老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件

老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核1（優(yōu)選）老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核（優(yōu)選）老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核2老年人健康管理項目管理老年人健康管理項目管理3老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)內(nèi)容老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)內(nèi)容4老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)流程老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)流程5老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)要求老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)要求6老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——考核指標(biāo)完整體檢表數(shù)量質(zhì)量老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——考核指標(biāo)完整體檢表數(shù)量質(zhì)量7老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：老年人情感狀態(tài)粗篩方法：8管理人群血壓控制率（效果指標(biāo)）18.1個50歲分人，最大心率為220—50＝170老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核4、年齡≥30歲妊娠婦女；糖尿病患者健康管理現(xiàn)場考核流程確定單位熱量后,乘以體重,得出總熱量3、有高血壓和（或）心腦血管病變者。不服藥：醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥2型糖尿病患者健康管理——考核流程詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。高血壓患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容1、如果用全血測定，標(biāo)本應(yīng)立即測定或立即離心或置于0-4℃保存。3、有高血壓和（或）心腦血管病變者?，F(xiàn)場入戶或者門診抽取10個糖尿病患者建議高危人群每半年至少測量1次血壓，老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)要求最好立即分離出血漿管理人群血壓控制率（效果指標(biāo)）9老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件10查體查體11老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件12老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件13老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件14老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件15增加膳食鈣的攝入：常見含高鈣的食物有鮮奶、豆類及其制2型糖尿病患者健康管理——分類干預(yù)同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓?！獑挝宦毠そ】刁w檢高血壓患者健康管理項目考核老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——考核指標(biāo)最好立即分離出血漿抽查20份糖尿病患者健康管理檔案，其中：有10份不失訪檔案需電話核實真實性2型糖尿病患者健康管理——考核指標(biāo)2型糖尿病患者健康管理——考核流程計算每日能量：“2要素”=體重+活動強(qiáng)度高血壓篩查——人群分類運動后疲勞明顯，幾天才能恢復(fù)9正常體重確定單位熱量后,乘以體重,得出總熱量增加膳食鈣的攝入：常見含高鈣的食物有鮮奶、豆類及其制（優(yōu)選）老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核4、年齡≥30歲妊娠婦女；品，宜多吃新鮮深綠色蔬菜。5日戒煙法尼古丁替代療法增加膳食鈣的攝入：常見含高鈣的食物有鮮奶、豆類及其制16高血壓患者健康管理項目考核高血壓患者健康管理項目考核17轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容高血壓患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務(wù)對象服務(wù)高血壓患者健康18高血壓患者健康管理——篩查（方法）建立健康檔案重點人群篩查

——35歲以上人群首診測壓

——高危人群篩查機(jī)會性篩查

——社區(qū)測壓點、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢

——從業(yè)人員健康體檢

——單位職工健康體檢高血壓患者健康管理——篩查（方法）建立健康檔案19高血壓篩查——人群分類居民一般人群高危人群高血壓患者高血壓篩查——人群分類居民一般人群高危人群高血壓患者20高危人群1、SDP介于130-139mmHg之間或

DBP介于85-89mmHg之間2、有高血壓家族史3、BMI≥24kg/m24、經(jīng)常超量飲酒5、缺乏體力活動建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高血壓篩查——人群分類高危人群1、SDP介于130-139mmHg之間或建議21高血壓患者診斷：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg

的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。轉(zhuǎn)診：對上述診斷高血壓患者，如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。高血壓篩查——人群分類高血壓患者診斷：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒22高血壓患者健康管理——隨訪評估高血壓患者健康管理——隨訪評估23輕：6-8g中：8-12g重：＞12g請注明酒的種類：白酒、啤酒、紅酒＜18.5偏瘦18.5-23.9正?！?4超重≥28肥胖輕：6-8g請注明酒的種類：白酒、啤酒、紅酒＜18.5偏瘦24規(guī)律：按醫(yī)囑服藥間斷：未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足不服藥：醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥規(guī)律：按醫(yī)囑服藥25高血壓隨訪——干預(yù)具體措施1、合理膳食限鹽：<6克/天限酒：最好不飲酒，每日飲白酒量不超過1兩水果：2～4兩多吃新鮮蔬菜：每日食新鮮蔬菜不少于8兩增加膳食鈣的攝入：常見含高鈣的食物有鮮奶、豆類及其制品，宜多吃新鮮深綠色蔬菜。2、控制或降低體重：BMI＝體重（kg）/身高（m）2

