重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療課件

胰島素抵抗近年發(fā)現(xiàn)患者除血糖升高外,其葡萄糖耐量試驗(yàn)與糖尿病人相似,血中胰島素濃度升高,外周組織對(duì)胰島素敏感性和反應(yīng)性下降；提出了胰島素拮抗(Insulinresistance,IR)機(jī)制在應(yīng)激性高血糖中的作用。中國(guó)綜合臨床200420（7）：609－610胰島素抵抗近年發(fā)現(xiàn)患者除血糖升高外,其葡萄糖耐量試驗(yàn)與糖尿病胰島素抵抗

若一定量的胰島素達(dá)不到預(yù)期的靶細(xì)胞生物效應(yīng),即為胰島素拮抗(IR),也就是正?；蚋哂谡５囊葝u素卻只能起到低于正常的生物效應(yīng)。胰島素抵抗若一定量的胰島素達(dá)不到預(yù)期的靶細(xì)胞生物效胰島素抵抗病因β細(xì)胞分泌產(chǎn)物異常胰島素分子異常胰島素原至胰島素的轉(zhuǎn)化不完全血液循環(huán)中存在胰島素拮抗物激素拮抗物游離脂肪酸胰島素抗體,胰島素受體抗體胰島素靶細(xì)胞缺陷國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)1994,7月21(4):195-197胰島素抵抗病因β細(xì)胞分泌產(chǎn)物異常國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)199胰島素拮抗激素這是人體保護(hù)性的代償反應(yīng)；如這種應(yīng)激反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈,則可導(dǎo)致這種代償反應(yīng)失控而出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性破壞,造成對(duì)人體的自損效應(yīng)；此時(shí)胰島素分泌相對(duì)減少，升糖激素/胰島素比例失調(diào)；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54胰島素拮抗激素這是人體保護(hù)性的代償反應(yīng)；ChinJcli胰島素拮抗激素兒茶酚胺

胰高血糖素腎上腺皮質(zhì)激素

甲狀腺素肝糖原分解增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性下降肝糖原異生增加葡萄糖的攝取及利用減少高血糖中國(guó)綜合臨床，2004年7月第20卷第7期：609-610胰島素拮抗激素兒茶酚胺胰高血糖素腎上腺皮質(zhì)激素甲狀腺素胰島素靶細(xì)胞缺陷

葡萄糖主要通過(guò)胰島素與受體結(jié)合，使細(xì)胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體Glut4激活，進(jìn)而將葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi),完成氧化過(guò)程；在危重病狀態(tài)下，胰島素激活信號(hào)傳導(dǎo)通路的各種分子的磷酸化過(guò)程障礙，使得Glut4功能下降，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54胰島素靶細(xì)胞缺陷葡萄糖主要通過(guò)胰島素與受體結(jié)合，使細(xì)胞膜上胰島素靶細(xì)胞缺陷

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腎上腺素和糖皮質(zhì)激素均可抑制胰島素受體，改變受體后信號(hào)，造成Glut4對(duì)糖的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。導(dǎo)致外周胰島素抵抗及組織對(duì)糖的利用降低；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54胰島素靶細(xì)胞缺陷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腎上腺素和糖皮質(zhì)激素其他因素細(xì)胞因子對(duì)應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生也具有十分重要的作用；主要有TNF－α、IL－1、IL－6等。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54其他因素細(xì)胞因子對(duì)應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生也具有十分重要的作用；C其他因素長(zhǎng)期臥床可以降低骨骼肌胰島素的敏感性；年齡與應(yīng)激性高血糖較高的發(fā)生率也有關(guān)；在危重患者管理中，糖攝入是經(jīng)常被忽視的因素之一。不論在腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）或床旁血液凈化治療中,糖過(guò)多攝入均可明顯加重高血糖。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54其他因素長(zhǎng)期臥床可以降低骨骼肌胰島素的敏感性；ChinJ小結(jié)急危重患者可出現(xiàn)血糖的增高不論有無(wú)糖尿病史血糖增高的原因與胰島素抵抗有關(guān)胰島素拮抗激素胰島素靶細(xì)胞缺陷小結(jié)急危重患者可出現(xiàn)血糖的增高內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性高血糖的危害重癥患者強(qiáng)化胰島素治療

內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗高血糖與危重患者死亡率的關(guān)系Source:Addtext醫(yī)院內(nèi)死亡率（%）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p＜0.01MayoClinProc,December2003,78:1471-1478高血糖與危重患者死亡率的關(guān)系Source:Addtext醫(yī)意義早在19世紀(jì)晚期人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了危重癥與高血糖之間的關(guān)系；被視為是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下一種適應(yīng)性的反應(yīng)，是疾病危重的標(biāo)志；并不認(rèn)為是一種需要加以控制的狀態(tài)。MayoClinProc,December2003,78:1471-1478意義早在19世紀(jì)晚期人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了危重癥與高血糖之間的關(guān)系近年來(lái)的研究成果對(duì)這種看法提出了質(zhì)疑近年來(lái)的研究成果高血糖與住院病人死亡率1886例危重患者發(fā)生率病死率p值高血糖38%既往有糖尿病病史26%3%既往無(wú)糖尿病病史12%16%<0.01正常血糖62%1.7%<0.01高血糖是患者（無(wú)論有無(wú)糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標(biāo)JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)高血糖與住院病人死亡率1886例危重患者住院病人死亡率比較死亡率（%）正常血糖有糖尿病史新發(fā)現(xiàn)高血糖JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)住院病人死亡率比較死亡率（%）正常血糖有糖尿病史新發(fā)現(xiàn)高血

DIGAMI研究提出明確證據(jù)表明院內(nèi)患者進(jìn)行血糖控制能改善患者預(yù)后DIGAMI研究Circulation.1999;99:2626-2632DIGAMI研究提出明確證據(jù)表明院內(nèi)患者進(jìn)行血糖控DIGAMI研究研究對(duì)象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620例分組：強(qiáng)化治療組306

