周圍血管疾病(同名253)課件

周圍血管疾病河北醫(yī)科大學(xué)華北石油管理局總院

孟繁杰周圍血管疾病河北醫(yī)科大學(xué)華北石油管理局總院周圍血管疾病概論動脈系統(tǒng)疾?。ㄩ]塞性）靜脈系統(tǒng)疾?。–VI）

周圍血管疾病概論概論

血管外科(vascularsurgery)主要研究外周血管(動脈、靜脈及淋巴管)病變的發(fā)生、發(fā)展及診療手段。外周血管一般認為是除心臟冠狀血管及顱內(nèi)腦血管的全身其他部位的血管及淋巴管。概論血管外科(vasculars血管外科的基本問題疼痛間歇性疼痛（活動、體位、溫度）持續(xù)性疼痛（動脈性、靜脈性、炎癥及缺血壞死性）腫脹靜脈性腫脹淋巴性腫脹

血管外科的基本問題疼痛血管外科的基本問題感覺異常沉重、異樣感覺、感覺喪失皮膚溫度改變（與通過肢體的血流量相關(guān)）低：（動脈阻塞性病變）高：（動靜脈瘺、靜脈阻塞性病變）血管外科的基本問題感覺異常血管外科的基本問題色澤改變正常：淡紅色異常：蒼白、發(fā)紺、暗紅指壓色澤改變運動色澤改變體位色澤改變：Buerger試驗血管外科的基本問題色澤改變血管外科的基本問題形態(tài)改變動脈形態(tài)改變：搏動減弱或消失、雜音、形態(tài)和質(zhì)地

靜脈形態(tài)改變：靜脈曲張腫塊搏動性腫塊：動脈瘤、假性動脈瘤無搏動性腫塊：血管瘤、淋巴管瘤血管外科的基本問題形態(tài)改變血管外科的基本問題營養(yǎng)性改變

皮膚營養(yǎng)障礙性改變：動脈性、靜脈性潰瘍或壞疽：動脈性、靜脈性肢體增長變粗血管外科的基本問題營養(yǎng)性改變概論－病理改變主要病理改變靜脈瓣關(guān)閉不全狹窄閉塞擴張破裂概論－病理改變主要病理改變靜脈瓣關(guān)閉狹窄閉塞擴張破裂病理－狹窄病理－狹窄髂靜脈綜合征髂靜脈綜合征病理－閉塞病理－閉塞病理－破裂病理－破裂病理－擴張病理－擴張腹主動脈瘤腹主動脈瘤病理－瓣膜功能不全病理－瓣膜功能不全概論－主要檢查方法1、多普勒聽診器概論－主要檢查方法1、多普勒聽診器概論－主要檢查方法

2、階段性肢體血壓監(jiān)測概論－主要檢查方法2、階段性肢體血壓監(jiān)測概論－主要檢查方法

3、彩色多普勒概論－主要檢查方法3、彩色多普勒概論－主要檢查方法

4、CTA概論－主要檢查方法4、CTA概論－主要檢查方法5、MRA概論－主要檢查方法5、MRA概論－主要檢查方法6、DSA概論－主要檢查方法6、DSA概論－主要治療手段血管外科治療三把利刃手術(shù)治療介入治療藥物治療概論－主要治療手段血管外科治療三把利刃手術(shù)治療介入治療藥物治概論－主要治療手段普外科大夫介入科大夫內(nèi)科大夫血管外科大夫概論－主要治療手段普外科大夫介入科大夫內(nèi)科大夫血管外科動脈系統(tǒng)疾病血栓閉塞性脈管炎thromboangiitisobliterans,TAO動脈硬化閉塞癥arterioscleroticobliterans,ASO急性動脈栓塞arterialembolism多發(fā)性大動脈炎polyarteritis主動脈夾層動脈瘤aorticdissectinganeurysm胸腹主動脈瘤thoracoabdominalaortic

neurysm,TAAA雷諾綜合癥Raynaud’ssyndrome

……動脈系統(tǒng)疾病血栓閉塞性脈管炎thromboang血栓閉塞性脈管炎

thromboangiitisobliterans,TAO血栓閉塞性脈管炎（TAO)是一種累及血管的炎癥性、階段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢中、小動靜脈。尤其是下肢血管，好發(fā)于男性青壯年。1908年，LeoBuerger發(fā)現(xiàn)病變血管有炎性反應(yīng)和血栓形成的特點，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger病。近年來發(fā)病率明顯降低。血栓閉塞性脈管炎

thromboangiitisobl病因潮濕外傷遺傳免疫性激素感染寒冷吸煙病因不清病因潮濕外傷遺傳免疫性激素感染寒冷吸煙病因不清病理特點病變侵襲周圍中小動靜脈始于動脈后累及靜脈由遠端向近端發(fā)展病變呈階段性病理特點病變侵襲始于動脈由遠端病變呈階段性病理改變過程各種病因動脈壁非菌性炎癥

