患者安全目標解讀課件

2013年患者安全目標解讀

危急值、不良事件、身份識別南京市浦口醫(yī)院醫(yī)務科2013年8月14日醫(yī)療質控培訓資料之一2013年患者安全目標解讀

危急值、不良事件、身份識別南京市1提

綱2013年患者十大安全目標患者身份識別“危急值”報告制度醫(yī)療安全（不良）事件上報提綱2013年患者十大安全目標2衛(wèi)生部頒發(fā)的2013年患者十大安全目標衛(wèi)生部頒發(fā)的2013年患者十大安全目標3目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，后再次核對的確認病人姓名的方法。2、在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性41、建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術中特殊用藥等）均以備妥。2、建立術前由手術醫(yī)師在手術部位作標識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤1、建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術5目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

在這個目標中，要求任何一個醫(yī)療機構，都一定要制定出適合本單位的“危急值”報告制?！拔＜敝怠眻蟾鎽锌煽客緩角覚z驗人員能為臨床提供咨詢服務?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。在這種情況下，如果這個檢驗報告，或者報告，還按照標準流程發(fā)布的話，那么可能要耽誤時間，而耽誤掉的時間將使病人喪失重要的治療機會。在這種情況下，需要采取盡可能快的手段，來進行報告，這就是“危機值”報告知道的意義所在，在這里也有幾點建議：1、制定“危機值”報告制度?！拔C值”不一定鑒于檢驗科室，而不是只有這種檢驗科做出的這些化驗數(shù)值才是“危機值”，放射科的圖片上一些表現(xiàn)，比如，夾層動脈瘤，超聲科一些超生報告，比如內(nèi)出血的超生報告，再加上心電圖的一些特意情況，都應當被納入到“危機值”的范疇中去。2、“危急值”具體項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。在這個目標中6目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1、建立起一個積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。特別強調(diào)的是，這應該是一個學習型的報告系統(tǒng)，什么叫學習型報告系統(tǒng)，他是相對于懲罰型報告系統(tǒng)而言的，就是這種報告制度，絕不立足于對報告人進行懲罰，而是說報告上來之后，從錯誤中進行學習，找出哪些環(huán)節(jié)是薄弱環(huán)節(jié)，然后大家去討論和制定解決的方案。這就叫學習型不良事件報告系統(tǒng)。2、鼓勵醫(yī)務人員積極參加醫(yī)療安全（不良）事件上報活動。3、進行“醫(yī)院安全文化”建設活動。文化，實際上就是一種氛圍。當建立醫(yī)療不良事件學習型報告制度的時候，相信會有非常大的阻力，因為醫(yī)務人員從本質是，每一個人從心理上似乎是不愿意把自己不好的事情報出去，是因為報出去以后，可能對其有不利的影響?，F(xiàn)在，通過創(chuàng)建一種大家不怕出問題，而是主動報告問題，促進解決問題，通過對錯誤的學習來避免錯誤的發(fā)生，以后應該逐漸形成普遍性，形成整體的醫(yī)院文化氛圍，這就是醫(yī)院病人安全文化。4、將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1、建立起一個積極倡導7患者身份識別患者身份識別8南京市浦口醫(yī)院手術部位識別標示制度