常規(guī)治療組314Circulation.1999;99:2626-2632DIGAMI研究研究對(duì)象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620表1：隨機(jī)分組時(shí)患者臨床特征對(duì)照組胰島素組指標(biāo)n=314n=306Circulation.1999;99:2626-2632表1：隨機(jī)分組時(shí)患者臨床特征Circulation.1999DIGAMI研究平均隨訪(fǎng)3.4年(1.6-5.6年)死亡率

強(qiáng)化治療組中33%死亡(102/306)標(biāo)準(zhǔn)治療組中44%死亡(138/314)死亡率下降的絕對(duì)值是11%，相對(duì)死亡率減少了28%Circulation.1999;99:2626-2632DIGAMI研究平均隨訪(fǎng)3.4年(1.6-5.6年)C長(zhǎng)期死亡率與入院時(shí)血糖的關(guān)系Circulation.1999;99:2626-2632長(zhǎng)期死亡率與入院時(shí)血糖的關(guān)系Circulation.1999DIGAMI的啟示采取DIGAMI的治療策略，死亡率下降的絕對(duì)值是11%；若無(wú)論入院時(shí)糖尿病患者是否有血糖或糖化血紅蛋白升高，強(qiáng)化胰島素治療都可以降低遠(yuǎn)期死亡率。Circulation.1999;99:2626-2632DIGAMI的啟示采取DIGAMI的治療策略，死亡率下降的絕危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究NEnglJMed200VandenBerghe研究NEnglJMed2001;345(19):1359-67研究對(duì)象：在2000年2月2日和2001年1月18日之間，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（主要為外科接受機(jī)械通氣治療的成年病人）的1548例病人實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：人數(shù)血糖控制目標(biāo)強(qiáng)化治療組76580～110mg／dl

常規(guī)治療組783180～200mg／dlVandenBerghe研究NEnglJMed結(jié)束時(shí)血糖控制情況及胰島素用量NEnglJMed2001;345(19):1359-67結(jié)束時(shí)血糖控制情況及胰島素用量NEnglJMed20ICU及住院期間生存率比較NEnglJMed2001;345(19):1359-67轉(zhuǎn)出ICU患者生存率出院患者生存率P=0.005P=0.01ICU及住院期間生存率比較NEnglJMed2001死亡例數(shù)比較NEnglJMed2001;345(19):1359-67死亡例數(shù)比較NEnglJMed2001;345(19

強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并發(fā)癥敗血癥減少46％需透析治療的急性腎功能衰竭降低41％NEnglJMed2001;345(19):1359-67常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組急性腎衰敗血癥＊P=0.003＊＊P=0.007

強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并發(fā)癥需要輸紅細(xì)胞的患者減少50％NEnglJMed2001;345(19):1359-67常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組機(jī)械通氣超過(guò)14天血透使用抗生素超過(guò)10天＊P=0.003＊＊P=0.007＊＊＊P＜0.001強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):減少I(mǎi)CU住院需要在ICU住院2周以上的患者減少39％NEnglJMed2001;345(19):1359-67住院大于5天住院大于14天＊P=0.003＊＊P=0.01常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-結(jié)論

強(qiáng)化胰島素治療將血糖維持在不超過(guò)110mg／dl的水平，可顯著降低加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房中死亡率、住院死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率NEnglJMed2001;345(19):1359-67結(jié)論強(qiáng)化胰島素治療將血糖維持在不超過(guò)110mg／需要更多的治療及藥物

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)留院時(shí)間更長(zhǎng)所以，住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高費(fèi)用大大增長(zhǎng)需要更多的更多的并發(fā)癥留院時(shí)間更長(zhǎng)所以，住院危重病人，無(wú)論內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性高血糖的危害重癥患者強(qiáng)化胰島素治療

內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗嚴(yán)格血糖控制-TGC

TightGlycemicControl

通過(guò)把危重病人的血糖控制在一定的范圍內(nèi)，從而：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短病人住院（ICU）時(shí)間降低病人以及醫(yī)院的費(fèi)用嚴(yán)格血糖控制-TGC