淋巴細胞浸潤內(nèi)皮細胞、成纖維細胞增生管腔狹窄形成條索包埋靜脈、神經(jīng)新生毛細血管血栓形成側(cè)枝建立但不足以代償血栓機化

組織、器官缺血壞死病理改變過程各種病因動脈壁非菌性臨床表現(xiàn)肢體怕冷、發(fā)涼。肢體色澤改變,蒼白(pallor)或發(fā)紺?；贾弁?pain)。感覺異常(paresthesia)如麻痹(paralysis)營養(yǎng)障礙。動脈搏動減弱或消失(pulselessness)。游走性血栓性淺靜脈炎。

臨床表現(xiàn)肢體怕冷、發(fā)涼。我國現(xiàn)行臨床分期

病因表現(xiàn)體征

一期血管痙攣為主引起肢體缺血間歇性跛行快走0.5~1km出現(xiàn)癥狀皮溫降低、色澤蒼白動脈搏動減弱游走性淺靜脈炎二期動脈器質(zhì)性閉塞肢體靠側(cè)支循環(huán)尚可存活間歇性跛行明顯或出現(xiàn)靜息痛皮溫↓色澤蒼白動脈搏動消失肢體營養(yǎng)不良性改變?nèi)趧用}完全閉塞側(cè)支不足以代償肢體的供血肢端不能存活疼痛劇烈、強迫體位壞死后的中毒表現(xiàn)貧血、消瘦肢端壞疽及潰瘍+第二期表現(xiàn)我國現(xiàn)行臨床分期

病因表現(xiàn)體征一期皮溫降低、色澤蒼白動我國現(xiàn)行臨床分期

其中臨床Ⅲ期（壞死期）根據(jù)壞死范圍又分為3級：

1級：壞死(壞疽)局限于足趾或手指。

2級：壞死(壞疽)擴延至足背或足底，超過趾跖關(guān)節(jié)(手部超過指掌關(guān)節(jié))。

3級：壞死(壞疽)擴延至踝關(guān)節(jié)或小腿(手部至腕關(guān)節(jié)者)。

我國現(xiàn)行臨床分期其中臨床Ⅲ期（壞死期）根據(jù)Fontaine臨床分期目前國際上較為通用的分期方法：

Ⅰ期：缺乏癥狀但可客觀上診斷的周圍動脈疾病

Ⅱ期：間歇性跛行

Ⅱa期絕對跛行距離＞200米

Ⅱb期絕對跛行距離≤200米

Ⅲ期：靜息痛

Ⅳ期：壞疽

注：真正的Ⅲ期和Ⅳ期（“嚴重肢體缺血”）是以靜息痛持續(xù)至少兩周和／或出現(xiàn)自發(fā)性壞疽為特征，伴隨有收縮期外周動脈壓＜50mmHg。Fontaine臨床分期目前國際上較為通用的分期方法輔助檢查－一般檢查

測跛行距離和跛行時間

皮膚溫度測定：相對應(yīng)部位溫差大于2度

肢體抬高試驗(Buerger氏試驗)：患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部感覺、膚色變化；然后讓病人坐起，下肢下垂于床邊，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，為陽性

解張試驗:椎管內(nèi)阻滯，對比阻滯前后下肢溫度。如升高為動脈痙攣，無改變?yōu)閯用}閉塞

輔助檢查－一般檢查輔助檢查－特殊檢查

1、多普勒超聲(Duplex)

2、CTA或MRA

3、DSA輔助檢查－特殊檢查輔助檢查－特殊檢查1、多普勒超聲(Duplex)