為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度與流程。一、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《手術過程管理規(guī)范》。三、經(jīng)治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。四、手術患者在離開病區(qū)到手術室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術部位書寫“+”圖形體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。五、手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。南京市浦口醫(yī)院手術部位識別標示制度為了確保手術患者的9六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示，并查對術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《查對制度》10手術部位識別、標識工作流程圖手術患者術前討論確定手術部位離開病區(qū)前經(jīng)治醫(yī)生“+”標識手術部位手術室護士檢查標識無“+”標識有“+”標識接入手術室麻醉師查對切口標識正確實施麻醉醫(yī)師手術手術部位識別、標識工作流程圖手術患者術前討論確定手術部位離開11“危急值”報告制度“危急值”報告制度12危急值制度1、“危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。本管理制度所指的檢查、檢驗科室包括醫(yī)學實驗診斷中心、心電圖室、放射科、超聲科、病理科等。2、醫(yī)院、科室建立危急檢驗項目表與制定危急界限值（見附件），并對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改、刪除或增加某些檢驗項目，提出危急值報告的持續(xù)改進的具體措施，以適合于我院病人實際需要。3、護士在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應立即將檢查結果報告主管醫(yī)師（或當班醫(yī)師），同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。4、臨床科室醫(yī)護人員對接聽的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結果，接聽者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結果和報告者姓名與電話，確認后方可提供醫(yī)師使用。危急值制度1、“危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可135、臨床醫(yī)生接到危急界限值的報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，應關注標本的留取情況，如有需要，即應重新留取標本進行復查，若與臨床癥狀相符，應有處理結果，并采取相應措施，根據(jù)病情及時復查并追蹤，及時報告上級醫(yī)師、科室負責人和醫(yī)務科。6、定期檢查和總結“危急值報告”的工作，重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善。7、危急值報告是醫(yī)療糾紛、事故處理中舉證的重要依據(jù)，必須無條件遵守此規(guī)定。對不執(zhí)行、不遵守《危急值管理制度》引起的糾紛和差錯事故，按醫(yī)院相關規(guī)定加重處罰。8.原則上，按年度對危急值標準進行討論、修改。臨床科室如要求對標準進行修改，需寫出書面要求，科主任簽字后交相應醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務處備案。如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，由醫(yī)務科組織協(xié)調(diào)解決。9、質控與考核臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習《危急值管理制度》，人人掌握危急值報告項目、范圍和報告流程?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖椅＜敝祱蟾嬷贫葘嵤┣闆r的督察，確保制度落實到位。危急值報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質量考核內(nèi)容。醫(yī)務科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室危急值報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等危重患者集中科室的危急值報告進行檢查，提出危急值報告制度持續(xù)改進的具體措施。5、臨床醫(yī)生接到危急界限值的報告后應及時識別，若與臨床癥狀不14危急值報告流程1、凡檢驗科、心電圖室、放射科、超聲科、病理科等檢查出的結果為“危急值”，應及時復核一次，同時電話報告臨床科室，如兩次復查結果相同，且確認儀器設備正常，標本采集、運送無誤，方可將報告送到臨床科室。2、臨床科室僅醫(yī)護人員能接有關“危急值”報告的電話，并按要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者。3、護士在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應立即將檢查結果報告主管醫(yī)師（或當班醫(yī)師），同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。4、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應根據(jù)該患者的病情，結合“危急值”的報告結果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估。對進一步的搶救治療措施（如用藥、手術、會診、轉診或轉院等）做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結果，分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）；若為住院醫(yī)師應有向上級醫(yī)師報告的內(nèi)容、上級醫(yī)師查房情況。依據(jù)危急值報告制度及報告流程進行接收、登記、報告，醫(yī)師接獲危急值后及時追蹤與處置，并在病程記錄中體現(xiàn)出來。危急值報告流程1、凡檢驗科、心電圖室、放射科、超聲科、病理科15患者安全目標解讀課件16醫(yī)學檢驗“危急值”項目及報告范圍WBC<2.0×109/L>30×109/LWBC(血液病、放化療病人)<1.0×109/L>30×109/LPLT（血小板）<30×109/L>1000×109/LHGB（血紅蛋白）＜60g/L>200（新生兒除外）PT（凝血酶原時間）>30秒APTT（活化部分凝血活酶時間測定）>70秒FIB(血漿纖維蛋白原定量測定)<1g/LCa<1.75mol/L>3.5mmol/LNa成人<120mmol/L>160mmol/LK成人<3.0mmol/L>6.2mmol/LCI<90mmol/L>120mmol/LGLU成人<2.8mmol/L>22.2mmol/LGLU新生兒<1.7mmol/L>16.6mmol/LBun(血尿素氮)>28.6mmol/L透析病人除外Cr(肌酐)>530umol/L透析病人除外ALT（谷丙轉氨酶）>1000U/LCK（肌酸激酶）>1000U/LTBIL(新生兒)總膽紅素>340umol/LAMY（淀粉酶）>600U/L微生物霍亂弧菌