TightGlycemicCont嚴(yán)格血糖控制TGCACE（美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)）建議：ACEPositionStatementonInpatientDiabetesandMetabolicControl,EndocrPract.2004;10(Suppl2)ICU非ICU餐前血糖最高值110mg/dl（6.1mmol/L）110mg/dl（6.1mmol/L）180mg/dl（10mmol/L）嚴(yán)格血糖控制TGCACE（美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)）建議：ACEP嚴(yán)格血糖控制方案在美國(guó)，很多的ICU已實(shí)行各種TGC方案波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（PortlandProtocol）-外科/危重護(hù)理環(huán)境耶魯標(biāo)準(zhǔn)（YaleProtocol）-內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境VandenBurghe標(biāo)準(zhǔn)–危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI標(biāo)準(zhǔn)（急救環(huán)境）嚴(yán)格血糖控制方案在美國(guó)，很多的ICU已實(shí)行各種TGC方案波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）美國(guó)波特蘭StVincent醫(yī)院Furnary醫(yī)生在心外科開(kāi)展20年TGC所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)，血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善；目標(biāo)定義清晰，流程簡(jiǎn)單。EndocrPract.2004;10(Suppl2)波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）美國(guó)波特蘭波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善150-200mg/dl（10年前）125-175mg/dl（5年前）100-150mg/dl（3年前）80-120mg/dl（2006年）70-110mg/dl（目前）InpatientDiabetes(Furnary),EndocrPract.2004;10(Suppl2):21-33ENDOCRINEPRACTICEVol12(Suppl3)July/August2006:22-26波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）血糖控制目以70-110mg/dl為目標(biāo)的protocol如果血糖＞125mg/dl，包括非糖尿病患者；將1u胰島素與1ml生理鹽水混合用微泵推注。.以70-110mg/dl為目標(biāo)的protocol如果血糖＞1起始胰島素輸注率血糖mg/dl餐時(shí)靜脈胰島素（一個(gè)周期）單位起始胰島素速度：?jiǎn)挝?小時(shí)2型糖尿病或非糖尿病患者術(shù)前起始胰島素速度：?jiǎn)挝?小時(shí)1型糖尿病患者術(shù)前110-1240nonenone125-1502（只對(duì)于糖尿病患者）12151-180423.5181-24063.55241-300856.5301-360126.58＞36016810.起始胰島素輸注率血糖餐時(shí)靜脈胰島素起始胰島素速度：?jiǎn)挝?小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)頻率如果血糖≥150mg/dl或<70mg/dl，或停止滴注，或減少滴注量50%以上，或給與餐時(shí)胰島素量注射后：每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖；如果滴注血管收縮藥物時(shí)：每30分鐘檢測(cè)一次血糖如果血糖在70-150mg/dl：可以每小時(shí)檢測(cè)一次血糖；.血糖監(jiān)測(cè)頻率如果血糖≥150mg/dl或<70mg/dl血糖監(jiān)測(cè)頻率如果血糖保持在70-110mg/dl之間，并且胰島素輸注速度已4小時(shí)無(wú)需改變或血糖變化小于15mg/dl，則每2小時(shí)檢測(cè)一次血糖；如果血糖變化大于15mg/dl或胰島素輸注率變化大于0.5u/h，則每1h檢測(cè)一次血糖；如果有任何治療措施或營(yíng)養(yǎng)的改變，仍然要每30min檢測(cè)一次血糖。.血糖監(jiān)測(cè)頻率如果血糖保持在70-110mg/dl之間，并且胰根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素；如果患者無(wú)反應(yīng)或空腹，給予50%葡萄糖15ml，如果血糖＜40mg/dl，給與50%葡萄糖25ml；如果患者能進(jìn)食，給與226g果汁或6片葡萄糖；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖＞80mg/dl；若再次測(cè)得的血糖小于50mg/dl，以上治療劑量加倍；當(dāng)血糖>80mg/dl時(shí)，以原來(lái)50%的速度開(kāi)始胰島素治療并30min后測(cè)血糖。<50mg/dl.根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素；<50mg/dlwww.根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素如果原來(lái)血糖>100mg/dl，或如果有低血糖癥狀：如果患者不能進(jìn)食，給50%葡萄糖15ml，如果患者能進(jìn)食，給與113-167g果汁或3片葡萄糖片；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖直到血糖大于80mg/dl；如果血糖>80mg/dl時(shí)，以原來(lái)50%的速度開(kāi)始胰島素治療，30分鐘后重復(fù)測(cè)血糖。50-63mg/dl.根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素50-63mg/dlwww根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果≥上一次檢測(cè)，減少滴注速度0.2u/h；如果低于上一次檢測(cè)30mg/dl以上，停止滴注；如果低于上一次檢測(cè)15-30mg/dl，速度降低50%；如果與上一次檢測(cè)差值7-14mg/dl，減少滴注速度0.5u/h；如果與上一次檢測(cè)一致或差值小于7mg/dl，減少滴注速度0.3u/h；停止滴注后若血糖大于80mg/dl，以原有速度的50%進(jìn)行滴注；只要有改變，都要在30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖大于80mg/dl。64-72mg/dl.根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果≥上一次檢測(cè)，減少滴注速度0.2u調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定在這個(gè)范圍內(nèi)！建議：如果高于上一次檢測(cè)10mg/dl以上---速度增加0.5u/h；如果低于上一次檢測(cè)40mg/dl以上——停止滴注，半小時(shí)后檢測(cè)；如果低于上一次檢測(cè)21-40mg/dl---速度降低50%；如果低于上一次檢測(cè)10-20mg/dl——速度減少0.5u/h；如果在上一次血糖的10mg/dl范圍內(nèi)：如果血糖持續(xù)下降---速度降低0.3u/h；如果血糖持續(xù)升高---速度增加0.2u/h；停止滴注后，若血糖大于110mg/dl，以原來(lái)速度的50%開(kāi)始滴注。73-110mg/dl根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素verygood.

調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定在這個(gè)范圍內(nèi)！建議：73-110mg/dl根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)50mg/dl以上—速度增加2u/h；如果高于上一次檢測(cè)的20-50mg/dl—速度增加1u/h；如果高于上一次檢測(cè)的0-20mg/dl—速度增加0.5u/h；如果低于上一次檢測(cè)1-20mg/dl---同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)21-40mg/dl---速度減少1u/h；如果低于上一次檢測(cè)41-60mg/dl---速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)60mg/dl以上---停止滴注；如果血糖大于120mg/dl，重新以原來(lái)速度的50%開(kāi)始滴注。111-130mg/dl.

根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)50mg/dl以上—根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)30mg/dl以上，增加滴注率2u/h，增加餐前大劑量3u；如果高于上一次檢測(cè)0-30mg/dl---增加滴注率1u/h，增加大劑量2u；如果低于上一次檢測(cè)1-20mg/dl—增加1u/h，大劑量增加2u；如果低于上一次檢測(cè)21-50mg/dl—持續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)51-80mg/dl—速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)80mg/dl以上—停止滴注；停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl，重新以原來(lái)速度的50%滴注；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖。131-150mg/dl.

根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)30mg/dl以上，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)20mg/dl以上，增加滴注率3u/h，增加大劑量6u；如果高于上一次檢測(cè)1-20mg/dl---增加滴注率2u/h，增加大劑量4u；如果低于上一次檢測(cè)0-30mg/dl—增加1u/h，大劑量增加2u；如果低于上一次檢測(cè)30-80mg/dl—繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)80mg/dl以上—速度減少50%；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖小于150mg/dl。151-180mg/dl.

根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)20mg/dl以上，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)100mg/dl以上—速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)50-100mg/dl---繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)0-50mg/dl或高于上一次檢測(cè)值—增加2u/h，餐時(shí)大劑量用6u；如果血糖一直在180-240mg/dl并且連續(xù)三次檢測(cè)都沒(méi)有降低：給與雙倍的餐前大劑量（最大可為24u）；速度加倍（最大20u/h）；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖小于150mg/dl。181-240mg/dl.

根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)100mg/dl以上根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)150mg/dl以上—速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)101-150mg/dl---繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)0-100mg/dl或高于上一次檢測(cè)值—速度加倍（最大為30u/h），餐時(shí)大劑量用10u；如果血糖一直在240mg/dl以上并且連續(xù)三次檢測(cè)都沒(méi)有降低：給與雙倍的餐前大劑量（最大40u）；速度加倍（最大30u/h）；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖小于150mg/dl。＞240mg/dl.

