抗菌藥物合理應(yīng)用管理課件

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

郭蘭青guolanqing03@

抗菌藥物合理應(yīng)用的管理新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院郭蘭青guolanqing0

本章內(nèi)容●抗菌藥物合理應(yīng)用的概念●抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀●抗菌藥物合理應(yīng)用的管理●抗菌藥物臨床應(yīng)用原則2本章內(nèi)容●抗菌藥物合理應(yīng)用的概念2www.xxmu.ed●自1941年青霉素用于治療感染性疾病至上世紀(jì)80年代,新抗菌藥相繼問世,對控制、預(yù)防、治療各種感染性疾病及外科領(lǐng)域圍手術(shù)期感染起到重要作用?！窨咕幬镌谥斡⑼炀然颊叩耐瑫r,也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

一、概述3●自1941年青霉素用于治療感染性疾病至上世紀(jì)80年一、◆抗菌藥物不合理應(yīng)用的后果

一、概述1.細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重；2.面臨的感染日益加重；3.抗菌藥物不良反應(yīng)增加；4.加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4◆抗菌藥物不合理應(yīng)用的后果一、概述1.細(xì)菌耐藥性日抗菌藥物濫用的最終結(jié)果是敏感菌被殺滅，耐藥菌被篩選出來------催生“超級細(xì)菌”5抗菌藥物濫用的最終結(jié)果是敏感菌被殺滅，5www.xxmu.e66藥物性耳聾增長2-4萬人/年統(tǒng)計表明,在我國180萬聾啞兒童中,有60%大約100萬人是藥物導(dǎo)致的其中氨基糖苷類抗生素占80％(常見卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素等)1999年，衛(wèi)生部頒布《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》明確指出，6歲以下兒童不能使用氨基糖苷類抗生素。7藥物性耳聾增長2-4萬人/年統(tǒng)計表明,在我國180萬藥物性耳聾千手觀音21位演員中18人因藥致聾8藥物性耳聾千手觀音21位演員中18人因藥致聾8www.xxm每年平均用于因抗菌藥耐藥相關(guān)費用約470億美元(4000多億人民幣);此類患者平均住院日延長了2.7天，多花費2700美金?？咕幬锊缓侠硎褂眉又亟?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國中國每年用于抗菌藥的支出約700億元,占全部藥品的30%,其中不合理使用約占40%,即280億,其中不包括因不合理用藥導(dǎo)致的嚴(yán)重結(jié)果所額外增加的費用。僅不合理使用第3代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源約7億元人民幣。

9每年平均用于因抗菌藥耐藥相關(guān)費用約470億美抗菌藥物不合理使

有關(guān)專家呼吁-----警示！●抗菌藥物濫用導(dǎo)致細(xì)菌廣泛耐藥,我國將可能比別的國家更早進(jìn)入“后抗菌藥物”時代,感染性疾病將再度泛濫流行,大大增加臨床感染防治的難度和醫(yī)療費用?！袢绾魏侠響?yīng)用抗菌藥物和細(xì)菌耐藥的防控成為當(dāng)代不可回避的社會問題和醫(yī)務(wù)工作者的歷史使命。

一、概述10有關(guān)專家呼吁-----警示！一、概述10ww

抗菌藥物合理應(yīng)用與管理抗菌藥物◆

WH0關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的定義限制和減少不必要的抗菌藥物應(yīng)用，特別是缺乏臨床指征的抗菌藥物治療和預(yù)防性應(yīng)用。一、抗菌藥物合理應(yīng)用概念12◆WH0關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的定義一、抗菌藥物合理應(yīng)用◆

1987年WH0提出了合理用藥5條標(biāo)準(zhǔn)1.開具處方的藥物應(yīng)適宜；2.確保藥物質(zhì)量安全有效；3.以適宜的時間及價格保證藥物供應(yīng)；4.正確地調(diào)劑處方；5.以準(zhǔn)確的劑量、用法和用藥時間服用藥物。

一、合理應(yīng)用抗菌藥的概念13◆1987年WH0提出了合理用藥5條標(biāo)準(zhǔn)一、合理應(yīng)用抗菌

二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀WHO報道，全球約50％以上抗菌藥是以不恰當(dāng)?shù)姆绞介_處方、調(diào)配和出售的，同時有50％的患者未能正確使用抗菌藥物。14二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀WHO報道，全球約50％以上抗菌藥是

