抗心律失常藥的分類課件

抗心律失常藥的分類

Ⅰ類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用 Ⅰa：改變動作電位除極，中度延長復(fù)極，心電圖PR、QRS、QT延長 Ⅰb：改變動作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提高顫動閾 Ⅰc：明顯抑制動作電位除極,對復(fù)極無作用,PR、QRS延長,QT不變Ⅱ類：β-受體阻滯劑Ⅲ類：延長動作電位復(fù)極相Ⅳ類：鈣通道阻滯劑Ⅴ類：降低舒張期緩慢除極的坡度精品抗心律失常藥的分類

Ⅰ類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用精品1抗心律失常藥的分類ⅠaAjmaline,Cibenzoline,Disopyramide, Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol, Procainamide,Quinidine,RecainamⅠbAprindine,Barucainide,Lignocaine,Mexilitine,Phenytoin,Recainam,TocainideⅠcDiprafenone,Encainide,Flecainide,Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,Propafenone,Recainam精品抗心律失常藥的分類ⅠaAjmaline,Cibenz2抗心律失常藥的分類Ⅱ：所有β-受體阻滯劑，Sotalol,BretyliumⅢ：Acecainide,Almokalant,

Amiodarone,Azimilide,

Bretylium,Banaftine, Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,Ibutilide,Sematilide,

Sotalol,Ⅳ：Cibenzoline,Diltiazem,VarapamilⅤ：Alinidine精品抗心律失常藥的分類Ⅱ：所有β-受體阻滯劑，Sotalol,3抗心律失常藥物的分類與臨床Siciliangambit分類——根據(jù)藥物作用的離子通道、受體和跨膜泵分類——分類更加科學、準確——實踐中難以應(yīng)用和普及精品抗心律失常藥物的分類與臨床Siciliangambit分類4室性心律失常的治療精品室性心律失常的治療精品5室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類——不合并器質(zhì)性心臟病——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速?！獫撛趷盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速?！獝盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。

精品室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類精品6室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫精品室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速精品7無器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。精品無器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：精品8無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”精品無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消9無器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時的治療：——對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激——對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效——持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)精品無器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時的治療：精品10無器質(zhì)性心臟病的室速

預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：——對右室流出道室速，β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥物，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右——對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天——特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高精品無器質(zhì)性心臟病的室速

預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：精品11室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫精品室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速精品12室性心律失常一級預(yù)防

有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防

已有威脅生命的室性心律失常史精品室性心律失常一級預(yù)防精品13無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌梗塞后心力衰竭，EF↓↓頻發(fā)室早伴晚電位陽性、HRV↓電生理誘發(fā)+

一級預(yù)防研究的主要對象精品無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史一級預(yù)防研究的主要對象精品14CAST

觀察疾病：冠心病并室性心律失常目的：在心肌梗死病人中，評價抑制無癥狀或輕癥室性心律失常是否可降低心律失常死亡設(shè)計：隨機，開放-雙盲，安慰劑對照，多中心試驗病人：2309例心肌梗死后6天～2年，室早≥6次/小時，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40治療：開放期15天，使用3種抗心律失常藥中的一種（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早減少≥80%，室速減少≥90%，然后進入隨機NEnglJMed,1991,324:781-788

NEnglJMed,1992,327：227-233精品CAST

觀察疾病：冠心病并室性心律失常精品15CAST結(jié)果（1）——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰劑組——總死亡率安慰劑組3.0%，用藥組7.7%，RR=2.5——心律失常死亡安慰劑組1.2%，用藥組4.5%，RR=3.6——用藥組因心臟驟停需心肺復(fù)蘇者是安慰劑組的2.38倍——任何亞組分析均揭示用藥組死亡率高于安慰劑組精品CAST結(jié)果（1）精品16CAST結(jié)果（2）——1374例進入莫雷西嗪試驗——14天心臟驟停安慰劑組0.5%，用藥組2.6%，RR=5.6——2年生存率二組無異——莫雷西嗪組非致命性副作用明顯多于安慰劑組精品CAST結(jié)果（2）精品17CAST結(jié)論：在心肌梗死半輕度室性心律失?；颊咧小⒖?、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長期服用對預(yù)后無任何益處精品CAST結(jié)論：精品18B-HAT試驗精品B-HAT試驗精品19心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中死亡率結(jié)果精品心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中死亡率結(jié)果精品20β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中猝死的發(fā)生率精品β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中猝死的發(fā)生率精品21ATMA

