲狀腺藥物。不良反應包括金屬味、鼻炎、唾液腺炎、結(jié)膜炎、頭痛、胃炎、痤瘡樣皮疹、血管炎等。糖皮質(zhì)激素：可以使T3、T4快速降低而rT3(反三碘甲狀腺原氨酸)快速升高，顯示其對甲狀腺分泌TH和外周單脫碘酶有直接抑制。副作用較多，僅用于甲亢危象。其他藥物治療β-受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑：用以緩解腎上腺32其他藥物治療口服膽囊造影劑：碘番酸鈉等含碘膽囊造影劑可以減少甲狀腺激素的釋放從而快速降低T3、T4水平碳酸鋰：鋰可以抑制甲狀腺釋放T3、T4激素，且不影響碘131集聚并增強其作用?？紒硐┌罚嚎紒砦靼吩鰪娂卓盒g(shù)前準備效能的可能機理在于，甲亢患者甲狀腺激素的肝-腸循環(huán)增強，膽鹽結(jié)合部分甲狀腺激素從糞便中排出增加。而作為一種血脂調(diào)節(jié)藥，考來西胺在小腸內(nèi)與膽酸結(jié)合，形成不溶性化合物阻止其重吸收，而隨糞便排泄，而加速甲狀腺激素的排出。同時，考來西胺與膽汁酸在小腸中結(jié)合后導致膽汁酸在肝內(nèi)合成的增加，加速了肝-腸循環(huán)，進一步促進甲狀腺激素的排出。其他藥物治療口服膽囊造影劑：碘番酸鈉等含碘膽囊造影劑可以減少33放射性碘治療（屬于破壞性治療）優(yōu)點：

①治愈率極高，單劑量RAI即可使75%~90%GD患者得到治愈②規(guī)避了手術(shù)治療的危險。缺點：①75%患者最終發(fā)生甲減。②131I集聚于甲狀腺內(nèi)引起甲狀腺細胞壞死，導致放射性甲狀腺炎。

③壞死的細胞釋放之前形成的甲狀腺激素，造成甲狀腺功能惡化甚至可能引發(fā)甲亢危象放射性碘治療（屬于破壞性治療）優(yōu)點：34手術(shù)治療（屬于破壞性治療）分為甲狀腺全切與次全切。成功的甲狀腺全切后甲亢復發(fā)率為0，但必然導致永久性甲狀腺機能減退；次全切減少了甲減的發(fā)生率，但有15%的可能使甲亢復發(fā)(取決于殘留組織大小和術(shù)前TRAb水平）。手術(shù)治療（屬于破壞性治療）分為甲狀腺全切與次全切35中醫(yī)中藥治療中醫(yī)觀點認為甲亢原因為內(nèi)傷七情引起心肝陰虛火旺含碘中藥治療甲亢前期效果較好但之后絕大多數(shù)病人病情反復并難以控制。目前有學者報道采用某些提高免疫機制的中藥配合甲狀腺治療，對治療甲亢有一定幫助；中藥對抗甲狀腺藥物引起的粒細胞減少有獨特作用。

（某書上洋洋灑灑四十頁懶得看）中醫(yī)中藥治療中醫(yī)觀點認為甲亢原因為內(nèi)傷七情引起36介入栓塞治療插管至雙側(cè)至頸總動脈，明確甲狀腺上動脈位置后向其及其分支內(nèi)注射臨時性或永久性栓塞劑，該療法栓塞甲狀腺體積可達80%~90%，初步臨床應用經(jīng)驗表明接入栓塞治療后患者甲亢癥狀明顯緩解，T3、T4恢復正常，甲狀腺逐漸縮小。介入栓賽治療具有療效好、安全、簡便、患者痛苦小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但遠期療效有待觀察研究。介入栓塞治療插管至雙側(cè)至頸總動脈，明確甲狀腺上37治療方法的選擇治療方法的選擇38二、甲狀腺相關(guān)眼病的治療二、甲狀腺相關(guān)眼病的治療39甲狀腺相關(guān)眼病

甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）是由多種甲狀腺疾病引起的眼部損害，97%由Graves病引起（Graves眼病），其次有橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤等。TAO在眼眶疾病中發(fā)病率占首位，發(fā)病年齡跨度大。甲亢型TAO多見于中青年，且女性多于男性TAO是一種自身免疫性疾病，發(fā)病機制十分復雜，確切發(fā)病機制尚不明確，但已知與遺傳因素與環(huán)境因素均有關(guān)。甲狀腺相關(guān)眼病甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）是由多種40藥物治療眼科藥物治療：

①服用利尿劑如依他尼酸鈉以減輕眼瞼及眶周軟組織腫脹。

②不同種類的眼液、眼膏用以減輕眼部異物感、伴眼部充血角膜上皮脫落等癥狀

③肉毒桿菌毒素可用于治療上眼瞼退縮糖皮質(zhì)激素：主要用于消炎和免疫抑制，輕度可用于滴眼，中度口服或靜脈注射，威脅視力者需要用大劑量醋酸甲基尼龍經(jīng)靜脈沖擊治療。藥物治療眼科藥物治療：41藥物治療免疫抑制劑治療

若糖皮質(zhì)激素治療無效，可考慮免疫抑制劑治療。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑可以通過抑制細胞毒性T淋巴細胞活性抑制單核細胞與巨噬細胞抗原表達，從而選擇性抑制輔助T細胞表達，抑制細胞因子的產(chǎn)生從而影響體液免疫與細胞免疫。

環(huán)孢素對縮小腫大的眼外肌、減輕突眼和改善視敏度有一定作用，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用效果更佳。

免疫抑制劑副作用較大，療效也有待于進一步評估，因此應謹慎應用。藥物治療免疫抑制劑治療42藥物治療大劑量注射免疫球蛋白

通過抑制受體使免疫活性細胞活性下調(diào)，抑制細胞因子的釋放并對其受體進行調(diào)節(jié)，溶解免疫補體，通過抗獨特型抗體阻斷抗原決定簇等機制發(fā)揮作用。與糖皮質(zhì)激素作用效果類似且副作用小，但十分昂貴藥物治療大劑量注射免疫球蛋白43眶內(nèi)放射治療框內(nèi)浸潤的淋巴細胞具有高度敏感性，低劑量放射即可抑制淋巴細胞，從而發(fā)揮局部非特異性免疫和抗炎癥效應。放射性治療TAO總有效率為60%。與糖皮質(zhì)激素相比，放射性治療對近期加重或新發(fā)生的眼病更有效。