二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀(一)臨床醫(yī)師不合理用抗菌藥●原因復(fù)雜,其中之一是抗菌藥物專業(yè)知識不足；●藥商對臨床醫(yī)生影響較大,甚至影響處方行為；●多數(shù)藥品標(biāo)簽不能提供該藥物的準(zhǔn)確信息；●部分病人要求醫(yī)生給自己開抗菌藥物。(二)無專業(yè)技能的從業(yè)人員濫用抗菌藥許多發(fā)展中國家(農(nóng)村)缺乏專業(yè)技能醫(yī)務(wù)人員，意識不到不合理用抗菌藥的危害。如泰國藥師。15二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀(一)臨床醫(yī)師不合理用抗菌藥●原因二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀●WHO在全球范圍調(diào)查顯示：住院患者抗菌藥物使用約占30%，費用占全部藥品支出15%-30%。●美國醫(yī)生每天所開處方中有1.5億張是抗菌藥物，其中有50%是不必要使用的?！裎覈T診感冒患者中約有75％應(yīng)用抗菌藥物。●

國內(nèi)外科手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物的情況則高達(dá)95％。(二)從業(yè)人員濫用抗菌藥物16二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀●WHO在全球范圍調(diào)查顯示：住院患者二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀哈佛大學(xué)調(diào)查46477份兒童病歷顯示，平均每個兒童一年間接受了3次抗菌藥物處方，其中一半抗菌藥物是正常使用，用于處理中耳炎等問題,12％用在普通感冒、上呼吸道感染、氣管炎等，而這些疾病并不一定需要使用抗菌藥物。美國17二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀哈佛大學(xué)調(diào)查46477份兒童病歷顯示，二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀一項調(diào)查顯示每年約900-1000萬人次罹患咽炎，其中90％在患病期間服用抗菌藥物,而實際上只有約22.2％的咽炎屬細(xì)菌感染，其他均為病毒感染，服抗菌藥根本沒有任何治療作用。此外，醫(yī)生也常對鼻炎、支氣管炎等多種病毒感染的疾病濫用抗菌藥物治療。

法國18二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀一項調(diào)查顯示每年約900-100二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀●是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一；●上海市抗菌藥物使用的年平均增長率為5%；●因濫用抗菌藥造成細(xì)菌耐藥性問題尤為突出；●臨床分離部分細(xì)菌對某些藥物耐藥性居世界首位；●某些抗菌藥有效率已從20年前90%下降到20%以下。

中國19二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀●是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家抗菌藥物濫用的最終結(jié)果是敏感菌被殺滅，耐藥菌被篩選出來------催生“超級細(xì)菌”20抗菌藥物濫用的最終結(jié)果是敏感菌被殺滅，20www.xxmu.二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》手冊●我國40%家庭在沒有醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗菌藥物?！?/p>

我國每年有20萬人死于藥物不良反應(yīng),其中40%的患者死于抗菌藥物的濫用?！?/p>

每年有3萬兒童因不恰當(dāng)使用耳毒性藥物致耳聾，其中95%由于使用氨基糖苷類抗菌藥物所致。(三)公眾濫用抗菌藥物21二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》手冊●藥物性耳聾千手觀音21位演員中18人因藥致聾22藥物性耳聾千手觀音21位演員中18人因藥致聾22www.xx濫用抗菌藥物打破了正常腸菌平衡------菌群失調(diào)23濫用抗菌藥物打破了正常腸菌平衡------菌群失調(diào)23www二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀(四)我國抗菌藥物使用情況1.使用頻率過高●

WHO對4大洲15個國家47所醫(yī)院住院患者調(diào)查，抗菌藥使用率為30％,其中英國20%,美國30%。

●我國對廣州、江蘇、甘肅等部分醫(yī)院住院患者應(yīng)用抗菌藥情況進(jìn)行調(diào)查,應(yīng)用率達(dá)到72--77％,其中應(yīng)用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用2種以上抗菌藥者占50-60％，大大超過了30%的國際平均水平。24二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀(四)我國抗菌藥物使用情況1.使用

調(diào)查我國臨床抗菌藥物使用情況

甘肅某醫(yī)院住院982例714例用抗菌藥物應(yīng)用率72.7%廣州某醫(yī)院1519例應(yīng)用1090例71.8%江蘇某醫(yī)院1131例應(yīng)用814例72.1%河南某醫(yī)院422例應(yīng)用325例77%25調(diào)查我國臨床抗菌藥物使用情況甘肅某醫(yī)院住院982例

(四)我國抗菌藥物使用情況

2.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥不合理(1)預(yù)防用藥范圍過廣

廣東某醫(yī)院1235例外、婦、眼科無菌手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥應(yīng)用率為100%,二聯(lián)應(yīng)用率為94%,三聯(lián)應(yīng)用率24%。(2)預(yù)防用藥時間過長