18.5<BMI<23.9正常體重

24<BMI<27.9超重

BMI>28肥胖減重的目標(biāo)：BMI<24kg/m2，腰圍男性<85cm,女性<80cm。高血壓隨訪——干預(yù)具體措施1、合理膳食26高血壓隨訪——干預(yù)具體措施3、戒煙

5日戒煙法尼古丁替代療法幫助患者戒煙作用（5“A”9步驟）4、規(guī)律體育鍛煉方式：散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳等頻率：每周至少鍛煉3～5次，每次30分鐘左右；強(qiáng)度：引人而異，以運動后不出現(xiàn)過度疲勞或明顯不適為限。運動時心率＝（170－年齡）×0.6～0.85、心理平衡

保持心情愉快，引導(dǎo)性想象方法、深呼吸方法高血壓隨訪——干預(yù)具體措施3、戒煙27高血壓患者健康管理——分類干預(yù)高血壓患者健康管理——分類干預(yù)28高血壓患者健康管理——分類干預(yù)5、HDL－C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl高血壓患者健康管理——分類干預(yù)老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水≥11.方式：散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳等詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。保持心情愉快，引導(dǎo)性想象方法、深呼吸方法2、OGTT試驗2小時餐后血糖應(yīng)注意：糖水必須5分鐘內(nèi)喝完，從第一口水喝下后嘴唇有甜味開始計時。高血壓患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。記錄真實檔案中2014年最后一次隨訪血壓值確定單位熱量后,乘以體重,得出總熱量24<BMI<27.詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。2型糖尿病患者健康管理——分類干預(yù)老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核老年人認(rèn)知功能粗篩方法：空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者18.高血壓患者健康管理——健康體檢高血壓患者健康管理——分類干預(yù)高血壓患者健康管理——健康體檢29高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理——服務(wù)流程高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理——服務(wù)流程30高血壓患者隨訪流程圖評估危急情況干預(yù)高血壓患者健康管理——服務(wù)流程高血壓患者隨訪流程圖評估危急情況干預(yù)高血壓患者健康管理——服31高血壓患者的健康管理——服務(wù)要求高血壓患者的健康管理——服務(wù)要求32最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%高血壓患者健康管理——考核指標(biāo)管理人群血壓控制率（效果指標(biāo)）最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%高血壓33高血壓患者健康管理現(xiàn)場考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份高血壓患者健康管理檔案，其中：有10份不失訪檔案需電話核實真實性10份不失訪檔案10份隨機(jī)抽查檔案核實真實性校正復(fù)核健康管理數(shù)量核查2014年服務(wù)記錄，比較與地方考核符合程度記錄真實檔案中2014年最后一次隨訪血壓值高血壓患者規(guī)范管理率隨訪記錄血壓控制率高血壓患者健康管理率現(xiàn)場測量血壓控制率高血壓患者健康管理——考核流程現(xiàn)場入戶或者門診抽取10個高血壓患者高血壓患者健康管理現(xiàn)場考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份高血34何謂高血壓規(guī)范管理？何謂高血壓35真實性核查？真實性核查？362型糖尿病患者健康管理項目考核2型糖尿病患者健康管理項目考核37轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)對象服務(wù)2型糖尿病患者健38建立健康檔案重點人群篩查