醫(yī)學檢驗“危急值”項目及報告范圍WBC17心電圖“危急值”項目及報告范圍1、急性心梗（超急性期、急性發(fā)展期）；2、急性心肌缺血；首次發(fā)現(xiàn)的ST段呈弓背形抬高且伴有對應改變者，T波呈對稱高尖或深倒置（倒置＞1mv）。3、致命心律失常：（1）心室撲動、顫動；（2）陣發(fā)性室性心動過速；（持續(xù)時間＞30秒的室速）；（3）心肌梗死后多源性RonT型室性早搏；（4）QT間期＞0.47伴頻發(fā)室性早搏；（5）預激綜合癥伴快速心室率房顫；（心室率＞180次/分）；（6）心室率＞180次/分的心動過速或心室率＜40次/分的心動過緩；（7）高度或完全性房室傳導阻滯；（8）短暫的心室停搏/全心停搏（大于3秒長RR間期）或大于2秒逐漸加重的停搏。4、起搏器嚴重起搏/感知不良。心電圖“危急值”項目及報告范圍1、急性心梗（超急性期、急性發(fā)18超聲科“危急值”項目及報告范圍1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂或大血管破裂出血的危重病人；2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；3、急性心肌梗塞或外傷致心臟破裂合并心包填塞；4、宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；5、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少，羊水指數(shù)小于3cm,胎兒心率大于160次∕分或小于120次∕分。超聲科“危急值”項目及報告范圍1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝19病理科“危急值”項目及報告范圍1、快速檢查為惡性腫瘤，需切除器官者。2、快速檢查與臨床診斷不符者。3、快速檢查與石蠟結果不相符者。4、標本病變與臨床描述不相符者。5、特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。6、對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。7、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結果時。病理科“危急值”項目及報告范圍1、快速檢查為惡性腫瘤，需切除20放射影像科“危急值”項目及報告范圍1、嚴重的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷急性期；注：嚴重的顱內(nèi)血腫是指腦實質內(nèi)幕上出血≥30ml（半徑1.9cm），幕下出血≥10ml（半徑1.3cm）。2、腦疝；3、顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；4、嚴重的脊柱骨折并椎管變形；5、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）6、心包填塞、縱隔擺動；7、急性主動脈夾層動脈瘤；8、動脈瘤破裂出血；9、心臟破裂；10、急性肺栓塞；11、嚴重的肝、脾、胰、腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；12、肺栓塞放射影像科“危急值”項目及報告范圍1、嚴重的顱內(nèi)血腫、腦挫裂2113、消化道穿孔14、眼眶內(nèi)異物15、一側肺不張16、氣管、支氣管異物17、急性肺水腫18、食道異物19、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）20、外傷性膈疝21、嚴重骨關節(jié)創(chuàng)傷（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。22、其他影像科醫(yī)生認為危及患者生命的情況。13、消化道穿孔22醫(yī)療安全（不良）事件上報醫(yī)療安全（不良）事件上報23醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動過程中，因醫(yī)療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導致病人延期出院等不良診療行為，包括診斷、治療護理的失誤及相關的設施、設備引起的損害。根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同劃分為24類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械管理和運行、行政后勤等各部門。醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍醫(yī)療安全（不良24醫(yī)療安全（不良）事件類別（一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。（二）治療、檢查或手術后異物留置體內(nèi)。（三）手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。（四）呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應、輸液反應等相關的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。醫(yī)療安全（不良）事件類別（一）病人辨識事件：診療過程中的病人25（十三）檢查、治療或手術后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關不良事件。（十五）公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄

等相關事件。（十六）醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（二十）非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。（十三）檢查、治療或手術后神經(jīng)受損。26醫(yī)療安全（不良）事件分級警告事件——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。醫(yī)療安全（不良）事件分級警告事件——非預期的死亡，或是非疾病27醫(yī)療安全（不良）事件上報部門醫(yī)療安全（不良）事件上報醫(yī)務科-劉必祥、陸鵬處理；護理安全（不良）事件上報護理部-郭錫萍處理；感染相關安全（不良）事件上報院感科-楊素珍處理；藥品安全（不良）事件上報藥劑科黃寧鷗處理；器械、設備安全（不良）事件上報設備科馬興坡處理；設施安全（不良）事件上報后管科-徐士平處理；醫(yī)療安全（不良）事件上報部門醫(yī)療安全（不良）事件上報醫(yī)務科-28醫(yī)療安全（不良）事件報告特點自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。醫(yī)療安全（不良）事件報告特點自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人提29醫(yī)療不良事件登記和報告制度1、醫(yī)務人員在醫(yī)療，護理工作中發(fā)生的非正常情況，均屬醫(yī)療不良事件，都必須報告、調(diào)查討論、處理。屬門急診醫(yī)療方面的，由門診辦負責。屬住院醫(yī)療和醫(yī)技科室方面的，由醫(yī)務科負責；屬護理方面的由護理部負責，同時涉及醫(yī)療和護理兩方面的，由以上部門協(xié)同處理。2、醫(yī)療不良事件一旦發(fā)生，有關人員必須及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。一般醫(yī)療事件由科主任組織調(diào)查、討論、提出處理意見，并報有關職能部門；特殊醫(yī)療事件(指對病人造成較大危害或造成醫(yī)療糾紛的)，科主任應在積極處理的同時，向醫(yī)務科匯報。有關部門組織對其情況調(diào)查、分析、接待等工作。3、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，與其有關的醫(yī)療文件不得修改、補充，死亡病人的《病歷》交病案室或職能部門封存，供有關部門組織調(diào)查，其他任何人不得調(diào)閱、借出。4、醫(yī)療不良事件經(jīng)調(diào)查核實后，科室應及時進行討論，提出明確的處理意見，并于二周內(nèi)將完整材料報醫(yī)務科或護理部，個別需觀察病人的預后情況等原因，可經(jīng)職能部門同意后推遲討論、上報。醫(yī)療不良事件登記和報告制度1、醫(yī)務人員在醫(yī)療，護理工作中發(fā)生305．醫(yī)療不良事件討論由發(fā)生科室科主任組織召開，有關責任人及該科室其它人員參加。涉及多科室的醫(yī)療情況討論由醫(yī)務科或護理部組織，有關責任人及有關科室的主要人員參加。6．醫(yī)療不良事件定性根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》分為無明確責任、醫(yī)療服務缺陷、醫(yī)療事故(一、二、三、四級)等。7．職能部門對科室的醫(yī)療不良事件定性意見可進行復議，個別情況復雜或涉及較大醫(yī)療糾紛可提交院技術委員會討論定性，特殊情況請教外院專家意見。8．對發(fā)生的醫(yī)療糾紛各科室應認真登記。登記內(nèi)容包括醫(yī)療不良事件的發(fā)生時間、有關責任人、事情經(jīng)過、調(diào)查討論、處理意見等。9．發(fā)生醫(yī)療不良事件的科室必須認真總結分析、吸取教訓，制定、落實有關防范措施。對有關責任人應進行批評教育，嚴重醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故等醫(yī)療不良事件的責任入應作出書面檢查，報職能部門備案，并根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定作出的有關行政處理。5．醫(yī)療不良事件討論由發(fā)生科室科主任組織召開，有關責任人及該3110．對醫(yī)療不良事件隱瞞不報或不及時報告的當事人、科室負責人應追究其責任，從嚴處理。11．臨床、醫(yī)技科室之間應加強醫(yī)療不良事件的監(jiān)督防范，對他科發(fā)生的醫(yī)療不良事件應及時向職能部門或院領導匯報，不得有不利于醫(yī)療情況解決的言論和行動，否則將根據(jù)其造成的后果程度追究責任，直至追究法律責任。10．對醫(yī)療不良事件隱瞞不報或不及時報告的當事人、科室負責人32浦口醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告實施方案（2013年修訂）