結(jié)論：對新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少其心律失常/猝死的發(fā)生率，并減少13%的總死亡率精品ATMA結(jié)論：對新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者預(yù)防性應(yīng)用22SWORD觀察疾?。撼溲孕牧λソ吣康模涸谛募」Ｋ篮蟀樽笫夜δ懿蝗牟∪酥性u價d-索他洛爾降低死亡率的作用設(shè)計：隨機，雙盲，安慰劑對照，多中心試驗病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，心功能Ⅲ～Ⅳ級隨訪：平均148天治療：d-索他洛爾100～200mgbid或安慰劑精品SWORD觀察疾病：充血性心力衰竭精品23SWORD結(jié)果：精品SWORD結(jié)果：精品24SWORD結(jié)果：——非致命性心臟事件二組發(fā)生率相當——索他洛爾的副作用在LVEF0.31～0.40的病人中較LVEF≤0.30的病人常見——因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗提前結(jié)束結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分數(shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致精品SWORD結(jié)果：精品25有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物精品有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)精品26有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一精品有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)27有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療精品有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

可以誘發(fā)持續(xù)室速：精品28有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作精品有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：精品29室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫精品室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速精品30有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)精品有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建31需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進行急診處理。心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。精品需要急診處理的快速心律失常室性心律失常精品32持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動力學穩(wěn)定的室速：可首先進行藥物治療——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑——利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)精品持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動力學穩(wěn)定的室速：精品33持續(xù)室速：終止發(fā)作對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合Ⅰb類藥物（利多卡因、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）精品持續(xù)室速：終止發(fā)作對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥34室顫和有血流動力學障礙的持續(xù)室速：

終止發(fā)作首先進行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）精品室顫和有血流動力學障礙的持續(xù)室速：

終止發(fā)作首先進行3次除顫35ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停(I.證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速(I.證據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮(I.證據(jù)級別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療(I.證據(jù)級別C)精品ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用

（摘自2002年ACC/AHA/N36持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬Ⅰc類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。精品持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降精品37持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以Ⅲ類胺碘酮為主精品持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多精品38室上性心律失常精品室上性心律失常精品39需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常竇性心動過速：在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。精品需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常精品40需要急診處理的快速心律失常室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。精品需要急診處理的快速心律失常室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作41室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速首先試用迷走神經(jīng)刺激。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷

也可選用β阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。精品室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速精品42室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率?！墓δ苷Ｕ呖捎忙伦铚⑩}拮抗劑、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮。精品室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲精品43室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時：——心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺?！墓δ苁軗p者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。精品室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲精品44室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律：——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用小。 ——心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：伊步利特（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）?！D服普羅帕酮600mg?！墓δ苁軗p時選用靜脈胺碘酮（Ⅱb）?！壳靶麻_發(fā)的Ⅲ類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等精品室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲精品45室上性心律失常的慢性治療室上性心動過速:——首選射頻消融——藥物治療不合并器質(zhì)性心臟病者可考慮Ic類藥物，無效可使用胺碘酮。鈣拮抗劑療效較差——有器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)使用胺碘酮精品室上性心律失常的慢性治療室上性心動過速:精品46室上性心律失常的慢性治療室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏——是否合并其它心律失常，如房顫。若合并按房顫處理——不合并其它心律失常者可以觀察，早搏多且影響患者者可使用抗心律失常藥控制癥狀，如β-阻滯劑，Ic類藥物。不主張使用胺碘酮精品室上性心律失常的慢性治療室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏47心房顫動房顫病人維持竇性心律的好處——癥狀少，運動耐受性好——卒中的危險小——不用長期抗凝——生活質(zhì)量高——生存改善是否如此?精品心房顫動房顫病人維持竇性心律的好處是否如此?精品48AFFIRM試驗

目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較病人：4060例房顫病人，65歲以上，12周內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項卒中的危險因素，可耐受抗凝治療隨機：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率隨訪：平均3.5年精品AFFIRM試驗?zāi)康模涸诜款澆∪酥斜容^維持竇律或控制心室49AFFIRM試驗

結(jié)果

——二組臨床特征具有可比性——總死亡率二組無統(tǒng)計學差異：室率控制組306人，維持竇律組356人（p=0.058）——死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯(lián)合終點二組無差異——住院率分別為70%和78%——卒中在維持竇律組更多一些精品AFFIRM試驗

