大四下課件-外科泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤

泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤

TumorsofUrogenitalSystem南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科趙啟群主任

簡介在我國腫瘤總發(fā)病率中并不高。在泌尿外科疾病中常見，其發(fā)病率及死亡率有增長趨勢。在我國最常見的是膀胱癌，其次是腎腫瘤。歐美國家最常見的是前列腺癌，我國也有明顯增長。我國過去最常見的腫瘤是陰莖癌。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤常見種類

腎腫瘤：良性:錯構(gòu)瘤

惡性：腎癌、腎盂癌腎母細(xì)胞瘤

輸尿管腫瘤

膀胱腫瘤

睪丸腫瘤

前列腺癌

陰莖癌

尿路上皮性腫瘤：腎盂癌、輸尿管癌膀胱癌

尿路非上皮性腫瘤：腎癌睪丸腫瘤前列腺癌陰莖癌

腎腫瘤(TumorsofKidney)多為惡性，無組織學(xué)檢查均應(yīng)疑為惡性。

腎實質(zhì)：腎癌、腎母細(xì)胞瘤

腎盂腎盞：移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤

成人惡性腫瘤中腎腫瘤占2%左右。成人腎腫瘤中絕大部分為腎癌，腎盂癌較少。

小兒惡性腫瘤中腎母細(xì)胞瘤占20%以上，是小兒最常見的腹部腫瘤。腎癌病理類型

舊分型：1981透明細(xì)胞型顆粒細(xì)胞型梭形細(xì)胞型惡性度最高混合型新分型：腎細(xì)胞癌2004透明細(xì)胞型嫌色細(xì)胞型乳頭型集合管型髓質(zhì)型未分類癌梭型細(xì)胞型(肉瘤樣癌):最惡腎腫瘤的分期T1:腫瘤≤7.0cm,局限于腎包膜內(nèi)T2:腫瘤＞7.0cm,局限于腎包膜內(nèi)T3:腫瘤延伸至腎靜脈主干或侵犯了腎上腺以及腎周組織,但未超過Gerota筋膜T3a:腫瘤侵犯了腎上腺或腎周組織,未超過Gerota筋膜T3b:腫瘤延伸至腎靜脈或膈下腔靜脈T3c:腫瘤延伸至膈上腔靜脈T4：腫瘤侵犯了腎周組織，并已超過了Gerota筋膜腎癌發(fā)生、轉(zhuǎn)移部位及途徑由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生有假包膜，切面可有壞死、出血及鈣化轉(zhuǎn)移途徑：直接侵犯、淋巴及血行淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)常見轉(zhuǎn)移部位：肺、腦、骨、肝等腎癌臨床表現(xiàn)高發(fā)年齡50-60歲，男:女為2:1。早期無自覺癥狀，多體檢時B超發(fā)現(xiàn)。三聯(lián)征血尿、腫塊、疼痛為晚期表現(xiàn)。腎外表現(xiàn)：低熱、血沉快、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、高血鈣、同側(cè)精索靜脈曲張等，消瘦、貧血、虛弱等是晚期癥狀。臨床上約10%以轉(zhuǎn)移灶病狀就診如病理骨折、神經(jīng)麻痹、咳血等。腎癌的診斷

應(yīng)重視體檢B超檢查。需做的檢查：體溫、血壓、血沉、同側(cè)有無精索靜脈曲張、B超、KUB、IVP、CT、MRI、動脈造影等。B超為低回聲腫物；KUB示腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化；IVP腎盞腎盂不規(guī)則變形、狹窄、拉長、充盈缺損；CT值30-120，給造影劑后明顯增強(qiáng)。動脈造影：鑒別良惡性，腫瘤血管著色，注射腎上腺素后血管無收縮。

右腎透明細(xì)胞癌男65歲無痛性血尿右腎中、下組腎盞受壓移位12

1.左腎細(xì)胞癌B超:癌腫(M)位于左腎下極,呈低回聲.大小約5.5×5cm.

2.右腎細(xì)胞癌B超:癌腫位于右腎中部,內(nèi)部呈較均勻的中等回聲.大小約1.6×1.4cm..