根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)150mg/dl以上波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）高血糖與傷口感染、住院時(shí)間及住院成本明顯相關(guān)；應(yīng)用PortlandProtocol嚴(yán)格控制血糖：降低死亡風(fēng)險(xiǎn)57%；降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)66%；做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的糖尿病人圍手術(shù)期結(jié)局大為改善，死亡率和傷口感染率與非糖尿病患者是無(wú)差別的。InpatientDiabetes(Furnary),EndocrPract.2004;10(Suppl2):21-33波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）高血糖與傷

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）在內(nèi)科危重患者進(jìn)行的一項(xiàng)安全有效的胰島素應(yīng)用方案DIABETESCARE2004;27（2）:461－467ImplementationofaSafeandEffectiveinsulininfusionProtocolinaMedicalintensivecareunit耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）在內(nèi)科危重患者進(jìn)對(duì)象：

52例進(jìn)入內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的患者血糖值中位數(shù)為212mg/dl(156-254mg/dl)

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467對(duì)象：耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProto人數(shù)52年齡59±18男性（％）62BMI（㎏/㎡）28.5±8.3主要診斷（％）呼吸衰竭36

消化道出血13

膿毒血癥/低血壓4

腎功能衰竭6

原發(fā)性心血管疾病17

其他24

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467人數(shù)52APACHEII評(píng)分23.9±9.2血糖(mg/dl)234±149糖尿病史（％）56臨床干預(yù)治療（％）皮質(zhì)醇治療52

升壓治療25

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)65

腸外營(yíng)養(yǎng)10

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProt耶魯標(biāo)準(zhǔn)-開(kāi)始胰島素輸注胰島素：將1U普通胰島素溶入1ml0.9％鹽水中，通過(guò)注射泵執(zhí)行；準(zhǔn)備：在注射開(kāi)始前用50ml注射液沖洗靜脈管（使管中的胰島素結(jié)合達(dá)到飽和）；目標(biāo)血糖：100－139mg/dl；起始胰島素的輸注速度：血糖÷100，所得的值近似到0.5U的整數(shù)倍的數(shù)值作餐時(shí)胰島素輸注及起始胰島素輸注速率。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467耶魯標(biāo)準(zhǔn)-開(kāi)始胰島素輸注胰島素：將1U普通胰島素溶入1ml0耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖監(jiān)測(cè)

每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定（連續(xù)三次在目標(biāo)范圍內(nèi)）。對(duì)于低血壓的患者，應(yīng)該從留置的靜脈導(dǎo)管中取血；如果血糖在12－24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定可以每2小時(shí)測(cè)血糖；如果臨床狀況無(wú)明顯改變,且營(yíng)養(yǎng)攝入無(wú)明顯改變，可以每4小時(shí)測(cè)一次血糖；DIABETESCARE2004;27（2）:461－467耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖監(jiān)測(cè)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定（連續(xù)三次在目標(biāo)范耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖監(jiān)測(cè)

如果任意以下一種情況發(fā)生，考慮每小時(shí)測(cè)血糖直至血糖再次穩(wěn)定

A.胰島素輸注速度的改變；

B.臨床狀況發(fā)生顯著改變；

C.開(kāi)始或停止腎替代治療（如血液透析）；

D.開(kāi)始或停止升高血壓或類(lèi)固醇治療；

E.開(kāi)始、停止?fàn)I養(yǎng)支持或速度的改變（胃腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)、上胃管營(yíng)養(yǎng)）。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖監(jiān)測(cè)如果任意以下一種情況發(fā)生，考慮每小時(shí)測(cè)耶魯標(biāo)準(zhǔn)-

胰島素輸注速率的調(diào)控

停止胰島素輸注；靜脈25g葡萄糖；每15分鐘測(cè)血糖；如果血糖>100mg/dl,1小時(shí)后再以原來(lái)速度的一半開(kāi)始胰島素治療。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467<50mg/dl耶魯標(biāo)準(zhǔn)-

胰島素輸注速率的調(diào)控DIABETESCARE耶魯標(biāo)準(zhǔn)-

胰島素輸注速率的調(diào)控停止胰島素輸注；如果有癥狀（或不確定）靜脈25g葡萄糖,每15分鐘后測(cè)血糖；如果沒(méi)有癥狀靜脈12.5g葡萄糖或227g果汁，每15－30分鐘測(cè)血糖；血糖≥100mg/dl,1小時(shí)后再以原來(lái)速度的75%開(kāi)始胰島素治療。DIABETESCARE2004;27（2）:461－46750－74mg/dl耶魯標(biāo)準(zhǔn)-

胰島素輸注速率的調(diào)控停止胰島素輸注；DIABET耶魯標(biāo)準(zhǔn)-

胰島素輸注速率的調(diào)控

步驟一確定當(dāng)前的血糖水平步驟二從上次血糖水平確定速度改變的大小>75mg/dlDIABETESCARE2004;27（2）:461－467耶魯標(biāo)準(zhǔn)-

胰島素輸注速率的調(diào)控步驟一確定當(dāng)前的血糖耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖調(diào)控DIABETESCARE2004;27（2）:461－467耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖調(diào)控DIABETESCARE2004;2耶魯標(biāo)準(zhǔn)-結(jié)果達(dá)到目標(biāo)血糖的平均時(shí)間為9小時(shí)；一旦將血糖控制在<140mg/dl,接下來(lái)的5808次血糖測(cè)量中：

52％在目標(biāo)血糖范圍內(nèi)；

66％在臨床理想的80－139mg/dl；

93％在臨床可以接受的80－199mg/dl；只有20次（0.3％）血糖<60mg/dl；沒(méi)有與低血糖相關(guān)的嚴(yán)重的副反應(yīng)發(fā)生。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467耶魯標(biāo)準(zhǔn)-結(jié)果達(dá)到目標(biāo)血糖的平均時(shí)間為9小時(shí)；DIABETE耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖控制-最初72小時(shí)DIABETESCARE2004;27（2）:461－467耶魯標(biāo)準(zhǔn)-DIABETESCARE2004;27（2）耶魯標(biāo)準(zhǔn)-結(jié)論