醫(yī)療不良事件是指發(fā)生在醫(yī)療結構的醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯以及各種原因導致的醫(yī)源性損害，包括醫(yī)療意外、并發(fā)癥等。醫(yī)療不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自醫(yī)務人員個人的疏忽或技術缺陷，但更多的原因的來自長期潛在于整個業(yè)務管理中的疏漏。增進患者安全，關鍵是能夠捕獲關于醫(yī)療不良事件和高危隱患的綜合信息，通過深入剖析，將其中的教訓深刻汲取，為預防醫(yī)療不良事件的發(fā)生奠定基礎。醫(yī)療不良事件的報告，有利于醫(yī)療機構和衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療缺陷的發(fā)生及處理情況形成深入的認識，便于分析發(fā)生原因及處理的合理行，從而制定科學合理的控制措施。為牢固樹立患者安全意識，強化安全保證措施，有效防范醫(yī)療缺陷，切實提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，構建和諧醫(yī)患關系，為醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進工作提供實質性支持。根據(jù)衛(wèi)生部《2013年度患者安全目標》，結合我院實際情況，經(jīng)研究決定實施醫(yī)療不良事件報告制度。浦口醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告實施方案（2013年修訂）33一、成立組織：成立醫(yī)療不良事件領導小組組長：雷海鄭后樹副組長：趙應群、王巍、潘玉霞、張麗娟成員：程凱劉龍發(fā)劉必祥郭錫萍袁濱董云生李學明

張瀕陳燕程改存黎宏斐

張詠梅

胡東東梅萍

韓萍王曉義韋士才

彭寶榮陸鵬朱曉鳴劉

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李義琴呂錫娟顏穎李石巖張東寧樓巧珍王萍

林茭箐

陳秀梅張翠翠

陳勤二、報告項目：手術病人及部位錯誤、病人識別錯誤、用藥錯誤、輸血意外、重大并發(fā)癥、醫(yī)院感染。三、報告方式：醫(yī)療不良事件報告的內(nèi)容應包括：患者姓名、性別、年齡、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間經(jīng)過，已采取的醫(yī)療措施及效果；當事醫(yī)務人員的姓名、專業(yè)、科室、職務或職一、成立組織：34稱。醫(yī)療不良事件報告的形式：科室或個人以書面方式為主，可以實名，也可以匿名，但報告的內(nèi)容必須真實。四、報告處理：

醫(yī)務科接到報告后將立即組織人員進行調(diào)查、分析原因，及時制定改進措施。五、督查考核：

醫(yī)務科將定期進行專項檢查，對主動報告不予處罰，對隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴肅處理。稱。醫(yī)療不良事件報告的形式：科室或個人以書面方式為主，可以實35患者安全目標解讀課件36患者安全目標解讀課件37謝謝謝謝382013年患者安全目標解讀

危急值、不良事件、身份識別南京市浦口醫(yī)院醫(yī)務科2013年8月14日醫(yī)療質控培訓資料之一2013年患者安全目標解讀

危急值、不良事件、身份識別南京市39提

綱2013年患者十大安全目標患者身份識別“危急值”報告制度醫(yī)療安全（不良）事件上報提綱2013年患者十大安全目標40衛(wèi)生部頒發(fā)的2013年患者十大安全目標衛(wèi)生部頒發(fā)的2013年患者十大安全目標41目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，后再次核對的確認病人姓名的方法。2、在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性421、建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術中特殊用藥等）均以備妥。2、建立術前由手術醫(yī)師在手術部位作標識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤1、建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術43目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

