肺部感染性疾病-課件

肺部感染性疾病

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

1肺部感染性疾病

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

1

肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病原體，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；免疫損傷、過敏及藥物所致。

WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位。2

肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的【病因、發(fā)病機(jī)制、病理】

是否發(fā)生肺炎取決于：

病原體、宿主因素

感染途徑：空氣吸入

血行播散

鄰近感染部位蔓延

上呼吸道定植菌的誤吸3【病因、發(fā)病機(jī)制、病理】

是否發(fā)生肺炎取決于：

【分類】

一、病因分類

（一）細(xì)菌性肺炎

1.需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎

球菌、金黃色葡萄球菌等

2.需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎

克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、

銅綠假單胞菌等4

【分類】

一、病因分類

（一）細(xì)

3.厭氧桿菌

（二）非典型病原體所致的肺炎：

軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等

（三）病毒性肺炎

如腺病毒、

呼吸道合胞病毒、流感病

毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病

毒、單純皰疹病毒等。5

3.厭氧桿菌

（二）非典型病原體所致的肺炎：

（四）真菌性肺炎

如白色念珠

菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢

子菌等。

（五）其他病原體所致肺炎

如

立克次體（如Q熱立克次

體）、弓形體、原蟲、寄

生蟲等。6（四）真菌性肺炎如白色念珠

菌、曲霉菌、隱(六)理化因素所致的肺炎

放射性肺炎

化學(xué)性肺炎：胃酸吸入

類脂性肺炎：吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)7(六)理化因素所致的肺炎

放射性肺炎

二、解剖分類

1．大葉性（肺泡性）肺炎

病原菌先在肺泡引起炎變，然后通過肺泡間孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整個(gè)肺段，肺葉發(fā)生炎變。致病菌多為肺炎鏈球菌。8二、解剖分類

1．大葉性（肺泡性）肺炎

病原菌先

2．小葉性（支氣管性）肺炎

病原體通過支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥。病原菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體、軍團(tuán)菌等

3．間質(zhì)性肺炎

以肺間質(zhì)為主的炎癥，病原菌有細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、肺孢子菌等。

9

2．小葉性（支氣管性）肺炎

病原體通過支氣管侵入三、患病環(huán)境分類

1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。10三、患病環(huán)境分類

1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

臨床診斷依據(jù)：

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道

疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或

不伴胸痛

發(fā)熱

肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性羅音

WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴

或不伴中性粒細(xì)胞核左移

胸部X線片有浸潤性陰影或間質(zhì)性改

變，伴或不伴胸腔積液11臨床診斷依據(jù)：

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道

2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）122、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

指患者入院時(shí)不存在，也不臨床診斷依據(jù)

X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸

潤影

另加下列二項(xiàng)或以上:

發(fā)熱＞38.5℃

血白細(xì)胞增多或減少

膿性氣道分泌物13臨床診斷依據(jù)

X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸

潤【臨床表現(xiàn)】

【診斷與鑒別診斷】

診斷程序：

1、確定肺炎診斷

與上呼吸道和下呼吸道感染區(qū)別

鑒別診斷：肺結(jié)核、肺癌、急性肺

膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性

肺部浸潤（肺間質(zhì)纖維化、肺水

腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增

多癥、肺血管炎等）14【臨床表現(xiàn)】

【診斷與鑒別診斷】

診斷程序：

1、確定肺炎診2、評(píng)估嚴(yán)重程度

嚴(yán)重性取決于：

局部炎癥程度

肺部炎癥的播散

全身炎癥反應(yīng)程度152、評(píng)估嚴(yán)重程度

嚴(yán)重性取決于：

局部炎癥程重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1主或3次）

主要：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣

感染性休克需要血管收縮劑治療

次要：呼吸頻率≥30次/分

氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250

多肺葉浸潤

意識(shí)障礙/定向障礙

氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）

白細(xì)胞減少＜4.0×109/L

血小板減少＜10.0×109/L

低體溫（T＜36℃）

低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇16重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1主或3次）

主要：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣

3、確定病原體

常用方法：

痰檢

經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道

防污染樣本刷

支氣管肺泡灌洗

經(jīng)皮細(xì)針吸檢

血和胸腔積液培養(yǎng)