本胰島素應(yīng)用方案能安全有效的改善內(nèi)科危重患者的血糖控制DIABETESCARE2004;27（2）:461－467耶魯標(biāo)準(zhǔn)-結(jié)論本胰島素應(yīng)用方案能安全有效的改善內(nèi)科危嚴(yán)格血糖控制-TGC

TightGlycemicControl

監(jiān)測(cè)病人血糖水平；調(diào)整靜脈輸注胰島素；嚴(yán)格控制血糖值在一定范圍內(nèi)。嚴(yán)格血糖控制-TGC

TightGlycemicCont理想的嚴(yán)格血糖控制方案醫(yī)囑部署方便迅速達(dá)到控制目標(biāo)避免低血糖發(fā)生實(shí)際操作簡(jiǎn)單理想的嚴(yán)格血糖控制方案醫(yī)囑部署方便血糖控制四步流程收集數(shù)據(jù)設(shè)定目標(biāo)選擇治療方案重新評(píng)估數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)設(shè)定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)評(píng)價(jià)調(diào)整治療達(dá)標(biāo)選擇恰當(dāng)?shù)闹委煻ㄆ陔S訪(fǎng)防止病情進(jìn)展血糖控制四步流程收集數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)設(shè)定個(gè)體評(píng)價(jià)調(diào)整治療達(dá)標(biāo)選擇4步法第一步：測(cè)血糖測(cè)血糖第二步：設(shè)定目標(biāo)血糖值Portland:70-110mg/dl;Yale:

100-139mg/dlVandenBerghe:80～110mg/dl

第三步：計(jì)算起始的胰島素大劑量Portland:護(hù)士參考胰島素治療表Yale:血糖(mg/dl)100(例如325100=3.5IU)VandenBerghe:血糖大于110mg/dl(6.1mmol/l)即開(kāi)始第四步：重新評(píng)估/調(diào)整時(shí)間表Portland:0.5-2小時(shí)檢測(cè)一次血糖

Yale:每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次VandenBerghe:1到4小時(shí)測(cè)血糖一次根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的輸注率4步法第一步：測(cè)血糖測(cè)血糖第二步：設(shè)定目標(biāo)血糖值Portla注意點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖、確定當(dāng)前的血糖值；與上次的血糖值進(jìn)行比較；在原來(lái)的基礎(chǔ)上，調(diào)整胰島素的輸注率；1天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血糖值,最多不能超過(guò)3天；出院前OGTT確定是否有糖尿病。注意點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖、確定當(dāng)前的血糖值；血糖達(dá)標(biāo)障礙認(rèn)識(shí)問(wèn)題:應(yīng)激性高血糖要不要降糖,降到多少?ICU患者病情重,變化快,重專(zhuān)科治療；不同的專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)胰島素的應(yīng)用；無(wú)統(tǒng)一的降糖方案、目標(biāo)血糖；對(duì)低血糖的恐懼；血糖監(jiān)測(cè)。血糖達(dá)標(biāo)障礙認(rèn)識(shí)問(wèn)題:應(yīng)激性高血糖要不要降糖,降到多少?總結(jié)高血糖是重癥患者（無(wú)論有無(wú)糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標(biāo)；強(qiáng)化胰島素治療能改善重癥患者的預(yù)后；研究發(fā)現(xiàn)將血糖維持在不超過(guò)120mg／dl的水平，可顯著降低加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房中死亡率、住院死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；目前具體的降糖方案還不統(tǒng)一?？偨Y(jié)高血糖是重癥患者（無(wú)論有無(wú)糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率胰島素抵抗近年發(fā)現(xiàn)患者除血糖升高外,其葡萄糖耐量試驗(yàn)與糖尿病人相似,血中胰島素濃度升高,外周組織對(duì)胰島素敏感性和反應(yīng)性下降；提出了胰島素拮抗(Insulinresistance,IR)機(jī)制在應(yīng)激性高血糖中的作用。中國(guó)綜合臨床200420（7）：609－610胰島素抵抗近年發(fā)現(xiàn)患者除血糖升高外,其葡萄糖耐量試驗(yàn)與糖尿病胰島素抵抗

若一定量的胰島素達(dá)不到預(yù)期的靶細(xì)胞生物效應(yīng),即為胰島素拮抗(IR),也就是正?；蚋哂谡５囊葝u素卻只能起到低于正常的生物效應(yīng)。胰島素抵抗若一定量的胰島素達(dá)不到預(yù)期的靶細(xì)胞生物效胰島素抵抗病因β細(xì)胞分泌產(chǎn)物異常胰島素分子異常胰島素原至胰島素的轉(zhuǎn)化不完全血液循環(huán)中存在胰島素拮抗物激素拮抗物游離脂肪酸胰島素抗體,胰島素受體抗體胰島素靶細(xì)胞缺陷國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)1994,7月21(4):195-197胰島素抵抗病因β細(xì)胞分泌產(chǎn)物異常國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)199胰島素拮抗激素這是人體保護(hù)性的代償反應(yīng)；如這種應(yīng)激反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈,則可導(dǎo)致這種代償反應(yīng)失控而出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性破壞,造成對(duì)人體的自損效應(yīng)；此時(shí)胰島素分泌相對(duì)減少，升糖激素/胰島素比例失調(diào)；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54胰島素拮抗激素這是人體保護(hù)性的代償反應(yīng)；ChinJcli胰島素拮抗激素兒茶酚胺

胰高血糖素腎上腺皮質(zhì)激素

甲狀腺素肝糖原分解增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性下降肝糖原異生增加葡萄糖的攝取及利用減少高血糖中國(guó)綜合臨床，2004年7月第20卷第7期：609-610胰島素拮抗激素兒茶酚胺胰高血糖素腎上腺皮質(zhì)激素甲狀腺素胰島素靶細(xì)胞缺陷

