病種付費(fèi)與臨床路徑管理策略課件整理

內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革病種付費(fèi)與臨床路徑管理策略1內(nèi)容：1醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望與患者實(shí)際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果。

技術(shù)質(zhì)量technologyquality以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費(fèi)用控制非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量Notechnologyquality醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及時(shí)安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medicalquality

2醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時(shí)的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價(jià)格良好的服務(wù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷3高水平的我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀（1）醫(yī)療質(zhì)量管理運(yùn)行機(jī)制不夠完善

（2）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不夠規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不

科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格（3）醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量不夠牢固4我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀4醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和督促不充分（醫(yī)療護(hù)理的隨意性太強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格5醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷5

在用藥方面，也盲目追求高端、高價(jià)藥品

(醫(yī)院利益/個(gè)人回扣/學(xué)術(shù)引導(dǎo))

如果僅僅要求控制藥品比,那么治療費(fèi)的上漲就是另一個(gè)重要原因

(高端醫(yī)療器械和設(shè)備/高端治療方案的濫用)

我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國(guó)同步了，可是5000億醫(yī)療費(fèi)用支出很大部分被市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了集體的利益和個(gè)人的利益不合理的使用濫用了!66

醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行

缺乏一個(gè)以

循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費(fèi)用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

7醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃體系規(guī)世界范圍內(nèi)的國(guó)家衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)急劇上升，尤以醫(yī)療費(fèi)用更甚，超出國(guó)民生產(chǎn)總值和國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值及物價(jià)指數(shù)的增長(zhǎng),已經(jīng)成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的沉重負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比(見表)：Au澳大利亞Can加拿大UK英國(guó)US美國(guó)OECD經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織平均醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀：世界范圍內(nèi)的國(guó)家衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)急劇上升，尤以醫(yī)療費(fèi)用更甚，超出國(guó)民9醫(yī)藥費(fèi)用控制是一項(xiàng)相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)樾枰槍?duì)患者、醫(yī)院和藥品等幾個(gè)環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的措施。99醫(yī)藥費(fèi)用控制是一項(xiàng)相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)樾枰槍?duì)患者、醫(yī)病種付費(fèi)與臨床路徑管理策略課件整理20世紀(jì)90年代以前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為17%，90年代后為24%，而同期GDP年平均長(zhǎng)率為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率明顯高于GDP的年平均增長(zhǎng)率。城市居民醫(yī)療費(fèi)用從1992年的382.62億元增長(zhǎng)為2002年的2826.62億元，增長(zhǎng)了6.39倍；城市居民住院費(fèi)用從1992年的169.14億元增長(zhǎng)為2002年的1461.94億元，增長(zhǎng)了7.64倍。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況

1120世紀(jì)90年代以前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為17%，90醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入中，藥費(fèi)收入比例占50%左右，檢查治療費(fèi)收入比例占30%左右。由此可以看出，藥品經(jīng)營(yíng)收入以及檢查治療收費(fèi)對(duì)供方醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)起著主要決定作用。

2007年，扣除物價(jià)影響因素后，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)下降2.3%，其中部屬醫(yī)院人均門診費(fèi)用上漲0.7%，省、地級(jí)市、縣級(jí)市和縣屬醫(yī)院均有所下降；人均住院費(fèi)用上漲3.1%，部、省屬醫(yī)院人均住院費(fèi)用分別下降1.6%、4.3%，而地級(jí)市、縣級(jí)市和縣屬醫(yī)院分別上漲2.8%、2.9%、1.5%。12醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入中，藥費(fèi)收入比例占50%左右，檢查治療費(fèi)收入災(zāi)難性衛(wèi)生支出：當(dāng)家庭的整個(gè)衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40％，則認(rèn)為家庭面臨災(zāi)難性衛(wèi)生支出。災(zāi)難性衛(wèi)生支出不單存在于貧困家庭，目前出現(xiàn)了災(zāi)難性衛(wèi)生支出由貧困階層向富裕階層轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。與此同時(shí)，貧困階層災(zāi)難性衛(wèi)生支出反倒減少，因?yàn)檫^于高昂的醫(yī)療費(fèi)用，他們只能放棄治療。災(zāi)難性衛(wèi)生支出：衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有38.2％的居民有病不就醫(yī)，有21％的人應(yīng)住院而不住院。衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)有約48.9％的居民有病不就醫(yī)，29.6％應(yīng)住院而不住院。

原因:醫(yī)療費(fèi)用上漲過快、政府投入不足、個(gè)人支出比例過高等導(dǎo)致看不起病、吃不起藥。

世界衛(wèi)生組織:低收入國(guó)家每年2%～7%人口因病致貧。衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革醫(yī)院應(yīng)對(duì)單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的策略15內(nèi)容：15（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化

（3）醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用

（4）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷

（5）醫(yī)院缺乏有效的成本控制機(jī)制

（6）非理性的醫(yī)療消費(fèi)觀念和行為醫(yī)保是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的關(guān)鍵！醫(yī)療費(fèi)用上漲

16（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化（3）醫(yī)定期組織有關(guān)科室有計(jì)劃地進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)放單病種每日費(fèi)用跟蹤調(diào)查表，隨時(shí)了解相關(guān)病種的費(fèi)用變動(dòng)情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，定期考核限價(jià)病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、單病種材料支出比率、單病種檢查項(xiàng)目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標(biāo)，進(jìn)行單病種質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)。工作部署情況—管理試點(diǎn)工作溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實(shí)施的過程如下：所以，對(duì)病種付費(fèi)的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費(fèi)用控制按患者病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征制定病種費(fèi)用控制的標(biāo)準(zhǔn)將是今后我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的研究重點(diǎn)和費(fèi)用支付改革的發(fā)展趨勢(shì)。臨床路徑的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則就會(huì)虧損。與此同時(shí)，貧困階層災(zāi)難性衛(wèi)生支出反倒減少，因?yàn)檫^于高昂的醫(yī)療費(fèi)用，他們只能放棄治療。缺乏一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費(fèi)用控制缺乏依據(jù)C、將找出的各要素進(jìn)行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況62億元增長(zhǎng)為2002年的2826.病種付費(fèi)與臨床路徑管理策略2009年4月6日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。第一波即美國(guó)于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國(guó)在1989年啟用臨床路徑；弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性我國(guó)單病種質(zhì)量控制和費(fèi)用管理的應(yīng)用衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比(見表)：我國(guó)政府和相關(guān)職能部門

