醫(yī)療質(zhì)量控制工作匯報課件

主要內(nèi)容綜合質(zhì)控情況醫(yī)療質(zhì)控情況缺陷定額方案主要內(nèi)容綜合質(zhì)控情況1一、綜合質(zhì)控情況千分制質(zhì)控情況缺陷定額管理情況一、綜合質(zhì)控情況2內(nèi)科系統(tǒng)排名內(nèi)科系統(tǒng)排名3外科系統(tǒng)排名外科系統(tǒng)排名4門診科室排名門診科室排名5醫(yī)技科室排名醫(yī)技科室排名6缺陷定額完成情況缺陷定額完成情況7科主任護士長管理情況科主任護士長管理情況8二、醫(yī)療質(zhì)控情況病歷質(zhì)量控制合理用藥管理合理檢查管理住院超過30天患者管理危急值管理二、醫(yī)療質(zhì)控情況9質(zhì)控標準《醫(yī)院綜合質(zhì)量控制實施方案》《醫(yī)院缺陷定額方案》《省病歷書寫規(guī)范實施細則》《關(guān)于開展“合理檢查、合理用藥”專項治理工作的通知》《關(guān)于開展醫(yī)療行為集中治理活動的通知》質(zhì)控標準《醫(yī)院綜合質(zhì)量控制實施方案》10（一）病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制工作匯報課件111、歸檔病歷質(zhì)量控制1、歸檔病歷質(zhì)量控制12歸檔病歷缺陷分類歸檔病歷缺陷分類13柏拉圖（80/20）柏拉圖（80/20）14日常病程記錄日常病程記錄15入院記錄入院記錄16首頁首頁172、運行病歷質(zhì)量控制篩查10月份運行病歷2136份超時限162份占7.6%2、運行病歷質(zhì)量控制18超時限文檔分類超時限文檔分類19超時限科室1超時限科室120超時限科室2超時限科室2213、病案歸檔、病案返修3、病案歸檔、病案返修22（二）合理用藥管理（二）合理用藥管理23合理用藥總體情況臨床科室和臨床藥學聯(lián)合點評病歷206份不合理用藥病歷9份缺陷率4.4%(上月9.65%)合理用藥總體情況241、抗菌藥物應(yīng)用不合理無預防用抗菌藥物應(yīng)用指征預防應(yīng)用抗菌藥物級別過高抗菌藥物用量過大抗菌藥物用藥時間過長1、抗菌藥物應(yīng)用不合理無預防用抗菌藥物應(yīng)用指征25具體病例具體病例262、其它用藥不合理無適應(yīng)癥用藥。飲食正常的患者，使用營養(yǎng)輔助制劑。溶媒選擇不合理。2、其它用藥不合理無適應(yīng)癥用藥。27具體病例具體病例28（三）合理檢查管理（三）合理檢查管理291、常規(guī)檢查追蹤住院病例377例17個科室違反合理檢查缺少入院常規(guī)檢查26例，占6.9%缺少術(shù)前檢查3例缺少輸血前檢查項目0例1、常規(guī)檢查追蹤住院病例377例30缺少入院常規(guī)檢查缺少入院常規(guī)檢查31常規(guī)檢查科室缺陷1常規(guī)檢查科室缺陷1322、急診檢查違反急診檢查申請：檢驗——2例超聲——44例放射——0例10月份超聲急查申請186例違反急查申請——44例（占23.6%）門診急查申請——25例住院急查申請——19例2、急診檢查違反急診檢查申請：33違反急診檢查根因分析隨意開具急查影響正常就診秩序醫(yī)生因素隨意性強早看結(jié)果知識不足為患者考慮醫(yī)技科室因素設(shè)備不足業(yè)務(wù)水平不強工作效率低人員安排患者因素醫(yī)患緊張不能等待找關(guān)系管理因素預約時間長報告時間長培訓不到位各口銜接問題臨床與醫(yī)技溝通不夠統(tǒng)籌性差工作銜接門診急查隨意預期高違反急診檢查根因分析隨意開具急查影響正常就診秩序醫(yī)生因素隨意34規(guī)范急診檢查1.急查申請隨意2.急查申請未得到急查3.分析原因1.明確急查項目范圍2.系統(tǒng)限制部分檢驗急查3.