血液病患者生活質(zhì)量和貧血狀況量表（C30+An）附有答案

血液病患者生活質(zhì)量和貧血狀況量表（C30+An）[復(fù)制]親愛的朋友，為了全面的了解您的健康情況和需求，給您提供更多的幫助，請您認真閱讀以下問題并按實際情況選擇合適的選項。我們將絕對保密，謝謝您的配合！A：一般資料

1.性別[單選題]*○男○女2.年齡[填空題]*_________________________________3.住院號[填空題]*_________________________________4.您的文化程度[單選題]*○小學(xué)及以下○初中○高中或大專○大學(xué)及以上5.您的婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○離異○喪偶6.您有幾個孩子[單選題]*○0○1個○2個○3個○4個○5個及以上7.您是否確診血液系統(tǒng)疾病[單選題]*○未確診○白血病○淋巴瘤○骨髓瘤○骨髓增生異常綜合征○再生障礙性貧血○血小板減少癥○其他8.確診時長[填空題]*_________________________________9.您的工作情況[單選題]*○工作中○未工作，有經(jīng)濟收入（養(yǎng)老金等）○未工作，注意依靠家庭經(jīng)濟支持○其他10.您的家庭年收入[單選題]*○3萬以下○3-10萬○10-30萬○30萬以上B：EORTCQLQ-C30量表

請您獨立回答以下問題，并選擇您最合適的答案。答案無“正確”與“錯誤”之分。[矩陣量表題]*沒有有一點有一些非常多1.當(dāng)您做一些費力的運動，比如提沉重的購物袋或行李箱時，您是否感到困難？○○○○2.長距離步行時，您是否感到困難？○○○○3.在屋外短距離散步時，您是否感到困難？○○○○4.在白天，您是否必須臥床或坐在椅子上？○○○○5.您是否需要別人協(xié)助進食、穿衣、洗漱或上廁所？○○○○6.您在工作或其他日?；顒訒r是否感覺受到了限制？○○○○7.您的業(yè)余愛好和休閑活動是否受到了限制？○○○○在過去的一周里：[矩陣量表題]*沒有有一點有一些非常多8.您曾感覺到氣促嗎？○○○○9.您有過疼痛嗎？○○○○10.您曾急需要休息嗎？○○○○11.您曾感覺到睡眠不好嗎？○○○○12.你曾感覺到虛弱嗎？○○○○在過去的一周里：[矩陣量表題]*沒有有一點有一些非常多13.您曾感覺到?jīng)]有胃口嗎?○○○○14.您曾感覺到惡心、想吐嗎？○○○○15.您曾嘔吐過嗎？○○○○16.您曾有便秘嗎？○○○○17.您曾有腹瀉嗎？○○○○18.您曾感覺疲乏嗎？○○○○19.疼痛妨礙您的日常活動嗎？○○○○20.您是否很難集中注意做事，例如讀報或看電視？○○○○在過去的一周里：[矩陣量表題]*沒有有一點有一些非常多21.您曾感覺到緊張嗎？○○○○22.您曾感覺到擔(dān)心嗎？○○○○23.您曾覺得容易動怒嗎？○○○○24.您曾感覺情緒低落嗎？○○○○25.您曾感覺到記事困難嗎？○○○○26.您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的家庭生活嗎？○○○○27.您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的社交活動嗎？○○○○28.您的身體狀況或治療過程，造成了您的經(jīng)濟困難嗎？○○○○以下問題，數(shù)字1-7表示從“很差”到“很好”的等級，請在1-7中選出對您最合適的答案。[矩陣量表題]*1很差234567很好29.您如何評定過去一周您的整體健康狀況？○○○○○○○30.您如何評價過去一周您的整體生活質(zhì)量？○○○○○○○C：FACT-An量表

填表說明：表內(nèi)是一些與您疾病相關(guān)的重要問題，請在沒一個答案之后選擇一個數(shù)字，以表明在過去的一周內(nèi)最適合您的情況[矩陣量表題]*一點也不有一點有一些相當(dāng)非常1.我感到疲勞○○○○○2.我覺得渾身無力○○○○○3.我覺得無精打采○○○○○4.我感到勞累○○○○○5.因為我很累，所以很難開始做事情○○○○○6.因為我很累，所以我很難完成事情○○○○○過去的一周內(nèi)[矩陣量表題]*一點也不有一點有一些相當(dāng)非常7.我感覺有活力○○○○○8.我可以進行日?；顒印稹稹稹稹?.我白天也需要睡覺○○○○○10.我因為勞累而不能進食○○○○○11.我的日?；顒有枰獛椭稹稹稹稹?2.我因太累而無法做我想做的事，并為此感到沮喪○○○○○13.因為勞累，所以我不得不限制自己的社交活動○○○○○其他貧血相關(guān)癥狀：[矩陣量表題]一點也不有一點有一些相當(dāng)非常14.我行走困難○○○○○15