——高危人群篩查機(jī)會性篩查

——社區(qū)測壓點、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢

——從業(yè)人員健康體檢

——單位職工健康體檢2型糖尿病患者健康管理——篩查方法建立健康檔案2型糖尿病患者健康管理——篩查方法39高血壓患者健康管理——考核指標(biāo)24<BMI<27.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，高血壓患者健康管理——分類干預(yù)管理人群血壓控制率（效果指標(biāo)）運動時心率＝（170－年齡）×0.DBP介于85-89mmHg之間(kcal/kg體重)2型糖尿病患者健康管理——考核指標(biāo)老年人健康管理項目管理高血壓患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容——35歲以上人群首診測壓9正常體重老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)內(nèi)容高血壓患者健康管理項目考核如：一個50歲的人，目標(biāo)心率為170×70％～170×85％4、年齡≥30歲妊娠婦女；記錄真實檔案中2014年最后一次隨訪血壓值高危人群1、年齡≥45歲者，BMI≥24,以往有糖耐量受損（IGT）和（或）空腹血糖受損者（IFG）者。2、有糖尿病家族史者。3、有高血壓和（或）心腦血管病變者。4、年齡≥30歲妊娠婦女；有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。5、HDL－C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl6、常年不參加體力活動者。7、使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。糖尿病篩查——人群分類高血壓患者健康管理——考核指標(biāo)高危人群1、年齡≥45歲40糖尿病患者糖尿病篩查——人群分類糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水≥11.1mmol/L或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或3.OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L糖尿病患者糖尿病篩查——人群分類糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)WHO血糖指標(biāo)圖示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小時血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖

140IGT200糖尿病

7.8mmol/l

11.1mmol/l

6.1mmol/l

7.0mmol/l血漿靜脈血WHO血糖指標(biāo)圖示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT242糖尿病診斷中的問題1、如果用全血測定，標(biāo)本應(yīng)立即測定或立即離心或置于0-4℃保存。但后兩者不能防止血細(xì)胞利用血糖，因此不宜測定血清葡萄糖。最好立即分離出血漿2、OGTT試驗2小時餐后血糖應(yīng)注意：糖水必須5分鐘內(nèi)喝完，從第一口水喝下后嘴唇有甜味開始計時。3、血糖儀快速檢測末梢血只能用于流行病學(xué)監(jiān)測，不能用于糖尿病診斷。糖尿病診斷中的問題1、如果用全血測定，標(biāo)本應(yīng)立即測定或立即離432型糖尿病患者健康管理——隨訪評估2型糖尿病患者健康管理——隨訪評估44老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件45老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件462型糖尿病患者健康管理——分類干預(yù)2型糖尿病患者健康管理——分類干預(yù)472型糖尿病患者健康管理——健康體檢2型糖尿病患者健康管理——健康體檢48評估危急情況干預(yù)2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)流程評估危急情況干預(yù)2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)流程492型糖尿病患者健康管理——服務(wù)要求2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)要求50最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)*100%2型糖尿病患者健康管理——考核指標(biāo)管理人群血糖控制率（效果指標(biāo)）最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)*100%2型糖51糖尿病患者健康管理現(xiàn)場考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份糖尿病患者健康管理檔案，其中：有10份不失訪檔案需電話核實真實性10份不失訪檔案10份隨機(jī)抽查檔案核實真實性校正復(fù)核健康管理數(shù)量核查2014年服務(wù)記錄，比較與地方考核符合程度記錄真實檔案中2014年最后一次隨訪血糖值糖尿病患者規(guī)范管理率隨訪記錄血糖控制率糖尿病患者健康管理率現(xiàn)場測量血糖控制率2型糖尿病患者健康管理——考核流程現(xiàn)場入戶或者門診抽取10個糖尿病患者糖尿病患者健康管理現(xiàn)場考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份糖尿52何謂糖尿病規(guī)范管理？何謂糖尿病規(guī)范管理？53真實性核查？真實性核查？54怎么做？優(yōu)先策略怎么做？優(yōu)先策略55院內(nèi)團(tuán)隊合作隨訪院內(nèi)團(tuán)隊56談話測試法目標(biāo)心率法自我感覺法運動強(qiáng)度測量方法談話測試法目標(biāo)心率法自我感覺法運動強(qiáng)度測量方法57在做運動時能夠唱歌運動時能夠舒適的交談運動時因喘氣，呼吸太急促而不能交談低等強(qiáng)度運動中等強(qiáng)度運動高等強(qiáng)度運動談話測試法在做運動時運動時能夠運動時因喘氣，呼吸低等強(qiáng)中等強(qiáng)高等強(qiáng)談話58最大心率＝220—年齡中等強(qiáng)度運動高等強(qiáng)度運動目標(biāo)心率測試法如：1個50歲分人，最大心率為220—50＝170目標(biāo)心率為最大心率的50～70％如：一個50歲的人，目標(biāo)心率為170×50％～170×70％即：85～119目標(biāo)心率為最大心率的70～85％如：一個50歲的人，目標(biāo)心率為170×70％～170×85％即：119～145最大心率中等強(qiáng)度運動高等強(qiáng)度運動目標(biāo)心率測試法如：目標(biāo)心率為59運動后沒有感覺疲勞，運動強(qiáng)度過小運動后微微出汗，稍感疲勞，短暫休息可以恢復(fù)中等強(qiáng)度運動高等強(qiáng)度運動低等強(qiáng)度運動自我感覺測試法運動后疲勞明顯，幾天才能恢復(fù)運動后沒有感覺疲勞，運動強(qiáng)度過小運動后微微出汗，稍感疲勞，60能量：以達(dá)到并維持理想體重為能量供給原則