通常不超24h,切口至縫合完畢時間內(nèi)藥物達(dá)到有效濃度；據(jù)報道清潔手術(shù)用藥平均4.9天,污染手術(shù)用藥平均7.7天。(3)預(yù)防用藥起點高

三代頭孢菌素為主,導(dǎo)致多重耐藥菌出現(xiàn)和內(nèi)源性感染。26(四)我國抗菌藥物使用情況2.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥不合

(四)我國抗菌藥物使用情況3.抗菌藥物選擇不合理

原則應(yīng)根據(jù)病菌種類及藥敏結(jié)果確定,但國內(nèi)多根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇抗菌藥,細(xì)菌培養(yǎng)送檢率很低。4.忽視特殊人群的合理用藥

小兒：禁用氨基糖甙類耳毒性,如臨床常用奈替米星；老人：肝腎功能減退易至蓄積中毒,萬古霉素.氨基糖甙類；妊娠：若感染可選青霉素類、頭孢菌素類等,禁用對胎兒有致畸或毒性作用的四環(huán)素類、喹諾酮類等；肝腎功能不全：禁用或慎用萬古霉素、異煙肼等。27(四)我國抗菌藥物使用情況3.抗菌藥物選擇不合理4.忽●耳毒性：50％耳聾患者因濫用氨基糖苷類抗菌藥?！襦Z酮類引起癲癇樣發(fā)作、肝毒性和心臟毒性?！袂嗝顾嘏c頭孢菌素可導(dǎo)致過敏反應(yīng)?！裼⑿挛魈m和北歐研究結(jié)果證明：抗菌藥物與引發(fā)哮喘有關(guān)，6個月以下幼兒使用抗菌藥物5歲以后患哮喘的幾率是同年齡小孩的3倍。臨床常見抗菌藥物的不良反應(yīng)28●耳毒性：50％耳聾患者因濫用氨基糖苷類抗菌藥。臨床常見抗

(四)我國抗菌藥物使用情況5.抗菌藥作為動物飼料添加劑用于食用動物,牧業(yè)、漁業(yè)、農(nóng)業(yè)中使用的抗菌藥物幾乎囊括了人類自身使用的全部抗菌藥種類。每年土霉素5000—7000噸、金霉素750—1000噸、諾氟沙星400噸、環(huán)丙沙星200噸、氧氟沙星50噸29(四)我國抗菌藥物使用情況5.抗菌藥作為動物飼料添加劑23030三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理◆抗菌藥物合理應(yīng)用管理是一項系統(tǒng)工程(一)國家宏觀調(diào)控與行政干預(yù)(二)制定抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物的管理(四)加強(qiáng)公眾級和患者的教育引導(dǎo)(五)加強(qiáng)食用動物抗菌藥物的管理

31三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理◆抗菌藥物合理應(yīng)用管理是一項三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理

(一)國家宏觀調(diào)控與行政干預(yù)

2.抗菌藥合理應(yīng)用納入衛(wèi)生部《質(zhì)量管理考評標(biāo)準(zhǔn)》

3.用醫(yī)療保險制度約束不合理應(yīng)用抗菌藥物

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行抗菌藥物分級管理

5.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制(2008年已建立)1.抗菌藥物憑醫(yī)師開具的處方銷售32三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理(一)國家宏觀調(diào)控與行政干預(yù)經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效,對細(xì)菌耐藥性影響較小價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)；

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.新上市不足五年抗菌藥物,

其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用

2011年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實施抗菌藥物分級管理制度。

抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度住院醫(yī)主治醫(yī)主任醫(yī)33經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效,對細(xì)菌耐藥性影響較小價格相對較三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理

(二)制定抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度一些發(fā)達(dá)國家非常重視抗菌藥物合理使用,美國1969年、澳大利亞1978年出版了《抗菌藥物應(yīng)用指南》;WHO于2000年發(fā)布《遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略》,重新制定了《抗菌藥物治療和預(yù)防指南》。我國借鑒國際經(jīng)驗,2004年出臺《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》,對臨床合理、規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物,減少耐藥菌出現(xiàn)和藥源性疾病發(fā)生、保障患者用藥安全和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面起到了促進(jìn)作用。34三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理(二)制定抗菌藥物合理應(yīng)三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物的管理1.建立健全管理組織和管理制度2.實施抗菌藥物分級管理3.重視病原微生物的檢測4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與教育5.加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)測、監(jiān)督及反饋