測定正常上肢血壓和下肢各個階段的血壓，計算ABI（踝/肱指數(shù)）。正常值大于1.0

缺血性疾病0.5到1.0

嚴重缺血小于0.5

完全閉塞小于0.3輔助檢查－特殊檢查1、多普勒超聲(Duplex)輔助檢查－特殊檢查2、CTA或MRA可從整體上顯示患肢動脈病變階段和狹窄程度。輔助檢查－特殊檢查2、CTA或MRA輔助檢查－特殊檢查3、動脈造影:可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠端血管正常，即呈節(jié)段性改變。輔助檢查－特殊檢查3、動脈造影:診斷要點患者多為青年男性，多有吸煙嗜好患肢又不同程度的缺血性臨床表現(xiàn)有游走性淺靜脈炎病史患肢足背動脈或脛后動脈搏動消失ABI減低，影像學(xué)支持一般無高血壓、糖尿病、高脂血癥等易導(dǎo)致動脈硬化的因素診斷要點患者多為青年男性，多有吸煙嗜好鑒別診斷動脈硬化性閉塞癥多發(fā)性大動脈炎糖尿病足動脈栓塞雷諾綜合癥腰椎間盤突出鑒別診斷動脈硬化性閉塞癥與動脈硬化閉塞癥的鑒別動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡多見于>45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病常見常無受累血管大、中動脈中、小動靜脈其他部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動脈擴張、扭曲節(jié)段性閉塞，病變近、遠側(cè)血管壁光滑與動脈硬化閉塞癥的鑒別動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年鑒別診斷多發(fā)性大動脈炎：

青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞

糖尿病足：

糖尿病病史，血糖、尿糖升高，壞疽多為濕性急性動脈栓塞：

起病突然，多有房顫史，短期即有遠端肢體5P癥狀。鑒別診斷多發(fā)性大動脈炎：鑒別診斷雷諾綜合征：

多見于各年齡段女性，遠端動脈搏動正常，鮮有壞疽發(fā)生。腰椎間盤突出：

可有活動后下肢疼痛，類似間歇性跛行表現(xiàn)，但騎自行車常不會引起癥狀，時會出現(xiàn)放射性疼痛。

鑒別診斷雷諾綜合征：治療原則：促進側(cè)支循環(huán)，重建血流。改進肢體血供，減輕或消除疼痛。促進潰瘍愈合及防止感染，保存肢體。重點是改善患肢的血液循環(huán)。治療原則：非手術(shù)治療A.一般療法嚴禁吸煙，休息。防止受冷、受潮和外傷。保暖，但不宜加溫?；贾鰾uerger氏運動。非手術(shù)治療A.一般療法Buerger運動平臥位，患肢抬高45°，2~3分鐘。坐位，雙足下垂，足跟踏地。作足背屈、跖屈和左右擺動；足趾上翹并伸開，再往下收攏，每組動作3分鐘。再平臥保暖休息5分鐘。抬高足趾、足跟10次完成動作。已發(fā)生潰瘍或壞死、已形成血栓不宜運動。Buerger運動平臥位，患肢抬高45°，2~3分鐘。非手術(shù)治療B.藥物治療

1、抗血小板藥物：奧扎格雷、阿司匹林、氯比格雷、抵克力得等。

2、擴血管藥物：前列腺素E、前列地爾、丁咯地爾、罌粟堿等。

3、降纖藥物：纖溶酶、降纖酶、克栓酶等

4、中醫(yī)中藥：丹參、舒血寧、川穹芩等

5、止痛鎮(zhèn)靜藥物。

6、基因藥物治療：VEGF血管內(nèi)皮生長因子非手術(shù)治療B.藥物治療非手術(shù)治療C.物理治療

高壓氧下肢驅(qū)動療法非手術(shù)治療C.物理治療高壓氧下肢驅(qū)動療法手術(shù)治療腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)

適用于一、二期患者手術(shù)切除2～4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈術(shù)前應(yīng)行解張試驗血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（靜脈動脈化）截肢術(shù)手術(shù)治療腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)動靜脈系統(tǒng)疾病下肢慢性靜脈功能不全

chronicvenousinsufficiency,CVI

原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylowerextremityvaricoseveins

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency深靜脈血栓形成deepvenousthrombosis,DVT髂靜脈綜合癥

CochettSyndromeK-T綜合癥

Klippel-TrenaunaySyndrome布－加綜合癥

Budd-ChiariSyndrome,BCS

……靜脈系統(tǒng)疾病下肢慢性靜脈功能不全chronicven靜脈系統(tǒng)疾病倒流性疾病回流障礙性疾病該回去的回不去不該回去的回去了靜脈系統(tǒng)疾病倒流性疾病回流障礙性疾病該回去的回不去不該回去的下肢慢性靜脈功能不全

chronicvenousinsufficiency,CVI解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylowerextremityvaricoseveins原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency下肢慢性靜脈功能不全

chronicvenousi解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)淺靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)淺靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)深靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)深靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)交通靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)交通靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)瓣膜結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)瓣膜結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)心臟搏動唧筒作用