體型勞動強(qiáng)度消瘦正常超重或肥胖輕體力勞動353020～25中等體力勞動403530重體力勞動45～504035(kcal/kg體重)計算每日能量：“

2要素”

=體重+活動強(qiáng)度確定單位熱量后,乘以體重,得出總熱量糖尿病患者膳食熱量簡便計算方法能量：以達(dá)到并維持理想體重為能量供給原則體體重的簡單判斷方法體重的簡單判斷方法老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核63（優(yōu)選）老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核（優(yōu)選）老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核64老年人健康管理項目管理老年人健康管理項目管理65老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)內(nèi)容老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)內(nèi)容66老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)流程老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)流程67老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)要求老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)要求68老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——考核指標(biāo)完整體檢表數(shù)量質(zhì)量老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——考核指標(biāo)完整體檢表數(shù)量質(zhì)量69老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：老年人情感狀態(tài)粗篩方法：70管理人群血壓控制率（效果指標(biāo)）18.1個50歲分人，最大心率為220—50＝170老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核4、年齡≥30歲妊娠婦女；糖尿病患者健康管理現(xiàn)場考核流程確定單位熱量后,乘以體重,得出總熱量3、有高血壓和（或）心腦血管病變者。不服藥：醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥2型糖尿病患者健康管理——考核流程詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。高血壓患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容1、如果用全血測定，標(biāo)本應(yīng)立即測定或立即離心或置于0-4℃保存。3、有高血壓和（或）心腦血管病變者?，F(xiàn)場入戶或者門診抽取10個糖尿病患者建議高危人群每半年至少測量1次血壓，老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)要求最好立即分離出血漿管理人群血壓控制率（效果指標(biāo)）71老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件72查體查體73老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件74老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件75老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件76老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件77增加膳食鈣的攝入：常見含高鈣的食物有鮮奶、豆類及其制2型糖尿病患者健康管理——分類干預(yù)同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓?！獑挝宦毠そ】刁w檢高血壓患者健康管理項目考核老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——考核指標(biāo)最好立即分離出血漿抽查20份糖尿病患者健康管理檔案，其中：有10份不失訪檔案需電話核實真實性2型糖尿病患者健康管理——考核指標(biāo)2型糖尿病患者健康管理——考核流程計算每日能量：“2要素”=體重+活動強(qiáng)度高血壓篩查——人群分類運動后疲勞明顯，幾天才能恢復(fù)9正常體重確定單位熱量后,乘以體重,得出總熱量增加膳食鈣的攝入：常見含高鈣的食物有鮮奶、豆類及其制（優(yōu)選）老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核4、年齡≥30歲妊娠婦女；品，宜多吃新鮮深綠色蔬菜。5日戒煙法尼古丁替代療法增加膳食鈣的攝入：常見含高鈣的食物有鮮奶、豆類及其制78高血壓患者健康管理項目考核高血壓患者健康管理項目考核79轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容高血壓患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務(wù)對象服務(wù)高血壓患者健康80高血壓患者健康管理——篩查（方法）建立健康檔案重點人群篩查