(四)加強(qiáng)食用動物抗菌藥物的管理

35三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物的醫(yī)院感染管理委員會藥事管理委員會

抗菌藥物管理小組感染科檢驗科藥劑科臨床科醫(yī)務(wù)科36醫(yī)院感染管理委員會藥事管理委員會抗菌藥物管理小組感染科三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理

(四)加強(qiáng)公眾及患者的教育引導(dǎo)

1.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病控制中心通過向患者和公眾發(fā)放健康教育相關(guān)資料,進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物教育,改變?nèi)藗冞^分依賴抗菌藥物的觀念。2.通過健康教育和疾病防治手冊，使公眾了解對于病毒引起的流感、咳嗽、病毒性咽喉炎等采用抗菌藥物治療,不但無效還容易導(dǎo)致耐藥細(xì)菌產(chǎn)生,對自身健康帶來嚴(yán)重不良后果。37三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理(四)加強(qiáng)公眾及患者的教育38383939

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用一、治療性用抗菌藥基本原則根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則主要包括1.診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2.盡早查明感染原,根據(jù)病原種類及藥敏試驗用藥；3.按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點選擇藥物；4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者的病情、病原菌種類及抗菌藥物的特點制定。41一、治療性用抗菌藥基本原則根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指二、預(yù)防性用抗菌藥基本原則外科手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥預(yù)防應(yīng)用抗菌藥對預(yù)防手術(shù)部位感染相當(dāng)重要，但并非所有手術(shù)都需用抗菌藥,根據(jù)手術(shù)野是否有污染或污染的可能,確定是否預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。文獻(xiàn)報道我國圍手術(shù)期不合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥所占的比例較高，占抗菌藥不合理應(yīng)用的50-62%。42二、預(yù)防性用抗菌藥基本原則外科手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥預(yù)防應(yīng)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥手術(shù)野分類清潔手術(shù)清潔-污染手術(shù)污染手術(shù)手術(shù)野無污染通常不需預(yù)防用藥,僅在下列情況考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加;手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù);異物植入手術(shù)如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換;高齡或免疫缺陷等高危人群.上、下呼吸道,上下消化道,泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上述器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量寄生菌群,故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥。43圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥手術(shù)野分類清潔手術(shù)清潔-污染手術(shù)污染手三、手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥的選擇1.手術(shù)部位常駐病原菌；2.抗菌藥物的抗菌譜：選擇相對廣譜殺菌藥物；3.藥物的不良反應(yīng)：安全、殺菌效果好；4.藥代動力學(xué)特：迅速在血清中得到有效濃度；5.給藥時機(jī)：手術(shù)切皮前1h或麻醉開始時給藥；6.持續(xù)時間：建議外科領(lǐng)域預(yù)防用抗菌藥總時間不超24h,藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h,個別情況可延長至48h。污染手術(shù)依據(jù)患者情況酌量延長。圍手術(shù)期選擇抗菌藥物應(yīng)考慮以下因素44三、手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥的選擇1.手術(shù)部位常駐病原菌；圍手術(shù)期●手術(shù)切皮前1小時或麻醉開始時給藥●選藥品種合適，起點不高●給藥劑量、方法正確●療程合理，手術(shù)后及時停藥●聯(lián)合用藥有指征，聯(lián)用品種正確●按醫(yī)師權(quán)限用藥外科預(yù)防用抗菌藥評價指標(biāo)45●手術(shù)切皮前1小時或麻醉開始時給藥外科預(yù)防用抗菌藥評價指