結(jié)果

——二組臨床特征具有可比性精品50AFFIRM試驗

結(jié)論：

——在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療——維持竇律的特殊效益沒有得到證實——有卒中危險的所有房顫患者進行持續(xù)抗凝是有利的精品AFFIRM試驗

結(jié)論：精品51誰適用于AFFIRM試驗的結(jié)果？AFFIRM試驗并不能推廣到所有房顫病人其結(jié)果僅適用于——老年人——既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥精品誰適用于AFFIRM試驗的結(jié)果？AFFIRM試驗并不能推廣到52轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率AFFIRM試驗后，房顫指南中有關(guān)其入選適應(yīng)癥人群的處理內(nèi)容可能需要更新在AFFIRM試驗適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度精品轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率AFFIRM試驗后，房顫指南中有關(guān)其入選適53轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率雖然有了AFFIRM的結(jié)果，ACC/AHA/ESC對房顫處理的指南的其他內(nèi)容仍然有實踐的指導意義要根據(jù)病人的具體情況決定是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率不是AFFIRM試驗的入選適應(yīng)癥的病人，不能照搬AFFIRM試驗的結(jié)果。在這些情況中，若有轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥，仍應(yīng)該轉(zhuǎn)復(fù)精品轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率雖然有了AFFIRM的結(jié)果，ACC/AHA54房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議Ⅰ類：1.伴有AMI、有癥狀的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣發(fā)房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)2.雖無血流動力學不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)復(fù)Ⅱa類1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)2.持續(xù)房顫估計不會很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù)3.第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，可以轉(zhuǎn)復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)精品房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議Ⅰ類：精品55房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議Ⅱb類：1.持續(xù)性房顫進行藥物轉(zhuǎn)復(fù)2.院外病人對首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的安全性已經(jīng)證實Ⅲ類：1.在短時間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進行電轉(zhuǎn)復(fù)2.病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)者再次進行轉(zhuǎn)復(fù)精品房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議Ⅱb類：精品56如何確定是否應(yīng)除顫是否有急診轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥？——AMI——出現(xiàn)心絞痛或心絞痛加重——有血流動力學變化，如出現(xiàn)心衰或心衰加重——可能進展為惡性心律失常，如預(yù)激綜合征——單純心室率控制不能解決問題精品如何確定是否應(yīng)除顫是否有急診轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥？精品57如何確定是否應(yīng)除顫轉(zhuǎn)復(fù)后病人是否能獲益？——心功能改善——減少血栓栓塞危險——減少癥狀，提高生活質(zhì)量轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的可能性有多大？——房顫持續(xù)的時間——左房的大小——基礎(chǔ)心臟病情況，是否為瓣膜病——年齡——能否耐受抗心律失常藥物治療精品如何確定是否應(yīng)除顫轉(zhuǎn)復(fù)后病人是否能獲益？精品58轉(zhuǎn)復(fù)方法藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同精品轉(zhuǎn)復(fù)方法藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似59藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心律失常藥的毒付作用發(fā)作7天之內(nèi)者較有效對短效的藥物，主要療效在24小時之內(nèi)，24小時以上逐漸減低，對持續(xù)房顫療效較差對房顫和房撲的療效差別不清注意與華發(fā)林的相互作用精品藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心律失常藥的毒付作60藥物轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實有效的藥物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA精品藥物轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平61藥物轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實有效的藥物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普羅帕酮口服、靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服、靜脈ⅢA地高辛口服、靜脈ⅢC精品藥物轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平62竇律的維持

藥物預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)作維持治療的目的:減輕癥狀，預(yù)防心動過速性心肌病，是否能預(yù)防栓塞不詳指證：陣發(fā)房顫有明顯癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，能耐受抗心律失常藥治療治療目標：與持續(xù)房顫的復(fù)發(fā)有所不同，即使有發(fā)作，但頻率減少，持續(xù)時間縮短，癥狀減輕即可復(fù)發(fā)的預(yù)示因素：器質(zhì)性心臟病（特別是風濕性心臟?。?，年齡，左房擴大等精品竇律的維持

藥物預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)作維持治療的目的:減輕癥狀，63竇律的維持

一般原則單一用藥無效，可考慮聯(lián)合用藥，如β-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加Ⅰc類藥注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時尤其容易發(fā)生用Ⅰc類藥時QRS寬度較用藥前不應(yīng)超過150%，用Ⅰa和Ⅲ類藥時QT不應(yīng)超過520ms（胺碘酮除外）定期復(fù)查血鉀，腎功能，評價左室功能精品竇律的維持