尿抗原試驗(yàn)173、確定病原體

常用方法：

痰檢

經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道

1818間質(zhì)性肺炎

19間質(zhì)性肺炎

19【治療】

1、抗感染治療

CAP：青壯年、無基礎(chǔ)疾?。呵嗝顾?、

一代頭孢類

耐藥肺炎鏈球菌：呼吸喹諾酮

老年人、有基礎(chǔ)疾病、需住院：

二、三代頭孢、β-內(nèi)酰胺類

/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯

類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

HAP：第二、三代頭孢、β-內(nèi)酰胺類

/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮

類、碳?xì)涿瓜╊悾?0【治療】

1、抗感染治療

CAP：青壯年、無基礎(chǔ)疾?。呵嗝顾乜垢腥局委煰煶?/p>

至少5天，一般7—10天或更長（如體溫正常48—72小時(shí)）

肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：

T≤37.8℃

心率≤100次/分

呼吸頻率≤24次/分

血壓：收縮壓≥90mmHg

呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度

≥90%或PaO2≥60mmHg

能夠口服進(jìn)食

精神狀態(tài)正常21抗感染治療療程

至少5天，一般7—10天或更什么時(shí)間對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)？

一般抗感染治療后48-72小時(shí)

有效表現(xiàn)：

體溫下降、癥狀改善

臨床狀態(tài)穩(wěn)定

白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常

X線病灶吸收較遲22什么時(shí)間對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)？

一般抗感染治療后472小時(shí)癥狀無改善的原因？

藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥

特殊病原體感染：結(jié)核、真

菌、病毒等

出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的

宿主因素如：免疫抑制

非感染性疾病誤診為肺炎

藥物熱2372小時(shí)癥狀無改善的原因？

藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐肺炎球菌肺炎

24肺炎球菌肺炎

24

肺炎球菌炎

是由肺炎球菌（pneumococcalpneumonia）或稱肺炎鏈球菌（streptococcuspneumoniae）所引起，

占院外感染肺炎中的半數(shù)以上。25

肺炎球菌炎

是由肺炎球菌（pneumococ[病因、發(fā)病機(jī)制]

肺炎球菌為革蘭陽性球菌，常成對(duì)（肺炎雙球菌）或呈鏈狀排列（肺炎鏈球菌），菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原性，根據(jù)血清試驗(yàn)現(xiàn)已知有86個(gè)亞型。成人致病菌多屬1-9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)，這些細(xì)菌為上呼吸道正常菌群，只有當(dāng)免疫力降低時(shí)方始致病。26[病因、發(fā)病機(jī)制]

肺炎球菌為

肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞；其致病力是由于含有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，迅速出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn氏孔向肺的中央部分?jǐn)U散，甚至蔓及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，且容易累及胸膜。27

肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空【病理】

病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期和消散期。實(shí)際上四個(gè)病理階段并無絕對(duì)分界，在使用抗生素的情況下，這種典型的病理分期已不多見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維疤痕。28【病理】

病理改變有充血期2929

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

患者常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半數(shù)病例有數(shù)日的上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀。起病多急聚，有高熱，半數(shù)伴寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)可以升到39-40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留熱，與脈率相平行?？捎谢紓?cè)胸疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。30

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

患二、體征

急性病面容—面頰緋紅、鼻翼扇動(dòng)、

皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有

單純皰疹

合并有敗血癥時(shí)---皮膚、粘膜出血

點(diǎn)，鞏膜黃染。

早期肺部體征無明顯異常，肺實(shí)變時(shí)

有典型的體征。

自然病程1—2周31二、體征

急性病面容—面頰緋紅、鼻翼扇動(dòng)、

皮膚灼熱

[并發(fā)癥]

肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已較少見。嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者可并發(fā)感染性休克，而呼吸系統(tǒng)癥狀可不明顯。并發(fā)心肌炎時(shí)心動(dòng)過速出現(xiàn)心律紊亂，并發(fā)胸膜炎時(shí)，胸液為漿液纖維蛋白性滲出液。其他：膿胸、心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎等。32

[并發(fā)癥]

肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已較少見

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1、血常規(guī)

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在10-30×109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移或胞質(zhì)內(nèi)毒性顆泣可見。

2、痰液檢查

涂片見革蘭氏陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，可痰培養(yǎng)

3、血培養(yǎng)33【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1、血常規(guī)

【X線檢查】

早期只見肺紋理增粗或受累的肺段，肺葉稍模糊。近年來典型的大葉實(shí)變已較少見，由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征。

【診斷和鑒別診斷】

有典型癥狀、體征的病例，再經(jīng)胸部X線檢查，不難診斷。34【X線檢查】

早期只見肺紋理增右下肺炎35右下肺炎35

鑒別診斷：

一、干酪性肺炎

二、其他病原體引起的肺炎

三、急性肺膿腫

四、肺癌

五、其他疾病

36

鑒別診斷：

一、干酪性肺炎

二、其他病原體引起的肺炎

三、右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改變37右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改變3右下肺癌X線