呼吸時胸腔內(nèi)負壓

下肢肌肉收縮作用

瓣膜單向開放作用解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)心臟搏動呼吸時下肢肌肉瓣膜單向下肢慢性靜脈功能不全

chronicvenousinsufficiency,CVI下肢靜脈壓力持續(xù)增高下肢淺靜脈曲張深靜脈瓣膜功能不全下肢長期淤血交通支瓣膜破壞CVI的兩個表現(xiàn)下肢慢性靜脈功能不全

chronicvenousi下肢靜脈功能分級1994年美國靜脈學(xué)會CEAP分類法

CEAP

clinical

features臨床表現(xiàn)

anatomic

distribution

病變的解剖定位etiology

病因?qū)W因素pathophysiology

病理生理改變下肢靜脈功能分級1994年美國靜脈學(xué)會CEAP分類法

cli下肢靜脈功能分級C—clinical

features

0級：無可見或觸及的靜脈疾病體征

1級：有毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅

2級：有靜脈曲張

3級：有水腫，但無靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化等

4級：有靜脈疾病引起的皮膚改變

5級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍

6級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍

下肢靜脈功能分級C—clinical

features

0級下肢靜脈功能分級E—etiology

原發(fā)性P、繼發(fā)性S、先天性CA—anatomic

distribution

淺靜脈S、深靜脈D、交通支PP—pathophysiology

血液倒流R、回流障礙O、或兩者均存在R/O

下肢靜脈功能分級E—etiology

原發(fā)性P、繼發(fā)性S、先原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylowerextremityvaricoseveins單純涉及隱靜脈，淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)，多發(fā)生于長期從事站立工作、體力活動強度高、或久坐少動的人。多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)小隱靜脈曲張原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylower原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylowerextremityvaricoseveins原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylower病因

薄皮靜脈壁薄弱大餡靜脈內(nèi)壓持久增高多褶瓣膜功能不全病因薄皮臨床表現(xiàn)下肢淺靜脈蜿蜒擴張迂曲。

C2下肢沉脹感，腫脹。C3足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)不良性改變:濕疹、色素沉著、皮膚硬化等。C4皮膚潰瘍形成。

已愈合C5

未愈合C6臨床表現(xiàn)下肢淺靜脈蜿蜒擴張迂曲。C2輔助檢查Trendelenburg試驗Pratt試驗Perthes試驗靜脈造影Duplex(彩超)輔助檢查Trendelenburg試驗Trendelenburg試驗了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況

Trendelenburg試驗Pratt試驗交通靜脈瓣膜功能試驗Perthes試驗深靜脈通暢試驗Pratt試驗Perthes試驗靜脈造影深靜脈通暢，瓣膜功能，交通支靜脈造影鑒別診斷動靜脈瘺

皮膚溫度升高，可捫及震顫及血管雜音。先天性動靜脈瘺時，患肢常比健側(cè)長且粗。鑒別診斷鑒別診斷下肢深靜脈血栓形成綜合癥里面堵了外面鼓了鑒別診斷下肢深靜脈血栓形成綜合癥里面堵了治療

非手術(shù)治療硬化劑注射和壓迫治療手術(shù)治療治療非手術(shù)治療病變較輕不能耐受手術(shù)妊娠期發(fā)病非手術(shù)治療彈力襪彈力繃帶避免久坐抬高患肢藥物治療如愛脈朗病變較輕不能妊娠期發(fā)病非手術(shù)治療彈力襪彈力繃帶避免久坐抬高手術(shù)是根本的治療方法傳統(tǒng)方法大隱靜脈高位結(jié)扎、分段剝脫術(shù)新方法激光閉合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大復(fù)發(fā)率較高我們選擇合二為一手術(shù)是根本的治療方法傳統(tǒng)方法大隱靜脈高位結(jié)扎、分段剝脫術(shù)新方傳統(tǒng)手術(shù)激光手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)激光手術(shù)主要并發(fā)癥

血栓性淺靜脈炎潰瘍形成曲張靜脈破裂出血主要并發(fā)癥血栓性淺靜脈炎原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency定義：