積極探索

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)控制醫(yī)療成本

17定期組織有關(guān)科室有計(jì)劃地進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)放單病種每日優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.患者方便2.容易操作3.保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系簡(jiǎn)單1.通過高投入帶來高產(chǎn)出，通過多消耗資源多產(chǎn)生利潤(rùn)，通過病人多花錢多得利益。質(zhì)量管理的動(dòng)力是被動(dòng)的，醫(yī)務(wù)人員不關(guān)心醫(yī)療服務(wù)成本。2.無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，容易造成服務(wù)過度,誘導(dǎo)服務(wù)、有償服務(wù)，拿回扣。行風(fēng)每況愈下。3.當(dāng)醫(yī)療質(zhì)量不高、發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)院可增加收入（有償服務(wù)，無限資源）。4.為了舉證倒置和個(gè)人利益，無依據(jù)檢查、無依據(jù)用藥泛濫。資源浪費(fèi)可致藥源性疾病，消耗能源，污染環(huán)境。5.醫(yī)院缺乏成本控制意識(shí)6刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價(jià)格藥物、耗材7以藥養(yǎng)醫(yī)不能改善8費(fèi)用控制力度小9審查工作量大，管理成本較高10醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)困難醫(yī)院沒有直接的費(fèi)用控制措施，這是醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的根本原因不取消項(xiàng)目收費(fèi)制度，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量很難提高，醫(yī)療費(fèi)用仍將大幅增長(zhǎng)，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的問題不會(huì)得到控制。利弊比較：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.患者方便1.通過高投入帶來高產(chǎn)出，通過多消優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.不需要復(fù)雜的測(cè)算2.醫(yī)院容易接受3.管理成本低4.費(fèi)用控制力度大。1.醫(yī)院會(huì)主動(dòng)減少醫(yī)療服務(wù)的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣2.確定預(yù)算總額有一定的難度，因?yàn)楹侠碇С龅母拍铍y以界定3.弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性利弊比較：總額預(yù)付

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.不需要復(fù)雜的測(cè)算1.醫(yī)院會(huì)主動(dòng)減少醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.方法簡(jiǎn)便易行，保險(xiǎn)人和醫(yī)院均易操作2.醫(yī)療費(fèi)用控制有效3.管理相對(duì)簡(jiǎn)單，管理成本不高

1.誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時(shí)間相對(duì)較短者，推諉重病患者2.分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”3.醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降

采用這種付費(fèi)方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點(diǎn)，因醫(yī)院希望減少服務(wù)量或降低服務(wù)檔次以獲得更大的效益，而處于被動(dòng)地位的患者可能成為犧牲品。保險(xiǎn)人在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，往往通過設(shè)定醫(yī)院準(zhǔn)入制度和協(xié)議來限制醫(yī)院的醫(yī)療行為利弊比較：按人頭付費(fèi)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.方法簡(jiǎn)便易行，保險(xiǎn)人和醫(yī)院均易操作1.誘導(dǎo)醫(yī)利弊比較：按病種付費(fèi)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.通過提高服務(wù)能力和水平，規(guī)范服務(wù)行為，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，減少醫(yī)療服務(wù)資源浪費(fèi)，改善績(jī)效獲得利潤(rùn)和利益。質(zhì)量管理是主動(dòng)積極的，醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)參與醫(yī)療服務(wù)成本管理。通過好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療服務(wù)資源獲得利益。2提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效果最顯著、控制醫(yī)療服務(wù)資源浪費(fèi)和降低醫(yī)療費(fèi)用最有效、最可靠的辦法。3質(zhì)量與價(jià)格之間呈現(xiàn)反比關(guān)系。好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，價(jià)格必然是低的，醫(yī)療資源的利用必然是合理的。4這種支付方式發(fā)揮提高質(zhì)量、降低費(fèi)用、減少浪費(fèi)的原理就是把病人、保險(xiǎn)公司和醫(yī)保部門的錢相對(duì)于醫(yī)院來講由無限資源變成有限資源，其他支付方式缺乏這種直接激勵(lì)作用。5它把質(zhì)量管理和資源使用的權(quán)限、責(zé)任直接交給科主任，而不是醫(yī)院來管理。質(zhì)量保證的因素就是科主任，而不是其他人。6能夠促進(jìn)醫(yī)院建立健全成本核算體系，努力降低經(jīng)營(yíng)成本；提高病案管理質(zhì)量，促進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)；促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化與程序化管理；鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥病人。7能顯著改善以藥養(yǎng)醫(yī)的不良局面，提高技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用8支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)更科學(xué)9費(fèi)用控制力度大，極大地遏制了醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)10患者的利益可以得到較好的保障11醫(yī)院為在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，迫使其主動(dòng)提高服務(wù)效率，增進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步1.醫(yī)院人為減少病人的實(shí)際住院日2.醫(yī)院增加門診服務(wù)，隨之導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用并未得到有效控制3.醫(yī)院不愿收治危重病人4.部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目5.管理成本極高6.審查工作量大美國(guó)推行的按疾病診斷付費(fèi)方案包括了大約80%的病種，其他20%的病種通過其他方式，如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)來解決。把幾種付費(fèi)方式綜合起來使用，避免了很多困難和問題。預(yù)付制方法正逐漸成為付費(fèi)方式的主流，預(yù)付制更能調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方參與風(fēng)險(xiǎn)管理的積極性，同時(shí)又容易達(dá)到控制費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。利弊比較：按病種付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.通過提高服務(wù)能力和水平優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注這是傳統(tǒng)的方法，可以歸入按總額預(yù)算方式。把預(yù)算資金分配在一定的條目中（人員、食物、藥品），條目之間的資金不能挪用。不過，對(duì)整個(gè)醫(yī)院的預(yù)算也可以劃分為“成本中心”，如洗衣成本中心，內(nèi)科成本中心等。使用的國(guó)家有阿爾巴尼亞、摩爾多瓦等。利弊比較：按預(yù)算條目

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注這是傳統(tǒng)的方法，可以歸入按總額預(yù)算方式。把預(yù)算資優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注管理簡(jiǎn)單