多年來醫(yī)院只注重抗菌藥物的治療作用,而忽視了使用管理,其臨床濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性強(qiáng)勢崛起,而抗菌藥物研發(fā)速度滯后,耐藥菌感染面臨無有效藥物防治的局面,給人類健康和生命安全帶來嚴(yán)重威脅！抗菌藥不合理應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥已成為全球性的公共衛(wèi)生問題！46多年來醫(yī)院只注重抗菌藥物的抗菌藥不合理應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥44747謝謝謝謝48謝謝謝謝48抗菌藥物合理應(yīng)用管理課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用新概念及治療策略抗菌藥物臨床應(yīng)用一、抗菌藥物治療策略(一)循環(huán)用藥策略研究證明細(xì)菌耐藥與抗菌藥的使用頻度、劑量和持續(xù)時間密切相關(guān)；耐藥菌在與相應(yīng)抗菌藥終止接觸一段時間后其耐藥性消失,藥敏度恢復(fù);主要原因是耐藥性自然丟失和耐藥菌株被新啟用的其他敏感抗菌藥物所殺滅。根據(jù)這一細(xì)菌耐藥規(guī)律提出“循環(huán)用藥”防治細(xì)菌耐藥性，使抗菌藥物的應(yīng)用回歸良性循環(huán)。近年美國、法國、芬蘭報道采用“循環(huán)用藥”控制細(xì)菌耐藥，取得了良好效果！51一、抗菌藥物治療策略(一)循環(huán)用藥策略研究證明細(xì)菌耐藥與抗一、抗菌藥物治療策略(二)抗菌藥物干預(yù)策略在細(xì)菌高耐藥的病房或醫(yī)院應(yīng)用相對不易耐藥的所謂“低耐藥潛能”新抗菌藥物取代高耐藥率的抗菌藥物對患者進(jìn)行治療,不僅治療成功,而且使病原菌對所用抗菌藥的耐藥率顯著下降。目前認(rèn)為抗菌藥物干預(yù)策略在耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行時有效,但是否普遍適用仍待進(jìn)一步研究。52一、抗菌藥物治療策略(二)抗菌藥物干預(yù)策略在細(xì)菌高一、抗菌藥物治療策略(三)降階梯策略

2000年歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)術(shù)會提出“降階梯治療”策略,強(qiáng)調(diào)重癥感染患者在獲得病原學(xué)診斷和藥敏報告后,應(yīng)盡快將廣譜抗菌藥治療方案降為敏感的窄譜抗菌藥治療，即“降階梯治療”。目前重癥感染“降階梯治療”策略已得到公認(rèn),目的在于減少耐藥、改善預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療費用。53一、抗菌藥物治療策略(三)降階梯策略2000年歐洲一、抗菌藥物治療策略(四)轉(zhuǎn)換治療策略對中重型社區(qū)獲得性肺炎患者的研究表明,早期靜脈應(yīng)用抗菌藥治療3-5天后,病情顯著改善,在無并發(fā)癥并能接受口服藥治療的條件下改用口服抗菌藥,可早期治愈出院，與全程靜脈抗菌藥治療療效一樣。并可節(jié)約費用和衛(wèi)生資源、避免長時間住院可能引發(fā)的交叉感染。目前國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員已逐步接受。54一、抗菌藥物治療策略(四)轉(zhuǎn)換治療策略對中重型社區(qū)5555新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

郭蘭青guolanqing03@

抗菌藥物合理應(yīng)用的管理新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院郭蘭青guolanqing0

本章內(nèi)容●抗菌藥物合理應(yīng)用的概念●抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀●抗菌藥物合理應(yīng)用的管理●抗菌藥物臨床應(yīng)用原則57本章內(nèi)容●抗菌藥物合理應(yīng)用的概念2www.xxmu.ed●自1941年青霉素用于治療感染性疾病至上世紀(jì)80年代,新抗菌藥相繼問世,對控制、預(yù)防、治療各種感染性疾病及外科領(lǐng)域圍手術(shù)期感染起到重要作用。●抗菌藥物在治愈并挽救患者的同時,也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

一、概述58●自1941年青霉素用于治療感染性疾病至上世紀(jì)80年一、◆抗菌藥物不合理應(yīng)用的后果

一、概述1.細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重；2.面臨的感染日益加重；3.抗菌藥物不良反應(yīng)增加；4.加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。59◆抗菌藥物不合理應(yīng)用的后果一、概述1.細(xì)菌耐藥性日抗菌藥物濫用的最終結(jié)果是敏感菌被殺滅，耐藥菌被篩選出來------催生“超級細(xì)菌”60抗菌藥物濫用的最終結(jié)果是敏感菌被殺滅，5www.xxmu.e616藥物性耳聾增長2-4萬人/年統(tǒng)計表明,在我國180萬聾啞兒童中,有60%大約100萬人是藥物導(dǎo)致的其中氨基糖苷類抗生素占80％(常見卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素等)1999年，衛(wèi)生部頒布《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》明確指出，6歲以下兒童不能使用氨基糖苷類抗生素。62藥物性耳聾增長2-4萬人/年統(tǒng)計表明,在我國180萬藥物性耳聾千手觀音21位演員中18人因藥致聾63藥物性耳聾千手觀音21位演員中18人因藥致聾8www.xxm每年平均用于因抗菌藥耐藥相關(guān)費用約470億美元(4000多億人民幣);此類患者平均住院日延長了2.7天，多花費2700美金?？咕幬锊缓侠硎褂眉又亟?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國中國每年用于抗菌藥的支出約700億元,占全部藥品的30%,其中不合理使用約占40%,即280億,其中不包括因不合理用藥導(dǎo)致的嚴(yán)重結(jié)果所額外增加的費用。僅不合理使用第3代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源約7億元人民幣。