男31歲右腎透明細(xì)胞癌

⒈CT平掃

⒉⒊⒋CT增強(qiáng)動態(tài)掃描⒈⒈⒈⒈⒈⒉⒊⒋

男31歲右腎透明細(xì)胞癌

⒈CT平掃

⒉⒊⒋CT增強(qiáng)動態(tài)掃描⒈⒈⒈⒈⒈⒉⒊⒋

腎細(xì)胞癌1.T2WI示左腎占位灶周邊“假包膜”清晰完整,中央部分更高信號為壞死囊變.2.冠狀位增強(qiáng)掃描示病灶不均勻強(qiáng)化,與正常腎實質(zhì)分界清楚,但周圍“假包膜”顯示不清12

左腎囊腺瘤.1.平掃表現(xiàn)類似囊腫,但囊壁較厚.2、3.為薄層掃描,分別顯示強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié).123右腎錯構(gòu)瘤腎癌累及腎靜脈及下腔靜脈腎癌鑒別診斷及治療

鑒別診斷：錯構(gòu)瘤(腎血管平滑肌脂肪瘤)、腎囊腫。

錯構(gòu)瘤：B超為實性中強(qiáng)回聲，CT有負(fù)值。腎囊腫：B超無回聲，CT為負(fù)值。治療：以手術(shù)治療為主，放療及化療無明顯療效，生物治療有一定效果。根治性腎切除術(shù)：腎周脂肪、筋膜、腎門淋巴結(jié)、靜脈內(nèi)瘤栓。腎癌直徑<3cm：保留腎組織的局部切除術(shù)。腎癌單個或兩個轉(zhuǎn)移灶：切除后有長期生存者。

肺轉(zhuǎn)移灶：切除原發(fā)腫瘤后有0.4%的自愈率。切口背側(cè)起點(diǎn)在11肋間,距12肋尖端3-5cm處,切口向腹部斜行延伸,終點(diǎn)在臍外側(cè)附近.手術(shù)方法（以后腹腔途徑為例）氣管插管全麻健側(cè)臥位，腰部墊高手術(shù)開始腹腔鏡下腎癌根治術(shù)腎癌預(yù)后

根治術(shù)后5年生存率：

早期局限在腎內(nèi)：60~90%未侵犯腎周筋膜：40~80%超出腎周筋膜：2~20%

早期診斷可達(dá)到長期存活。

不能手術(shù)切除者：

3年生存率<5%

5年生存率<2%

腎癌未能手術(shù)切除者3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下。根治手術(shù)治療5年生存率：局限腎內(nèi)腫瘤可達(dá)60%～90%；未侵犯腎周筋膜者40%～80%；腫瘤超出腎周筋膜者2%～20%。腎母細(xì)胞瘤(Wilm’sTumor)

嬰幼兒最常見的腹部腫瘤。

病理：從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經(jīng)、肌肉、軟骨及脂肪等。增長極快，質(zhì)柔軟，切面灰黃色，可有囊性變、出血。

雙側(cè)約占5%。

早期即侵入腎周組織，但很少侵入腎盂腎盞內(nèi)。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌。腎母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)(Nephroblastoma)

多在5歲以前發(fā)病，2/3在3歲內(nèi)。男女、左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近，偶見于成人。早期無癥狀。特點(diǎn)：虛弱嬰幼兒腹部巨大包塊，多在給患兒洗澡穿衣時發(fā)現(xiàn)。腫塊增長迅速，血尿不明顯。

腎外表現(xiàn)：發(fā)熱、高血壓，血腎素活性及紅細(xì)胞生成素可高于正常。腎母細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷

診斷：嬰幼兒,病史,B超,IVP,CT,MRI等。

鑒別診斷：

1.腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤2.腎積水：

B超,CT,MRI等易鑒別。

3.囊性腎病4.中胚葉腎病腎母細(xì)胞瘤診斷之神經(jīng)母細(xì)胞瘤1.起源于腎上腺或脊旁神經(jīng)節(jié)2.常越過中線，而wilms瘤局限于一側(cè)3.可引起腎臟向外向下移位（下垂百合征）4.易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移（如顱骨、肝臟）及鈣化5.可產(chǎn)生多種標(biāo)記物如香草基杏仁酸、兒茶酚胺等，而wilms瘤不會產(chǎn)生