住院成本不能均勻地分布按天付費(fèi)鼓勵(lì)了長(zhǎng)的住院日

這種付費(fèi)的依據(jù)常常是醫(yī)院歷史上的成本除以病人的住院日數(shù)，就是每天支付的費(fèi)用?，F(xiàn)在常用于長(zhǎng)期保健醫(yī)院和老年護(hù)理院“住院人頭”的方法。住院時(shí)間越長(zhǎng)，每天費(fèi)用越低利弊比較：按天數(shù)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注管理簡(jiǎn)單住院成本不能均勻地分布這種付費(fèi)的依據(jù)常病種付費(fèi)與臨床路徑管理策略課件整理醫(yī)療費(fèi)用上漲的12%是由第三方的事后付費(fèi)方式—按服務(wù)付費(fèi)所引起的。而預(yù)付制是通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總支出，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)療行為來控制費(fèi)用的。從美國(guó)的按病種預(yù)付制實(shí)踐看，幾乎所有的研究都發(fā)現(xiàn)，在支付方式改變以后的數(shù)年間，住院時(shí)間比實(shí)行按病種預(yù)付制以前縮短了1／5到1／4。可見，按病種預(yù)付制通過提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)影響醫(yī)院行為，能夠防止醫(yī)院延長(zhǎng)住院時(shí)間或提供不必要的、可有可無的保健服務(wù)，以降低成本或者至少降低醫(yī)院成本上升的速度，控制了醫(yī)療費(fèi)用的過度上漲。醫(yī)療費(fèi)用控制的發(fā)展趨勢(shì)25醫(yī)療費(fèi)用上漲的12%是由第三方的事后付費(fèi)方式—按服務(wù)付費(fèi)所引我國(guó)部分地區(qū)開始探索總量控制和單病種費(fèi)用控制等方法，這些方法是典型的預(yù)付制的支付方式。這是我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式上的一次重大變革，它把控制的重點(diǎn)由需方轉(zhuǎn)向了供方，并有效地規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)供方的醫(yī)療行為。26我國(guó)部分地區(qū)開始探索總量控制和單病種費(fèi)用控制等方法，這些方法住院成本不能均勻地分布16個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家重點(diǎn)聯(lián)系城市溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境與醫(yī)院的總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)保持一致。住院時(shí)間越長(zhǎng)，每天費(fèi)用越低2007年，扣除物價(jià)影響因素后，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)下降2.包括5類指標(biāo)(見下圖)。所以，對(duì)病種付費(fèi)的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費(fèi)用控制按患者病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征制定病種費(fèi)用控制的標(biāo)準(zhǔn)將是今后我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的研究重點(diǎn)和費(fèi)用支付改革的發(fā)展趨勢(shì)。另一方面，醫(yī)院可以通過減少對(duì)每一位患者的服務(wù)或者拒絕接收病情嚴(yán)重的患者或減少服務(wù)項(xiàng)目以降低成本。此前，全國(guó)其他一些地方也正陸續(xù)推行單病種限價(jià)。醫(yī)院會(huì)主動(dòng)減少醫(yī)療服務(wù)的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革■控制藥品使用比例，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用與管理制提高病案管理質(zhì)量，促進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)；5、科學(xué)評(píng)估病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國(guó)家開始探索臨床路徑在各自國(guó)家的運(yùn)用；20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）。我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國(guó)同步了，可是5000億醫(yī)療費(fèi)用支出很大部分被市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了集體的利益和個(gè)人的利益不合理的使用濫用了!定期組織有關(guān)科室有計(jì)劃地進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)放單病種每日費(fèi)用跟蹤調(diào)查表，隨時(shí)了解相關(guān)病種的費(fèi)用變動(dòng)情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，定期考核限價(jià)病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、單病種材料支出比率、單病種檢查項(xiàng)目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標(biāo)，進(jìn)行單病種質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)。？隨著我們國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，需要不斷探索多種形式支付制度下即能保證醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度得到有效控制的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。所以，對(duì)病種付費(fèi)的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費(fèi)用控制按患者病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征制定病種費(fèi)用控制的標(biāo)準(zhǔn)將是今后我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的研究重點(diǎn)和費(fèi)用支付改革的發(fā)展趨勢(shì)。

我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的趨勢(shì)27住院成本不能均勻地分布隨著我們國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平的提高以及醫(yī)療保障我國(guó)目前實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)。大多數(shù)國(guó)家轉(zhuǎn)到病例組合與通過總額支付固定資金的組合方式。付費(fèi)系統(tǒng)有無數(shù)個(gè)變種，而且付費(fèi)方法是混合使用的。我國(guó)目前實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)。付費(fèi)方式改革方向已經(jīng)明確一般而言，就國(guó)家來說，綜合支付方式優(yōu)于單一方式。不同的付費(fèi)方式對(duì)質(zhì)量與價(jià)格有顯著不同的影響，政府和管理人員應(yīng)加快付費(fèi)方式的應(yīng)用研究，尤其在目前看病難看病貴的大背景下更應(yīng)高度重視這項(xiàng)工作。一種特定方式是否理想取決于特定的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、制度、文化狀況及改革的目的。多種付費(fèi)方式并存應(yīng)該是今后我國(guó)主要支付方式。由于病種付費(fèi)方式對(duì)提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)資源控制力度最顯著，盡快找到適合我國(guó)國(guó)情、具有我國(guó)特色的按病種與病例組合(casemix)付費(fèi)方式，是近期付費(fèi)方式改革和研究工作的重點(diǎn)之一。付費(fèi)方式改革方向已經(jīng)明確內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革病種付費(fèi)與臨床路徑管理策略30內(nèi)容：30

？

因此需要在單病種質(zhì)量控制和費(fèi)用管理影響因素進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，建立有效的管理控制策略使醫(yī)院工作人員的個(gè)人行為與醫(yī)院的總體目標(biāo)保持一致，促進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制的形成。

單病種質(zhì)量控制和費(fèi)用管理的影響因素如何制定單病種質(zhì)量控制和費(fèi)用管理的策略確保醫(yī)院的員工的工作目標(biāo)和行為與醫(yī)院的總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)保持一致。31因此需要在單病種質(zhì)量控制和費(fèi)用管理影響因素進(jìn)行分析的基降低成本的激勵(lì)具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過付出更多努力，提高效率，真正降低服務(wù)成本。另一方面，醫(yī)院可以通過減少對(duì)每一位患者的服務(wù)或者拒絕接收病情嚴(yán)重的患者或減少服務(wù)項(xiàng)目以降低成本。如何在降低費(fèi)用同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量？32降低成本的激勵(lì)具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過付20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。3320世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。

34在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心此后，該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。在美國(guó)，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時(shí)間，由于施行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級(jí)各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。35此后，該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則就會(huì)虧損。為了生存，醫(yī)院必須探索低于病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)方法和模式。臨床路徑既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，節(jié)約資源，又能達(dá)到單病種質(zhì)量管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式。它融入了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量改進(jìn)等先進(jìn)管理思想。目前美國(guó)約60%醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用。正在從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科擴(kuò)展。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的轉(zhuǎn)變?nèi)绻t(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從黑龍江省大慶油田總醫(yī)院龍南醫(yī)院臨床路徑的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性（2）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不夠規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)62億元增長(zhǎng)為2002年的2826.B、分別對(duì)各層別類別找出所有可能原因（因素）。在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。對(duì)臨床路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，采用逐個(gè)病例與同種疾病標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較。高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價(jià)格質(zhì)量保證的因素就是科主任，而不是其他人。不取消項(xiàng)目收費(fèi)制度，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量很難提高，醫(yī)療費(fèi)用仍將大幅增長(zhǎng)，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的問題不會(huì)得到控制。醫(yī)療質(zhì)量管理模式應(yīng)突出診療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費(fèi)。弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性（4）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷早在1992年衛(wèi)生部就印發(fā)了《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》要求各級(jí)醫(yī)院至少做好《標(biāo)準(zhǔn)》中所列的102種疾病的質(zhì)量管理。此標(biāo)準(zhǔn)提出了102個(gè)病種的療效標(biāo)準(zhǔn)及臨床評(píng)定指標(biāo)（包括療效：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、病死率、平均住院日，平均醫(yī)療費(fèi)用）。2004年8月,衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，選擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海等地探索試點(diǎn)。2006年3月20日，山東省衛(wèi)生廳規(guī)定，山東418家二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2006年將全部開展單病種限價(jià)收費(fèi)。截止2006年底，山東省共有288家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了單病種限價(jià)收費(fèi)，占山東省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(416所)的69．23％。我國(guó)單病種質(zhì)量控制和費(fèi)用管理的應(yīng)用37黑龍江省大慶油田總醫(yī)院龍南醫(yī)院早在1992年衛(wèi)生部就