64每年平均用于因抗菌藥耐藥相關(guān)費用約470億美抗菌藥物不合理使

有關(guān)專家呼吁-----警示！●抗菌藥物濫用導(dǎo)致細(xì)菌廣泛耐藥,我國將可能比別的國家更早進(jìn)入“后抗菌藥物”時代,感染性疾病將再度泛濫流行,大大增加臨床感染防治的難度和醫(yī)療費用。●如何合理應(yīng)用抗菌藥物和細(xì)菌耐藥的防控成為當(dāng)代不可回避的社會問題和醫(yī)務(wù)工作者的歷史使命。

一、概述65有關(guān)專家呼吁-----警示！一、概述10ww

抗菌藥物合理應(yīng)用與管理抗菌藥物◆

WH0關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的定義限制和減少不必要的抗菌藥物應(yīng)用，特別是缺乏臨床指征的抗菌藥物治療和預(yù)防性應(yīng)用。一、抗菌藥物合理應(yīng)用概念67◆WH0關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的定義一、抗菌藥物合理應(yīng)用◆

1987年WH0提出了合理用藥5條標(biāo)準(zhǔn)1.開具處方的藥物應(yīng)適宜；2.確保藥物質(zhì)量安全有效；3.以適宜的時間及價格保證藥物供應(yīng)；4.正確地調(diào)劑處方；5.以準(zhǔn)確的劑量、用法和用藥時間服用藥物。

一、合理應(yīng)用抗菌藥的概念68◆1987年WH0提出了合理用藥5條標(biāo)準(zhǔn)一、合理應(yīng)用抗菌

二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀WHO報道，全球約50％以上抗菌藥是以不恰當(dāng)?shù)姆绞介_處方、調(diào)配和出售的，同時有50％的患者未能正確使用抗菌藥物。69二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀WHO報道，全球約50％以上抗菌藥是

二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀(一)臨床醫(yī)師不合理用抗菌藥●原因復(fù)雜,其中之一是抗菌藥物專業(yè)知識不足；●藥商對臨床醫(yī)生影響較大,甚至影響處方行為；●多數(shù)藥品標(biāo)簽不能提供該藥物的準(zhǔn)確信息；●部分病人要求醫(yī)生給自己開抗菌藥物。(二)無專業(yè)技能的從業(yè)人員濫用抗菌藥許多發(fā)展中國家(農(nóng)村)缺乏專業(yè)技能醫(yī)務(wù)人員，意識不到不合理用抗菌藥的危害。如泰國藥師。70二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀(一)臨床醫(yī)師不合理用抗菌藥●原因二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀●WHO在全球范圍調(diào)查顯示：住院患者抗菌藥物使用約占30%，費用占全部藥品支出15%-30%?！衩绹t(yī)生每天所開處方中有1.5億張是抗菌藥物，其中有50%是不必要使用的?！裎覈T診感冒患者中約有75％應(yīng)用抗菌藥物?！?/p>

國內(nèi)外科手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物的情況則高達(dá)95％。(二)從業(yè)人員濫用抗菌藥物71二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀●WHO在全球范圍調(diào)查顯示：住院患者二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀哈佛大學(xué)調(diào)查46477份兒童病歷顯示，平均每個兒童一年間接受了3次抗菌藥物處方，其中一半抗菌藥物是正常使用，用于處理中耳炎等問題,12％用在普通感冒、上呼吸道感染、氣管炎等，而這些疾病并不一定需要使用抗菌藥物。美國72二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀哈佛大學(xué)調(diào)查46477份兒童病歷顯示，二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀一項調(diào)查顯示每年約900-1000萬人次罹患咽炎，其中90％在患病期間服用抗菌藥物,而實際上只有約22.2％的咽炎屬細(xì)菌感染，其他均為病毒感染，服抗菌藥根本沒有任何治療作用。此外，醫(yī)生也常對鼻炎、支氣管炎等多種病毒感染的疾病濫用抗菌藥物治療。

法國73二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀一項調(diào)查顯示每年約900-100二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀●是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一；●上海市抗菌藥物使用的年平均增長率為5%；●因濫用抗菌藥造成細(xì)菌耐藥性問題尤為突出；●臨床分離部分細(xì)菌對某些藥物耐藥性居世界首位；●某些抗菌藥有效率已從20年前90%下降到20%以下。