在這個目標中，要求任何一個醫(yī)療機構，都一定要制定出適合本單位的“危急值”報告制?！拔＜敝怠眻蟾鎽锌煽客緩角覚z驗人員能為臨床提供咨詢服務。“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。在這種情況下，如果這個檢驗報告，或者報告，還按照標準流程發(fā)布的話，那么可能要耽誤時間，而耽誤掉的時間將使病人喪失重要的治療機會。在這種情況下，需要采取盡可能快的手段，來進行報告，這就是“危機值”報告知道的意義所在，在這里也有幾點建議：1、制定“危機值”報告制度。“危機值”不一定鑒于檢驗科室，而不是只有這種檢驗科做出的這些化驗數(shù)值才是“危機值”，放射科的圖片上一些表現(xiàn)，比如，夾層動脈瘤，超聲科一些超生報告，比如內(nèi)出血的超生報告，再加上心電圖的一些特意情況，都應當被納入到“危機值”的范疇中去。2、“危急值”具體項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。在這個目標中44目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1、建立起一個積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。特別強調(diào)的是，這應該是一個學習型的報告系統(tǒng)，什么叫學習型報告系統(tǒng)，他是相對于懲罰型報告系統(tǒng)而言的，就是這種報告制度，絕不立足于對報告人進行懲罰，而是說報告上來之后，從錯誤中進行學習，找出哪些環(huán)節(jié)是薄弱環(huán)節(jié)，然后大家去討論和制定解決的方案。這就叫學習型不良事件報告系統(tǒng)。2、鼓勵醫(yī)務人員積極參加醫(yī)療安全（不良）事件上報活動。3、進行“醫(yī)院安全文化”建設活動。文化，實際上就是一種氛圍。當建立醫(yī)療不良事件學習型報告制度的時候，相信會有非常大的阻力，因為醫(yī)務人員從本質是，每一個人從心理上似乎是不愿意把自己不好的事情報出去，是因為報出去以后，可能對其有不利的影響?，F(xiàn)在，通過創(chuàng)建一種大家不怕出問題，而是主動報告問題，促進解決問題，通過對錯誤的學習來避免錯誤的發(fā)生，以后應該逐漸形成普遍性，形成整體的醫(yī)院文化氛圍，這就是醫(yī)院病人安全文化。4、將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1、建立起一個積極倡導45患者身份識別患者身份識別46南京市浦口醫(yī)院手術部位識別標示制度