2006年4月1日起，河南省342所二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行單病種限價(jià)收費(fèi)，180余種常見病有了“封頂價(jià)”。此前，全國(guó)其他一些地方也正陸續(xù)推行單病種限價(jià)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部2007年1月消息，2006年，全國(guó)有4198家醫(yī)院實(shí)行了單病種(5種以上)限價(jià)收費(fèi)，占醫(yī)院總數(shù)的22％。382006年4月1日起，河南省342所二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用臨床路徑發(fā)現(xiàn)

規(guī)范診療行為

降低平均住院日醫(yī)療質(zhì)量費(fèi)用下降增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性

臨床路徑的流程管理程度的角度，對(duì)單病種醫(yī)療質(zhì)量的管理效果進(jìn)行全面客觀、科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，從而提供客觀、有效的反饋信息來控制醫(yī)療質(zhì)量，是今后醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向。39歐美發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用臨床路徑發(fā)現(xiàn)臨床路徑的流程管

2009年4月6日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。完善醫(yī)療保障監(jiān)管。

402009年4月6日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生

負(fù)面影響節(jié)省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低級(jí)人力降低品質(zhì)：提早趕病人出院，分段住院，選擇病人診斷取巧：upcoding，故意misscoding，改變主診斷，添加不適之次診斷衡量病情輕重，拒收重癥轉(zhuǎn)嫁門、急診，改變?nèi)肆Y(jié)構(gòu)，診療科、項(xiàng)組合虛報(bào)、浮報(bào)

負(fù)面影響節(jié)省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低級(jí)人力臨床路徑的概念臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。42臨床路徑的概念臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他

2007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)應(yīng)用臨床路徑的效果分析：◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；◆提高病人對(duì)服務(wù)的滿意；◆提高醫(yī)院的知名度與病人流量；◆在經(jīng)濟(jì)效益上能夠達(dá)到每個(gè)符合路徑病人節(jié)省一千美元的效果。432007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)應(yīng)用臨床路徑的效果分析：43

臨床路徑的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)規(guī)范診療行為

降低平均住院日保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)費(fèi)用控制增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性

4444臨床路徑的應(yīng)用推廣世界性地開展臨床路徑經(jīng)歷了4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國(guó)在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國(guó)家開始探索臨床路徑在各自國(guó)家的運(yùn)用；第三波涉及的國(guó)家主要有比利時(shí)、日本、新加坡、德國(guó)；第四波代表國(guó)家為南韓和厄瓜多爾。45臨床路徑的應(yīng)用推廣45

臺(tái)灣在1995年推行了健康保險(xiǎn)制度，病人醫(yī)療費(fèi)用由按服務(wù)量計(jì)費(fèi)(按量計(jì)酬制)的方式計(jì)算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計(jì)酬制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺(tái)灣已開展起來，3～4年的時(shí)間中都取得了很好的效果。我國(guó)臨床路徑探索與實(shí)施現(xiàn)狀46臺(tái)灣在1995年推行了健康保險(xiǎn)制度，病人醫(yī)療費(fèi)用此后，該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。定期組織有關(guān)科室有計(jì)劃地進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)放單病種每日費(fèi)用跟蹤調(diào)查表，隨時(shí)了解相關(guān)病種的費(fèi)用變動(dòng)情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，定期考核限價(jià)病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、單病種材料支出比率、單病種檢查項(xiàng)目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標(biāo)，進(jìn)行單病種質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)。是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望與患者實(shí)際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果。疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革病種付費(fèi)與臨床路徑管理策略◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；每類指標(biāo)又分為監(jiān)測(cè)指標(biāo)和參考指標(biāo)，利用《住院病案首頁》現(xiàn)有數(shù)據(jù)可以統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)列為“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”，利用《住院病案首頁》現(xiàn)有數(shù)據(jù)目前尚不能統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)列為“參考指標(biāo)”。通過高投入帶來高產(chǎn)出，通過多消耗資源多產(chǎn)生利潤(rùn)，通過病人多花錢多得利益。醫(yī)保是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的關(guān)鍵！制作魚刺圖首先要分析問題原因/結(jié)構(gòu)：A、針對(duì)問題點(diǎn)，選擇層別方法（如人機(jī)料法環(huán)測(cè)等）。2003年以來實(shí)施30個(gè)病種以上的醫(yī)院分布情況在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。臨床路徑的流程管理程度的角度，對(duì)單病種醫(yī)療質(zhì)量的管理效果進(jìn)行全面客觀、科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，從而提供客觀、有效的反饋信息來控制醫(yī)療質(zhì)量，是今后醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向。城市居民住院費(fèi)用從1992年的169.不同的付費(fèi)方式對(duì)質(zhì)量與價(jià)格有顯著不同的影響，政府和管理人員應(yīng)加快付費(fèi)方式的應(yīng)用研究，尤其在目前看病難看病貴的大背景下更應(yīng)高度重視這項(xiàng)工作。醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)醫(yī)療費(fèi)用控制的發(fā)展趨勢(shì)轉(zhuǎn)嫁門、急診，改變?nèi)肆Y(jié)構(gòu)，診療科、項(xiàng)組合因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)明確表明對(duì)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場(chǎng)，并積極主動(dòng)成立以醫(yī)院院長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)為主的指導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實(shí)施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評(píng)價(jià)組織。2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國(guó)內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點(diǎn)工作。特別是隨著醫(yī)療費(fèi)用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。47此后，該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷2003年以來我國(guó)不同區(qū)域開展臨床路徑工作的醫(yī)院分布所在區(qū)域醫(yī)院數(shù)量百分比累計(jì)百分比華北地區(qū)2915.115.1東北地區(qū)157.822.9華東地區(qū)6935.958.9華中地區(qū)3819.878.6西南地區(qū)105.283.9西北地區(qū)73.687.5華南地區(qū)2412.5100.0482003年以來我國(guó)不同區(qū)域開展臨床路徑工作的醫(yī)院分布所在區(qū)域2003年以來實(shí)施30個(gè)病種以上的醫(yī)院分布情況區(qū)域

醫(yī)院名稱

病種數(shù)量（個(gè)）持續(xù)時(shí)間（年）華北地區(qū)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院406山西省晉城市人民醫(yī)院561山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院1801東北地區(qū)黑龍江省大慶油田總醫(yī)院龍南醫(yī)院1633華東地區(qū)上海市第六人民醫(yī)院1161浙江省臺(tái)州醫(yī)院414江西省上饒市腫瘤醫(yī)院57