類似肺炎；

但無急性感

染表現(xiàn)；

血白細(xì)胞也

正常；進(jìn)一

步檢查可協(xié)診。

38右下肺癌X線

類似肺炎；

但無急性感

染表現(xiàn)；

血白細(xì)胞也

右側(cè)包裹性積液39右側(cè)包裹性積液39【治療】

一、抗菌藥物治療

肺炎球菌肺炎，青霉素G為首選。患者對(duì)青霉素過敏、耐青霉素鏈球菌（PRSP）或多重耐藥菌株感染可用呼吸氟喹諾酮類、三代頭孢或萬古霉素、替考拉寧等?？咕幬锆煶桃话銥?天或以上，或在退熱后3天停藥。40【治療】

一、抗菌藥物治療

二、支持療法

病人應(yīng)臥床休息，注意足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素等攝入。

三、并發(fā)癥的處理

用適當(dāng)抗菌藥物后，高熱一般在24h內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。體溫再升或3天后仍不退者，應(yīng)考慮肺炎球菌的并發(fā)癥，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，或存在耐藥菌。41二、支持療法

病人應(yīng)臥床休息，注意足夠蛋白質(zhì)、

四、感染性休克的治療

1．補(bǔ)充血容量

只有當(dāng)血容量得到適當(dāng)補(bǔ)充后，血管活性藥物的作用才能有效地發(fā)揮。下列證據(jù)反映血容量已補(bǔ)足：口唇紅潤、肢端溫暖、收縮壓>11.97kPa（90mmHg）、脈壓差＞3.99kPa（30mmHg）、脈率<100次／分、尿量>30ml/h、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。42

四、感染性休克的治療

1．補(bǔ)充血容量

只有當(dāng)血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉

明等，維持收縮壓>90mmHg，以

保證重要器官的血液供應(yīng)

控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患

者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，

待病原菌明確之后，再作調(diào)整

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全

身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)

用激素

糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂

處理心衰43血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉

明等，維持收葡萄球菌肺炎

44葡萄球菌肺炎

44

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。病情較重，常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病，免疫功能已經(jīng)受損的病人，如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒以及原已患有支氣管－肺病者。45

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。病【病因和發(fā)病機(jī)制】

分為：凝固酶陽性（主要為金黃色

葡萄球菌）

凝固酶陰性（表皮葡萄球菌

和腐生葡萄球菌等）

主要致病物質(zhì)：毒素和酶（溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等），可引起溶血、殺白細(xì)胞、血管痙攣等。近年有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）46【病因和發(fā)病機(jī)制】

分為：凝固酶陽性（【病理】

多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞

形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫

氣囊腫47【病理】

多處肺實(shí)變、

【臨床表現(xiàn)】

本病起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶絲或呈粉紅色乳狀。病情重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。肺部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。X線陰影的易變性是金葡萄菌肺炎的另一重要特征。48

【臨床表現(xiàn)】

本病起病多根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（可高達(dá)50×109/L），中性粒細(xì)胞比例增加，核左移并有毒性顆粒，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞和液平，已可作出初步診斷。確診有賴于痰的陽性細(xì)菌培養(yǎng)。49根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（可高5050

【治療】

早期將原發(fā)病灶清除引流，同時(shí)選用敏感抗菌藥。

醫(yī)院外感染的金葡萄肺炎，仍可用青霉素

G，每日320萬單位分4次肌注（輕癥）

或每日1000萬—2000萬單位分4次靜脈滴

注（重癥）。51

【治療】

早期將原發(fā)病灶對(duì)于院內(nèi)感染和部分院外發(fā)病者，多為凝

固酶陽性的金葡萄菌，90%以上產(chǎn)生青

霉素酶，應(yīng)給予耐酶的半合成青霉素或

頭孢菌素，如苯唑西林（新青II

oxacillin）、氯唑西林、或奈夫西

林。

耐甲氧西林菌株（MRSA）可用萬古霉素

（1—2g/d）、替考拉寧（首日0.8g/d，

以后0.4g/d）、利奈唑胺等52對(duì)于院內(nèi)感染和部分院外發(fā)病者，多為凝

固酶陽性的金葡萄克雷白桿菌肺炎

53克雷白桿菌肺炎

53

克雷白桿菌肺炎（klebsiellarpneumonia）亦稱肺炎桿菌肺炎或Friedlander肺炎。是由肺炎克雷白桿菌（klebsiellapneumoniae）引起的急性肺部炎癥，多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、已有慢性支氣管-肺疾病和全身衰謁的患者。54

克雷白桿菌肺炎（klebsiellarpneumonia

肺炎克雷白桿菌為革蘭陰性桿菌，常存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，便經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實(shí)變，以上葉較為多見。55