一般原則單一用藥無效，可考慮聯(lián)合用藥，如β-阻滯64竇律的維持精品竇律的維持精品65藥物維持竇律的建議Ⅰ類：1.主要基于安全性來選擇給有明顯癥狀的房顫病人用藥維持室率2.開始抗心律失常藥治療前治療促發(fā)和可逆性原因Ⅱa1.用藥物維持竇律預(yù)防心動過速性心肌病2.較少的發(fā)作和可耐受的癥狀可認為是治療成功3.經(jīng)過仔細選擇，某些病人可在家中開始用藥精品藥物維持竇律的建議Ⅰ類：精品66藥物維持竇律的建議Ⅱb類：

1.在無癥狀的病人中維持竇律預(yù)防心房重塑2.在選擇的病人中以藥物維持竇律來預(yù)防血栓栓塞和心衰3.單一藥物無效后使用聯(lián)合用藥Ⅲ類：1.已有明確的促心律失常作用而仍用此藥來維持竇律2.在重度竇房結(jié)功能和房室傳導障礙的病人中使用藥物來維持竇律精品藥物維持竇律的建議Ⅱb類：精品67抗心律失常藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀精品抗心律失常藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀精品68抗心律失常藥物的應(yīng)用情況在器質(zhì)性心臟病中——Ⅰ類抗心律失常藥物的應(yīng)用正日趨減少——β-阻滯劑已成為治療的基石——Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮異軍突起——同是“一類”的藥物，臨床試驗的結(jié)果截然不同，應(yīng)因病因人而異精品抗心律失常藥物的應(yīng)用情況在器質(zhì)性心臟病中精品69Ia

奎尼丁在預(yù)防房顫、房撲的匯萃分析中，奎尼丁的 死亡率較對照組提高了3倍在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于 其它抗心律失常藥目前一般不作首選藥物，只在其它藥無效或 有禁忌時應(yīng)用精品Ia奎尼丁在預(yù)防房顫、房撲的匯萃分析中，奎尼丁的精品70Ia普魯卡因胺電生理效應(yīng)與奎尼丁相似口服作用時間短，有活性代謝產(chǎn)物，不良反應(yīng)較多，特別是可引起紅斑狼瘡樣綜合征目前僅推薦用其靜脈制劑 ——抑制房性及室性心律失?！D(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（Ⅱa）——控制快速房顫的室率（Ⅱb）——未明確診斷的寬QRS心動過速精品Ia普魯卡因胺電生理效應(yīng)與奎尼丁相似精品71Ib利多卡因——可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人——室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）——控制有血流動力學影響的室早（未確定類）——血流動力學穩(wěn)定的室速（Ⅱb）——不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防——靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）精品Ib利多卡因——可用于治療室早、室速和室顫，特別適72

胺碘酮

Ⅱb級Ⅱb級Ⅱb級利多卡因未確定級別/Ⅱb級I心室纖顫或無脈搏室性心動過速II不定起源的寬QRS綜合波心動過速III血流動力學穩(wěn)定(單形性)室性心動速、多形性室性心動過速2000年國際指南

關(guān)于ACLS建議的變化精品胺碘酮利多卡因2000年國際指南

關(guān)于ACLS建議73Ib

鹽酸美西律藥效學與利多卡因相似口服吸收完全，T1/210-12小時，口服作用 時間持續(xù)8小時胃腸道反應(yīng)最常見，其次為頭暈、震顫目前應(yīng)用呈下降趨勢，應(yīng)避免用長期用于無癥狀的室性早搏在危及生命的心律失常中有10%使其惡化精品Ib鹽酸美西律藥效學與利多卡因相似精品74IC