深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，引起血液逆流，但無先天性或繼發(fā)性原因，有別于深靜脈血栓形成后瓣膜功能不全及原發(fā)性下肢靜脈曲張。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

primarylow病因瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱超負荷血流和壓力瓣膜發(fā)育異常肌關(guān)節(jié)泵軟弱病因瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱超負荷血流和壓力瓣膜發(fā)育異常肌關(guān)節(jié)泵軟弱臨床表現(xiàn)輕度:下肢久下垂不適，靜脈曲張中度:色素沉著，中度腫脹重度:腫脹明顯，色素，濕疹，潰瘍

臨床表現(xiàn)輕度:下肢久下垂不適，靜脈曲張輔助檢查1、靜脈造影

0級無造影劑向遠側(cè)泄漏瓣膜關(guān)閉功能良好Ⅰ級有造影劑逆流，不超過大腿近端Ⅱ級造影劑不超過膝關(guān)節(jié)平面Ⅲ級造影劑逆流超過膝關(guān)節(jié)平面Ⅳ級造影劑逆流至小腿深靜脈，甚至達到踝部結(jié)合臨床表現(xiàn)加以判斷瓣膜關(guān)閉功能明顯損害輔助檢查1、靜脈造影結(jié)合臨床表現(xiàn)加以判斷瓣膜關(guān)閉功能明顯損害

直筒竹節(jié)直筒竹節(jié)輔助檢查2、下肢活動靜脈壓測定：間接了解瓣膜功能

站立位活動后足背淺靜脈平均靜脈壓

正常時10～30mmHg靜脈曲張25～40mmHg瓣膜關(guān)閉不全55～85mmHg3、無損傷血管檢查

多普勒血流儀，光電容積描記儀輔助檢查2、下肢活動靜脈壓測定：間接了解瓣膜功能鑒別診斷原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全深靜脈血栓后遺癥深靜脈血栓形成病史無有淺靜脈曲張局限于下肢范圍廣泛，可涉及下腹壁Perthes試驗陰性大都陽性靜脈造影深靜脈通暢、擴張，呈直筒狀，瓣膜影模糊深靜脈部分或完全再通，形態(tài)不規(guī)律，瓣膜影消失鑒別診斷原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全深靜脈血栓后遺癥深靜脈血栓治療

靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)帶瓣膜靜脈段移植術(shù)半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療靜脈瓣周圍血管疾病河北醫(yī)科大學(xué)華北石油管理局總院

孟繁杰周圍血管疾病河北醫(yī)科大學(xué)華北石油管理局總院周圍血管疾病概論動脈系統(tǒng)疾病（閉塞性）靜脈系統(tǒng)疾?。–VI）

周圍血管疾病概論概論

血管外科(vascularsurgery)主要研究外周血管(動脈、靜脈及淋巴管)病變的發(fā)生、發(fā)展及診療手段。外周血管一般認為是除心臟冠狀血管及顱內(nèi)腦血管的全身其他部位的血管及淋巴管。概論血管外科(vasculars血管外科的基本問題疼痛間歇性疼痛（活動、體位、溫度）持續(xù)性疼痛（動脈性、靜脈性、炎癥及缺血壞死性）腫脹靜脈性腫脹淋巴性腫脹

血管外科的基本問題疼痛血管外科的基本問題感覺異常沉重、異樣感覺、感覺喪失皮膚溫度改變（與通過肢體的血流量相關(guān)）低：（動脈阻塞性病變）高：（動靜脈瘺、靜脈阻塞性病變）血管外科的基本問題感覺異常血管外科的基本問題色澤改變正常：淡紅色異常：蒼白、發(fā)紺、暗紅指壓色澤改變運動色澤改變體位色澤改變：Buerger試驗血管外科的基本問題色澤改變血管外科的基本問題形態(tài)改變動脈形態(tài)改變：搏動減弱或消失、雜音、形態(tài)和質(zhì)地

靜脈形態(tài)改變：靜脈曲張腫塊搏動性腫塊：動脈瘤、假性動脈瘤無搏動性腫塊：血管瘤、淋巴管瘤血管外科的基本問題形態(tài)改變血管外科的基本問題營養(yǎng)性改變