腎母細(xì)胞瘤診斷之中胚葉腎瘤良性錯構(gòu)瘤術(shù)前無法鑒別，多依賴于術(shù)后病理診斷多見于新生兒期，成人也可發(fā)生

成人右腎胚胎瘤1.CT平掃:示右腎影增大,內(nèi)有囊性水樣密度區(qū),分隔,其后方為實性腫塊,內(nèi)有結(jié)石.2.增強(qiáng)掃描:囊變區(qū)未見強(qiáng)化,分隔則強(qiáng)化,實性腫瘤部份有強(qiáng)化.證實為右腎較大的母細(xì)胞瘤,大部分囊變.12腎母細(xì)胞瘤NWTS分期Ⅰ期：局限于腎臟，腎包膜完整。Ⅱ期：擴(kuò)展出腎臟進(jìn)入腎周軟組織，腎外血管受侵或含有瘤栓，能徹底切除。Ⅲ期：非血行轉(zhuǎn)移殘留腫瘤局限于腹部。Ⅳ期：血行轉(zhuǎn)移范圍超過Ⅲ期，如肺、骨、肝、腦。Ⅴ期：診斷時雙腎受累腎母細(xì)胞瘤的治療治療原則：根治性切除術(shù)+放療+化療的綜合性治療，效果良好。放療及化療作為輔助治療時術(shù)前術(shù)后均可應(yīng)用。聯(lián)合化療效果更好。局限在腎臟的2歲以內(nèi)的嬰幼兒可不做放療。綜合治療2年生存率為60~94%，2-3年無復(fù)發(fā)為治愈。雙側(cè)病變可行雙側(cè)腫瘤切除，放化療。尿路上皮癌腎盂癌輸尿管癌膀胱移行上皮癌腎盂腫瘤(TumorofRenalPelvis)集合系統(tǒng)(腎盂、輸尿管、膀胱、尿道)均被覆移行上皮，腫瘤的病因、病理相似。

生物學(xué)特性：多中心性、易復(fù)發(fā)。病理類型：移行細(xì)胞癌最常見(90%以上)、鱗癌(長期結(jié)石、感染)、腺癌少見。早期即可有淋巴轉(zhuǎn)移：腎盂肌層很薄，周圍淋巴組織豐富。腎盂腫瘤臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡55歲，多在40~70歲間，男:女約2:1。

臨床表現(xiàn)：間歇性無痛肉眼血尿；血塊可引起腎絞痛；無顯著體怔。診斷：

1.尿細(xì)胞學(xué)檢查：留尿或逆行插管收集腎盂尿

2.膀胱鏡－了解哪一側(cè)出血

3.IVP和逆行造影－病變部位顯示充盈缺損

4.B超、CT可鑒別陰性結(jié)石

5.必要時可行輸尿管鏡檢查并可活檢

右腎盂癌(男61歲無痛性全程血尿)右腎盂充盈缺損,部分腎盞破壞.

右腎盂移行細(xì)胞癌延及輸尿管上端.

A.皮質(zhì)期、和BC.實質(zhì)期增強(qiáng)掃描:示腎盂內(nèi)腫塊中度不均勻強(qiáng)化,累及輸尿管上端,致管壁增厚,管腔狹窄.由于排泄受阻,病側(cè)皮質(zhì)顯影較淡、且皮髓質(zhì)期明顯延長.腎盂腫瘤的治療及預(yù)后手術(shù)原則：腎臟輸尿管全長切除+輸尿管口部位的袖狀膀胱壁。

局部切除：活檢分化良好、無浸潤。

微創(chuàng)手術(shù)：經(jīng)內(nèi)鏡利用激光、電切、電凝等。

術(shù)后5年生存率：30~60%。

輔助治療：放療、化療、生物治療。復(fù)查：應(yīng)注意膀胱及尿道有無復(fù)發(fā)。膀胱腫瘤

(TumorofUrinaryBladder)

全身較常見腫瘤之一，我國泌尿生殖系統(tǒng)最常見腫瘤。

病因：

1.環(huán)境和職業(yè)：肯定致癌質(zhì)：含苯類化工原料，吸煙?？赡苤掳┵|(zhì)：燃料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等。輔助致癌質(zhì)：香精。2.其它可能病因：色氨酸和菸酸代謝異常膀胱埃及血吸蟲病膀胱白斑腺性膀胱炎尿路結(jié)石尿潴留膀胱腫瘤病理腫瘤的組織類型、生長方式、細(xì)胞分化程度和浸潤深度、基因異常(p53)對Bt生物學(xué)行為的影響。組織類型：上皮性腫瘤:>95%，其中移行細(xì)胞癌占95％，鱗癌和腺癌各占2～3％；非上皮性腫瘤:約5%,源于間質(zhì),多為肉瘤,嬰幼兒多見。生長方式：原位癌，乳頭狀癌和浸潤癌。分化程度：G1，G2，G3。浸潤深度：是臨床和病理分期的依據(jù)。

膀胱腫瘤浸潤深度

浸潤深度：

Tis-原位癌Ta－限于上皮基底膜內(nèi)T1－限于固有層內(nèi)T2－浸潤淺肌層T3－深肌層T4－浸潤前列腺或膀胱周圍組織膀胱腫瘤的分布及轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