鹽酸普羅帕酮

注意事項使心電圖PR、QRS時限延長，應(yīng)監(jiān)測心電圖血藥濃度與劑量不成比例增高，加量時要小心注意血壓、心功能變化

使用現(xiàn)狀多用于無器質(zhì)心臟病或心功能較好的患者靜脈較廣泛用于室上速的終止用于房顫的終止和維持治療不主張用于有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常尚無大規(guī)模臨床試驗證實其對預(yù)后的影響精品IC鹽酸普羅帕酮注意事項精品75Ⅱβ受體阻滯劑應(yīng)用現(xiàn)狀主要用于冠心病、高血壓的治療在器質(zhì)性心臟病中，主要用于改善預(yù)后，可以減少死亡率，減少猝死在惡性心律失常中，可配合其它抗心律失常藥使用可用于非器質(zhì)性心臟病的良性心律失常，有利改善癥狀精品Ⅱβ受體阻滯劑應(yīng)用現(xiàn)狀主要用于冠心病、高血壓的治療精品76Ⅲ胺碘酮CAST試驗后，本藥應(yīng)用逐漸增多對心功能抑制小，可用于心衰病人危重心律失常病人主張早用，量要用足非器質(zhì)性心臟病的心律失常一般不宜應(yīng)用精品Ⅲ胺碘酮CAST試驗后，本藥應(yīng)用逐漸增多精品77Ⅲ胺碘酮靜脈胺碘酮的適應(yīng)癥：——除顫后的室顫/室速（Ⅱb）——血流動力學穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動過速（Ⅱb）——控制快速房顫、房撲、房速的室率（Ⅱb）——特別適用于有心功能受損的病人精品Ⅲ胺碘酮靜脈胺碘酮的適應(yīng)癥：精品78Ⅲ胺碘酮靜脈胺碘酮——促心律失常作用少——負荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時以后還可再用——室顫搶救時可給300mg靜注——維持量1mg/分，6小時后減至0.5mg/分——每日總量可達2g——主要副作用是低血壓和心動過緩精品Ⅲ胺碘酮靜脈胺碘酮精品79口服胺碘酮：——房性心律失常(房撲、房顫轉(zhuǎn)律或轉(zhuǎn)律后維持竇性心律)——結(jié)性心律失?！倚孕穆墒С?治療威脅生命的室性期前收縮及室速，預(yù)防室速及室顫)——伴Ｗ-P-Ｗ的心律失常Ⅲ胺碘酮精品口服胺碘酮：Ⅲ胺碘酮精品80Ⅲ胺碘酮在下列適應(yīng)征中首選胺碘酮：——威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)——心肌梗塞后心律失?！穆墒С０樾墓δ懿蝗款潯⒎繐涞霓D(zhuǎn)律和竇律的維持精品Ⅲ胺碘酮在下列適應(yīng)征中首選胺碘酮：精品81Ⅲ鹽酸索它洛爾同時具有Ⅲ類作用和β-阻滯劑作用，口服吸收完全，2-3天可達穩(wěn)態(tài)濃度，T1/2約12小時主要用于治療危及生命的室性心律失常有促心律失常作用（扭轉(zhuǎn)性室速）在ESVEN試驗中，本品降低室速的復(fù)發(fā)，并 降低心律失常死亡，心臟病死亡和總死亡率在SWORD試驗中，D-索它洛爾增加心梗后病 人的總死亡率和心臟病死亡精品Ⅲ鹽酸索它洛爾同時具有Ⅲ類作用和β-阻滯劑作用，口服吸收完82IV維拉帕米靜脈用于終止室上性心動過速和某些特殊類型的室速可用于減慢房顫的心室率口服目前應(yīng)用較少，緩釋制劑用于高血壓的治療精品IV維拉帕米靜脈用于終止室上性心動過速和某些特殊類型的室速83IV地爾硫卓靜脈用于終止室上性心動過速和控制房顫的心室率靜注負荷量15-25mg(0.25mg/kg)，隨后5-15mg/h靜滴。如首劑負荷量心室率控制不滿意，15min內(nèi)再給負荷量口服用于治療冠心病，高血壓精品IV地爾硫卓靜脈用于終止室上性心動過速和控制房顫的心室率精84抗心律失常藥的分類

Ⅰ類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用 Ⅰa：改變動作電位除極，中度延長復(fù)極，心電圖PR、QRS、QT延長 Ⅰb：改變動作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提高顫動閾 Ⅰc：明顯抑制動作電位除極,對復(fù)極無作用,PR、QRS延長,QT不變Ⅱ類：β-受體阻滯劑Ⅲ類：延長動作電位復(fù)極相Ⅳ類：鈣通道阻滯劑Ⅴ類：降低舒張期緩慢除極的坡度精品抗心律失常藥的分類