葡萄糖主要通過(guò)胰島素與受體結(jié)合，使細(xì)胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體Glut4激活，進(jìn)而將葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi),完成氧化過(guò)程；在危重病狀態(tài)下，胰島素激活信號(hào)傳導(dǎo)通路的各種分子的磷酸化過(guò)程障礙，使得Glut4功能下降，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54胰島素靶細(xì)胞缺陷葡萄糖主要通過(guò)胰島素與受體結(jié)合，使細(xì)胞膜上胰島素靶細(xì)胞缺陷

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腎上腺素和糖皮質(zhì)激素均可抑制胰島素受體，改變受體后信號(hào)，造成Glut4對(duì)糖的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。導(dǎo)致外周胰島素抵抗及組織對(duì)糖的利用降低；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54胰島素靶細(xì)胞缺陷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腎上腺素和糖皮質(zhì)激素其他因素細(xì)胞因子對(duì)應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生也具有十分重要的作用；主要有TNF－α、IL－1、IL－6等。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54其他因素細(xì)胞因子對(duì)應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生也具有十分重要的作用；C其他因素長(zhǎng)期臥床可以降低骨骼肌胰島素的敏感性；年齡與應(yīng)激性高血糖較高的發(fā)生率也有關(guān)；在危重患者管理中，糖攝入是經(jīng)常被忽視的因素之一。不論在腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）或床旁血液凈化治療中,糖過(guò)多攝入均可明顯加重高血糖。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54其他因素長(zhǎng)期臥床可以降低骨骼肌胰島素的敏感性；ChinJ小結(jié)急危重患者可出現(xiàn)血糖的增高不論有無(wú)糖尿病史血糖增高的原因與胰島素抵抗有關(guān)胰島素拮抗激素胰島素靶細(xì)胞缺陷小結(jié)急危重患者可出現(xiàn)血糖的增高內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性高血糖的危害重癥患者強(qiáng)化胰島素治療

內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗高血糖與危重患者死亡率的關(guān)系Source:Addtext醫(yī)院內(nèi)死亡率（%）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p＜0.01MayoClinProc,December2003,78:1471-1478高血糖與危重患者死亡率的關(guān)系Source:Addtext醫(yī)意義早在19世紀(jì)晚期人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了危重癥與高血糖之間的關(guān)系；被視為是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下一種適應(yīng)性的反應(yīng)，是疾病危重的標(biāo)志；并不認(rèn)為是一種需要加以控制的狀態(tài)。MayoClinProc,December2003,78:1471-1478意義早在19世紀(jì)晚期人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了危重癥與高血糖之間的關(guān)系近年來(lái)的研究成果對(duì)這種看法提出了質(zhì)疑近年來(lái)的研究成果高血糖與住院病人死亡率1886例危重患者發(fā)生率病死率p值高血糖38%既往有糖尿病病史26%3%既往無(wú)糖尿病病史12%16%<0.01正常血糖62%1.7%<0.01高血糖是患者（無(wú)論有無(wú)糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標(biāo)JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)高血糖與住院病人死亡率1886例危重患者住院病人死亡率比較死亡率（%）正常血糖有糖尿病史新發(fā)現(xiàn)高血糖JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)住院病人死亡率比較死亡率（%）正常血糖有糖尿病史新發(fā)現(xiàn)高血

DIGAMI研究提出明確證據(jù)表明院內(nèi)患者進(jìn)行血糖控制能改善患者預(yù)后DIGAMI研究Circulation.1999;99:2626-2632DIGAMI研究提出明確證據(jù)表明院內(nèi)患者進(jìn)行血糖控DIGAMI研究研究對(duì)象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620例分組：強(qiáng)化治療組306

常規(guī)治療組314Circulation.1999;99:2626-2632DIGAMI研究研究對(duì)象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620表1：隨機(jī)分組時(shí)患者臨床特征對(duì)照組胰島素組指標(biāo)n=314n=306Circulation.1999;99:2626-2632表1：隨機(jī)分組時(shí)患者臨床特征Circulation.1999DIGAMI研究平均隨訪(fǎng)3.4年(1.6-5.6年)死亡率

強(qiáng)化治療組中33%死亡(102/306)標(biāo)準(zhǔn)治療組中44%死亡(138/314)死亡率下降的絕對(duì)值是11%，相對(duì)死亡率減少了28%Circulation.1999;99:2626-2632DIGAMI研究平均隨訪(fǎng)3.4年(1.6-5.6年)C長(zhǎng)期死亡率與入院時(shí)血糖的關(guān)系Circulation.1999;99:2626-2632長(zhǎng)期死亡率與入院時(shí)血糖的關(guān)系Circulation.1999DIGAMI的啟示采取DIGAMI的治療策略，死亡率下降的絕對(duì)值是11%；若無(wú)論入院時(shí)糖尿病患者是否有血糖或糖化血紅蛋白升高，強(qiáng)化胰島素治療都可以降低遠(yuǎn)期死亡率。Circulation.1999;99:2626-2632DIGAMI的啟示采取DIGAMI的治療策略，死亡率下降的絕危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究NEnglJMed200VandenBerghe研究NEnglJMed2001;345(19):1359-67研究對(duì)象：在2000年2月2日和2001年1月18日之間，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（主要為外科接受機(jī)械通氣治療的成年病人）的1548例病人實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：人數(shù)血糖控制目標(biāo)強(qiáng)化治療組76580～110mg／dl

常規(guī)治療組783180～200mg／dlVandenBerghe研究NEnglJMed結(jié)束時(shí)血糖控制情況及胰島素用量NEnglJMed2001;345(19):1359-67結(jié)束時(shí)血糖控制情況及胰島素用量NEnglJMed20ICU及住院期間生存率比較NEnglJMed2001;345(19):1359-67轉(zhuǎn)出ICU患者生存率出院患者生存率P=0.005P=0.01ICU及住院期間生存率比較NEnglJMed2001死亡例數(shù)比較NEnglJMed2001;345(19):1359-67死亡例數(shù)比較NEnglJMed2001;345(19