皮膚營養(yǎng)障礙性改變：動脈性、靜脈性潰瘍或壞疽：動脈性、靜脈性肢體增長變粗血管外科的基本問題營養(yǎng)性改變概論－病理改變主要病理改變靜脈瓣關(guān)閉不全狹窄閉塞擴張破裂概論－病理改變主要病理改變靜脈瓣關(guān)閉狹窄閉塞擴張破裂病理－狹窄病理－狹窄髂靜脈綜合征髂靜脈綜合征病理－閉塞病理－閉塞病理－破裂病理－破裂病理－擴張病理－擴張腹主動脈瘤腹主動脈瘤病理－瓣膜功能不全病理－瓣膜功能不全概論－主要檢查方法1、多普勒聽診器概論－主要檢查方法1、多普勒聽診器概論－主要檢查方法

2、階段性肢體血壓監(jiān)測概論－主要檢查方法2、階段性肢體血壓監(jiān)測概論－主要檢查方法

3、彩色多普勒概論－主要檢查方法3、彩色多普勒概論－主要檢查方法

4、CTA概論－主要檢查方法4、CTA概論－主要檢查方法5、MRA概論－主要檢查方法5、MRA概論－主要檢查方法6、DSA概論－主要檢查方法6、DSA概論－主要治療手段血管外科治療三把利刃手術(shù)治療介入治療藥物治療概論－主要治療手段血管外科治療三把利刃手術(shù)治療介入治療藥物治概論－主要治療手段普外科大夫介入科大夫內(nèi)科大夫血管外科大夫概論－主要治療手段普外科大夫介入科大夫內(nèi)科大夫血管外科動脈系統(tǒng)疾病血栓閉塞性脈管炎thromboangiitisobliterans,TAO動脈硬化閉塞癥arterioscleroticobliterans,ASO急性動脈栓塞arterialembolism多發(fā)性大動脈炎polyarteritis主動脈夾層動脈瘤aorticdissectinganeurysm胸腹主動脈瘤thoracoabdominalaortic

neurysm,TAAA雷諾綜合癥Raynaud’ssyndrome

……動脈系統(tǒng)疾病血栓閉塞性脈管炎thromboang血栓閉塞性脈管炎

thromboangiitisobliterans,TAO血栓閉塞性脈管炎（TAO)是一種累及血管的炎癥性、階段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢中、小動靜脈。尤其是下肢血管，好發(fā)于男性青壯年。1908年，LeoBuerger發(fā)現(xiàn)病變血管有炎性反應(yīng)和血栓形成的特點，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger病。近年來發(fā)病率明顯降低。血栓閉塞性脈管炎

thromboangiitisobl病因潮濕外傷遺傳免疫性激素感染寒冷吸煙病因不清病因潮濕外傷遺傳免疫性激素感染寒冷吸煙病因不清病理特點病變侵襲周圍中小動靜脈始于動脈后累及靜脈由遠端向近端發(fā)展病變呈階段性病理特點病變侵襲始于動脈由遠端病變呈階段性病理改變過程各種病因動脈壁非菌性炎癥

淋巴細胞浸潤內(nèi)皮細胞、成纖維細胞增生管腔狹窄形成條索包埋靜脈、神經(jīng)新生毛細血管血栓形成側(cè)枝建立但不足以代償血栓機化

組織、器官缺血壞死病理改變過程各種病因動脈壁非菌性臨床表現(xiàn)肢體怕冷、發(fā)涼。肢體色澤改變,蒼白(pallor)或發(fā)紺?；贾弁?pain)。感覺異常(paresthesia)如麻痹(paralysis)營養(yǎng)障礙。動脈搏動減弱或消失(pulselessness)。游走性血栓性淺靜脈炎。

臨床表現(xiàn)肢體怕冷、發(fā)涼。我國現(xiàn)行臨床分期

病因表現(xiàn)體征

一期血管痙攣為主引起肢體缺血間歇性跛行快走0.5~1km出現(xiàn)癥狀皮溫降低、色澤蒼白動脈搏動減弱游走性淺靜脈炎二期動脈器質(zhì)性閉塞肢體靠側(cè)支循環(huán)尚可存活間歇性跛行明顯或出現(xiàn)靜息痛皮溫↓色澤蒼白動脈搏動消失肢體營養(yǎng)不良性改變?nèi)趧用}完全閉塞側(cè)支不足以代償肢體的供血肢端不能存活疼痛劇烈、強迫體位壞死后的中毒表現(xiàn)貧血、消瘦肢端壞疽及潰瘍+第二期表現(xiàn)我國現(xiàn)行臨床分期