Ⅰ類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用精品85抗心律失常藥的分類ⅠaAjmaline,Cibenzoline,Disopyramide, Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol, Procainamide,Quinidine,RecainamⅠbAprindine,Barucainide,Lignocaine,Mexilitine,Phenytoin,Recainam,TocainideⅠcDiprafenone,Encainide,Flecainide,Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,Propafenone,Recainam精品抗心律失常藥的分類ⅠaAjmaline,Cibenz86抗心律失常藥的分類Ⅱ：所有β-受體阻滯劑，Sotalol,BretyliumⅢ：Acecainide,Almokalant,

Amiodarone,Azimilide,

Bretylium,Banaftine, Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,Ibutilide,Sematilide,

Sotalol,Ⅳ：Cibenzoline,Diltiazem,VarapamilⅤ：Alinidine精品抗心律失常藥的分類Ⅱ：所有β-受體阻滯劑，Sotalol,87抗心律失常藥物的分類與臨床Siciliangambit分類——根據(jù)藥物作用的離子通道、受體和跨膜泵分類——分類更加科學、準確——實踐中難以應(yīng)用和普及精品抗心律失常藥物的分類與臨床Siciliangambit分類88室性心律失常的治療精品室性心律失常的治療精品89室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類——不合并器質(zhì)性心臟病——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速?！獫撛趷盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速?！獝盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。

精品室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類精品90室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫精品室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速精品91無器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。精品無器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：精品92無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”精品無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消93無器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時的治療：——對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激——對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效——持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)精品無器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時的治療：精品94無器質(zhì)性心臟病的室速

預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：——對右室流出道室速，β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬?，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右——對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天——特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高精品無器質(zhì)性心臟病的室速

預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：精品95室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫精品室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速精品96室性心律失常一級預(yù)防

有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防

已有威脅生命的室性心律失常史精品室性心律失常一級預(yù)防精品97無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌梗塞后心力衰竭，EF↓↓頻發(fā)室早伴晚電位陽性、HRV↓電生理誘發(fā)+

一級預(yù)防研究的主要對象精品無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史一級預(yù)防研究的主要對象精品98CAST

觀察疾?。汗谛牟〔⑹倚孕穆墒СＤ康模涸谛募」Ｋ啦∪酥校u價抑制無癥狀或輕癥室性心律失常是否可降低心律失常死亡設(shè)計：隨機，開放-雙盲，安慰劑對照，多中心試驗病人：2309例心肌梗死后6天～2年，室早≥6次/小時，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40治療：開放期15天，使用3種抗心律失常藥中的一種（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早減少≥80%，室速減少≥90%，然后進入隨機NEnglJMed,1991,324:781-788

NEnglJMed,1992,327：227-233精品CAST

觀察疾?。汗谛牟〔⑹倚孕穆墒С＞?9CAST結(jié)果（1）——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰劑組——總死亡率安慰劑組3.0%，用藥組7.7%，RR=2.5——心律失常死亡安慰劑組1.2%，用藥組4.5%，RR=3.6——用藥組因心臟驟停需心肺復(fù)蘇者是安慰劑組的2.38倍——任何亞組分析均揭示用藥組死亡率高于安慰劑組精品CAST結(jié)果（1）精品100CAST結(jié)果（2）——1374例進入莫雷西嗪試驗——14天心臟驟停安慰劑組0.5%，用藥組2.6%，RR=5.6——2年生存率二組無異——莫雷西嗪組非致命性副作用明顯多于安慰劑組精品CAST結(jié)果（2）精品101CAST結(jié)論：在心肌梗死半輕度室性心律失?；颊咧小⒖帷⒎峥捎行У匾种菩穆墒С?，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長期服用對預(yù)后無任何益處精品CAST結(jié)論：精品102B-HAT試驗精品B-HAT試驗精品103心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中死亡率結(jié)果精品心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中死亡率結(jié)果精品104β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中猝死的發(fā)生率精品β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中猝死的發(fā)生率精品105ATMA

結(jié)論：對新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少其心律失常/猝死的發(fā)生率，并減少13%的總死亡率精品ATMA結(jié)論：對新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者預(yù)防性應(yīng)用106SWORD觀察疾?。撼溲孕牧λソ吣康模涸谛募」Ｋ篮蟀樽笫夜δ懿蝗牟∪酥性u價d-索他洛爾降低死亡率的作用設(shè)計：隨機，雙盲，安慰劑對照，多中心試驗病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，心功能Ⅲ～Ⅳ級隨訪：平均148天治療：d-索他洛爾100～200mgbid或安慰劑精品SWORD觀察疾?。撼溲孕牧λソ呔?07SWORD結(jié)果：精品SWORD結(jié)果：精品108SWORD結(jié)果：——非致命性心臟事件二組發(fā)生率相當——索他洛爾的副作用在LVEF0.31～0.40的病人中較LVEF≤0.30的病人常見——因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗提前結(jié)束結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分數(shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致精品SWORD結(jié)果：精品109有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物精品有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)精品110有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一精品有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)111有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療精品有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