強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并發(fā)癥敗血癥減少46％需透析治療的急性腎功能衰竭降低41％NEnglJMed2001;345(19):1359-67常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組急性腎衰敗血癥＊P=0.003＊＊P=0.007

強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并發(fā)癥需要輸紅細(xì)胞的患者減少50％NEnglJMed2001;345(19):1359-67常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組機(jī)械通氣超過(guò)14天血透使用抗生素超過(guò)10天＊P=0.003＊＊P=0.007＊＊＊P＜0.001強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):減少I(mǎi)CU住院需要在ICU住院2周以上的患者減少39％NEnglJMed2001;345(19):1359-67住院大于5天住院大于14天＊P=0.003＊＊P=0.01常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-結(jié)論

強(qiáng)化胰島素治療將血糖維持在不超過(guò)110mg／dl的水平，可顯著降低加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房中死亡率、住院死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率NEnglJMed2001;345(19):1359-67結(jié)論強(qiáng)化胰島素治療將血糖維持在不超過(guò)110mg／需要更多的治療及藥物

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)留院時(shí)間更長(zhǎng)所以，住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高費(fèi)用大大增長(zhǎng)需要更多的更多的并發(fā)癥留院時(shí)間更長(zhǎng)所以，住院危重病人，無(wú)論內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性高血糖的危害重癥患者強(qiáng)化胰島素治療

內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗嚴(yán)格血糖控制-TGC

TightGlycemicControl

通過(guò)把危重病人的血糖控制在一定的范圍內(nèi)，從而：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短病人住院（ICU）時(shí)間降低病人以及醫(yī)院的費(fèi)用嚴(yán)格血糖控制-TGC

TightGlycemicCont嚴(yán)格血糖控制TGCACE（美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)）建議：ACEPositionStatementonInpatientDiabetesandMetabolicControl,EndocrPract.2004;10(Suppl2)ICU非ICU餐前血糖最高值110mg/dl（6.1mmol/L）110mg/dl（6.1mmol/L）180mg/dl（10mmol/L）嚴(yán)格血糖控制TGCACE（美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)）建議：ACEP嚴(yán)格血糖控制方案在美國(guó)，很多的ICU已實(shí)行各種TGC方案波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（PortlandProtocol）-外科/危重護(hù)理環(huán)境耶魯標(biāo)準(zhǔn)（YaleProtocol）-內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境VandenBurghe標(biāo)準(zhǔn)–危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI標(biāo)準(zhǔn)（急救環(huán)境）嚴(yán)格血糖控制方案在美國(guó)，很多的ICU已實(shí)行各種TGC方案波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）美國(guó)波特蘭StVincent醫(yī)院Furnary醫(yī)生在心外科開(kāi)展20年TGC所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)，血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善；目標(biāo)定義清晰，流程簡(jiǎn)單。EndocrPract.2004;10(Suppl2)波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）美國(guó)波特蘭波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善150-200mg/dl（10年前）125-175mg/dl（5年前）100-150mg/dl（3年前）80-120mg/dl（2006年）70-110mg/dl（目前）InpatientDiabetes(Furnary),EndocrPract.2004;10(Suppl2):21-33ENDOCRINEPRACTICEVol12(Suppl3)July/August2006:22-26波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）血糖控制目以70-110mg/dl為目標(biāo)的protocol如果血糖＞125mg/dl，包括非糖尿病患者；將1u胰島素與1ml生理鹽水混合用微泵推注。.以70-110mg/dl為目標(biāo)的protocol如果血糖＞1起始胰島素輸注率血糖mg/dl餐時(shí)靜脈胰島素（一個(gè)周期）單位起始胰島素速度：?jiǎn)挝?小時(shí)2型糖尿病或非糖尿病患者術(shù)前起始胰島素速度：?jiǎn)挝?小時(shí)1型糖尿病患者術(shù)前110-1240nonenone125-1502（只對(duì)于糖尿病患者）12151-180423.5181-24063.55241-300856.5301-360126.58＞36016810.起始胰島素輸注率血糖餐時(shí)靜脈胰島素起始胰島素速度：?jiǎn)挝?小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)頻率如果血糖≥150mg/dl或<70mg/dl，或停止滴注，或減少滴注量50%以上，或給與餐時(shí)胰島素量注射后：每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖；如果滴注血管收縮藥物時(shí)：每30分鐘檢測(cè)一次血糖如果血糖在70-150mg/dl：可以每小時(shí)檢測(cè)一次血糖；.血糖監(jiān)測(cè)頻率如果血糖≥150mg/dl或<70mg/dl血糖監(jiān)測(cè)頻率如果血糖保持在70-110mg/dl之間，并且胰島素輸注速度已4小時(shí)無(wú)需改變或血糖變化小于15mg/dl，則每2小時(shí)檢測(cè)一次血糖；如果血糖變化大于15mg/dl或胰島素輸注率變化大于0.5u/h，則每1h檢測(cè)一次血糖；如果有任何治療措施或營(yíng)養(yǎng)的改變，仍然要每30min檢測(cè)一次血糖。.血糖監(jiān)測(cè)頻率如果血糖保持在70-110mg/dl之間，并且胰根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素；如果患者無(wú)反應(yīng)或空腹，給予50%葡萄糖15ml，如果血糖＜40mg/dl，給與50%葡萄糖25ml；如果患者能進(jìn)食，給與226g果汁或6片葡萄糖；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖＞80mg/dl；若再次測(cè)得的血糖小于50mg/dl，以上治療劑量加倍；當(dāng)血糖>80mg/dl時(shí)，以原來(lái)50%的速度開(kāi)始胰島素治療并30min后測(cè)血糖。<50mg/dl.根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素；<50mg/dlwww.根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素如果原來(lái)血糖>100mg/dl，或如果有低血糖癥狀：如果患者不能進(jìn)食，給50%葡萄糖15ml，如果患者能進(jìn)食，給與113-167g果汁或3片葡萄糖片；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖直到血糖大于80mg/dl；如果血糖>80mg/dl時(shí)，以原來(lái)50%的速度開(kāi)始胰島素治療，30分鐘后重復(fù)測(cè)血糖。50-63mg/dl.根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素50-63mg/dlwww根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果≥上一次檢測(cè)，減少滴注速度0.2u/h；如果低于上一次檢測(cè)30mg/dl以上，停止滴注；如果低于上一次檢測(cè)15-30mg/dl，速度降低50%；如果與上一次檢測(cè)差值7-14mg/dl，減少滴注速度0.5u/h；如果與上一次檢測(cè)一致或差值小于7mg/dl，減少滴注速度0.3u/h；停止滴注后若血糖大于80mg/dl，以原有速度的50%進(jìn)行滴注；只要有改變，都要在30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖大于80mg/dl。64-72mg/dl.根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果≥上一次檢測(cè)，減少滴注速度0.2u調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定在這個(gè)范圍內(nèi)！建議：如果高于上一次檢測(cè)10mg/dl以上---速度增加0.5u/h；如果低于上一次檢測(cè)40mg/dl以上——停止滴注，半小時(shí)后檢測(cè)；如果低于上一次檢測(cè)21-40mg/dl---速度降低50%；如果低于上一次檢測(cè)10-20mg/dl——速度減少0.5u/h；如果在上一次血糖的10mg/dl范圍內(nèi)：如果血糖持續(xù)下降---速度降低0.3u/h；如果血糖持續(xù)升高---速度增加0.2u/h；停止滴注后，若血糖大于110mg/dl，以原來(lái)速度的50%開(kāi)始滴注。73-110mg/dl根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素verygood.