肺炎克雷白桿菌為革蘭陰性桿菌，常存在于人體上呼吸道

本病較多見于中年以上男性病人，起病急劇，有高熱、咳嗽、痰量多和胸痛，可有紫紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)類似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但痰呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或紅磚色、膠凍狀，但并非全部病例皆如此典型。X線顯示肺葉或小葉實(shí)變，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，葉間隙下墜。

56

本病較多見于中年以上男性病人，起病急劇，右上肺膿腫57右上肺膿腫57

確診有待于痰的細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其他革蘭陰性桿菌所引起的肺炎相鑒別。年老、白細(xì)胞減少、菌血癥及原有嚴(yán)重疾病患者預(yù)后較差。58確診有待于痰的細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其

及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。首選氨基甙類抗生素，如慶大霉素、卡那霉素。重癥宜加用頭孢菌素如頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢噻肟等。

59及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。首選氨基甙類抗生素，軍團(tuán)菌肺炎

60軍團(tuán)菌肺炎

60

軍團(tuán)和菌肺炎（legionairesdisease）是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌(legionellapneumophila)引起的一種以肺炎為主的全身性疾病，1976年被確認(rèn)。61

軍團(tuán)和菌肺炎（legionairesdiseas該菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴發(fā)流行。中老年人以及有慢性心、肺、腎病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、艾滋病或接受免疫抑制劑者易發(fā)本病。

62該菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入，起病緩慢，但也可經(jīng)2-10天潛伏期而急驟發(fā)病。本病可呈暴發(fā)流行。有乏力、肌痛、頭痛和高熱寒顫，有20%患者可有相對(duì)緩脈。痰量少，粘性，可帶血，但一般不呈膿性。也可有惡心、嘔吐和水樣腹瀉。嚴(yán)重者有神經(jīng)精神癥狀，如感覺遲鈍、譫妄，并可出現(xiàn)呼吸衰竭和休克。63起病緩慢，但也可經(jīng)2-10天潛伏期而急驟發(fā)病。本病可

X線顯示肺炎早期為周性斑片狀肺泡內(nèi)浸潤，繼而肺實(shí)變，下葉較多見，單側(cè)或雙側(cè)，病變進(jìn)展迅速，還可伴有胸腔積液。支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查見細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌。

治療首選紅霉素，可以加用利福平。64

X線顯示肺炎早期為周性斑片狀肺泡內(nèi)浸潤，繼而肺實(shí)變肺炎支原體肺炎

65肺炎支原體肺炎

65

肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae）所引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎和肺炎。

本病約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10%。66

肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumoni【病因和發(fā)病機(jī)制】

肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物，一般不侵入肺實(shí)質(zhì)，而是吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，其致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)。67【病因和發(fā)病機(jī)制】

肺炎支

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期約為2—3周，一般起病緩漸，有乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、納差、肌痛等，肺外表現(xiàn)更為常見，半數(shù)病例無癥狀，胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱。68

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期約為2【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

X線顯示肺部多種形態(tài)浸潤影，呈節(jié)段

性分布，以肺下野多見，有的從肺

門附近向外伸展。支原體肺炎可在

3-4周自行消散。

血清肺炎支原體抗體的測定可幫助確

診69【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

X線顯示肺部多種形態(tài)浸潤血象：周圍血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏栽?/p>

多，以中性粒細(xì)胞為主。

起病后2周，約2/3病人冷凝集試驗(yàn)陽

性，滴定效價(jià)大于1:32，特別是當(dāng)

滴度逐步升高時(shí)，有診斷價(jià)值。

肺炎支原體抗原：用于早期診斷

70血象：周圍血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏栽?/p>

多，以中性粒細(xì)

【診斷和鑒別診斷】

診斷：臨床癥狀、X線表現(xiàn)、血清

學(xué)檢查結(jié)果

鑒別診斷:

病毒性肺炎

軍團(tuán)菌肺炎

嗜酸性粒細(xì)胞增多性肺浸潤

71【診斷和鑒別診斷】

診斷：臨床癥狀、X線表現(xiàn)、血清

本病有自限性，治療首選：大環(huán)內(nèi)酯類如：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等，亦可用呼吸喹諾酮類如：莫西沙星、左氧氟沙星等及四環(huán)素類抗生素。療程2—3周。72本病有自限性，治療首選：大環(huán)內(nèi)酯類如：紅霉素、羅紅霉傳染性非典型肺炎73傳染性非典型肺炎73傳染性非典型肺炎----是由冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)器官系統(tǒng)的特殊肺炎（severeacuterespiratorysyndromeSARS）。人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見于青壯年。74傳染性非典型肺炎----是由冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性【病原體】