為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度與流程。一、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《手術過程管理規(guī)范》。三、經(jīng)治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。四、手術患者在離開病區(qū)到手術室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術部位書寫“+”圖形體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。五、手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。南京市浦口醫(yī)院手術部位識別標示制度為了確保手術患者的47六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示，并查對術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《查對制度》48手術部位識別、標識工作流程圖手術患者術前討論確定手術部位離開病區(qū)前經(jīng)治醫(yī)生“+”標識手術部位手術室護士檢查標識無“+”標識有“+”標識接入手術室麻醉師查對切口標識正確實施麻醉醫(yī)師手術手術部位識別、標識工作流程圖手術患者術前討論確定手術部位離開49“危急值”報告制度“危急值”報告制度50危急值制度1、“危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。本管理制度所指的檢查、檢驗科室包括醫(yī)學實驗診斷中心、心電圖室、放射科、超聲科、病理科等。2、醫(yī)院、科室建立危急檢驗項目表與制定危急界限值（見附件），并對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改、刪除或增加某些檢驗項目，提出危急值報告的持續(xù)改進的具體措施，以適合于我院病人實際需要。3、護士在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應立即將檢查結果報告主管醫(yī)師（或當班醫(yī)師），同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。4、臨床科室醫(yī)護人員對接聽的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結果，接聽者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結果和報告者姓名與電話，確認后方可提供醫(yī)師使用。危急值制度1、“危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可515、臨床醫(yī)生接到危急界限值的報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，應關注標本的留取情況，如有需要，即應重新留取標本進行復查，若與臨床癥狀相符，應有處理結果，并采取相應措施，根據(jù)病情及時復查并追蹤，及時報告上級醫(yī)師、科室負責人和醫(yī)務科。6、定期檢查和總結“危急值報告”的工作，重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善。7、危急值報告是醫(yī)療糾紛、事故處理中舉證的重要依據(jù)，必須無條件遵守此規(guī)定。對不執(zhí)行、不遵守《危急值管理制度》引起的糾紛和差錯事故，按醫(yī)院相關規(guī)定加重處罰。8.原則上，按年度對危急值標準進行討論、修改。臨床科室如要求對標準進行修改，需寫出書面要求，科主任簽字后交相應醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務處備案。如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，由醫(yī)務科組織協(xié)調(diào)解決。9、質控與考核臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習《危急值管理制度》，人人掌握危急值報告項目、范圍和報告流程。科室要有專人負責本科室危急值報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。危急值報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質量考核內(nèi)容。醫(yī)務科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室危急值報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等危重患者集中科室的危急值報告進行檢查，提出危急值報告制度持續(xù)改進的具體措施。5、臨床醫(yī)生接到危急界限值的報告后應及時識別，若與臨床癥狀不52危急值報告流程1、凡檢驗科、心電圖室、放射科、超聲科、病理科等檢查出的結果為“危急值”，應及時復核一次，同時電話報告臨床科室，如兩次復查結果相同，且確認儀器設備正常，標本采集、運送無誤，方可將報告送到臨床科室。2、臨床科室僅醫(yī)護人員能接有關“危急值”報告的電話，并按要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者。3、護士在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應立即將檢查結果報告主管醫(yī)師（或當班醫(yī)師），同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。4、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應根據(jù)該患者的病情，結合“危急值”的報告結果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估。對進一步的搶救治療措施（如用藥、手術、會診、轉診或轉院等）做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結果，分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）；若為住院醫(yī)師應有向上級醫(yī)師報告的內(nèi)容、上級醫(yī)師查房情況。依據(jù)危急值報告制度及報告流程進行接收、登記、報告，醫(yī)師接獲危急值后及時追蹤與處置，并在病程記錄中體現(xiàn)出來。危急值報告流程1、凡檢驗科、心電圖室、放射科、超聲科、病理科53患者安全目標解讀課件54醫(yī)學檢驗“危急值”項目及報告范圍WBC<2.0×109/L>30×109/LWBC(血液病、放化療病人)<1.0×109/L>30×109/LPLT（血小板）<30×109/L>1000×109/LHGB（血紅蛋白）＜60g/L>200（新生兒除外）PT（凝血酶原時間）>30秒APTT（活化部分凝血活酶時間測定）>70秒FIB(血漿纖維蛋白原定量測定)<1g/LCa<1.75mol/L>3.5mmol/LNa成人<120mmol/L>160mmol/LK成人<3.0mmol/L>6.2mmol/LCI<90mmol/L>120mmol/LGLU成人<2.8mmol/L>22.2mmol/LGLU新生兒<1.7mmol/L>16.6mmol/LBun(血尿素氮)>28.6mmol/L透析病人除外Cr(肌酐)>530umol/L透析病人除外ALT（谷丙轉氨酶）>1000U/LCK（肌酸激酶）>1000U/LTBIL(新生兒)總膽紅素>340umol/LAMY（淀粉酶）>600U/L微生物霍亂弧菌