病因表現(xiàn)體征一期皮溫降低、色澤蒼白動我國現(xiàn)行臨床分期

其中臨床Ⅲ期（壞死期）根據(jù)壞死范圍又分為3級：

1級：壞死(壞疽)局限于足趾或手指。

2級：壞死(壞疽)擴延至足背或足底，超過趾跖關(guān)節(jié)(手部超過指掌關(guān)節(jié))。

3級：壞死(壞疽)擴延至踝關(guān)節(jié)或小腿(手部至腕關(guān)節(jié)者)。

我國現(xiàn)行臨床分期其中臨床Ⅲ期（壞死期）根據(jù)Fontaine臨床分期目前國際上較為通用的分期方法：

Ⅰ期：缺乏癥狀但可客觀上診斷的周圍動脈疾病

Ⅱ期：間歇性跛行

Ⅱa期絕對跛行距離＞200米

Ⅱb期絕對跛行距離≤200米

Ⅲ期：靜息痛

Ⅳ期：壞疽

注：真正的Ⅲ期和Ⅳ期（“嚴重肢體缺血”）是以靜息痛持續(xù)至少兩周和／或出現(xiàn)自發(fā)性壞疽為特征，伴隨有收縮期外周動脈壓＜50mmHg。Fontaine臨床分期目前國際上較為通用的分期方法輔助檢查－一般檢查

測跛行距離和跛行時間

皮膚溫度測定：相對應(yīng)部位溫差大于2度

肢體抬高試驗(Buerger氏試驗)：患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部感覺、膚色變化；然后讓病人坐起，下肢下垂于床邊，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，為陽性

解張試驗:椎管內(nèi)阻滯，對比阻滯前后下肢溫度。如升高為動脈痙攣，無改變?yōu)閯用}閉塞

輔助檢查－一般檢查輔助檢查－特殊檢查

1、多普勒超聲(Duplex)

2、CTA或MRA

3、DSA輔助檢查－特殊檢查輔助檢查－特殊檢查1、多普勒超聲(Duplex)

測定正常上肢血壓和下肢各個階段的血壓，計算ABI（踝/肱指數(shù)）。正常值大于1.0

缺血性疾病0.5到1.0

嚴重缺血小于0.5

完全閉塞小于0.3輔助檢查－特殊檢查1、多普勒超聲(Duplex)輔助檢查－特殊檢查2、CTA或MRA可從整體上顯示患肢動脈病變階段和狹窄程度。輔助檢查－特殊檢查2、CTA或MRA輔助檢查－特殊檢查3、動脈造影:可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠端血管正常，即呈節(jié)段性改變。輔助檢查－特殊檢查3、動脈造影:診斷要點患者多為青年男性，多有吸煙嗜好患肢又不同程度的缺血性臨床表現(xiàn)有游走性淺靜脈炎病史患肢足背動脈或脛后動脈搏動消失ABI減低，影像學(xué)支持一般無高血壓、糖尿病、高脂血癥等易導(dǎo)致動脈硬化的因素診斷要點患者多為青年男性，多有吸煙嗜好鑒別診斷動脈硬化性閉塞癥多發(fā)性大動脈炎糖尿病足動脈栓塞雷諾綜合癥腰椎間盤突出鑒別診斷動脈硬化性閉塞癥與動脈硬化閉塞癥的鑒別動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡多見于>45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病常見常無受累血管大、中動脈中、小動靜脈其他部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動脈擴張、扭曲節(jié)段性閉塞，病變近、遠側(cè)血管壁光滑與動脈硬化閉塞癥的鑒別動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年鑒別診斷多發(fā)性大動脈炎：

青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞

糖尿病足：

糖尿病病史，血糖、尿糖升高，壞疽多為濕性急性動脈栓塞：

起病突然，多有房顫史，短期即有遠端肢體5P癥狀。鑒別診斷多發(fā)性大動脈炎：鑒別診斷雷諾綜合征：

多見于各年齡段女性，遠端動脈搏動正常，鮮有壞疽發(fā)生。腰椎間盤突出：

可有活動后下肢疼痛，類似間歇性跛行表現(xiàn)，但騎自行車常不會引起癥狀，時會出現(xiàn)放射性疼痛。

鑒別診斷雷諾綜合征：治療原則：促進側(cè)支循環(huán)，重建血流。改進肢體血供，減輕或消除疼痛。促進潰瘍愈合及防止感染，保存肢體。重點是改善患肢的血液循環(huán)。治療原則：非手術(shù)治療A.一般療法嚴禁吸煙，休息。防止受冷、受潮和外傷。保暖，但不宜加溫。患肢作Buerger氏運動。非手術(shù)治療A.一般療法Buerger運動平臥位，患肢抬高45°，2~3分鐘。坐位，雙足下垂，足跟踏地。作足背屈、跖屈和左右擺動；足趾上翹并伸開，再往下收攏，每組動作3分鐘。再平臥保暖休息5分鐘。抬高足趾、足跟10次完成動作。已發(fā)生潰瘍或壞死、已形成血栓不宜運動。Buerger運動平臥位，患肢抬高45°，2~3分鐘。非手術(shù)治療B.藥物治療