分布：側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部。

擴(kuò)散：向深部浸潤，淋巴轉(zhuǎn)移常見。浸潤淺肌層：50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞。浸潤深肌層：幾全部淋巴管內(nèi)均有癌細(xì)胞。浸潤膀胱周圍組織：多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮膚等。低分化腫瘤：易浸潤及轉(zhuǎn)移。膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)發(fā)病特點(diǎn)：好發(fā)年齡50~70歲，男:女為4:1；表淺的乳頭狀腫瘤最常見，分化差的浸潤性癌好發(fā)于高齡患者。典型表現(xiàn)：間歇性無痛肉眼血尿。出血量與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度不一致。非上皮性腫瘤血尿較輕。起始癥狀為排尿困難、尿潴留及下腹腫塊多屬晚期。膀胱刺激癥狀可因腫瘤壞死、潰瘍、感染所致。盆腔廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢浮腫。鱗癌常見于憩室內(nèi)結(jié)石患者。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主。膀胱腫瘤的診斷及鑒別診斷病史：血尿(內(nèi)外科)體檢：雙合診 尿細(xì)胞學(xué)檢查

B超(>0.5cm,分期)胸片，KUB+IVP膀胱鏡(取活檢)，逆行造影

CT及MRI骨掃描尿端粒酶、BTA、NMP22ABO抗原、流式細(xì)胞計、染色體、癌基因、抗癌基因鑒別診斷：

膀胱炎：尿路刺激癥狀

良性前列腺增生

膀胱結(jié)石

泌尿系結(jié)核

泌尿系損傷

膀胱癌CT讀片膀胱鏡檢查膀胱癌Tis膀胱癌Ta-1膀胱癌臨床分類分期膀胱癌T4膀胱癌T2-3膀胱癌臨床分類分期膀胱腫瘤的治療

治療原則：手術(shù)為主，放療化療為輔，聯(lián)合化療。手術(shù)方式：TUR-Bt、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切除術(shù)。TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表淺性),術(shù)后灌注、復(fù)查。膀胱全切術(shù)：多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)的表淺腫瘤；T3期以上的浸潤性腫瘤。膀胱部分切除術(shù)：高齡高危、不能耐受全切術(shù)的浸潤性腫瘤(2cm范圍)；尿流改道：恥骨上膀胱造漏、輸尿管皮膚造口、回腸膀胱、可控膀胱、原位膀胱。膀胱腫瘤活檢及電切術(shù)腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)游離膀胱前壁

切開盆內(nèi)筋膜反折結(jié)扎陰莖背

深靜脈復(fù)合體

游離膀胱側(cè)韌帶

及前列腺側(cè)韌帶離斷尿道，

切除膀胱前列腺膀胱腫瘤的預(yù)后及預(yù)防

浸潤性膀胱癌預(yù)后取決于腫瘤的分期、分級及p53改變等，不在于治療方法本身。

T4期：平均生存10個月，放化療可減輕癥狀，延長生存時間。Ta、T1期：5年生存率G1>80%,G2-G3為40%,但保留膀胱者半數(shù)復(fù)發(fā)。膀胱部分切除術(shù)：5年生存率T2期45%，T3期23%。膀胱全切術(shù)：5年生存率T2及T3期16~48%。T4期：不治療1年內(nèi)死亡，放療5年生存率達(dá)6~10%。膀胱癌死亡：轉(zhuǎn)移及腎功能衰竭。預(yù)防：膀胱灌注抗癌藥，減少致癌物接觸。

陰莖癌

TumorofPenis

解放前是我國最常見的惡性腫瘤，占男性第一位。

病因：包痙或包皮過長，包皮垢及人乳頭狀病毒(HPV)是其致癌物。

病理：主要是鱗癌，基底細(xì)胞癌、腺癌少見；分乳頭型和結(jié)節(jié)型，前者常見，以向外生長為主；后者為浸潤型，向深部浸潤。

很少浸潤尿道海綿體，不影響排尿，因白膜堅韌。

轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移常見，股管LN為前哨LN；血行易轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦等。陰莖癌的臨床表現(xiàn)

好發(fā)于40~60歲。包痙或包皮過長。早期為硬塊、紅斑、小腫物、潰瘍；漸呈菜花狀，壞死伴惡臭。腹股溝淋巴結(jié)腫大。

陰莖癌的診斷診斷不困難。15~50%發(fā)病1年后始就診，多因忽略、害羞等。包皮炎、龜頭炎、慢性潰瘍、濕疹等常需活檢。腹股溝淋巴結(jié)腫大不一定是轉(zhuǎn)移，抗炎治療后縮小為炎癥；LN轉(zhuǎn)移堅硬、無壓痛、固定。股管LN是最早轉(zhuǎn)移的部位。