3山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院503山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

485華中地區(qū)河南省焦作市第二人民醫(yī)院302河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院303河南省信陽市第六人民醫(yī)院

302湖北中醫(yī)學(xué)院附屬襄樊市中醫(yī)院

695湖南省人民醫(yī)院

385湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院407西南地區(qū)四川大學(xué)華西醫(yī)院

3311華南地區(qū)廣東省中醫(yī)院835492003年以來實(shí)施30個(gè)病種以上的醫(yī)院分布情況區(qū)域陳竺、曉偉部長(zhǎng)重要批示陳竺部長(zhǎng)：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國(guó)制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。曉偉副部長(zhǎng)：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！薄夺t(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國(guó)102家醫(yī)院開展試點(diǎn)工作全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議曉偉副部長(zhǎng)：醫(yī)院管理的第三次浪潮目前形勢(shì)：領(lǐng)導(dǎo)高度重視陳竺、曉偉部長(zhǎng)重要批示目前形勢(shì)：領(lǐng)導(dǎo)高度重視試點(diǎn)工作目標(biāo)16個(gè)?。ㄊ校?6家醫(yī)院，112個(gè)病種試點(diǎn)醫(yī)院遴選原則：東中西部，三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性16個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家重點(diǎn)聯(lián)系城市組織管理衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門臨床路徑技術(shù)審核專家組各試點(diǎn)醫(yī)院及試點(diǎn)科室實(shí)施步驟啟動(dòng)、實(shí)施、中期評(píng)估、總結(jié)工作部署情況—管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)工作目標(biāo)工作部署情況—管理試點(diǎn)工作制定下發(fā)試點(diǎn)工作方案并遴選試點(diǎn)醫(yī)院制定下發(fā)試點(diǎn)工作方案并遴選試點(diǎn)醫(yī)院成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)10位中國(guó)工程院及科學(xué)院院士22個(gè)臨床專家組1個(gè)綜合組護(hù)理專業(yè)組成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)10位中國(guó)工程院及科學(xué)院醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的影響因素單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用控制的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的支付制度監(jiān)控力度激勵(lì)機(jī)制管理病種覆蓋面影響因素54醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的影響因素單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)單病種質(zhì)量與費(fèi)用管理TextTextTextTextText(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的觀念轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵(3)領(lǐng)導(dǎo)體系的完善和專職機(jī)構(gòu)的設(shè)立是保障(4)以醫(yī)療質(zhì)量為中心的制度建設(shè)是基礎(chǔ)(8)合理的病人分流保障連續(xù)性醫(yī)療是降低控制費(fèi)用的有效途徑(7)科學(xué)的評(píng)價(jià)和有效的激勵(lì)機(jī)制是動(dòng)力(6)動(dòng)態(tài)的質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制是質(zhì)量提高的保障(5)科學(xué)地成本測(cè)算與合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定是中心環(huán)節(jié)(2)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改變和醫(yī)療市場(chǎng)的壓力是費(fèi)用控制的動(dòng)力主要影響因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)55單病種質(zhì)量與費(fèi)用管理TextTextTextTextText

（1）可行性分析（2）建立專門組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)；（3）對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)（4）確定實(shí)施病種制定和落實(shí)配套措施；（5）制定臨床路徑草案與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，（6）相關(guān)人員培訓(xùn)，全員思想發(fā)動(dòng)；（7）先行試點(diǎn)，由點(diǎn)到面；

（8）監(jiān)督實(shí)施，結(jié)果評(píng)價(jià)(定性與定量評(píng)價(jià)相結(jié)合)

（9）實(shí)施工作方案和臨床路徑的修訂

（10)實(shí)施推廣管理控制程序步驟：56（1）可行性分析管理控制程序步驟：56臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實(shí)施的過程如下：提高病案管理質(zhì)量，促進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)；醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)當(dāng)醫(yī)療質(zhì)量不高、發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)院可增加收入（有償服務(wù)，無限資源）。提高病案管理質(zhì)量，促進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)；按天付費(fèi)鼓勵(lì)了長(zhǎng)的住院日（4）確定實(shí)施病種制定和落實(shí)配套措施；陳竺部長(zhǎng)：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國(guó)制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。低收入國(guó)家每年2%～7%人口因病致貧。我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國(guó)同步了，可是5000億醫(yī)療費(fèi)用支出很大部分被市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了集體的利益和個(gè)人的利益不合理的使用濫用了!利弊比較：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)良好的醫(yī)患溝通5它把質(zhì)量管理和資源使用的權(quán)限、責(zé)任直接交給科主任，而不是醫(yī)院來管理。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的影響因素14億元增長(zhǎng)為2002年的1461.醫(yī)療服務(wù)過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和督促不充分（醫(yī)療護(hù)理的隨意性太強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增加）大多數(shù)國(guó)家轉(zhuǎn)到病例組合與通過總額支付固定資金的組合方式?，F(xiàn)在常用于長(zhǎng)期保健醫(yī)院和老年護(hù)理院“住院人頭”的方法。我國(guó)目前實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開發(fā)、實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)科室的積極參與，同時(shí)還需要相關(guān)的激勵(lì)約束措施。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實(shí)施的過程如下：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的建立過程57臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實(shí)施的過程如下：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量1.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織領(lǐng)導(dǎo)的重視是醫(yī)療質(zhì)量管理模式成功實(shí)施的關(guān)鍵，健全的管理組織是醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施的保證。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)明確表明對(duì)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場(chǎng)，并積極主動(dòng)成立以醫(yī)院院長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)為主的指導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實(shí)施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評(píng)價(jià)組織。

同時(shí)，分別成立臨床路徑實(shí)施和評(píng)價(jià)小組，負(fù)責(zé)收集基礎(chǔ)信息、分析和確定病種、制定以及修改技術(shù)路徑、全程監(jiān)控等工作。581.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織582.輿論宣傳，更新觀念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量為一種“大質(zhì)量觀。它主要強(qiáng)調(diào)工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理，以及社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意程度。醫(yī)院?jiǎn)T工，尤其是廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解、熟識(shí)程度對(duì)管理模式的順利、卓有成效的實(shí)施具有重要影響。

因而，要采取多種教育手段和形式，加大對(duì)管理模式的宣傳力度，使廣大醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式有一個(gè)正確客觀的認(rèn)識(shí)。592.輿論宣傳，更新觀念593.理順關(guān)系，明確的職責(zé)

在實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，不能單純依靠醫(yī)院一方的努力，而要求衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、物價(jià)部門多方協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生行政部門在出臺(tái)相應(yīng)政策法規(guī)的同時(shí)，要加大宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)院資源配置，同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行和監(jiān)管考核力度，做到令行禁止，對(duì)拒不執(zhí)行者給以處罰。