為SARSvirus，是一種全新的冠狀病毒，在室溫24℃下的尿液里至少可存活10天、痰液和腹瀉的糞便中存活5天、血液中存活15天，56℃以上90分鐘可殺死病毒。75【病原體】

【發(fā)病機(jī)制和病理】

發(fā)病機(jī)制：病毒通過其表面蛋白與

肺泡上皮等細(xì)胞上的相應(yīng)受體

結(jié)合，導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。

病理：主要是彌漫性肺泡損傷和炎

癥細(xì)胞浸潤，僅部分病例出現(xiàn)

明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維

化甚至硬化。76【發(fā)病機(jī)制和病理】

發(fā)病機(jī)制：病毒通過【臨床表現(xiàn)】

潛伏期2---10天，起病急

發(fā)熱：可為首發(fā)癥狀，T＞38℃

咳嗽、咳痰

呼吸困難或呼吸窘迫

其他：肌肉關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏

力、腹瀉等

體征：一般不明顯77【臨床表現(xiàn)】

潛伏期2---1

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

血象：白細(xì)胞一般不高，或降低，常

有淋巴細(xì)胞減少，可有血小板

降低。

肝功能:轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等升高

X線：一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗

亂的間質(zhì)性改變、斑片狀、片

狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲ?/p>

璃影和實(shí)變影。78【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

血象：白細(xì)胞“SARS”79“SARS”79病原學(xué)檢查：

鼻分泌物、血、尿、便等標(biāo)本行病

毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)

血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗

體檢查80病原學(xué)檢查：

鼻分泌物、血、尿、便等標(biāo)本行病

【診斷】

流行病學(xué)史

臨床表現(xiàn)

X線檢查和病原學(xué)依據(jù)

排除其他表現(xiàn)類似的疾病81【診斷】

流行病【治療】

1、一般性治療

2、抗病毒治療：利巴韋林、阿昔洛

韋、更昔洛韋、奧可他韋、阿糖

腺苷、金剛烷胺等

3、重癥可酌情使用糖皮質(zhì)激素：如

甲基潑尼龍一般（2—4mg/kg.d）

4、機(jī)械通氣

5、器官功能支持82【治療】

1肺部感染性疾病

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

83肺部感染性疾病

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

1

肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病原體，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；免疫損傷、過敏及藥物所致。

WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位。84

肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的【病因、發(fā)病機(jī)制、病理】

是否發(fā)生肺炎取決于：

病原體、宿主因素

感染途徑：空氣吸入

血行播散

鄰近感染部位蔓延

上呼吸道定植菌的誤吸85【病因、發(fā)病機(jī)制、病理】

是否發(fā)生肺炎取決于：

【分類】

一、病因分類

（一）細(xì)菌性肺炎

1.需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎

球菌、金黃色葡萄球菌等

2.需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎

克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、

銅綠假單胞菌等86

【分類】

一、病因分類

（一）細(xì)

3.厭氧桿菌

（二）非典型病原體所致的肺炎：

軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等

（三）病毒性肺炎

如腺病毒、

呼吸道合胞病毒、流感病

毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病

毒、單純皰疹病毒等。87

3.厭氧桿菌

（二）非典型病原體所致的肺炎：

（四）真菌性肺炎

如白色念珠

菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢

子菌等。

（五）其他病原體所致肺炎

如

立克次體（如Q熱立克次

體）、弓形體、原蟲、寄

生蟲等。88（四）真菌性肺炎如白色念珠

菌、曲霉菌、隱(六)理化因素所致的肺炎

放射性肺炎

化學(xué)性肺炎：胃酸吸入

類脂性肺炎：吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)89(六)理化因素所致的肺炎

放射性肺炎

二、解剖分類

1．大葉性（肺泡性）肺炎

病原菌先在肺泡引起炎變，然后通過肺泡間孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整個(gè)肺段，肺葉發(fā)生炎變。致病菌多為肺炎鏈球菌。90二、解剖分類

1．大葉性（肺泡性）肺炎

病原菌先

2．小葉性（支氣管性）肺炎

病原體通過支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥。病原菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體、軍團(tuán)菌等

3．間質(zhì)性肺炎

以肺間質(zhì)為主的炎癥，病原菌有細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、肺孢子菌等。

91

2．小葉性（支氣管性）肺炎

病原體通過支氣管侵入三、患病環(huán)境分類

1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。92三、患病環(huán)境分類

1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

臨床診斷依據(jù)：

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道

疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或

不伴胸痛

發(fā)熱

肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性羅音

WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴

或不伴中性粒細(xì)胞核左移

胸部X線片有浸潤性陰影或間質(zhì)性改

變，伴或不伴胸腔積液93臨床診斷依據(jù)：

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道

2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）942、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