B超、CT及MRI等可明確有無LN及臟器轉(zhuǎn)移。陰莖癌的治療治療原則：手術(shù)為主，放療化療為輔。手術(shù)治療：一般需行陰莖部分切除術(shù)，距癌2cm以上；如殘留陰莖不能站立排尿或性交，應(yīng)行全切術(shù)；局限在包皮的小腫瘤可行包皮環(huán)切術(shù)；原位癌可用激光治療；

LN轉(zhuǎn)移者應(yīng)術(shù)后2~6周抗炎后行清掃術(shù)。放療：一般僅做輔助治療，可致尿道漏、狹窄等?；煟狠o助治療。陰莖癌的預(yù)后不治療多于2年內(nèi)死亡；常見死亡原因為膿毒癥或侵蝕股動脈大出血致死；術(shù)后5年生存率53~90%；

有LN轉(zhuǎn)移的20~55%。

5~15%患者其它器官發(fā)現(xiàn)第二個原發(fā)腫瘤。睪丸腫瘤

TumorofTestis

較少見，在陰囊部腫瘤中最為常見，95%為惡性。

是20-40歲年輕人最常見的實性腫瘤，多為惡性。

病因不明，可能與種族、遺傳、隱睪、化學(xué)致癌物質(zhì)、損傷、感染、內(nèi)分泌等有關(guān)。

隱睪患者發(fā)病率較正常人高25-40倍。

隱睪三歲之內(nèi)手術(shù)可防止發(fā)生睪丸癌，10歲之內(nèi)手術(shù)可明顯降低該病發(fā)生率，10歲以后手術(shù)不能防止發(fā)生。睪丸腫瘤的分類及轉(zhuǎn)移

原發(fā)腫瘤、繼發(fā)腫瘤。原發(fā)腫瘤：生殖細(xì)胞腫瘤(90~95%)、非生殖細(xì)胞腫瘤(5~10%)。生殖細(xì)胞腫瘤：精原細(xì)胞瘤(Seminoma)、非精原細(xì)胞瘤(Nonseminoma)、混合型。非精原細(xì)胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、絨毛膜上皮細(xì)胞癌、卵黃囊瘤。多數(shù)可早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，最早到達(dá)LN為腎蒂LN絨癌早期有血行轉(zhuǎn)移。睪丸腫瘤的臨床表現(xiàn)好發(fā)于20~40歲

Seminoma常見于30~50歲

胚胎癌、畸胎癌常見于20~35歲

絨癌更年輕，卵黃囊瘤好發(fā)于嬰幼兒

癥狀多不明顯，少數(shù)有疼痛睪丸腫大，仍保持原形，表面光滑，質(zhì)硬而沉重。附睪及輸精管多無異常隱睪惡變則在下腹部和腹股溝出現(xiàn)腫物睪丸腫瘤的診斷

瘤標(biāo)檢查：FP，-HCG，有助于臨床分期、組織學(xué)性質(zhì)、評估預(yù)后和術(shù)后監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

FP升高常見于胚胎癌、卵黃囊瘤等。

-HCG升高常見于絨癌，胚胎癌，精原細(xì)胞瘤僅5%升高。

鑒別診斷：需與睪丸鞘膜積液、附睪和睪丸炎等鑒別。

睪丸腫瘤的治療治療：以早期手術(shù)為主，包括根治性睪丸切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，配合手術(shù)前后放療及化療?；煈?yīng)采用聯(lián)合化療，如PVB方案。精原細(xì)胞瘤對放療及化療均較敏感，綜合治療5年生存率可達(dá)50~100%。成年人睪丸畸胎瘤應(yīng)作為癌治療。早期的胚胎癌、畸胎癌也應(yīng)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，配合聯(lián)合化療5年生存率也可達(dá)30~90%。前列腺癌

CarcinomaofProstate

CaP在歐美常見惡性腫瘤中居第二位，而在美國居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。

在我國較少見，近年發(fā)病率迅速增加。病因不明，與遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關(guān)。

發(fā)病率黑人最高，白人其次。黃種人最低。

CaP98%為腺癌，好發(fā)于外周帶(后葉)，多為多病灶。

轉(zhuǎn)移：直接浸潤、淋巴和血行擴(kuò)散，后者至脊柱、