醫(yī)保部門要及時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，變后付制為預(yù)付制，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)院和物價(jià)部門的聯(lián)系，科學(xué)核算醫(yī)療費(fèi)用。

物價(jià)部門要及時(shí)調(diào)整醫(yī)療器械、藥品的價(jià)格，控制醫(yī)院用品價(jià)格的不合理增長(zhǎng)，當(dāng)由于原料等不可控因素導(dǎo)致費(fèi)用增長(zhǎng)時(shí)，要及時(shí)與醫(yī)保部門及醫(yī)院聯(lián)系，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格限價(jià)的合理性?？梢酝ㄟ^提高管理水平和科學(xué)技術(shù)水平，嚴(yán)格控制成本支出，變“粗放式”管理為“精細(xì)化”管理。在醫(yī)院內(nèi)部，實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，同樣，不能單純依靠某部門單方面的努力，而要臨床科室、醫(yī)務(wù)科、社區(qū)合作部和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全員行動(dòng)起來，各司其責(zé)，密切配合，才能使單病種醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施。603.理順關(guān)系，明確的職責(zé)604.范醫(yī)療行為醫(yī)療質(zhì)量管理模式應(yīng)突出診療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費(fèi)。因此，首先要在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，對(duì)每一病例進(jìn)行疾病病種、病情程度、治療方法、平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理、控制和評(píng)價(jià)。建立適合的臨床路徑。614.范醫(yī)療行為61患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進(jìn)入CP按CP流程實(shí)施診療計(jì)劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程62患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入0123①確定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)。②成本測(cè)算：目前可以采取兩種測(cè)算辦法（兩個(gè)定價(jià)方式）：

A.制定臨床路徑，按路徑內(nèi)容依照現(xiàn)在各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格累加。

B.制定臨床路徑，全成本測(cè)算定價(jià)。5、科學(xué)評(píng)估病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)0123①確定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)。5、科學(xué)評(píng)估病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)續(xù)續(xù)6.控制和規(guī)范藥物使用

■

藥品使用目標(biāo)管理方案■

圍術(shù)期抗菌藥物用藥方案■抗菌藥物分線管理方案■

控制藥品使用比例，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用與管理制度。（醫(yī)務(wù)處、院感辦和醫(yī)療專家組進(jìn)行全面質(zhì)量檢查排第1位的抗菌藥物、用量前10位醫(yī)師用藥診治病例）■重點(diǎn)清理靠更換名稱、改變劑型所謂“新藥”?！鰣?jiān)持臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示通報(bào)制度

（單品種用藥總量、

醫(yī)師用藥情況監(jiān)控、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)通報(bào)等）6.控制和規(guī)范藥物使用7.強(qiáng)化監(jiān)管，提高執(zhí)行力定期組織有關(guān)科室有計(jì)劃地進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)放單病種每日費(fèi)用跟蹤調(diào)查表，隨時(shí)了解相關(guān)病種的費(fèi)用變動(dòng)情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，定期考核限價(jià)病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、單病種材料支出比率、單病種檢查項(xiàng)目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標(biāo)，進(jìn)行單病種質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)。7.強(qiáng)化監(jiān)管，提高執(zhí)行力8.加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)查違章事件設(shè)立舉報(bào)電話，聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，定期聽取意見和建議，隨時(shí)接受各方面的咨詢、投訴。建立并嚴(yán)格落實(shí)出院病人回訪制度，及時(shí)收集患者的反饋信息并在全院及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。9.嚴(yán)格考核，嚴(yán)肅處理醫(yī)院將單病種限價(jià)實(shí)施情況與個(gè)人考核直接掛鉤，對(duì)檢查結(jié)果按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法和有關(guān)規(guī)定與科室或當(dāng)事人兌現(xiàn)。8.加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)查違章事件9.嚴(yán)格考核，嚴(yán)肅處理10.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

本著安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量可以用服務(wù)的功能性、經(jīng)濟(jì)性、安全性、時(shí)間性、舒適性、文明性六個(gè)質(zhì)量特性來描述。因此醫(yī)療質(zhì)量管理可以通過對(duì)上述六個(gè)方面來進(jìn)行度量評(píng)價(jià)。對(duì)臨床路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，采用逐個(gè)病例與同種疾病標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較。進(jìn)行醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用消耗和工作效率的綜合評(píng)價(jià)。

在此基礎(chǔ)上，進(jìn)入臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量加以評(píng)估，一方面通過單個(gè)病例的評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行評(píng)價(jià)；另一方面可進(jìn)行病種、病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)療費(fèi)用消耗的病種質(zhì)量評(píng)價(jià)。

6810.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系68手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)：

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)：

病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。69手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)：69由于醫(yī)院的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和醫(yī)療行為的過程特點(diǎn)，在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理過程中呈現(xiàn)繁多的質(zhì)量控制鏈、控制點(diǎn)，每個(gè)控制點(diǎn)具有各不相同的質(zhì)量特性因此醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理全過程中，最為復(fù)雜、難度最大也是最為重要的關(guān)鍵所在。主要在于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的操作行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量監(jiān)控體系的健全與否，標(biāo)準(zhǔn)在于考核醫(yī)療程序是否與標(biāo)準(zhǔn)操作程序相符合，同時(shí)傾向于對(duì)醫(yī)療行為的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于醫(yī)院的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和醫(yī)療行為的過程特點(diǎn)，在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理過程中住院臨床指標(biāo)：包括5類指標(biāo)(見下圖)。每類指標(biāo)又分為監(jiān)測(cè)指標(biāo)和參考指標(biāo)，利用《住院病案首頁》現(xiàn)有數(shù)據(jù)可以統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)列為“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”，利用《住院病案首頁》現(xiàn)有數(shù)據(jù)目前尚不能統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)列為“參考指標(biāo)”。住院臨床指標(biāo)：住院總死亡率不同入院情況患者住院死亡率住院患者出院31天因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再住院率非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率醫(yī)院感染總發(fā)生率擇期手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率住院患者壓瘡發(fā)生率住院總死亡率手術(shù)部位感染總發(fā)生率外科手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)預(yù)防性使用抗菌藥物比例醫(yī)療事故發(fā)生率醫(yī)療糾紛發(fā)生率監(jiān)測(cè)指標(biāo)參考指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)參考指標(biāo)落點(diǎn)在中心線一側(cè)連續(xù)出現(xiàn)3σμ●●●●●-3σ●●●●在中心一側(cè)出現(xiàn)連續(xù)k點(diǎn)的概率為：落點(diǎn)在中心線一側(cè)連續(xù)出現(xiàn)3σμ●●●●●-3σ●●●●在中心繪制y值控制圖繪制y值控制圖繪制選控圖繪制選控圖制作魚刺圖首先要分析問題原因/結(jié)構(gòu)：A、針對(duì)問題點(diǎn)，選擇層別方法（如人機(jī)料法環(huán)測(cè)等）。B、分別對(duì)各層別類別找出所有可能原因（因素）。C、將找出的各要素進(jìn)行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。D、分析選取重要因素。E、檢查各要素的描述方法，確保語法簡(jiǎn)明、意思明確。制作魚刺圖首先要分析問題原因/結(jié)構(gòu)：A、針對(duì)問題點(diǎn)，選擇層別東中西部，三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革包括5類指標(biāo)(見下圖)。10位中國(guó)工程院及科學(xué)院院士■抗菌藥物分線管理方案臺(tái)灣在1995年推行了健康保險(xiǎn)制度，病人醫(yī)療費(fèi)用由按服務(wù)量計(jì)費(fèi)(按量計(jì)酬制)的方式計(jì)算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計(jì)酬制。醫(yī)保是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的關(guān)鍵！醫(yī)院應(yīng)對(duì)單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的策略醫(yī)保是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的關(guān)鍵！轉(zhuǎn)嫁門、急診，改變?nèi)肆Y(jié)構(gòu)，診療科、項(xiàng)組合在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國(guó)同步了，可是5000億醫(yī)療費(fèi)用支出很大部分被市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了集體的利益和個(gè)人的利益不合理的使用濫用了!臨床路徑既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，節(jié)約資源，又能達(dá)到單病種質(zhì)量管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式。(4)以醫(yī)療質(zhì)量為中心的制度建設(shè)是基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理模式應(yīng)突出診療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費(fèi)。10患者的利益可以得到較好的保障保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)費(fèi)用控制定期組織有關(guān)科室有計(jì)劃地進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)放單病種每日費(fèi)用跟蹤調(diào)查表，隨時(shí)了解相關(guān)病種的費(fèi)用變動(dòng)情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，定期考核限價(jià)病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、單病種材料支出比率、單病種檢查項(xiàng)目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標(biāo)，進(jìn)行單病種質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)?！鰢g(shù)期抗菌藥物用藥方案3%，其中部屬醫(yī)院人均門診費(fèi)用上漲0.