中國74二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀●是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家抗菌藥物濫用的最終結(jié)果是敏感菌被殺滅，耐藥菌被篩選出來------催生“超級細(xì)菌”75抗菌藥物濫用的最終結(jié)果是敏感菌被殺滅，20www.xxmu.二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》手冊●我國40%家庭在沒有醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗菌藥物?！?/p>

我國每年有20萬人死于藥物不良反應(yīng),其中40%的患者死于抗菌藥物的濫用?！?/p>

每年有3萬兒童因不恰當(dāng)使用耳毒性藥物致耳聾，其中95%由于使用氨基糖苷類抗菌藥物所致。(三)公眾濫用抗菌藥物76二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》手冊●藥物性耳聾千手觀音21位演員中18人因藥致聾77藥物性耳聾千手觀音21位演員中18人因藥致聾22www.xx濫用抗菌藥物打破了正常腸菌平衡------菌群失調(diào)78濫用抗菌藥物打破了正常腸菌平衡------菌群失調(diào)23www二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀(四)我國抗菌藥物使用情況1.使用頻率過高●

WHO對4大洲15個國家47所醫(yī)院住院患者調(diào)查，抗菌藥使用率為30％,其中英國20%,美國30%。

●我國對廣州、江蘇、甘肅等部分醫(yī)院住院患者應(yīng)用抗菌藥情況進(jìn)行調(diào)查,應(yīng)用率達(dá)到72--77％,其中應(yīng)用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用2種以上抗菌藥者占50-60％，大大超過了30%的國際平均水平。79二、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀(四)我國抗菌藥物使用情況1.使用

調(diào)查我國臨床抗菌藥物使用情況

甘肅某醫(yī)院住院982例714例用抗菌藥物應(yīng)用率72.7%廣州某醫(yī)院1519例應(yīng)用1090例71.8%江蘇某醫(yī)院1131例應(yīng)用814例72.1%河南某醫(yī)院422例應(yīng)用325例77%80調(diào)查我國臨床抗菌藥物使用情況甘肅某醫(yī)院住院982例

(四)我國抗菌藥物使用情況

2.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥不合理(1)預(yù)防用藥范圍過廣

廣東某醫(yī)院1235例外、婦、眼科無菌手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥應(yīng)用率為100%,二聯(lián)應(yīng)用率為94%,三聯(lián)應(yīng)用率24%。(2)預(yù)防用藥時間過長

通常不超24h,切口至縫合完畢時間內(nèi)藥物達(dá)到有效濃度；據(jù)報道清潔手術(shù)用藥平均4.9天,污染手術(shù)用藥平均7.7天。(3)預(yù)防用藥起點高

三代頭孢菌素為主,導(dǎo)致多重耐藥菌出現(xiàn)和內(nèi)源性感染。81(四)我國抗菌藥物使用情況2.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥不合

(四)我國抗菌藥物使用情況3.抗菌藥物選擇不合理

原則應(yīng)根據(jù)病菌種類及藥敏結(jié)果確定,但國內(nèi)多根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇抗菌藥,細(xì)菌培養(yǎng)送檢率很低。4.忽視特殊人群的合理用藥

小兒：禁用氨基糖甙類耳毒性,如臨床常用奈替米星；老人：肝腎功能減退易至蓄積中毒,萬古霉素.氨基糖甙類；妊娠：若感染可選青霉素類、頭孢菌素類等,禁用對胎兒有致畸或毒性作用的四環(huán)素類、喹諾酮類等；肝腎功能不全：禁用或慎用萬古霉素、異煙肼等。82(四)我國抗菌藥物使用情況3.抗菌藥物選擇不合理4.忽●耳毒性：50％耳聾患者因濫用氨基糖苷類抗菌藥?！襦Z酮類引起癲癇樣發(fā)作、肝毒性和心臟毒性?！袂嗝顾嘏c頭孢菌素可導(dǎo)致過敏反應(yīng)?！裼⑿挛魈m和北歐研究結(jié)果證明：抗菌藥物與引發(fā)哮喘有關(guān)，6個月以下幼兒使用抗菌藥物5歲以后患哮喘的幾率是同年齡小孩的3倍。臨床常見抗菌藥物的不良反應(yīng)83●耳毒性：50％耳聾患者因濫用氨基糖苷類抗菌藥。臨床常見抗