檢驗科減少判斷急查隨意性4.突出科室專門溝通5.醫(yī)師規(guī)范檢查培訓1.醫(yī)技臨床溝通2.醫(yī)技科室內(nèi)部管理1.對違規(guī)急查項目公示2.監(jiān)督醫(yī)技工作效率PDCA規(guī)范急診檢查1.急查申請隨意1.醫(yī)技臨床溝通1.對違規(guī)急查項35檢驗科報告超時限檢驗科報告超時限36違反超聲急診申請違反超聲急診申請37違反門診超聲急查申請違反門診超聲急查申請38（四）住院超過30天患者管理（四）住院超過30天患者管理39根因分析住院超過30天患者多且未評估醫(yī)生因素重視不夠查房質(zhì)量低工作繁忙科室因素科主任不重視床位使用率查房不及時患者因素慢性病種管理因素重視不夠培訓不到位查房少未嚴格執(zhí)行臨床路徑責任心不強科間協(xié)作配合差圍手術(shù)期管理不到位糾紛對象根因分析住院超過30天患者多且未評估醫(yī)生因素重視不夠查房質(zhì)量401.制定住院超過30天患者管理規(guī)定2.明確評估內(nèi)容3.明確評估時限和評估程序1.全院提出要求2.制作電子表單3.完善電子管理系統(tǒng)1.監(jiān)控評估后科室的重點查房2.加強評估內(nèi)容分析3.對重點患者召集多部門聯(lián)合查房1.監(jiān)管住院超過30天患者評估情況2.對平均住院日等醫(yī)療指標考核3.加強臨床路徑管理PDCA1.制定住院超過30天患者1.監(jiān)控評估后科室的重點查房1.41總體情況總體情況42病例類型病例類型43評估結(jié)果評估結(jié)果449、10月份評估情況9、10月份評估情況4510月份評估缺陷10月份評估缺陷46柏拉圖（80/20）柏拉圖（80/20）47（五）危急值管理（五）危急值管理48總體情況對10月份29個危急值進行追蹤涉及10個臨床科室和4個醫(yī)技科室詢問2名醫(yī)技科室醫(yī)生報告流程，均知曉總體情況對10月份29個危急值進行追蹤49超聲危急值超聲危急值50檢驗危急值檢驗危急值51放射危急值放射危急值52醫(yī)療質(zhì)量缺陷定額管理方案醫(yī)療質(zhì)量缺陷定額管理方案53主要內(nèi)容綜合質(zhì)控情況醫(yī)療質(zhì)控情況缺陷定額方案主要內(nèi)容綜合質(zhì)控情況54一、綜合質(zhì)控情況千分制質(zhì)控情況缺陷定額管理情況一、綜合質(zhì)控情況55內(nèi)科系統(tǒng)排名內(nèi)科系統(tǒng)排名56外科系統(tǒng)排名外科系統(tǒng)排名57門診科室排名門診科室排名58醫(yī)技科室排名醫(yī)技科室排名59缺陷定額完成情況缺陷定額完成情況60科主任護士長管理情況科主任護士長管理情況61二、醫(yī)療質(zhì)控情況病歷質(zhì)量控制合理用藥管理合理檢查管理住院超過30天患者管理危急值管理二、醫(yī)療質(zhì)控情況62質(zhì)控標準《醫(yī)院綜合質(zhì)量控制實施方案》《醫(yī)院缺陷定額方案》《省病歷書寫規(guī)范實施細則》《關(guān)于開展“合理檢查、合理用藥”專項治理工作的通知》《關(guān)于開展醫(yī)療行為集中治理活動的通知》質(zhì)控標準《醫(yī)院綜合質(zhì)量控制實施方案》63（一）病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制工作匯報課件641、歸檔病歷質(zhì)量控制1、歸檔病歷質(zhì)量控制65歸檔病歷缺陷分類歸檔病歷缺陷分類66柏拉圖（80/20）柏拉圖（80/20）67日常病程記錄日常病程記錄68入院記錄入院記錄69首頁首頁702、運行病歷質(zhì)量控制篩查10月份運行病歷2136份超時限162份占7.6%2、運行病歷質(zhì)量控制71超時限文檔分類超時限文檔分類72超時限科室1超時限科室173超時限科室2超時限科室2743、病案歸檔、病案返修3、病案歸檔、病案返修75（二）合理用藥管理（二）合理用藥管理76合理用藥總體情況臨床科室和臨床藥學聯(lián)合點評病歷206份不合理用藥病歷9份缺陷率4.4%(上月9.65%)合理用藥總體情況771、抗菌藥物應(yīng)用不合理無預防用抗菌藥物應(yīng)用指征預防應(yīng)用抗菌藥物級別過高抗菌藥物用量過大抗菌藥物用藥時間過長1、抗菌藥物應(yīng)用不合理無預防用抗菌藥物應(yīng)用指征78具體病例具體病例792、其它用藥不合理無適應(yīng)癥用藥。飲食正常的患者，使用營養(yǎng)輔助制劑。溶媒選擇不合理。2、其它用藥不合理無適應(yīng)癥用藥。80具體病例具體病例81（三）合理檢查管理（三）合理檢查管理821、常規(guī)檢查追蹤住院病例377例17個科室違反合理檢查缺少入院常規(guī)檢查26例，占6.9%缺少術(shù)前檢查3例缺少輸血前檢查項目0例1、常規(guī)檢查追蹤住院病例377例83缺少入院常規(guī)檢查缺少入院常規(guī)檢查84常規(guī)檢查科室缺陷1常規(guī)檢查科室缺陷1852、急診檢查違反急診檢查申請：檢驗——2例超聲——44例放射——0例10月份超聲急查申請186例違反急查申請——44例（占23.6%）門診急查申請——25例住院急查申請——19例2、急診檢查違反急診檢查申請：86違反急診檢查根因分析隨意開具急查影響正常就診秩序醫(yī)生因素隨意性強早看結(jié)果知識不足為患者考慮醫(yī)技科室因素設(shè)備不足業(yè)務(wù)水平不強工作效率低人員安排患者因素醫(yī)患緊張不能等待找關(guān)系管理因素預約時間長報告時間長培訓不到位各口銜接問題臨床與醫(yī)技溝通不夠統(tǒng)籌性差工作銜接門診急查隨意預期高違反急診檢查根因分析隨意開具急查影響正常就診秩序醫(yī)生因素隨意87規(guī)范急診檢查1.急查申請隨意2.急查申請未得到急查3.分析原因1.明確急查項目范圍2.系統(tǒng)限制部分檢驗急查3.檢驗科減少判斷急查隨意性4.突出科室專門溝通5.醫(yī)師規(guī)范檢查培訓1.醫(yī)技臨床溝通2.醫(yī)技科室內(nèi)部管理1.對違規(guī)急查項目公示2.監(jiān)督醫(yī)技工作效率PDCA規(guī)范急診檢查1.急查申請隨意1.醫(yī)技臨床溝通1.對違規(guī)急查項88檢驗科報告超時限檢驗科報告超時限89違反超聲急診申請違反超聲急診申請90違反門診超聲急查申請違反門診超聲急查申請91（四）住院超過30天患者管理（四）住院超過30天患者管理92根因分析住院超過30天患者多且未評估醫(yī)生因素重視不夠查房質(zhì)量低工作繁忙科室因素科主任不重視床位使用率查房不及時患者因素慢性病種管理因素重視不夠培訓不到位查房少未嚴格執(zhí)行臨床路徑責任心不強科間協(xié)作配合差圍手術(shù)期管理不到位糾紛對象根因分析住院超過30天患者多且未評估醫(yī)生因素重視不夠查房質(zhì)量931.制定住院超過30天患者管理規(guī)定2.明確評估內(nèi)容3.明確評估時限和評估程序1.全院提出要求2.制作電子表單3.完善電子管理系統(tǒng)1.監(jiān)控評估后科室的重點查房2.加強評估內(nèi)容分析3.對重點患者召集多部門聯(lián)合查房1.監(jiān)管住院超過30天患者評估情況2.對平均住院日等醫(yī)療指標考核3.加強臨床路徑管理PDCA1.制定住院超過30天患者1.監(jiān)控評估后科室的重點查房1.94總體情況總體情況95病例類型病例類型96評估結(jié)果評估結(jié)果979、10月份評估情況9、10月份