——35歲以上人群首診測壓

——高危人群篩查機(jī)會性篩查

——社區(qū)測壓點、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢

——從業(yè)人員健康體檢

——單位職工健康體檢高血壓患者健康管理——篩查（方法）建立健康檔案81高血壓篩查——人群分類居民一般人群高危人群高血壓患者高血壓篩查——人群分類居民一般人群高危人群高血壓患者82高危人群1、SDP介于130-139mmHg之間或

DBP介于85-89mmHg之間2、有高血壓家族史3、BMI≥24kg/m24、經(jīng)常超量飲酒5、缺乏體力活動建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高血壓篩查——人群分類高危人群1、SDP介于130-139mmHg之間或建議83高血壓患者診斷：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg

的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。轉(zhuǎn)診：對上述診斷高血壓患者，如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。高血壓篩查——人群分類高血壓患者診斷：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒84高血壓患者健康管理——隨訪評估高血壓患者健康管理——隨訪評估85輕：6-8g中：8-12g重：＞12g請注明酒的種類：白酒、啤酒、紅酒＜18.5偏瘦18.5-23.9正?！?4超重≥28肥胖輕：6-8g請注明酒的種類：白酒、啤酒、紅酒＜18.5偏瘦86規(guī)律：按醫(yī)囑服藥間斷：未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足不服藥：醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥規(guī)律：按醫(yī)囑服藥87高血壓隨訪——干預(yù)具體措施1、合理膳食限鹽：<6克/天限酒：最好不飲酒，每日飲白酒量不超過1兩水果：2～4兩多吃新鮮蔬菜：每日食新鮮蔬菜不少于8兩增加膳食鈣的攝入：常見含高鈣的食物有鮮奶、豆類及其制品，宜多吃新鮮深綠色蔬菜。2、控制或降低體重：BMI＝體重（kg）/身高（m）2

18.5<BMI<23.9正常體重

24<BMI<27.9超重

BMI>28肥胖減重的目標(biāo)：BMI<24kg/m2，腰圍男性<85cm,女性<80cm。高血壓隨訪——干預(yù)具體措施1、合理膳食88高血壓隨訪——干預(yù)具體措施3、戒煙

5日戒煙法尼古丁替代療法幫助患者戒煙作用（5“A”9步驟）4、規(guī)律體育鍛煉方式：散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳等頻率：每周至少鍛煉3～5次，每次30分鐘左右；強(qiáng)度：引人而異，以運動后不出現(xiàn)過度疲勞或明顯不適為限。運動時心率＝（170－年齡）×0.6～0.85、心理平衡