指患者入院時(shí)不存在，也不臨床診斷依據(jù)

X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸

潤影

另加下列二項(xiàng)或以上:

發(fā)熱＞38.5℃

血白細(xì)胞增多或減少

膿性氣道分泌物95臨床診斷依據(jù)

X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸

潤【臨床表現(xiàn)】

【診斷與鑒別診斷】

診斷程序：

1、確定肺炎診斷

與上呼吸道和下呼吸道感染區(qū)別

鑒別診斷：肺結(jié)核、肺癌、急性肺

膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性

肺部浸潤（肺間質(zhì)纖維化、肺水

腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增

多癥、肺血管炎等）96【臨床表現(xiàn)】

【診斷與鑒別診斷】

診斷程序：

1、確定肺炎診2、評(píng)估嚴(yán)重程度

嚴(yán)重性取決于：

局部炎癥程度

肺部炎癥的播散

全身炎癥反應(yīng)程度972、評(píng)估嚴(yán)重程度

嚴(yán)重性取決于：

局部炎癥程重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1主或3次）

主要：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣

感染性休克需要血管收縮劑治療

次要：呼吸頻率≥30次/分

氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250

多肺葉浸潤

意識(shí)障礙/定向障礙

氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）

白細(xì)胞減少＜4.0×109/L

血小板減少＜10.0×109/L

低體溫（T＜36℃）

低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇98重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1主或3次）

主要：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣

3、確定病原體

常用方法：

痰檢

經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道

防污染樣本刷

支氣管肺泡灌洗

經(jīng)皮細(xì)針吸檢

血和胸腔積液培養(yǎng)

尿抗原試驗(yàn)993、確定病原體

常用方法：

痰檢

經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道

10018間質(zhì)性肺炎

101間質(zhì)性肺炎

19【治療】

1、抗感染治療

CAP：青壯年、無基礎(chǔ)疾病：青霉素、

一代頭孢類

耐藥肺炎鏈球菌：呼吸喹諾酮

老年人、有基礎(chǔ)疾病、需住院：

二、三代頭孢、β-內(nèi)酰胺類

/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯

類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

HAP：第二、三代頭孢、β-內(nèi)酰胺類

/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮

類、碳?xì)涿瓜╊悾?02【治療】

1、抗感染治療

CAP：青壯年、無基礎(chǔ)疾?。呵嗝顾乜垢腥局委煰煶?/p>

至少5天，一般7—10天或更長（如體溫正常48—72小時(shí)）

肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：

T≤37.8℃

心率≤100次/分

呼吸頻率≤24次/分

血壓：收縮壓≥90mmHg

呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度

≥90%或PaO2≥60mmHg

能夠口服進(jìn)食

精神狀態(tài)正常103抗感染治療療程

至少5天，一般7—10天或更什么時(shí)間對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)？

一般抗感染治療后48-72小時(shí)

有效表現(xiàn)：

體溫下降、癥狀改善

臨床狀態(tài)穩(wěn)定

白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常

X線病灶吸收較遲104什么時(shí)間對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)？

一般抗感染治療后472小時(shí)癥狀無改善的原因？

藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥

特殊病原體感染：結(jié)核、真

菌、病毒等

出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的

宿主因素如：免疫抑制

非感染性疾病誤診為肺炎

藥物熱10572小時(shí)癥狀無改善的原因？

藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐肺炎球菌肺炎

106肺炎球菌肺炎

24

肺炎球菌炎

是由肺炎球菌（pneumococcalpneumonia）或稱肺炎鏈球菌（streptococcuspneumoniae）所引起，

占院外感染肺炎中的半數(shù)以上。107

肺炎球菌炎

是由肺炎球菌（pneumococ[病因、發(fā)病機(jī)制]

肺炎球菌為革蘭陽性球菌，常成對(duì)（肺炎雙球菌）或呈鏈狀排列（肺炎鏈球菌），菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原性，根據(jù)血清試驗(yàn)現(xiàn)已知有86個(gè)亞型。成人致病菌多屬1-9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)，這些細(xì)菌為上呼吸道正常菌群，只有當(dāng)免疫力降低時(shí)方始致病。108[病因、發(fā)病機(jī)制]

肺炎球菌為

肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞；其致病力是由于含有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，迅速出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn氏孔向肺的中央部分?jǐn)U散，甚至蔓及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，且容易累及胸膜。109

肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空【病理】

病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期和消散期。實(shí)際上四個(gè)病理階段并無絕對(duì)分界，在使用抗生素的情況下，這種典型的病理分期已不多見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維疤痕。110【病理】