可以誘發(fā)持續(xù)室速：精品112有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作精品有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：精品113室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫精品室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速精品114有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)精品有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建115需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進行急診處理。心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。精品需要急診處理的快速心律失常室性心律失常精品116持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動力學穩(wěn)定的室速：可首先進行藥物治療——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑——利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)精品持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動力學穩(wěn)定的室速：精品117持續(xù)室速：終止發(fā)作對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合Ⅰb類藥物（利多卡因、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）精品持續(xù)室速：終止發(fā)作對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥118室顫和有血流動力學障礙的持續(xù)室速：

終止發(fā)作首先進行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）精品室顫和有血流動力學障礙的持續(xù)室速：

終止發(fā)作首先進行3次除顫119ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停(I.證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速(I.證據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮(I.證據(jù)級別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療(I.證據(jù)級別C)精品ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用

（摘自2002年ACC/AHA/N120持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬Ⅰc類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。精品持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降精品121持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以Ⅲ類胺碘酮為主精品持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多精品122室上性心律失常精品室上性心律失常精品123需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常竇性心動過速：在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。精品需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常精品124需要急診處理的快速心律失常室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。精品需要急診處理的快速心律失常室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作125室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速首先試用迷走神經(jīng)刺激。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷

也可選用β阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。精品室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速精品126室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率?！墓δ苷Ｕ呖捎忙伦铚⑩}拮抗劑、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮。精品室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲精品127室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時：——心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺?！墓δ苁軗p者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。精品室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲精品128室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律：——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用小。 ——心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：伊步利特（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）?！D服普羅帕酮600mg。——心功能受損時選用靜脈胺碘酮（Ⅱb）。——目前新開發(fā)的Ⅲ類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等精品室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲精品129室上性心律失常的慢性治療室上性心動過速:——首選射頻消融——藥物治療不合并器質(zhì)性心臟病者可考慮Ic類藥物，無效可使用胺碘酮。鈣拮抗劑療效較差——有器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)使用胺碘酮精品室上性心律失常的慢性治療室上性心動過速:精品130室上性心律失常的慢性治療室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏——是否合并其它心律失常，如房顫。若合并按房顫處理——不合并其它心律失常者可以觀察，早搏多且影響患者者可使用抗心律失常藥控制癥狀，如β-阻滯劑，Ic類藥物。不主張使用胺碘酮精品室上性心律失常的慢性治療室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏131心房顫動房顫病人維持竇性心律的好處——癥狀少，運動耐受性好——卒中的危險小——不用長期抗凝——生活質(zhì)量高——生存改善是否如此?精品心房顫動房顫病人維持竇性心律的好處是否如此?精品132AFFIRM試驗

目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較病人：4060例房顫病人，65歲以上，12周內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項卒中的危險因素，可耐受抗凝治療隨機：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率隨訪：平均3.5年精品AFFIRM試驗?zāi)康模涸诜款澆∪酥斜容^維持竇律或控制心室133AFFIRM試驗

結(jié)果

——二組臨床特征具有可比性——總死亡率二組無統(tǒng)計學差異：室率控制組306人，維持竇律組356人（p=0.058）——死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯(lián)合終點二組無差異——住院率分別為70%和78%——卒中在維持竇律組更多一些精品AFFIRM試驗

結(jié)果

——二組臨床特征具有可比性精品134AFFIRM試驗

結(jié)論：

——在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療——維持竇律的特殊效益沒有得到證實——有卒中危險的所有房顫患者進行持續(xù)抗凝是有利的精品AFFIRM試驗