調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定在這個(gè)范圍內(nèi)！建議：73-110mg/dl根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)50mg/dl以上—速度增加2u/h；如果高于上一次檢測(cè)的20-50mg/dl—速度增加1u/h；如果高于上一次檢測(cè)的0-20mg/dl—速度增加0.5u/h；如果低于上一次檢測(cè)1-20mg/dl---同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)21-40mg/dl---速度減少1u/h；如果低于上一次檢測(cè)41-60mg/dl---速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)60mg/dl以上---停止滴注；如果血糖大于120mg/dl，重新以原來(lái)速度的50%開(kāi)始滴注。111-130mg/dl.

根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)50mg/dl以上—根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)30mg/dl以上，增加滴注率2u/h，增加餐前大劑量3u；如果高于上一次檢測(cè)0-30mg/dl---增加滴注率1u/h，增加大劑量2u；如果低于上一次檢測(cè)1-20mg/dl—增加1u/h，大劑量增加2u；如果低于上一次檢測(cè)21-50mg/dl—持續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)51-80mg/dl—速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)80mg/dl以上—停止滴注；停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl，重新以原來(lái)速度的50%滴注；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖。131-150mg/dl.

根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)30mg/dl以上，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)20mg/dl以上，增加滴注率3u/h，增加大劑量6u；如果高于上一次檢測(cè)1-20mg/dl---增加滴注率2u/h，增加大劑量4u；如果低于上一次檢測(cè)0-30mg/dl—增加1u/h，大劑量增加2u；如果低于上一次檢測(cè)30-80mg/dl—繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)80mg/dl以上—速度減少50%；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖小于150mg/dl。151-180mg/dl.

根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)20mg/dl以上，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)100mg/dl以上—速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)50-100mg/dl---繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)0-50mg/dl或高于上一次檢測(cè)值—增加2u/h，餐時(shí)大劑量用6u；如果血糖一直在180-240mg/dl并且連續(xù)三次檢測(cè)都沒(méi)有降低：給與雙倍的餐前大劑量（最大可為24u）；速度加倍（最大20u/h）；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖小于150mg/dl。181-240mg/dl.

根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)100mg/dl以上根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)150mg/dl以上—速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)101-150mg/dl---繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)0-100mg/dl或高于上一次檢測(cè)值—速度加倍（最大為30u/h），餐時(shí)大劑量用10u；如果血糖一直在240mg/dl以上并且連續(xù)三次檢測(cè)都沒(méi)有降低：給與雙倍的餐前大劑量（最大40u）；速度加倍（最大30u/h）；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖小于150mg/dl。＞240mg/dl.

根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)150mg/dl以上波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）高血糖與傷口感染、住院時(shí)間及住院成本明顯相關(guān)；應(yīng)用PortlandProtocol嚴(yán)格控制血糖：降低死亡風(fēng)險(xiǎn)57%；降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)66%；做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的糖尿病人圍手術(shù)期結(jié)局大為改善，死亡率和傷口感染率與非糖尿病患者是無(wú)差別的。InpatientDiabetes(Furnary),EndocrPract.2004;10(Suppl2):21-33波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）高血糖與傷

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）在內(nèi)科危重患者進(jìn)行的一項(xiàng)安全有效的胰島素應(yīng)用方案DIABETESCARE2004;27（2）:461－467ImplementationofaSafeandEffectiveinsulininfusionProtocolinaMedicalintensivecareunit耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）在內(nèi)科危重患者進(jìn)對(duì)象：

52例進(jìn)入內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的患者血糖值中位數(shù)為212mg/dl(156-254mg/dl)

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467對(duì)象：耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProto人數(shù)52年齡59±18男性（％）62BMI（㎏/㎡）28.5±8.3主要診斷（％）呼吸衰竭36

消化道出血13

膿毒血癥/低血壓4

腎功能衰竭6

原發(fā)性心血管疾病17

其他24

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467人數(shù)52APACHEII評(píng)分23.9±9.2血糖(mg/dl)234±149糖尿病史（％）56臨床干預(yù)治療（％）皮質(zhì)醇治療52

升壓治療25

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)65

腸外營(yíng)養(yǎng)10

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProt耶魯標(biāo)準(zhǔn)-開(kāi)始胰島素輸注胰島素：將1U普通胰島素溶入1ml0.9％鹽水中，通過(guò)注射泵執(zhí)行；準(zhǔn)備：在注射開(kāi)始前用50ml注射液沖洗靜脈管（使管中的胰島素結(jié)合達(dá)到飽和）；目標(biāo)血糖：100－139mg/dl；起始胰島素的輸注速度：血糖÷100，所得的值近似到0.5U的整數(shù)倍的數(shù)值作餐時(shí)胰島素輸注