臨床路徑變異的分析（正、負(fù)變異）病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗(yàn)檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖1臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)未及時(shí)安排手術(shù)檢查單未及時(shí)歸檔術(shù)后未及時(shí)換藥醫(yī)師未及時(shí)完成入院接診病歷書寫未及時(shí)完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異77東中西部，三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性11.建立激勵(lì)約束機(jī)制

建立內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制，根據(jù)指標(biāo)評(píng)價(jià)的好壞作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理系數(shù)，直接與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效和薪酬掛鉤，臨床路徑管理開展較好的科室對(duì)科室主任給予重賞。

建立外部激勵(lì)約束機(jī)制，將臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理納入衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的評(píng)估體系之中，并將其作為質(zhì)量改進(jìn)的決策依據(jù)和經(jīng)費(fèi)核算的依據(jù)之一。7811.建立激勵(lì)約束機(jī)制78

我們需要建立一個(gè)有效率有效益的醫(yī)院，一個(gè)讓老百姓明白、放心、滿意的醫(yī)院，一個(gè)在醫(yī)療過程中感受良好，價(jià)格能夠理解的醫(yī)院。我們需要建立一個(gè)有效率有效益的醫(yī)院，一個(gè)讓老百姓明白、

謝謝！謝謝！

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時(shí)的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價(jià)格良好的服務(wù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷81高水平的

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時(shí)的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價(jià)格良好的服務(wù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷82高水平的內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革醫(yī)院應(yīng)對(duì)單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的策略83內(nèi)容：83優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注這是傳統(tǒng)的方法，可以歸入按總額預(yù)算方式。把預(yù)算資金分配在一定的條目中（人員、食物、藥品），條目之間的資金不能挪用。不過，對(duì)整個(gè)醫(yī)院的預(yù)算也可以劃分為“成本中心”，如洗衣成本中心，內(nèi)科成本中心等。使用的國(guó)家有阿爾巴尼亞、摩爾多瓦等。利弊比較：按預(yù)算條目

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注這是傳統(tǒng)的方法，可以歸入按總額預(yù)算方式。把預(yù)算資

2009年4月6日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。完善醫(yī)療保障監(jiān)管。

852009年4月6日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生

2009年4月6日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。完善醫(yī)療保障監(jiān)管。

862009年4月6日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的影響因素單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用控制的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的支付制度監(jiān)控力度激勵(lì)機(jī)制管理病種覆蓋面影響因素87醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的影響因素單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)

我們需要建立一個(gè)有效率有效益的醫(yī)院，一個(gè)讓老百姓明白、放心、滿意的醫(yī)院，一個(gè)在醫(yī)療過程中感受良好，價(jià)格能夠理解的醫(yī)院。我們需要建立一個(gè)有效率有效益的醫(yī)院，一個(gè)讓老百姓明白、內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革病種付費(fèi)與臨床路徑管理策略89內(nèi)容：1醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望與患者實(shí)際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果。

技術(shù)質(zhì)量technologyquality以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費(fèi)用控制非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量Notechnologyquality醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及時(shí)安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medicalquality

90醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時(shí)的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價(jià)格良好的服務(wù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷91高水平的我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀（1）醫(yī)療質(zhì)量管理運(yùn)行機(jī)制不夠完善

（2）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不夠規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不

科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格（3）醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量不夠牢固92我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀4醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和督促不充分（醫(yī)療護(hù)理的隨意性太強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格93醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷5

在用藥方面，也盲目追求高端、高價(jià)藥品

(醫(yī)院利益/個(gè)人回扣/學(xué)術(shù)引導(dǎo))

如果僅僅要求控制藥品比,那么治療費(fèi)的上漲就是另一個(gè)重要原因

(高端醫(yī)療器械和設(shè)備/高端治療方案的濫用)

我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國(guó)同步了，可是5000億醫(yī)療費(fèi)用支出很大部分被市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了集體的利益和個(gè)人的利益不合理的使用濫用了!946

醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行

缺乏一個(gè)以

循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費(fèi)用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

95醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃體系規(guī)世界范圍內(nèi)的國(guó)家衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)急劇上升，尤以醫(yī)療費(fèi)用更甚，超出國(guó)民生產(chǎn)總值和國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值及物價(jià)指數(shù)的增長(zhǎng),已經(jīng)成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的沉重負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比(見表)：Au澳大利亞Can加拿大UK英國(guó)US美國(guó)OECD經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織平均醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀：世界范圍內(nèi)的國(guó)家衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)急劇上升，尤以醫(yī)療費(fèi)用更甚，超出國(guó)民97醫(yī)藥費(fèi)用控制是一項(xiàng)相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)樾枰槍?duì)患者、醫(yī)院和藥品等幾個(gè)環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的措施。979醫(yī)藥費(fèi)用控制是一項(xiàng)相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)樾枰槍?duì)患者、醫(yī)病種付費(fèi)與臨床路徑管理策略課件整理20世紀(jì)90年代以前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為17%，90年代后為24%，而同期GDP年平均長(zhǎng)率為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率明顯高于GDP的年平均增長(zhǎng)率。城市居民醫(yī)療費(fèi)用從1992年的382.62億元增長(zhǎng)為2002年的2826.62億元，增長(zhǎng)了6.39倍；城市居民住院費(fèi)用從1992年的169.14億元增長(zhǎng)為2002年的1461.94億元，增長(zhǎng)了7.64倍。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況