1、抗血小板藥物：奧扎格雷、阿司匹林、氯比格雷、抵克力得等。

2、擴血管藥物：前列腺素E、前列地爾、丁咯地爾、罌粟堿等。

3、降纖藥物：纖溶酶、降纖酶、克栓酶等

4、中醫(yī)中藥：丹參、舒血寧、川穹芩等

5、止痛鎮(zhèn)靜藥物。

6、基因藥物治療：VEGF血管內(nèi)皮生長因子非手術(shù)治療B.藥物治療非手術(shù)治療C.物理治療

高壓氧下肢驅(qū)動療法非手術(shù)治療C.物理治療高壓氧下肢驅(qū)動療法手術(shù)治療腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)

適用于一、二期患者手術(shù)切除2～4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈術(shù)前應(yīng)行解張試驗血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（靜脈動脈化）截肢術(shù)手術(shù)治療腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)動靜脈系統(tǒng)疾病下肢慢性靜脈功能不全

chronicvenousinsufficiency,CVI

原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylowerextremityvaricoseveins

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency深靜脈血栓形成deepvenousthrombosis,DVT髂靜脈綜合癥

CochettSyndromeK-T綜合癥

Klippel-TrenaunaySyndrome布－加綜合癥

Budd-ChiariSyndrome,BCS

……靜脈系統(tǒng)疾病下肢慢性靜脈功能不全chronicven靜脈系統(tǒng)疾病倒流性疾病回流障礙性疾病該回去的回不去不該回去的回去了靜脈系統(tǒng)疾病倒流性疾病回流障礙性疾病該回去的回不去不該回去的下肢慢性靜脈功能不全

chronicvenousinsufficiency,CVI解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylowerextremityvaricoseveins原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency下肢慢性靜脈功能不全

chronicvenousi解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)淺靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)淺靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)深靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)深靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)交通靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)交通靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)瓣膜結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)瓣膜結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)心臟搏動唧筒作用

呼吸時胸腔內(nèi)負壓

下肢肌肉收縮作用

瓣膜單向開放作用解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)心臟搏動呼吸時下肢肌肉瓣膜單向下肢慢性靜脈功能不全

chronicvenousinsufficiency,CVI下肢靜脈壓力持續(xù)增高下肢淺靜脈曲張深靜脈瓣膜功能不全下肢長期淤血交通支瓣膜破壞CVI的兩個表現(xiàn)下肢慢性靜脈功能不全

chronicvenousi下肢靜脈功能分級1994年美國靜脈學(xué)會CEAP分類法

CEAP

clinical

features臨床表現(xiàn)

anatomic

distribution

病變的解剖定位etiology

病因?qū)W因素pathophysiology

病理生理改變下肢靜脈功能分級1994年美國靜脈學(xué)會CEAP分類法

cli下肢靜脈功能分級C—clinical

features

0級：無可見或觸及的靜脈疾病體征

1級：有毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅

2級：有靜脈曲張

3級：有水腫，但無靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化等

4級：有靜脈疾病引起的皮膚改變

5級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍

6級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍

下肢靜脈功能分級C—clinical

features

0級下肢靜脈功能分級E—etiology

原發(fā)性P、繼發(fā)性S、先天性CA—anatomic

distribution

淺靜脈S、深靜脈D、交通支PP—pathophysiology

血液倒流R、回流障礙O、或兩者均存在R/O

下肢靜脈功能分級E—etiology

原發(fā)性P、繼發(fā)性S、先原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylowerextremityvaricoseveins單純涉及隱靜脈，淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)，多發(fā)生于長期從事站立工作、體力活動強度高、或久坐少動的人。多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)小隱靜脈曲張原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylower原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylowerextremityvaricoseveins原發(fā)性下肢靜脈曲張

primarylower病因

薄皮靜脈壁薄弱大餡