病理改變有充血期11129

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

患者常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半數(shù)病例有數(shù)日的上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀。起病多急聚，有高熱，半數(shù)伴寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)可以升到39-40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留熱，與脈率相平行?？捎谢紓?cè)胸疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。112

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

患二、體征

急性病面容—面頰緋紅、鼻翼扇動(dòng)、

皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有

單純皰疹

合并有敗血癥時(shí)---皮膚、粘膜出血

點(diǎn)，鞏膜黃染。

早期肺部體征無明顯異常，肺實(shí)變時(shí)

有典型的體征。

自然病程1—2周113二、體征

急性病面容—面頰緋紅、鼻翼扇動(dòng)、

皮膚灼熱

[并發(fā)癥]

肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已較少見。嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者可并發(fā)感染性休克，而呼吸系統(tǒng)癥狀可不明顯。并發(fā)心肌炎時(shí)心動(dòng)過速出現(xiàn)心律紊亂，并發(fā)胸膜炎時(shí)，胸液為漿液纖維蛋白性滲出液。其他：膿胸、心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎等。114

[并發(fā)癥]

肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已較少見

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1、血常規(guī)

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在10-30×109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移或胞質(zhì)內(nèi)毒性顆泣可見。

2、痰液檢查

涂片見革蘭氏陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，可痰培養(yǎng)

3、血培養(yǎng)115【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1、血常規(guī)

【X線檢查】

早期只見肺紋理增粗或受累的肺段，肺葉稍模糊。近年來典型的大葉實(shí)變已較少見，由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征。

【診斷和鑒別診斷】

有典型癥狀、體征的病例，再經(jīng)胸部X線檢查，不難診斷。116【X線檢查】

早期只見肺紋理增右下肺炎117右下肺炎35

鑒別診斷：

一、干酪性肺炎

二、其他病原體引起的肺炎

三、急性肺膿腫

四、肺癌

五、其他疾病

118

鑒別診斷：

一、干酪性肺炎

二、其他病原體引起的肺炎

三、右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改變119右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改變3右下肺癌X線

類似肺炎；

但無急性感

染表現(xiàn)；

血白細(xì)胞也

正常；進(jìn)一

步檢查可協(xié)診。

120右下肺癌X線

類似肺炎；

但無急性感

染表現(xiàn)；

血白細(xì)胞也

右側(cè)包裹性積液121右側(cè)包裹性積液39【治療】

一、抗菌藥物治療

肺炎球菌肺炎，青霉素G為首選?；颊邔?duì)青霉素過敏、耐青霉素鏈球菌（PRSP）或多重耐藥菌株感染可用呼吸氟喹諾酮類、三代頭孢或萬古霉素、替考拉寧等?？咕幬锆煶桃话銥?天或以上，或在退熱后3天停藥。122【治療】

一、抗菌藥物治療

二、支持療法

病人應(yīng)臥床休息，注意足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素等攝入。

三、并發(fā)癥的處理

用適當(dāng)抗菌藥物后，高熱一般在24h內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。體溫再升或3天后仍不退者，應(yīng)考慮肺炎球菌的并發(fā)癥，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，或存在耐藥菌。123二、支持療法

病人應(yīng)臥床休息，注意足夠蛋白質(zhì)、

四、感染性休克的治療

1．補(bǔ)充血容量

只有當(dāng)血容量得到適當(dāng)補(bǔ)充后，血管活性藥物的作用才能有效地發(fā)揮。下列證據(jù)反映血容量已補(bǔ)足：口唇紅潤、肢端溫暖、收縮壓>11.97kPa（90mmHg）、脈壓差＞3.99kPa（30mmHg）、脈率<100次／分、尿量>30ml/h、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。124

四、感染性休克的治療

1．補(bǔ)充血容量

只有當(dāng)血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉

明等，維持收縮壓>90mmHg，以

保證重要器官的血液供應(yīng)

控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患

者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，

待病原菌明確之后，再作調(diào)整

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全

身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)

用激素

糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂

處理心衰125血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉

明等，維持收葡萄球菌肺炎

126葡萄球菌肺炎

44

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。病情較重，常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病，免疫功能已經(jīng)受損的病人，如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒以及原已患有支氣管－肺病者。127

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。病【病因和發(fā)病機(jī)制】

分為：凝固酶陽性（主要為金黃色

葡萄球菌）

凝固酶陰性（表皮葡萄球菌

和腐生葡萄球菌等）

主要致病物質(zhì)：毒素和酶（溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等），可引起溶血、殺白細(xì)胞、血管痙攣等。近年有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）128【病因和發(fā)病機(jī)制】