結(jié)論：精品135誰適用于AFFIRM試驗的結(jié)果？AFFIRM試驗并不能推廣到所有房顫病人其結(jié)果僅適用于——老年人——既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥精品誰適用于AFFIRM試驗的結(jié)果？AFFIRM試驗并不能推廣到136轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率AFFIRM試驗后，房顫指南中有關(guān)其入選適應(yīng)癥人群的處理內(nèi)容可能需要更新在AFFIRM試驗適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度精品轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率AFFIRM試驗后，房顫指南中有關(guān)其入選適137轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率雖然有了AFFIRM的結(jié)果，ACC/AHA/ESC對房顫處理的指南的其他內(nèi)容仍然有實踐的指導意義要根據(jù)病人的具體情況決定是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率不是AFFIRM試驗的入選適應(yīng)癥的病人，不能照搬AFFIRM試驗的結(jié)果。在這些情況中，若有轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥，仍應(yīng)該轉(zhuǎn)復(fù)精品轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率雖然有了AFFIRM的結(jié)果，ACC/AHA138房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議Ⅰ類：1.伴有AMI、有癥狀的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣發(fā)房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)2.雖無血流動力學不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)復(fù)Ⅱa類1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)2.持續(xù)房顫估計不會很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù)3.第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，可以轉(zhuǎn)復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)精品房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議Ⅰ類：精品139房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議Ⅱb類：1.持續(xù)性房顫進行藥物轉(zhuǎn)復(fù)2.院外病人對首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的安全性已經(jīng)證實Ⅲ類：1.在短時間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進行電轉(zhuǎn)復(fù)2.病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)者再次進行轉(zhuǎn)復(fù)精品房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議Ⅱb類：精品140如何確定是否應(yīng)除顫是否有急診轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥？——AMI——出現(xiàn)心絞痛或心絞痛加重——有血流動力學變化，如出現(xiàn)心衰或心衰加重——可能進展為惡性心律失常，如預(yù)激綜合征——單純心室率控制不能解決問題精品如何確定是否應(yīng)除顫是否有急診轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥？精品141如何確定是否應(yīng)除顫轉(zhuǎn)復(fù)后病人是否能獲益？——心功能改善——減少血栓栓塞危險——減少癥狀，提高生活質(zhì)量轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的可能性有多大？——房顫持續(xù)的時間——左房的大小——基礎(chǔ)心臟病情況，是否為瓣膜病——年齡——能否耐受抗心律失常藥物治療精品如何確定是否應(yīng)除顫轉(zhuǎn)復(fù)后病人是否能獲益？精品142轉(zhuǎn)復(fù)方法藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同精品轉(zhuǎn)復(fù)方法藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似143藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心律失常藥的毒付作用發(fā)作7天之內(nèi)者較有效對短效的藥物，主要療效在24小時之內(nèi)，24小時以上逐漸減低，對持續(xù)房顫療效較差對房顫和房撲的療效差別不清注意與華發(fā)林的相互作用精品藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心律失常藥的毒付作144藥物轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實有效的藥物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA精品藥物轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平145藥物轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實有效的藥物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普羅帕酮口服、靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服、靜脈ⅢA地高辛口服、靜脈ⅢC精品藥物轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平146竇律的維持

藥物預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)作維持治療的目的:減輕癥狀，預(yù)防心動過速性心肌病，是否能預(yù)防栓塞不詳指證：陣發(fā)房顫有明顯癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，能耐受抗心律失常藥治療治療目標：與持續(xù)房顫的復(fù)發(fā)有所不同，即使有發(fā)作，但頻率減少，持續(xù)時間縮短，癥狀減輕即可復(fù)發(fā)的預(yù)示因素：器質(zhì)性心臟病（特別是風濕性心臟?。挲g，左房擴大等精品竇律的維持

藥物預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)作維持治療的目的:減輕癥狀，147竇律的維持

一般原則單一用藥無效，可考慮聯(lián)合用藥，如β-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加Ⅰc類藥注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時尤其容易發(fā)生用Ⅰc類藥時QRS寬度較用藥前不應(yīng)超過150%，用Ⅰa和Ⅲ類藥時QT不應(yīng)超過520ms（胺碘酮除外）定期復(fù)查血鉀，腎功能，評價左室功能精品竇律的維持

一般原則單一用藥無效，可考慮聯(lián)合用藥，如β-阻滯148竇律的維持精品竇律的維持精品149藥物維持竇律的建議Ⅰ類：1.主要基于安全性來選擇給有明顯癥狀的房顫病人用藥維持室率2.開始抗心律失常藥治療前治療促發(fā)和可逆性原因Ⅱa1.用藥物維持竇律預(yù)防心動過速性心肌病2.較少的發(fā)作和