9920世紀(jì)90年代以前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為17%，90醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入中，藥費(fèi)收入比例占50%左右，檢查治療費(fèi)收入比例占30%左右。由此可以看出，藥品經(jīng)營(yíng)收入以及檢查治療收費(fèi)對(duì)供方醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)起著主要決定作用。

2007年，扣除物價(jià)影響因素后，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)下降2.3%，其中部屬醫(yī)院人均門診費(fèi)用上漲0.7%，省、地級(jí)市、縣級(jí)市和縣屬醫(yī)院均有所下降；人均住院費(fèi)用上漲3.1%，部、省屬醫(yī)院人均住院費(fèi)用分別下降1.6%、4.3%，而地級(jí)市、縣級(jí)市和縣屬醫(yī)院分別上漲2.8%、2.9%、1.5%。100醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入中，藥費(fèi)收入比例占50%左右，檢查治療費(fèi)收入災(zāi)難性衛(wèi)生支出：當(dāng)家庭的整個(gè)衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40％，則認(rèn)為家庭面臨災(zāi)難性衛(wèi)生支出。災(zāi)難性衛(wèi)生支出不單存在于貧困家庭，目前出現(xiàn)了災(zāi)難性衛(wèi)生支出由貧困階層向富裕階層轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。與此同時(shí)，貧困階層災(zāi)難性衛(wèi)生支出反倒減少，因?yàn)檫^于高昂的醫(yī)療費(fèi)用，他們只能放棄治療。災(zāi)難性衛(wèi)生支出：衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有38.2％的居民有病不就醫(yī)，有21％的人應(yīng)住院而不住院。衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)有約48.9％的居民有病不就醫(yī)，29.6％應(yīng)住院而不住院。

原因:醫(yī)療費(fèi)用上漲過快、政府投入不足、個(gè)人支出比例過高等導(dǎo)致看不起病、吃不起藥。

世界衛(wèi)生組織:低收入國(guó)家每年2%～7%人口因病致貧。衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革醫(yī)院應(yīng)對(duì)單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的策略103內(nèi)容：15（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化

（3）醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用

（4）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷

（5）醫(yī)院缺乏有效的成本控制機(jī)制

（6）非理性的醫(yī)療消費(fèi)觀念和行為醫(yī)保是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的關(guān)鍵！醫(yī)療費(fèi)用上漲

104（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化（3）醫(yī)定期組織有關(guān)科室有計(jì)劃地進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)放單病種每日費(fèi)用跟蹤調(diào)查表，隨時(shí)了解相關(guān)病種的費(fèi)用變動(dòng)情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，定期考核限價(jià)病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、單病種材料支出比率、單病種檢查項(xiàng)目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標(biāo)，進(jìn)行單病種質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)。工作部署情況—管理試點(diǎn)工作溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實(shí)施的過程如下：所以，對(duì)病種付費(fèi)的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費(fèi)用控制按患者病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征制定病種費(fèi)用控制的標(biāo)準(zhǔn)將是今后我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的研究重點(diǎn)和費(fèi)用支付改革的發(fā)展趨勢(shì)。臨床路徑的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)疾病分類與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則就會(huì)虧損。與此同時(shí)，貧困階層災(zāi)難性衛(wèi)生支出反倒減少，因?yàn)檫^于高昂的醫(yī)療費(fèi)用，他們只能放棄治療。缺乏一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費(fèi)用控制缺乏依據(jù)C、將找出的各要素進(jìn)行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況62億元增長(zhǎng)為2002年的2826.病種付費(fèi)與臨床路徑管理策略2009年4月6日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。第一波即美國(guó)于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國(guó)在1989年啟用臨床路徑；弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性我國(guó)單病種質(zhì)量控制和費(fèi)用管理的應(yīng)用衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比(見表)：我國(guó)政府和相關(guān)職能部門

積極探索

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)控制醫(yī)療成本

105定期組織有關(guān)科室有計(jì)劃地進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)放單病種每日優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.患者方便2.容易操作3.保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系簡(jiǎn)單1.通過高投入帶來高產(chǎn)出，通過多消耗資源多產(chǎn)生利潤(rùn)，通過病人多花錢多得利益。質(zhì)量管理的動(dòng)力是被動(dòng)的，醫(yī)務(wù)人員不關(guān)心醫(yī)療服務(wù)成本。2.無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，容易造成服務(wù)過度,誘導(dǎo)服務(wù)、有償服務(wù)，拿回扣。行風(fēng)每況愈下。3.當(dāng)醫(yī)療質(zhì)量不高、發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)院可增加收入（有償服務(wù)，無限資源）。4.為了舉證倒置和個(gè)人利益，無依據(jù)檢查、無依據(jù)用藥泛濫。資源浪費(fèi)可致藥源性疾病，消耗能源，污染環(huán)境。5.醫(yī)院缺乏成本控制意識(shí)6刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價(jià)格藥物、耗材7以藥養(yǎng)醫(yī)不能改善8費(fèi)用控制力度小9審查工作量大，管理成本較高10醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)困難醫(yī)院沒有直接的費(fèi)用控制措施，這是醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的根本原因不取消項(xiàng)目收費(fèi)制度，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量很難提高，醫(yī)療費(fèi)用仍將大幅增長(zhǎng)，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的問題不會(huì)得到控制。利弊比較：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.患者方便1.通過高投入帶來高產(chǎn)出，通過多消優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.不需要復(fù)雜的測(cè)算2.醫(yī)院容易接受3.管理成本低4.費(fèi)用控制力度大。1.醫(yī)院會(huì)主動(dòng)減少醫(yī)療服務(wù)的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣2.確定預(yù)算總額有一定的難度，因?yàn)楹侠碇С龅母拍铍y以界定3.弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性利弊比較：總額預(yù)付

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.不需要復(fù)雜的測(cè)算1.醫(yī)院會(huì)主動(dòng)減少醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注1.方法簡(jiǎn)便易行，保險(xiǎn)人和醫(yī)院均易操作2.醫(yī)療費(fèi)用控制有效3.管理相對(duì)簡(jiǎn)單，管理成本不高

1.誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時(shí)間相對(duì)較短者，推諉重病患者2.分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”3.醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降

采用這種付費(fèi)方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點(diǎn)，因醫(yī)院希望減少服務(wù)量或降低服務(wù)檔次以獲得更大的效益，而處于被動(dòng)地位的患者可能成為犧牲品。保險(xiǎn)人在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，往往通過設(shè)定醫(yī)院準(zhǔn)入制度和協(xié)議來限制醫(yī)院的醫(yī)療行為利弊