保持心情愉快，引導(dǎo)性想象方法、深呼吸方法高血壓隨訪——干預(yù)具體措施3、戒煙89高血壓患者健康管理——分類干預(yù)高血壓患者健康管理——分類干預(yù)90高血壓患者健康管理——分類干預(yù)5、HDL－C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl高血壓患者健康管理——分類干預(yù)老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水≥11.方式：散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳等詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。保持心情愉快，引導(dǎo)性想象方法、深呼吸方法2、OGTT試驗2小時餐后血糖應(yīng)注意：糖水必須5分鐘內(nèi)喝完，從第一口水喝下后嘴唇有甜味開始計時。高血壓患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。記錄真實檔案中2014年最后一次隨訪血壓值確定單位熱量后,乘以體重,得出總熱量24<BMI<27.詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。2型糖尿病患者健康管理——分類干預(yù)老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核老年人認(rèn)知功能粗篩方法：空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者18.高血壓患者健康管理——健康體檢高血壓患者健康管理——分類干預(yù)高血壓患者健康管理——健康體檢91高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理——服務(wù)流程高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理——服務(wù)流程92高血壓患者隨訪流程圖評估危急情況干預(yù)高血壓患者健康管理——服務(wù)流程高血壓患者隨訪流程圖評估危急情況干預(yù)高血壓患者健康管理——服93高血壓患者的健康管理——服務(wù)要求高血壓患者的健康管理——服務(wù)要求94最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%高血壓患者健康管理——考核指標(biāo)管理人群血壓控制率（效果指標(biāo)）最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%高血壓95高血壓患者健康管理現(xiàn)場考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份高血壓患者健康管理檔案，其中：有10份不失訪檔案需電話核實真實性10份不失訪檔案10份隨機(jī)抽查檔案核實真實性校正復(fù)核健康管理數(shù)量核查2014年服務(wù)記錄，比較與地方考核符合程度記錄真實檔案中2014年最后一次隨訪血壓值高血壓患者規(guī)范管理率隨訪記錄血壓控制率高血壓患者健康管理率現(xiàn)場測量血壓控制率高血壓患者健康管理——考核流程現(xiàn)場入戶或者門診抽取10個高血壓患者高血壓患者健康管理現(xiàn)場考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份高血96何謂高血壓規(guī)范管理？何謂高血壓97真實性核查？真實性核查？982型糖尿病患者健康管理項目考核2型糖尿病患者健康管理項目考核99轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)對象服務(wù)2型糖尿病患者健100建立健康檔案重點人群篩查

——高危人群篩查機(jī)會性篩查

——社區(qū)測壓點、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢

——從業(yè)人員健康體檢

——單位職工健康體檢2型糖尿病患者健康管理——篩查方法建立健康檔案2型糖尿病患者健康管理——篩查方法101高血壓患者健康管理——考核指標(biāo)24<BMI<27.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，高血壓患者健康管理——分類干預(yù)管理人群血壓控制率（效果指標(biāo)）運動時心率＝（170－年齡）×0.DBP介于85-89mmHg之間(kcal/kg體重)2型糖尿病患者健康管理——考核指標(biāo)老年人健康管理項目管理高血壓患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容——35歲以上人群首診測壓9正常體重老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)內(nèi)容高血壓患者健康管理項目考核如：一個50歲的人，目標(biāo)心率為170×70％～170×85％4、年齡≥30歲妊娠婦女；記錄真實檔案中2014年最后一次隨訪血壓值高危人群1、年齡≥45歲者，BMI≥24,以往有糖耐量受損（IGT）和（或）空腹血糖受損者（IFG）者。2、有糖尿病家族史者。3、有高血壓和（或）心腦血管病變者。4、年齡≥30歲妊娠婦女；有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。5、HDL－C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl6、常年不參加體力活動者。7、使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。糖尿病篩查——人群分類高血壓患者健康管理——考核指標(biāo)高危人群1、年齡≥45歲102糖尿病患者糖尿病篩查——人群分類糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水≥11.1mmol/L或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或3.OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L糖尿病患者糖尿病篩查——人群分類糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)WHO血糖指標(biāo)圖示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小時血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖

140IGT200糖尿病

7.8mmol/l

11.1mmol/l

6.1mmol/l

7.0mmol/l血漿靜脈血WHO血糖指標(biāo)圖示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2104糖尿病診斷中的問題1、如果用全血測定，標(biāo)本應(yīng)立即測定或立即離心或置于0-4℃保存。但后兩者不能防止血細(xì)胞利用血糖，因此不宜測定血清葡萄糖。最好立即分離出血漿2、OGTT試驗2小時餐后血糖應(yīng)注意：糖水必須5分鐘內(nèi)喝完，從第一口水喝下后嘴唇有甜味開始計時。3、血糖儀快速檢測末梢血只能用于流行病學(xué)監(jiān)測，不能用于糖尿病診斷。糖尿病診斷中的問題1、如果用全血測定，標(biāo)本應(yīng)立即測定或立即離1052型糖尿病患者健康管理——隨訪評估2型糖尿病患者健康管理——隨訪評估106老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件107老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核優(yōu)秀案例課件1082