(四)我國抗菌藥物使用情況5.抗菌藥作為動物飼料添加劑用于食用動物,牧業(yè)、漁業(yè)、農(nóng)業(yè)中使用的抗菌藥物幾乎囊括了人類自身使用的全部抗菌藥種類。每年土霉素5000—7000噸、金霉素750—1000噸、諾氟沙星400噸、環(huán)丙沙星200噸、氧氟沙星50噸84(四)我國抗菌藥物使用情況5.抗菌藥作為動物飼料添加劑28530三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理◆抗菌藥物合理應(yīng)用管理是一項系統(tǒng)工程(一)國家宏觀調(diào)控與行政干預(yù)(二)制定抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物的管理(四)加強(qiáng)公眾級和患者的教育引導(dǎo)(五)加強(qiáng)食用動物抗菌藥物的管理

86三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理◆抗菌藥物合理應(yīng)用管理是一項三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理

(一)國家宏觀調(diào)控與行政干預(yù)

2.抗菌藥合理應(yīng)用納入衛(wèi)生部《質(zhì)量管理考評標(biāo)準(zhǔn)》

3.用醫(yī)療保險制度約束不合理應(yīng)用抗菌藥物

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行抗菌藥物分級管理

5.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制(2008年已建立)1.抗菌藥物憑醫(yī)師開具的處方銷售87三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理(一)國家宏觀調(diào)控與行政干預(yù)經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效,對細(xì)菌耐藥性影響較小價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)；

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.新上市不足五年抗菌藥物,

其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用

2011年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實施抗菌藥物分級管理制度。

抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度住院醫(yī)主治醫(yī)主任醫(yī)88經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效,對細(xì)菌耐藥性影響較小價格相對較三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理

(二)制定抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度一些發(fā)達(dá)國家非常重視抗菌藥物合理使用,美國1969年、澳大利亞1978年出版了《抗菌藥物應(yīng)用指南》;WHO于2000年發(fā)布《遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略》,重新制定了《抗菌藥物治療和預(yù)防指南》。我國借鑒國際經(jīng)驗,2004年出臺《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》,對臨床合理、規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物,減少耐藥菌出現(xiàn)和藥源性疾病發(fā)生、保障患者用藥安全和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面起到了促進(jìn)作用。89三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理(二)制定抗菌藥物合理應(yīng)三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物的管理1.建立健全管理組織和管理制度2.實施抗菌藥物分級管理3.重視病原微生物的檢測4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與教育5.加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)測、監(jiān)督及反饋

(四)加強(qiáng)食用動物抗菌藥物的管理

90三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物的醫(yī)院感染管理委員會藥事管理委員會

抗菌藥物管理小組感染科檢驗科藥劑科臨床科醫(yī)務(wù)科91醫(yī)院感染管理委員會藥事管理委員會抗菌藥物管理小組感染科三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理

(四)加強(qiáng)公眾及患者的教育引導(dǎo)

1.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病控制中心通過向患者和公眾發(fā)放健康教育相關(guān)資料,進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物教育,改變?nèi)藗冞^分依賴抗菌藥物的觀念。2.通過健康教育和疾病防治手冊，使公眾了解對于病毒引起的流感、咳嗽、病毒性咽喉炎等采用抗菌藥物治療,不但無效還容易導(dǎo)致耐藥細(xì)菌產(chǎn)生,對自身健康帶來嚴(yán)重不良后果。92三、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理(四)加強(qiáng)公眾及患者的教育93389439

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用一、治療性用抗菌藥基本原則根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則主要包括1.診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2.盡早查明感染原,根據(jù)病原種類及藥敏試驗用藥；3.按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點選擇藥物；4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者的病情、病原菌種類及抗菌藥物的特點制定。96一、治療性用抗菌藥基本原則根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指二、預(yù)防性用抗菌藥基本原則外科手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥預(yù)防應(yīng)用抗菌藥對預(yù)防手術(shù)部位感染相當(dāng)重要，但并非所有手術(shù)都需用抗菌藥,根據(jù)手術(shù)野是否有污染或污染的可能,確定是否預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。文獻(xiàn)報道我國圍手術(shù)期不合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥所占的比例較高，占抗菌藥不合理應(yīng)用的50-62%。97二、預(yù)防性用抗菌藥基本原則外科手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥預(yù)防應(yīng)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥手術(shù)野分類清潔手術(shù)清潔-污染手術(shù)污染手術(shù)手術(shù)野無污染通常不需預(yù)防用藥,僅在下列情況考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加;手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù);異物植入手術(shù)如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換;高齡或免疫缺陷等高危人群.上、下呼吸道,上下消化道,泌尿生殖道