分為：凝固酶陽性（【病理】

多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞

形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫

氣囊腫129【病理】

多處肺實(shí)變、

【臨床表現(xiàn)】

本病起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶絲或呈粉紅色乳狀。病情重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。肺部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。X線陰影的易變性是金葡萄菌肺炎的另一重要特征。130

【臨床表現(xiàn)】

本病起病多根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（可高達(dá)50×109/L），中性粒細(xì)胞比例增加，核左移并有毒性顆粒，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞和液平，已可作出初步診斷。確診有賴于痰的陽性細(xì)菌培養(yǎng)。131根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（可高13250

【治療】

早期將原發(fā)病灶清除引流，同時(shí)選用敏感抗菌藥。

醫(yī)院外感染的金葡萄肺炎，仍可用青霉素

G，每日320萬單位分4次肌注（輕癥）

或每日1000萬—2000萬單位分4次靜脈滴

注（重癥）。133

【治療】

早期將原發(fā)病灶對(duì)于院內(nèi)感染和部分院外發(fā)病者，多為凝

固酶陽性的金葡萄菌，90%以上產(chǎn)生青

霉素酶，應(yīng)給予耐酶的半合成青霉素或

頭孢菌素，如苯唑西林（新青II

oxacillin）、氯唑西林、或奈夫西

林。

耐甲氧西林菌株（MRSA）可用萬古霉素

（1—2g/d）、替考拉寧（首日0.8g/d，

以后0.4g/d）、利奈唑胺等134對(duì)于院內(nèi)感染和部分院外發(fā)病者，多為凝

固酶陽性的金葡萄克雷白桿菌肺炎

135克雷白桿菌肺炎

53

克雷白桿菌肺炎（klebsiellarpneumonia）亦稱肺炎桿菌肺炎或Friedlander肺炎。是由肺炎克雷白桿菌（klebsiellapneumoniae）引起的急性肺部炎癥，多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、已有慢性支氣管-肺疾病和全身衰謁的患者。136

克雷白桿菌肺炎（klebsiellarpneumonia

肺炎克雷白桿菌為革蘭陰性桿菌，常存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，便經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實(shí)變，以上葉較為多見。137

肺炎克雷白桿菌為革蘭陰性桿菌，常存在于人體上呼吸道

本病較多見于中年以上男性病人，起病急劇，有高熱、咳嗽、痰量多和胸痛，可有紫紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)類似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但痰呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或紅磚色、膠凍狀，但并非全部病例皆如此典型。X線顯示肺葉或小葉實(shí)變，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，葉間隙下墜。

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本病較多見于中年以上男性病人，起病急劇，右上肺膿腫139右上肺膿腫57

確診有待于痰的細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其他革蘭陰性桿菌所引起的肺炎相鑒別。年老、白細(xì)胞減少、菌血癥及原有嚴(yán)重疾病患者預(yù)后較差。140確診有待于痰的細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其

及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。首選氨基甙類抗生素，如慶大霉素、卡那霉素。重癥宜加用頭孢菌素如頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢噻肟等。

141及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。首選氨基甙類抗生素，軍團(tuán)菌肺炎

142軍團(tuán)菌肺炎

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軍團(tuán)和菌肺炎（legionairesdisease）是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌(legionellapneumophila)引起的一種以肺炎為主的全身性疾病，1976年被確認(rèn)。143

軍團(tuán)和菌肺炎（legionairesdiseas該菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴發(fā)流行。中老年人以及有慢性心、肺、腎病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、艾滋病或接受免疫抑制劑者易發(fā)本病。

144該菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入，起病緩慢，但也可經(jīng)2-10天潛伏期而急驟發(fā)病。本病可呈暴發(fā)流行。有乏力、肌痛、頭痛和高熱寒顫，有20%患者可有相對(duì)緩脈。痰量少，粘性，可帶血，但一般不呈膿性。也可有惡心、嘔吐和水樣腹瀉。嚴(yán)重者有神經(jīng)精神癥狀，如感覺遲鈍、譫妄，并可出現(xiàn)呼吸衰竭和休克。145起病緩慢，但也可經(jīng)2-10天潛伏期而急驟發(fā)病。本病可

X線顯示肺炎早期為周性斑片狀肺泡內(nèi)浸潤，繼而肺實(shí)變，下葉較多見，單側(cè)或雙側(cè)，病變進(jìn)展迅速，還可伴有胸腔積液。支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查見細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌。

治療首選紅霉素，可以加用利福平。146

X線顯示肺炎早期為周性斑片狀肺泡內(nèi)浸潤，繼而肺實(shí)變肺炎支原體肺炎

147肺炎支原體肺炎

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肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae）所引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎和肺炎。

本病約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10%。148

肺炎支原體肺炎（mycoplasm