醫(yī)學檢驗“危急值”項目及報告范圍WBC55心電圖“危急值”項目及報告范圍1、急性心梗（超急性期、急性發(fā)展期）；2、急性心肌缺血；首次發(fā)現(xiàn)的ST段呈弓背形抬高且伴有對應改變者，T波呈對稱高尖或深倒置（倒置＞1mv）。3、致命心律失常：（1）心室撲動、顫動；（2）陣發(fā)性室性心動過速；（持續(xù)時間＞30秒的室速）；（3）心肌梗死后多源性RonT型室性早搏；（4）QT間期＞0.47伴頻發(fā)室性早搏；（5）預激綜合癥伴快速心室率房顫；（心室率＞180次/分）；（6）心室率＞180次/分的心動過速或心室率＜40次/分的心動過緩；（7）高度或完全性房室傳導阻滯；（8）短暫的心室停搏/全心停搏（大于3秒長RR間期）或大于2秒逐漸加重的停搏。4、起搏器嚴重起搏/感知不良。心電圖“危急值”項目及報告范圍1、急性心梗（超急性期、急性發(fā)56超聲科“危急值”項目及報告范圍1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂或大血管破裂出血的危重病人；2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；3、急性心肌梗塞或外傷致心臟破裂合并心包填塞；4、宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；5、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少，羊水指數(shù)小于3cm,胎兒心率大于160次∕分或小于120次∕分。超聲科“危急值”項目及報告范圍1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝57病理科“危急值”項目及報告范圍1、快速檢查為惡性腫瘤，需切除器官者。2、快速檢查與臨床診斷不符者。3、快速檢查與石蠟結果不相符者。4、標本病變與臨床描述不相符者。5、特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。6、對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。7、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結果時。病理科“危急值”項目及報告范圍1、快速檢查為惡性腫瘤，需切除58放射影像科“危急值”項目及報告范圍1、嚴重的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷急性期；注：嚴重的顱內(nèi)血腫是指腦實質內(nèi)幕上出血≥30ml（半徑1.9cm），幕下出血≥10ml（半徑1.3cm）。2、腦疝；3、顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；4、嚴重的脊柱骨折并椎管變形；5、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）6、心包填塞、縱隔擺動；7、急性主動脈夾層動脈瘤；8、動脈瘤破裂出血；9、心臟破裂；10、急性肺栓塞；11、嚴重的肝、脾、胰、腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；12、肺栓塞放射影像科“危急值”項目及報告范圍1、嚴重的顱內(nèi)血腫、腦挫裂5913、消化道穿孔14、眼眶內(nèi)異物15、一側肺不張16、氣管、支氣管異物17、急性肺水腫18、食道異物19、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）20、外傷性膈疝21、嚴重骨關節(jié)創(chuàng)傷（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。22、其他影像科醫(yī)生認為危及患者生命的情況。13、消化道穿孔60醫(yī)療安全（不良）事件上報醫(yī)療安全（不良）事件上報61醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動過程中，因醫(yī)療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導致病人延期出院等不良診療行為，包括診斷、治療護理的失誤及相關的設施、設備引起的損害。根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同劃分為24類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械管理和運行、行政后勤等各部門。醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍醫(yī)療安全（不良62醫(yī)療安全（不良）事件類別（一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。（二）治療、檢查或手術后異物留置體內(nèi)。（三）手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。（四）呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應、輸液反應等相關的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。醫(yī)療安全（不良）事件類別（一）病人辨識事件：診療過程中的病人63（十三）檢查、治療或手術后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關不良事件。（十五）公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄

等相關事件。（十六）醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（二十）非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。（十三）檢查、治療或手術后神經(jīng)受損。64醫(yī)療安全（不良）事件分級警告事件——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。醫(yī)療安全（不良）事件分級警告事件——非預期的死亡，或是非疾病65醫(yī)療安全（不良）事件上報部門醫(yī)療安全（不良）事件上報醫(yī)務科-劉必祥、陸鵬處理；護理安全（不良）事件上報護理部-郭錫萍處理；感染相關安全（不良）事件上報院感科-楊素珍處理；藥品安全（不良）事件上報藥劑科黃寧鷗處理；器械、設備安全（不良）事件上報設備科馬興坡處理；設施安全（不良）事件上報后管科-徐士平處理；醫(yī)療安全（不良）事件上報部門醫(yī)療安全（不良）事件上報醫(yī)務科-66醫(yī)療安全（不良）事件報告特點自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。醫(yī)療安全（不良）事件報告特點自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人提67醫(yī)療不良事件登記和報告制度1、醫(yī)務人員在醫(yī)療，護理工作中發(fā)生的非正常情況，均屬醫(yī)療不良事件，都必須報告、調(diào)查討論、處理。屬門急診醫(yī)療方面的，由門診辦負責。屬住院醫(yī)療和